Dlouhodobě hospitalizované pacientky v psychiatrické nemocnici a jejich propouštění

Souhrn

 Úvod: Od roku 2013 probíhá v ČR reforma psychiatrické péče, její součástí je proces deinstitucionalizace. Díky systémovým změnám klesl počet dlouhodobě hospitalizovaných pacientů. Přesto je v psychiatrických nemocnicích v ČR dva tisíce nemocných déle než 6 měsíců. Hledá se, jak mají vypadat v dlouhodobé psychiatrické péči strukturované rehabilitační programy. Deinstitucionalizace přináší v delším časovém horizontu nejen potenciál snižování nákladů, ale hlavně zvýšení kvality života pacientů. Cíle: Cílem této práce bylo provést prospektivní šetření na úrovni jednoho ženského oddělení následné péče regionální psychiatrické nemocnice, které mělo odpovědět na otázky: Jaké byly základní sociodemografické a klinické charakteristiky pacientek hospitalizovaných na tomto oddělení déle než 6 měsíců? Kolik z nich se podařilo během 7 měsíců propustit a kam? Metody: Do studie byly zařazeny pacientky, jejichž pobyt k 31. 5. 2023 trval déle než 182 dní. Přerušení hospitalizace po dobu kratší než 21 dní nebylo považováno za její ukončení. Data byla získána z informačního systému nemocnice. Sledované parametry zahrnovaly délku hospitalizace, věk, vzdělání, stav, počet dětí, národnost, bydliště, základní diagnózu, somatické komorbidity, svéprávnost, opatrovníka, ústavní ochranné léčení, invalidizaci, dřívější bydlení, počet žádostí podaných do pobytových sociálních služeb, kolik žádostí bylo schváleno, zamítnuto nebo zatím nebylo rozhodnuto. Od 1. 6. 2023 do 31. 12. 2023 bylo průběžně zaznamenáváno, které pacientky z výše uvedeného souboru byly propuštěny a do jakých zařízení. Statistické zpracování dat zahrnovalo základní deskriptivní analýzu, kvalitativní rozbor případů s nejdelší dobou hospitalizace a Mann-Whitney U test k porovnání věku, úrovně vzdělání a délky hospitalizace mezi propuštěnými a nepropuštěnými pacientkami. Výsledky: Stanovená kritéria splnilo a do sledování bylo zařazeno 30 pacientek. Nejvíce dlouhodobě hospitalizovaných pacientek mělo chronicky probíhající psychotické onemocnění, základní vzdělání, bylo svobodných, bezdětných, české národnosti, z Moravskoslezského kraje, omezených ve svéprávnosti, invalidizovaných, bez fungujícího rodinného zázemí. Do konce roku 2023 se podařilo propustit 13, resp. 11 z 25 pacientek (44 %) vzhledem k oddělenému uvádění nemocných s ochranným léčením. Propuštěné ženy byly ve srovnání s nepropuštěnými hospitalizovány kratší dobu. K propuštění přispěla intenzivní psychosociální rehabilitace a otevření nového DOZP v regionu. Závěr: Studie ukazuje, že při systematické práci s využitím individuální sociální rehabilitace, dostatečném personálním zajištění a dostupné kapacitě sociálních služeb je možné propuštění dlouhodobě hospitalizovaných pacientek se závažným duševním onemocněním z psychiatrické nemocnice. Jde však o složitý a časově náročný proces vyžadující zapojení multidisciplinárního týmu vybaveného klíčovými kompetencemi. Proces tranzice je nutné pečlivě a soustavně plánovat.

Klíčová slova:

deinstitucionalizace – dlouhodobá hospitalizace – psychiatrická nemocnice – reforma psychiatrické péče – psychosociální rehabilitace – závažná duševní onemocnění

Úvod

Od roku 2013 probíhá v ČR reforma psychiatrie – zkracuje se délka psychiatrických hospitalizací, snižují se počty lůžek následné péče v psychiatrických nemocnicích a léčebnách, rozvíjí se sociální služby péče o duševní zdraví. To se děje v kontextu historie institucionalizované péče o duševně nemocné, která se v našich zemích rozvíjí zejména od konce 19. století.

Příkladem je příběh Psychiatrické nemocnice v Opavě (PNO). Ve Slezsku byl nejprve z úsporných důvodů adaptován zámek v Městě Albrechticích na ústav pro nebezpečné choromyslné s 36 lůžky. Provoz zahájil v červenci roku 1873. Po dlouhých diskuzích se Zemský sněm usnesl založit nový ústav na předměstí Opavy. Areál s 12 pavilony (šest pro muže, šest pro ženy), se správní budovou, kaplí, prádelnou, kuchyní a infekčním pavilonem byl postaven za 3 roky. První pacienty přijal 29. 3. 1889. Ústav byl založen jako zařízení otevírající možnosti humánní péče pro 200 duševně nemocných. V roce 1914 už měl ústav 1 156 lůžek a v roce 1939 1 300 lůžek. Během druhé světové války se ústav vyprázdnil. Jednak si rodiny braly své blízké do domácí péče z obav o jejich osud, a zejména bylo „jednoho zimního dne roku 1939“ v pěti transportech deportováno do Říše 500–900 (údaje se liší) chronických pacientů do jiných ústavů dle tehdejší propagandy, fakticky k usmrcení. Na konci 40. let byla léčebna přičleněna k nemocnici pod vlivem komunistické ideje, že v socializmu dojde k vymizení duševních nemocí. V 50. letech začala éra účinných psychofarmak. V 60. letech se bouraly zdi kolem pavilonů. V roce 1972 vzniklo oddělení zaměřené na rehabilitaci a resocializaci pacientů s psychotickým onemocněním. V 80. letech se začala rozvíjet další specializovaná pracoviště. Na začátku 90. let došlo k transformaci léčebny. V roce 2009 bylo téměř 50 % pacientů v režimu akutní péče, 30 % v režimu následné péče a 20 % v režimu dlouhodobé péče. Chroničtí pacienti byli z léčebny prakticky nepropustitelní, protože v zařízeních resortu sociální péče je odmítali [1,2].

 

Deinstitucionalizace v Evropě

Dlouhodobým světovým trendem v přeměně péče o pacienty s duševními poruchami je deinstitucionalizace. V každém státě má specifický průběh. Průkopníkem je Velká Británie. Po 2. světové válce bylo nutné zařadit vojáky, kteří trpěli duševními problémy, zpět do armády nebo do civilního zaměstnání. Mladí psychiatři začali rozvíjet terapeutické komunity, v nichž probíhala léčba během celého dne, proto se musela změnit struktura oddělení [3]. Snahy o odklon od tradičních institucionálních zařízení byly legislativně stvrzeny vydáním zákona o duševním zdraví v roce 1959 [4]. Od 60. let se začaly postupně snižovat počty pacientů v psychiatrických nemocnicích, nemocniční péče byla nahrazována komunitními službami. K deinstitucionalizaci přispělo i antipsychiatrické hnutí tím, že seznámilo veřejnost s nevyhovujícími podmínkami v mnoha psychiatrických zařízeních. V roce 1971 v Itálii založili levicově orientovaní psychiatři, studenti a sociální pracovníci vycházející z antipsychiatrického hnutí tzv. demokratickou psychiatrii. Jejím hlavním představitelem byl psychiatr Franco Basaglia, ředitel psychiatrické nemocnice v Terstu. V roce 1978 se mu podařilo prosadit přijetí zákona, který zabraňoval výstavbě psychiatrických léčeben a nabírání nových pacientů do stávajících zařízení. Pro propuštěné pacienty začala vznikat komunitní centra. V roce 2000 byla oficiálně zavřena poslední psychiatrická léčebna v Itálii [3].

Reforma psychiatrické péče probíhala i v dalších evropských státech, ku příkladu od 70. let 20. stol. v Portugalsku, Německu, Švédsku, od 80. let 20. stol. ve Francii, Řecku a Dánsku, od začátku 90. let 20. stol. v Belgii. Reformní snahy se vyznačovaly několika společnými rysy, a to přesunem těžiště z lůžkové péče ve velkých institucích ke komunitní péči, diverzifikací služeb a zakládáním nových typů služeb, důrazem na komunikaci a zlepšení spolupráce mezi jednotlivými poskytovateli péče, transparentním nastavením financování a patřičnou legislativou, efektivitou na základě relevantních, vědecky získaných a zpracovaných dat [5]. Zahraniční zkušenosti ukázaly, že přesun dlouhodobě hospitalizovaných pacientů do komunity vede ke snížení příznaků spojených s úzkostí a depresí, ke zlepšení fungování v oblasti autonomie a vyjadřování vůle, ke zlepšení kvality a kvantity sociálních vztahů a ke zlepšení kvality života [4].

V Československu bylo po roce 1948 zdravotnictví přebudováno podle sovětského vzoru. Hlavními pilíři péče o duševní zdraví byly psychiatrické nemocnice a léčebny. V 60. letech 20. stol. se krátce zkoušela tzv. politika otevřených dveří, kdy se na některých odděleních několika nemocnic přes den nechávaly otevřené dveře. Až v 90. letech 20. stol. začaly vznikat komunitní služby, zejména v neziskovém sektoru [3]. Většina zemí střední a východní Evropy se od té doby postupně připojuje k trendu deinstitucionalizace [4].

Na Slovensku byla v roce 1991 zformulována Reforma psychiatrické péče, ale nedošlo k její realizaci. Na myšlenky Reformy navázala v roce 2006 Koncepce zdravotní péče v oboru psychiatrie ve Slovenské republice (SR), ani ta nebyla dostatečně uskutečněna. V roce 2017 byl aktualizován Národní program duševního zdraví, který upozornil vládu SR na problémy psychiatrie, přitáhl pozornost médií a veřejnosti [6].

 

Historický kontext transformace psychiatrické péče v České republice

V lednu roku 2005 se ministři zdravotnictví členských států v Evropském regionu Světové zdravotnické organizace (SZO) zavázali provést Akční plán duševního zdraví pro Evropu v souladu s potřebami a zdroji každé jednotlivé členské země. V říjnu 2005 Komise evropských společenství vydala tzv. Zelenou knihu, obsahující strategie duševního zdraví pro Evropskou unii, která jednoznačně doporučovala deinstitucionalizaci. V roce 2007 vyhlásil Výbor psychiatrické společnosti ČLS JEP ve spolupráci s regionální kanceláří SZO ČR Národní psychiatrický program 2007 na podporu reformy psychiatrické péče v ČR. V roce 2012 byl realizován projekt Mapování stavu psychiatrické péče a jejího směřování v souladu se strategickými dokumenty ČR (a zahraničí). V projektu byla vypracována analýza dopadů na kapacity a náklady psychiatrické péče v ČR a vytvořena doporučení pro transformaci psychiatrické péče v ČR vč. vzniku nových zařízení alternativních k dlouhodobé lůžkové péči [7].

 

Od Reformy psychiatrické péče k Národnímu akčnímu plánu

V březnu 2013 byla schválena Reforma psychiatrické péče jako součást Národního programu reforem 2013. Specifickými cíli Strategie reformy psychiatrické péče bylo mimo jiné zvýšit kvalitu psychiatrické péče systémovou změnou organizace jejího poskytování a zlepšit provázanost zdravotních, sociálních a dalších návazných služeb [8]. Proces deinstitucionalizace byl v rámci programového období 2013–2022 podpořen z Evropského sociálního fondu. ČR se při přijetí dotace zavázala do konce programového období snížit počet lůžek následné péče v psychiatrických nemocnicích o 15 % [9]. Redukce lůžek následné péče probíhala v poměru 1,3 lůžka následné péče za 1,0 lůžka akutní péče s využitím personálu z redukované následné péče [10]. V červnu 2016 Ministerstvo zdravotnictví ČR, zdravotní pojišťovny a Psychiatrická společnost ČLS JEP podepsali Memorandum o spolupráci na realizaci Strategie reformy psychiatrické péče a zajištění dlouhodobě udržitelného financování psychiatrické péče [11]. V roce 2018 byly v nemocnicích vytvořeny transformační týmy, které připravily transformační plány. Ředitelům bylo uloženo zřizovat Centra duševního zdraví a další služby [9]. V lednu 2020 přijala vláda ČR Národní akční plán pro duševní zdraví 2020–2030. Jeho strategickými cíli jsou, kromě jiného, zajištění dostupnosti služeb v oblasti duševního zdraví v komunitě dle potřeby a budování systému péče o duševní zdraví v dobré koordinované partnerské spolupráci s ostatními sektory [12]. Díky těmto systémovým změnám klesl počet dlouhodobě hospitalizovaných pacientů. Srovnání mezi lednem 2018 a zářím 2020 ukazuje, že v psychiatrických nemocnicích došlo k poklesu počtu všech dlouhodobě hospitalizovaných pacientů o 27 %, po odečtení pacientů s ochranným léčením (OL) to byl pokles o 35 %, u pacientů se závažným duševním onemocněním o 20 % [13].

 

Náklady na následnou lůžkovou psychiatrickou péči

Deinstitucionalizace psychiatrie přináší v dlouhodobém horizontu potenciál snižování nákladů [4]. Celkový objem nákladů následné psychiatrické péče má plynulý rostoucí trend cca 7 % ročně, a to navzdory výraznému poklesu počtu ošetřovacích dnů. K růstu nákladů dochází vlivem navyšování paušální sazby za ošetřovací den [10]. Mezi lety 2017 a 2022 se zvýšily celkové úhrady v psychiatrii u VZP ČR o 45 % [14]. V roce 2022 činily náklady VZP ČR na následnou lůžkovou psychiatrickou péči 4 253 627 000 Kč, průměrné náklady na jednoho pacienta v následné lůžkové psychiatrické péči byly 265 205 Kč/rok [15]. Výstupy ročního šetření potvrdily, že v ČR byly náklady na péči v komunitě zhruba o polovinu nižší než náklady na péči v psychiatrických nemocnicích. I když se kvalita života pacientů v psychiatrických nemocnicích mírně zvýšila, z hlediska pravidel analýz nákladové efektivity nebylo možné hodnotit nemocniční péči pro osoby se závažným duševním onemocněním jako nákladově efektivní [4].

 

Deinstitucionalizace v Moravskoslezském kraji

Předpokladem úspěšného procesu deinstitucionalizace je rozvíjení komunitních služeb a zajištění dostupného bydlení pro lidi s duševním onemocněním [4]. Moravskoslezský (MS) kraj je garantem dostupnosti sítě sociálních služeb na jeho území. V roce 2020 bylo v MS kraji z kapacitních důvodů odmítnuto 199 zájemců v domovech pro osoby se zdravotním postižením (DOZP) a 1 700 zájemců v domovech se zvláštním režimem (DZR). Na léta 2021–2023 bylo v MS kraji naplánováno zvýšení kapacity DOZP o 74 lůžek a DZR o 1 003 lůžek. Plánované náklady na rozvoj kapacit v letech 2021–2023 byly v MS kraji pro DOZP 55 748 000 Kč a pro DZR 600 061 000 Kč [16].

 

Aktuální problémy a budoucnost

Účastníci sympozia Psychiatrie – management a ekonomika péče, které se konalo v Praze 20. 2. 2023, se shodli, že nejpodstatnějším problémem je nedostatek personálu. V následné péči se snížil počet lůžek z 8 652 v roce 2011 na 7 092 v roce 2021. Celkem 76 % psychiatrických hospitalizací trvá do 3 měsíců. Čtyři tisíce lidí je v psychiatrických nemocnicích 3–6 měsíců, 2 000 lidí déle než 6 měsíců. Asi 20 % z dlouhodobě hospitalizovaných, tedy přibližně 400 pacientů, má tak závažné příznaky, že pro ně není jiná služba než psychiatrická nemocnice [17]. Je třeba hledat odpovědi na otázky, jak má vypadat v dlouhodobé psychiatrické péči personální standard, pobytový standard, strukturovaný rehabilitační program, zda budovat zdravotně-sociální pobytové služby [18]?

Cílem této práce bylo provést prospektivní šetření na úrovni jednoho ženského oddělení regionální psychiatrické nemocnice, které by odpovědělo na otázky: Kteří duševně nemocní a z jakých důvodů byli hospitalizováni déle než 6 měsíců? Kolik pacientek se podařilo během 7 měsíců propustit a kam?

 

Materiál a metody

Cíle práce

Cíl 1: Popsat základní sociodemografické a klinické charakteristiky dlouhodobě hospitalizovaných pacientek na Oddělení G PNO.

Cíl 2: Zjistit kolik z těchto pacientek se podařilo od 1. 6. 2023 do 31. 12. 2023 propustit a kam.

 

Soubor

K 31. 12. 2022 měla PNO 747 lůžek s průměrnou ošetřovací dobou 55,39 dne. V roce 2022 bylo přijato celkem 4 126 pacientů (3 705 unikátních ošetřených pacientů), z toho 45 pacientů k ústavnímu ochrannému léčení (ÚOL). Bylo propuštěno nebo zemřelo 4 079 pacientů [19]. Oddělení G poskytuje všeobecnou psychiatrickou péči ženám ve věku od 18 do 65 let. Disponuje 97 lůžky na třech uzavřených stanicích (11A, 17B, 18B) a jedné otevřené stanici (2). Diagnostické spektrum zahrnuje organické poruchy, psychotické poruchy, afektivní poruchy, neurotické poruchy, toxické epizody bezprostředně neindikované pro adiktologickou léčbu a mentální retardace s poruchami chování. Probíhá zde také ÚOL. Většina dlouhodobě hospitalizovaných pacientek je na stanicích 11A a 18B. Stanice 11A má 19 lůžek, je zaměřena na následnou péči zejména o pacientky s mentální retardací s poruchami chování. Stanice 18B má 26 lůžek, je zaměřena na následnou péči zejména o pacientky s neuropsychiatrickými poruchami vč. demencí nebo s procesuálním postižením kognice. Do studie byly zařazeny pacientky, jejichž hospitalizace na Oddělení G k datu 31. 5. 2023 trvala déle než 182 dní. Přerušení hospitalizace po dobu kratší než 21 dní nebylo považováno za její ukončení.

Metodika CARe (Comprehensive Approach to Rehabilitation) je zaměřena na zotavení (osobní cesta k životu, který má účel a smysl), přítomnost (člověk se věnuje člověku v danou chvíli naplno) a silné stránky (zkompetentňování, nalézt, vytvořit a posílit možnosti). Této metodice odpovídá program služby Sociální rehabilitace. Je určena pro hospitalizované pacienty a pacientky ve věku od 18 do 64 let z MS kraje v nepříznivé sociální situaci, která souvisí s jejich chronickým duševním onemocněním a dlouhodobou nebo opakovanou hospitalizací. Jeden pracovník se věnuje jednomu klientovi. Nácvik probíhá nejčastěji v bytě v areálu nemocnice od pondělí do pátku v čase 7.00–15.30 h. Trvání nácviku v jednom dni i celková délka rehabilitace je individuální podle potřeb klienta.

V PNO je také možnost nácviku sociálně pracovních dovedností podle reálných potřeb pacientů a pacientek v programu AIPOS (aktivní individualizovaná podpora samostatnosti). Terapii vedou dvě terapeutky. Ve skupině jsou čtyři klienti. Turnus trvá 4 týdny od pondělí do pátku v čase 8.30–11.30 h a 13.00–15.00 h.

Služba následné péče (SNP) navazuje na hospitalizaci v psychiatrické nemocnici. Sídlí v nově zrekonstruované budově na okraji areálu nemocnice. Je určena 24 lidem s chronickým duševním onemocněním ve věku od 18 do 64 let, kteří v důsledku své nemoci zatím nezvládají samostatné bydlení. Program je koncipován na 12 měsíců, délka trvání se ale vždy přizpůsobuje individuálním možnostem a potenciálu klienta.

 

Sběr dat a statistika

Data byla získána z informačního systému PNO (HIPPO). Sledované parametry zahrnovaly délku hospitalizace, věk, vzdělání, stav, počet dětí, národnost, bydliště, základní diagnózu, somatické komorbidity, svéprávnost, opatrovníka, ÚOL, invalidizaci, dřívější bydlení, počet žádostí podaných do pobytových sociálních služeb, skutečnost, kolik žádostí bylo schváleno, zamítnuto nebo zatím nebylo rozhodnuto. Od 1. 6. 2023 do 31. 12. 2023 bylo průběžně zaznamenáváno, které pacientky z výše uvedeného souboru byly propuštěny a do jakých zařízení. Statistické zpracování dat zahrnovalo základní deskriptivní analýzu a kvalitativní rozbor případů s nejdelší dobou hospitalizace.

Byl porovnán věk, úroveň vzdělání a délka hospitalizace mezi propuštěnými a nepropuštěnými pacientkami pomocí neparametrického Mann-Whitney U testu, který se používá ke srovnání dvou nezávislých skupin. Test hodnotí, zda jsou rozdělení (mediány) těchto dvou skupin stejné, aniž by se předpokládalo normální rozdělení dat. Je vhodný pro porovnání malých vzorků nebo dat, která nejsou normálně rozdělená. Test přiřadí hodnoty oběma skupinám, seřadí je a pak porovná součet pořadí mezi skupinami. Pokud je p-hodnota menší než předem zvolená hladina významnosti (0,05), lze tvrdit, že rozdíl mezi skupinami je statisticky významný.

 

Výsledky

Stanovená kritéria splnilo a do sledování bylo zařazeno 30 pacientek. Rozmezí délky hospitalizace bylo od 185 do 5 701 dní, průměrně 1 027 dní. Dvacet jedna pacientek (70 %) bylo v nemocnici méně než 2 roky, u pěti žen (16,7 %) byl pobyt delší než 5 let. Věk pacientek byl od 20 do 64 let, průměrně 43,7 roku, nejvíce žen (1/3) bylo ve věkovém rozmezí 30–39 let. Téměř polovina pacientek (43,3 %) měla základní vzdělání, 30 % bylo vyučených, jedna vystudovala vysokou školu. Většina pacientek (66,7 %) byla svobodných, osm rozvedených, jedna vdaná a jedna vdova. Také 66,7 % pacientek bylo bezdětných. Svobodných a současně bezdětných bylo 16 pacientek, tři svobodné ženy měly jedno dítě, jedna svobodná žena měla čtyři děti. Dvacet devět pacientek bylo české národnosti, jedna pacientka pocházela z Ruska, v ČR žije od 11 let. Dvacet osm pacientek pocházelo z MS kraje, jedna byla z Olomouckého kraje a jedna z Kraje Vysočina. Nejvíce pacientek patřilo dle trvalého bydliště k následujícím obcím s rozšířenou působností: Ostrava (šest), Frýdek–Místek (čtyři) a Opava (čtyři). Tři ze čtyř žen hlášených v Opavě byly bezdomovkyně s fiktivním trvalým bydlištěm na radnici. Šestnáct pacientek (53,3 %) bylo hospitalizováno s hlavní diagnózou z kategorie F2, šest pacientek (20 %) s organickými duševními poruchami, šest pacientek (20 %) s mentální retardací a dvě pacientky (7 %) s poruchou osobnosti. Šestnáct žen bylo léčeno pro nějakou somatickou komorbiditu. Pět pacientek (16,7 %) vykonávalo ÚOL, z toho dvě ženy psychiatrickou, jedna psychiatrickou a protialkoholní a dvě psychiatrickou a protitoxikomanickou. Dvacet dva pacientek (73,3 %) bylo omezených ve svéprávnosti. U tří žen (10 %) byl podán podnět k zahájení řízení o omezení svéprávnosti. Osmnáct opatrovníků (81,8 %) bylo veřejných, jen u čtyř žen vykonávali funkci opatrovníka příbuzní – matky (dvě) a sourozenci (dva). Skoro všechny pacientky (29) měly invalidní důchod, jedna o invalidní důchod požádala. Dvacet čtyři žen (80 %) mělo invalidní důchod III. stupně, čtyři ženy (13,3 %) neměly nárok na výplatu důchodu kvůli nedostatku odpracovaných let. Dvanáct pacientek (40 %) dříve bydlelo s rodinou, 10 % s druhem, 16,7 % v chráněném bydlení, 10 % v SNP PNO, 3,3 % v ÚSP; jedna žena byla ve výkonu trestu a pět žen nemělo žádný domov.

Analýza stavu žádostí do pobytových sociálních zařízení u pěti nejdéle hospitalizovaných pacientek:

U nejdéle hospitalizované pacientky (5 701 dní) s velmi závažnými poruchami chování bylo podáno deset žádostí, z toho zamítnuto osm a schváleny dvě. Byla v pořadníku dvou DZR (v jednom z nich na 43. místě). Jednání o umístění pacientky do DZR probíhala za účasti opatrovníka, ředitele nemocnice, zástupců kraje i města. Na podzim roku 2023 byly podány žádosti do nově otvíraného DOZP v Krnově a do DOZP v Ostravě.

U druhé nejdéle hospitalizované pacientky (4 710 dní) byly podány tři žádosti, z toho schváleny dvě a nerozhodnuto jednou. Pacientka vlivem svého chronického psychotického onemocnění paranoidně zpracovává komunikaci se sociálními pracovníky, odmítá s nimi jednat, říká jim, že o jejich služby nemá zájem, a odchází od sociálního šetření. Byla vyřazena z pořadníků DZR.

U třetí nejdéle hospitalizované pacientky (3 611 dní) s velmi závažnými poruchami chování bylo podáno 25 žádostí, z toho zamítnuto 22 a schváleny tři. Byla v pořadníku tří DZR. Jednání o umístění pacientky do DZR probíhala za účasti opatrovníka, zástupců kraje i města. Schválené žádosti byly opět urgovány opatrovníkem na začátku ledna 2024.

U čtvrté nejdéle hospitalizované pacientky (2 226 dní) bylo podáno 14 žádostí, z toho zamítnuta jedna, schváleno 12 a nerozhodnuto jednou. Byla v pořadníku 11 DZR a jednoho DOZP. Umístění do domova bylo obtížné kvůli syndromu závislosti na alkoholu v anamnéze a nedostatku financí. Měla sice přiznaný III. stupeň invalidity, ale bez nároku na výplatu z důvodu nedostatečného podílu odpracovaných let v daném období. Od října 2023 žije v DZR.

U páté nejdéle hospitalizované pacientky (1 868 dní) bylo podáno 15 žádostí, z toho zamítnuty tři, schváleno devět, u tří žádostí se opatrovnici nepodařilo zjistit jejich stav. Byla v pořadníku devíti DZR vč. jednoho domova v okrese Příbram. Pacientka je v terminálním stadiu závažného neurodegenerativního onemocnění s nutností komplexní ošetřovatelské péče.

 

Během 7 měsíců bylo propuštěno 13 dlouhodobě hospitalizovaných pacientek, bez zahrnutí pacientek s OL to bylo 11 pacientek z 25 (44 %). Jednalo se o ženy s vážným průběhem duševního onemocnění a těžkým funkčním postižením ve věku 28–58 let, průměr 41 let, 36 % žen bylo ve věkovém rozmezí 30–39 let. Dvě pacientky (18,2 %) měly základní vzdělání, osm (72,7 %) bylo vyučených, jedna absolvovala gymnázium. Většina pacientek (81,8 %) byla svobodných a dvě rozvedené. Bezdětných bylo sedm pacientek, tři ženy měly jedno dítě a jedna žena dvě děti. Všechny pocházely z MS kraje z následujících obcí s rozšířenou působností: Kopřivnice (dvě), Opava (dvě), Bílovec (jedna), Bruntál (jedna), Český Těšín (jedna), Frýdek-Místek (jedna), Jablunkov (jedna), Ostrava (jedna) a Vítkov (jedna). Pět pacientek (45,5 %) bylo hospitalizováno s hlavní diagnózou z kategorie F2, tři pacientky (27,3 %) s organickými duševními poruchami, dvě pacientky (18,2 %) s mentální retardací a jedna pacientka (9,1 %) s poruchou osobnosti. Osm žen bylo léčeno pro nějakou somatickou komorbiditu. Osm pacientek bylo omezených ve svéprávnosti a u jedné ženy byl podán podnět k zahájení řízení o omezení svéprávnosti. Šest opatrovníků (75 %) bylo veřejných, u dvou žen vykonávaly funkci opatrovníka příbuzné – matka (u jedné) a sestra (u jedné). Skoro všechny pacientky (deset) měly invalidní důchod. Devět žen mělo invalidní důchod III. stupně a sedm z nich i příspěvek na péči. Jedna žena neměla nárok na výplatu důchodu kvůli nedostatku odpracovaných let, v nemocnici strávila 2 363 dní (skoro 6,5 roku). Čtyři pacientky (36,4 %) dříve bydlely s rodinou, 18,2 % s druhem, 27,3 % v chráněném bydlení a 18,2 % v SNP PNO. K 31. 5. 2023 byly hospitalizovány 211, 211, 243, 254, 391, 506, 608, 608, 640, 798 a 2 226 dní, průměrně 609 dní. Jejich pobyty v nemocnici trvaly 239, 257, 284, 328, 438, 567, 646, 717, 731, 858 a 2 363 dní, průměrně 649 dní. Propuštěné pacientky byly hospitalizovány signifikantně kratší dobu než nepropuštěné pacientky (testová statistika 40,0; p = 0,046). Neexistuje statisticky významný rozdíl ve věku (testová statistika 44,5; p = 0,079) a v úrovni vzdělání (testová statistika 76,0; p = 0,98) propuštěných a nepropuštěných žen. U dvou pacientek s ÚOL vydal Okresní soud v Opavě rozhodnutí o změně OL na ambulantní formu, hospitalizace trvaly 265 dní a 564 dní.

Čtyři pacientky byly propuštěny do SNP PNO. Sedm pacientek přešlo do nově zřízeného DOZP pro lidi s kombinovaným zdravotním postižením (mentální postižení a duševní onemocnění), s pěti samostatnými byty pro jednu, dvě nebo tři osoby, kde má každý klient svůj pokoj, kapacita služby je 12 osob. Jedna pacientka byla přijata do DZR v MS kraji. Speciální případ představovala situace nevidomé pacientky, která před hospitalizací v PNO bydlela v chráněném bydlení pro zrakově postižené, kde jí zrušili smlouvu kvůli nevhodnému chování. Po celé ČR bylo hledáno zařízení schopné postarat se o nevidomou pacientku se smíšenou poruchou osobnosti. Takový DOZP byl nalezen ve Středočeském kraji, má kapacitu 83 klientů, služba je určena lidem od 19 let se zdravotním, mentálním i kombinovaným postižením, zřizovatelem je kraj.

 

Diskuze

K 31. 5. 2023 bylo na Oddělení G PNO hospitalizováno déle než 182 dní 30 pacientek, z nich pět vykonávalo ÚOL. Nejvíce dlouhodobě hospitalizovaných pacientek mělo chronicky probíhající psychotické onemocnění, základní vzdělání, bylo svobodných, bezdětných, české národnosti, z MS kraje, omezených ve svéprávnosti, invalidizovaných, bez fungujícího rodinného zázemí. Přestože šlo o pacientky se špatným zdravotně-sociálním profilem, podařilo se jich během následujících 7 měsíců propustit 13, resp. 11 z 25 (44 %) vzhledem k oddělenému uvádění nemocných s OL, a to díky intenzivní psychosociální rehabilitaci a otevření nového DOZP v regionu. Propuštěné pacientky byly hospitalizovány statisticky významně kratší dobu v porovnání s nepropuštěnými.

Hodnocení institucionalizované populace je důležité, aby se stávající a nové služby přizpůsobily jejich potřebám [20]. V české prospektivní kohortové studii realizované v rámci projektu Deinstitucionalizace služeb pro duševně nemocné tvořili 63 % muži průměrného věku mírně přes 50 let. Zhruba u třetiny trvala hospitalizace půl roku až rok, u třetiny 1–5 let a u třetiny déle než 5 let. Více než čtvrtina pacientů měla nařízenou OL. V průběhu 2,3 roku bylo propuštěno 48 % lidí. Pacienti setrvávající v dlouhodobé hospitalizaci měli oproti propuštěným nižší vzdělání, častěji opatrovníka, omezení svéprávnosti, vedlejší diagnózy a somatické komorbidity [21].

Nepodařilo se nám propustit žádnou pacientku starší 60 let. Salime et al. v přehledové studii z roku 2022 zjistili, že publikace z let 2005–2019 ukazují na selhání deinstitucionalizačních politik vůči seniorům. Přitom deinstitucionalizace znamená přínos pro jejich autonomii, komunikaci, soukromí, snížení psychiatrických příznaků a zlepšení sociálních dovedností [22]. Délka hospitalizace má významný vliv na schopnost starších lidí se závažným duševním onemocněním zapojit se do společenského života [23]. Nedostatek komunitních služeb pro tuto část populace spolu se silnými stigmatizačními mechanizmy vede k transinstitucionalizaci – přesunu pacientů z psychiatrických léčeben do jiných ústavních zařízení [22].

U pacientů s dlouhým pobytem v psychiatrické nemocnici se vyvine tzv. nemocniční mentalita – apatie, submisivita, nedostatek iniciativy a individuality, snížené motorické funkce, ztráta zájmu a schopnosti dlouhodobého plánování. Doba strávená v psychiatrické nemocnici je nejdůležitějším prediktorem funkční úrovně a počtu nenaplněných potřeb [24]. Ve švédské studii vykazovala skupina s delší hospitalizací (i po korekci na účinky stárnutí) snížené fungování a zvýšenou potřebu podpory v průběhu času, a proto u nich byla pravděpodobnější reinstitucionalizace do jiného zařízení [23]. V různých zemích zřizují v psychiatrických zařízeních rehabilitační nebo propouštěcí jednotky, které se zaměřují speciálně na rozvoj schopností nutných k adaptaci na život v bytě nebo v chráněném bydlení [25].

Podmínky se v jednotlivých zemích značně liší. Spojené království, Itálie a Finsko jsou považovány za dobré příklady procesu psychiatrické deinstitucionalizace [20]. Naopak v Jihoafrické republice měl špatně provedený pokus o přemístění 1 711 vysoce závislých osob v období od října 2015 do června 2016 za následek 144 úmrtí a 44 pohřešovaných lidí. Obecná klíčová ponaučení z tragických událostí v provincii Gauteng jsou následující. Součástí deinstitucionalizace musí být antistigmatizační a antidiskriminační intervence zahrnující vedoucí pracovníky, zdravotníky a veřejnost; komunitní služby musí být zřízeny před přesunem klientů; úspora nákladů by neměla být motivací pro přesun; v komunitě je třeba věnovat pozornost i fyzickému zdraví; je třeba získat souhlas od uživatelů a jejich rodin, zapojení příbuzných; normy a standardy v zařízeních musí být splněny před vydáním licence, pak je nutné v nich provádět pravidelné kontroly; program je třeba konzultovat s lidmi s mezinárodními zkušenostmi, kteří mají za sebou úspěšné projekty; je třeba důkladné plánování a příprava přesunu; nesmí být opomenuto dodržování lékařské etiky [26]. Naopak ve Švédsku se v 90. letech 20. století obce staly odpovědné za poskytování podpory osobám se závažným duševním onemocněním v oblasti bydlení, zaměstnání a aktivit každodenního života, čímž se vytvořily podmínky pro integraci těchto osob do společnosti [24]. Počty pacientů vyžadujících vysokou míru profesionální péče a podpory jsou v „západních“ zemích Evropy výrazně nižší než počty nemocných na odděleních následné péče psychiatrických nemocnic v ČR [27].

Dlouhodobě hospitalizované pacientky na Oddělení G buď neměly příbuzné, nebo jejich rodinné zázemí bylo velmi problematické. Aby mohli lidé se závažným duševním onemocněním žít nezávisle v komunitě, potřebují intenzivní domácí podporu, podpora běžných ambulantních týmů je pro ně nedostatečná [28]. Tedy musí mít kolem sebe sociální síť, která je širší než služby duševního zdraví. Dobrá péče spočívá v budování a udržování sítí. Pokud žádná síť neexistuje nebo je nefunkční, nemůže tlumit krizové situace [29].

Je zapotřebí důkladná dokumentace procesu deinstitucionalizace, vč. případových studií, které by podrobně zkoumaly úsilí a zároveň zůstaly pozorné k rozmanitosti a místní kreativitě nad rámec globálních normativních parametrů úspěchu a neúspěchu. Do hodnocení by měl být začleněn i pohled pracovníků, pečovatelů a uživatelů [20]. V některých výzkumech klienti konzistentně a významně hodnotili své fungování lépe než zaměstnanci [23]. Jednotlivci hrají zásadní roli při utváření procesu a jeho výsledků [20].

Na základě naší zkušenosti s deinstitucionalizací se ukazuje, že pro úspěch jsou důležité i kompetence pečujících osob a způsob, jakým samotná tranzice probíhá. Kompetence a znalosti osob pečujících o klienty s chronickým duševním onemocněním a rizikem poruch chování, aby byl možný jejich pobyt v domácím prostředí nebo v sociálním pobytovém zařízení, by měly zahrnovat dostatek informací o klientovi, o jeho onemocnění a rodině; realistická očekávání, přiměřené nároky; uplatňování společného rozhodování; přípravu zajímavého programu a dávat klientovi příležitost učit se novým dovednostem; schopnost podporovat pozitivní chování klienta, rozpoznat příčiny problémového chování a první signály dekompenzace; schopnost zvládat chování náročné na péči, řešit méně závažné projevy, nečekat, až nastane krize; trpělivost, důslednost, schopnost naslouchat klientovi, dodržovat sliby.

Proces tranzice dlouhodobě hospitalizovaných pacientů z psychiatrické nemocnice by měl zahrnovat vytvoření individuálního přechodového plánu, postupné seznamování klíčového pracovníka z domova s klientem, návštěvy klienta v domově, nákup osobních věcí, dovolenky klienta do bytu, propuštění na začátku pracovního týdne, odjezd s klíčovým pracovníkem sociální rehabilitace psychiatrické nemocnice, který klientovi pomůže zabydlet se. Zpočátku je vhodná podobná organizace dne jako v nemocnici.

Salime et al. také uvádí, že úspěšné přemístění pacientů vyžaduje pečlivé plánování a přípravu (účastníci byli informováni měsíce dopředu, organizace poradenství a návštěv, příbuzní jako aktivní účastníci přípravy), počáteční 24hodinový dohled, kvalifikovaný personál, lékařskou a psychiatrickou péči, přiměřené bydlení podporované vládním financováním, akceptaci místními obyvateli, stabilní finanční situaci pacienta, dostatek finančních prostředků na nákup věcí denní potřeby, rutinní měření postojů a preferencí pacienta s podrobným popisem problémů a potřeb [22].

Montenegro et al. v přehledové studii odhalili mimo jiné následující překážky deinstitucionalizace: náročné chování, stáří, pesimizmus pacientů, absence příjmu, nedostatečné bydlení, pomalý rozvoj komunitních programů, nedostatek personálu v sociálních službách, neadekvátní školení komunitních pracovníků, nedostatečná veřejná podpora, nedostatek přípravy a stigma vedoucí k nepřátelským postojům vůči uživatelům služeb, nespravedlivá očekávání vůči členům rodiny, která odcizovala pečovatele a bránila jejich ochotě přijmout odpovědnost. Deinstitucionalizaci naopak usnadňoval vývoj medikace a snížení psychiatrické symptomatologie, zvýšení nákladů na psychiatrické léčebny, sdílené rozhodování s odborným personálem, kontinuita péče po propuštění, rozvoj mezisektorové koordinace, rozsáhlá a silná síť komunitních organizací, rozvoj mobilních týmů a domácí intervence, vzdělávání a školení poskytovatelů, uživatelů služeb, dobrovolníků a rodinných příslušníků atd. [20].

Při referování o počtech zvláště dlouhodobě hospitalizovaných pacientů v psychiatrických nemocnicích je nutné počítat nemocné s OL odděleně. I v jiných státech jsou vnímáni jako specifická léčebná skupina a nejsou směšováni s všeobecnou populací hospitalizovaných nemocných. Ke konci roku 2020 byla celostátní průměrná ošetřovací doba ÚOL 2,6 roku. Nejvyšší počet nemocných ve výkonu ÚOL byl z Karlovarského, Ústeckého a MS kraje. V diagnostickém složení se ukázal nejvyšší podíl nemocných z okruhu psychotických poruch 47 % [30].

Podle důvodů schválení/zamítnutí žádostí do pobytových sociálních služeb i podle rozhovorů s propuštěnými pacientkami a s pracovníky SNP PNO a DOZP v MS kraji by propuštění mohlo pomáhat: práce v multidisciplinárním týmu; společně vytvořený individuální plán péče a podpory; využívání konceptu Recovery; využívání rehabilitačního modelu CARe; absolvování programů Sociální rehabilitace a AIPOS; propuštění podle individuálního přechodového plánu s důrazem na konkrétní potřeby pacientky. Naopak propuštění může ztěžovat: absence pevné sociální sítě, nulové nebo problematické rodinné zázemí; specifické potřeby pacientek; potřeba velké míry podpory; snížená sociální adaptabilita, zvýšená citlivost na stres, v zátěži psychická dekompenzace; věkové omezení cílové skupiny pobytových sociálních služeb; nízká kapacita pobytových sociálních služeb; čekací doby na umístění v DZR/DOZP v řádu let; nedostatečné investice do rozšíření kapacity stávajících DZR/DOZP a výstavby nových DZR/DOZP; nedostatek odborného personálu pro poskytování zdravotních a sociálních služeb; nedostatečná kapacita sociálních zařízení schopných zajistit péči o lidi se souběhem duševního onemocnění a závažného somatického onemocnění (např. paraplegie) nebo smyslového postižení (nevidomí, slabozrací, neslyšící); existence finančního prahu pro vstup do sociálních pobytových služeb; komorbidní závislost na návykových látkách jako vylučující kritérium vstupu do sociální služby; nedostatečný výkon funkce opatrovníka; nedostatek kapacity pro ambulantní ochranné léčení. Ale až komplexní analýza může odhalit objektivní faktory podporující a komplikující propuštění, což by mělo být předmětem dalšího výzkumu.

Několik limitací práce snižuje možnost zobecnit její výsledky na celou populaci dlouhodobě hospitalizovaných pacientů v ČR. Délka sledování nemusí být dostatečná k zachycení procesů deinstitucionalizace, které mohou mít delší trvání. Zaměření pouze na ženy nezahrnuje specifické faktory mužů, např. výraznější problematiku abusu psychoaktivních látek, závažné poruchy chování vč. agresivního nebo sexualizovaného. Jde o sondu z jednoho centra, která nepostihuje regionální rozdíly v dostupnosti služeb pro duševně nemocné. Uváděné údaje o žádostech do pobytových služeb jsou pouze orientační. Žádosti podávají většinou opatrovníci a zdravotně-sociální pracovnice PNO opakovaně písemně žádají opatrovníky o urgence žádostí a sdělení jejich stavu, tedy úplnost a aktuálnost informací závisí na míře spolupráce opatrovníka s pracovníky nemocnice.

 

Závěr

V posledních letech se klade velký důraz na kvalitu života duševně nemocných. Zdravotní a sociální služby jsou vzájemně více propojeny. Součinností odborníků se lépe a efektivněji využívají zdroje pomoci. Je snaha o co nejplynulejší předávání nemocných mezi psychiatrickou lůžkovou a sociální péčí. Často se daří znovuzařazení pacientek do běžného života. Problémem zůstává nedostupnost pobytových sociálních služeb. Transformaci psychiatrické péče nelze provést bez strategického plánování, bez budování nových komunitních služeb, bez jejich finanční udržitelnosti, personálního zajištění a podpory veřejnosti. Předpokladem úspěšného procesu deinstitucionalizace je systematické rozvíjení sociálních služeb péče o duševní zdraví. Nedostupné sociální služby jsou stále nahrazovány zdravotní péčí. Pokračování psychiatrické hospitalizace zatím zůstává pro některé pacientky jedinou alternativou života bez domova či ve zcela nevyhovujících podmínkách. Při mapování potřeb pacientky formulují jako svoje největší osobní přání jít bydlet do domova. Při letitém nenaplnění cíle ztrácí perspektivu do budoucnosti. Platí, že ukazatelem výše kultury a demokracie je, jak se společnost dokáže postarat o duševně nemocné. Probíhající reforma psychiatrické péče se snaží zajistit, aby co nejvíce pacientů a pacientek mohlo žít spokojený, kvalitní a naplněný život.

Studie ukazuje, že při systematické práci s využitím individuální sociální rehabilitace, při dostatečném personálním zajištění a dostupné kapacitě sociálních služeb je možné propuštění dlouhodobě hospitalizovaných pacientek se závažnými duševními poruchami z psychiatrické nemocnice. Jde však o složitý a časově náročný proces vyžadující zapojení multidisciplinárního týmu vybaveného klíčovými kompetencemi. Proces tranzice je nutné pečlivě a soustavně plánovat.

 

Poděkování

Autorka článku děkuje Ing. Davidu Lenertovi, Ph.D., MBA, z Katedry managementu Ekonomické fakulty VŠB – Technické univerzity Ostrava za provedení Mann-Whitney U testu.