Dvacet let urgentního ERCP ve FN v Motole


Twenty years of experience with ERCP in the University Hospital Motol

Operation of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was launched in the University Hospital Motol in 1993 as part of urgent endoscopic services. The procedure is performed for catchment area patients and for patients from surrounding hospitals. Between the years 1993 and 2012, 4,487 urgent procedures were performed in our department. The main indications were acute cholangitis, acute biliary pancreatitis and biliary tract injuries. Cannulation success achieved in our department was 93.5%, the extraction success was 83%. Given the high number of urgent ERCP procedures, the endoscopic centre in the University Hospital Motol is a highly specialised department, offering experienced, knowledgeable staff and modern technical facilities.

Key words:
endoscopic retrograde cholangiopancreatography –  cholangitis –  pancreatitis

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

 Submitted:
8. 10. 2014

 Accepted:
7. 4. 2015


Autoři: J. Lochmannová 1;  M. Wasserbauer 1;  R. Keil 1;  J. Drábek 1;  J. Šťovíček 1;  J. Chudý 1;  I. Námešný 1;  J. Schwarz 2;  A. Raidl 3
Působiště autorů: Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha 1;  III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole, Praha 2;  Matematicko‑fyzikální fakulta, UK v Praze 3
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2015; 69(2): 124-129
Kategorie: Digestivní endoskopie: původní práce
doi: 10.14735/amgh2015124

Souhrn

Provoz urgentní endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) byl zahájen ve Fakultní nemocnici v Motole v roce 1993 v rámci vzniku urgentní endoskopické služby. Vyšetření se provádí jak pro spádové pa­cienty, tak i pro pa­cienty z okolních nemocnic. V letech 1993– 2012 bylo provedeno na našem pracovišti 4 487 urgentních výkonů. Hlavními indikacemi byly akutní cholangoitida, akutní biliární pankreatitida a poranění žlučových cest. Kanylační úspěšnost dosahuje v současné době na našem pracovišti 93,5 %, extrakční úspěšnost 83 %. Vzhledem k tomuto značnému počtu výkonů se endoskopické centrum ve FN v Motole řadí v problematice urgentního ERCP mezi vysoce specializovaná pracoviště se zkušeným a erudovaným personálem a moderním technickým zázemím.

Klíčová slova:
endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie –  cholangoitida –  pankreatitida


Endoskopická retrográdní cholangiopankreotografie (ERCP) je miniinvazivní kombinovaná endoskopická a radiodia­gnostická metoda sloužící k dia­gnostice a léčbě onemocnění biliárního a pankreatického systému. Největší benefit této metody tkví především v jejím terapeutickém využití.

Onemocnění hepatobiliárního systému a pankreatu jsou poměrně častá a v mnoha případech probíhají akutně, a proto je nutné v indikovaných případech provést endoskopický výkon co nejrychleji (urgentní ERCP). Jde o možnost provedení dekomprese biliárního stromu u těžké akutní cholangoitidy či odstranění blokády Vaterské papily u akutní biliární pankreatitidy.

V roce 1968 byla poprvé publikována práce McCune et al [1] o možnostech endoskopické kanylace Vaterské papily. Poté se jako dia­gnostická metoda zejména v 70. letech začala pomalu dostávat do povědomí lékařské odborné společnosti i v Evropě. V roce 1974 byly poprvé popsány terapeutické možnosti této metody v Japonsku a Německu, a to konkrétně endoskopická sfinkterotomie a extrakce konkrementů žlučových cest [2]. V 80. a 90. letech se ERCP dostalo do běžné klinické praxe. Před 30– 40 lety byla chirurgická léčba se všemi svými nevýhodami jedinou invazivní modalitou v léčbě akutních onemocnění žlučových cest a pankreatu. Vývoj ERCP byl velkým krokem vpřed pro neoperativní řešení onemocnění pankreatobiliárního systému.

Metoda

Vlastní provedení urgentního ERCP

Definice časového intervalu pro provedení urgentního ERCP není přesně stanovena. Dle většiny zahraničních autorů je časový interval provedení urgentního výkonu v rozmezí 12– 72 hod od začátku klinických příznaků [3]. V endoskopickém centru ve FN v Motole (FNM) je interval podstatně kratší.

Základními indikacemi urgentního ERCP jsou: akutní cholangoitida, akutní biliární pankreatitida a poranění žlučových cest či pankreatického vývodu (úraz či iatrogenní poškození) [4].

Pro provedení urgentního ERCP není bezpodmínečně nutné lačnění. Jako premedikaci užíváme benzodiazepiny a jako spazmolytikum podáváme buscolysin. V indikovaných případech je vhodná i ATB profylaxe před výkonem. Během vyšetření monitorujeme vitální funkce.

Hlavním úskalím v klinické praxi je především racionálnost indikace. Ošetřující lékař vždy musí zvážit kontext celkového stavu pa­cienta a následný výkon. Nutné je i uvážit omezený počet personálu při urgentním výkonu, spolupráci pa­cienta a v neposlední řadě je nutné pomýšlet i na změnu stavu pa­cienta související s vyšetřením, jakou je např. možnost vzniku endotoxinové reakce. 

Soubor pa­cientů

Nejčastěji jsme v našem souboru vyšetřovali ženy starší 60 let. Rozdělení pa­cientů dle věku a pohlaví je uvedeno v tab. 1.

Tab. 1. Stratifikace pacientů dle pohlaví a věku. Tab. 1. Stratification of patients by gender and age.
Stratifikace pacientů dle pohlaví a věku.
Tab. 1. Stratification of patients by gender and age.

Pro provedení urgentního ERCP je nutné dodržovat ně­kte­ré podmínky. Jako první a neoddiskutovatelný atribut je správná indikace urgentního ERCP [4]. Dále je nutná znalost laboratorních parametrů pa­cienta (krevní obraz, koagulační parametry, jaterní testy, amyláza, CRP) a rovněž provedení alespoň sonografického vyšetření břicha se zaměřením na poměry žlučových cest. Hraniční hodnota INR pro provedení EPT je v našem centru do 1,2 a počet trombocytů nad 100 × 109/ l. Samozřejmostí je pak informovaný souhlas pa­cienta. K dalším podmínkám je nutné uvést kvalifikovaný zdravotnický personál. Nezbytnou součástí je rovněž dokonale vybavené pracoviště, racionální organizace práce a spolupráce s dalšími klinikami a odděleními (chirurgie, ARO, JIP apod.).

Mezi kontraindikace k výkonu řadíme: nesouhlas pa­cienta, šokový stav, kardiorespirační insuficienci, anatomickou překážku v horní části trávicího traktu a nespolupráci pa­cienta. Relativní kontraindikací je i koagulopatie, oproti tomu alergie na kontrastní látku kontraindikací není.

U stabilizovaných pa­cientů provádíme výkon na endoskopickém sálku ve specializované poloze pa­cienta, u nestabilních pak za asistence ARO. Pečlivé sledování pa­cienta po výkonu je nezbytnou nutností. 

Výsledky

Urgentní ERCP ve FN v Motole v letech 1993–2012

V roce 1993 byla ve FNM zřízena urgentní endoskopická služba, kdy od toho samého roku jsme rovněž začali provádět urgentní ERCP. Náš soubor pa­cientů v letech 1993– 2012 představuje 4 487 urgentních výkonů. V porovnání mezi elektivními a urgentními vyšetřeními pak urgentní výkony tvořily v posledních deseti letech cca 15– 20 % všech ERCP zákroků.

Na grafu 1 je uveden vzestupný trend počtu urgentních ERCP ve FNM. V letech 1993 a 1994 bylo urgentních ERCP pouze 20– 25/ rok. Markantní vzestup počtu výkonů vidíme již v roce následujícím a pokračoval i nadále až do roku 2000, kdy byla překročena hranice 200 výkonů za rok. Za posledních pět let se počet výkonů ustálil přibližně na 300 urgentních ERCP za rok. Mezi roky 1993 a 2003 rostl v průměru počet urgentních ERCP tempem 29,6 ± 1,8 případů ročně. V následujících letech došlo ke zlomu a k výraznému zpomalení tohoto růstu jen na 0,7 ± 4,4 případů za rok. Vzhledem k tomu, že v druhém případě (2003– 2012) je standardní odchylka o řád vyšší než hodnota trendu samotného, můžeme konstatovat, že tento trend není v uvedeném druhém období ze statistického hlediska významný.

Počet urgentních ERCP: 1993 - 2012
Graph 1. Number of urgent ERCP: 1993 - 2012.
Graf 1. Počet urgentních ERCP: 1993 - 2012 Graph 1. Number of urgent ERCP: 1993 - 2012.

Hlavními indikacemi urgentního ERCP v našem souboru za posledních 20 let (graf 2) byla akutní cholangoitida, pro kterou bylo provedeno 2 620 výkonů, tj. 58 % všech provedených výkonů. Druhou nejčastější indikací byla akutní biliární pankreatitida –  1 557 výkonů, tj. 35 % všech výkonů. V menším procentu případů byli urgentně ošetřeni i pa­cienti s leakem –  207 výkonů (5 % urgentních výkonů). Ostatní indikace tvořily pouze 2 % z celkového počtu urgentních ERCP (107 výkonů). 

Indikace k urgentnímu ERCP: 1993 - 2012
Graph 2. Indications to urgent ERCP: 1993 - 2012.
Graf 2. Indikace k urgentnímu ERCP: 1993 - 2012 Graph 2. Indications to urgent ERCP: 1993 - 2012.

Rozbor výsledků vyšetření v roce 2012

Podrobněji jsme provedli rozbor výsledků vyšetření získaných v roce 2012, které vykazovaly statisticky srovnatelné hodnoty s hodnotami z minulých let, a to jak pokud jde o indikace, tak i o nálezy při výkonech. Rovněž jsme se snažili alespoň rámcově srovnat naše výsledky ze současnosti s výsledky z prvních let provádění urgentní endoskopické služby.

Indikace k urgentnímu ERCP za rok 2012 byly zastoupeny procentuálně obdobně jako za celé období 1993– 2012.

Celkový počet provedených výkonů v roce 2012 byl 289. Z toho bylo vyšetřeno 188 pa­cientů z indikace akutní cholangitidy (65 %). Pro akutní biliární pankreatitidu bylo provedeno 79 výkonů (27 %). Pro suspekci na leak bylo v tomto roce indikováno 18 pa­cientů (6 %) a ostatní indikace představovaly v našem souboru pouze 1 %.

Nejčastější indikací k ERCP za rok 2012 (i za celé sledované období) byla akutní cholangoitida.

Zajímavým zjištěním bylo, že většina pa­cientů (77 %) prodělala urgentní ERCP jako své celkově první vyšetření a pouze 23 % pa­cientů již ERCP prodělalo v minulosti. Nálezy, které byly zaznamenány u pa­cientů vyšetřených pro akutní cholangoitidu, jsou přehledně zobrazeny v grafu 3. V 68 % případů akutních cholangoitid byly verifikovány konkrementy a v 24 % byla prokázána stenóza žlučových cest. Pouze ve 3 % zde byl fyziologický nález a v 5 % nebyla kanylace žlučových cest úspěšná.

Nálezy u pacientů indikovaných pro akutní cholangoitidu.
Graph 3. Findings in patients indicated for acute cholangoitis.
Graf 3. Nálezy u pacientů indikovaných pro akutní cholangoitidu. Graph 3. Findings in patients indicated for acute cholangoitis.

Jak vyplývá z předchozího grafu, konkrementy byly nejčastěji verifikovanou patologií při akutní cholangoitidě. V našem souboru pa­cientů je patrná i vysoká úspěšnost urgentního řešení choledocholitiázy v první době. Činí až 83 %, což je hodnota srovnatelná s elektivními výkony. Pouze v 17 % bylo nutné zajistit derivaci žlučových cest duodenobiliárním drénem.

Druhou nejčastější indikací urgentního ERCP v roce 2012 byla akutní biliární pankreatitida. Rovněž i zde byly nejčastějším nálezem konkrementy, a to sice v 86 % případů. Pět procent nálezů pak tvořily stenózy. Kanylační neúspěch jsme zaznamenali pouze v 8 % případů (graf 4).

Nálezy u pacientů indikovaných pro akutní biliární pankreatitidu v roce 2012.
Graph 4. Findings in patients indicated for acute biliary pancreatitis in 2012.
Graf 4. Nálezy u pacientů indikovaných pro akutní biliární pankreatitidu v roce 2012. Graph 4. Findings in patients indicated for acute biliary pancreatitis in 2012.

Celkem 18 pa­cientů bylo vyšetřeno v roce 2012 pro leak. V 78 % případů jsme prokázali leak a pa­cienta jsme zajistili EPT s následnou drenáží žlučových cest. Kanylační neúspěch byl zaznamenán v 18 % případů (graf 5).

Nálezy u pacientů indikovaných pro leak v roce 2012.
Graph 5. Findings in patients indicated for leak in 2012.
Graf 5. Nálezy u pacientů indikovaných pro leak v roce 2012. Graph 5. Findings in patients indicated for leak in 2012.

Na grafu 6 jsou zachyceny kanylační neúspěchy v roce 2012 rozdělené dle typů indikace výkonů a jejich četnosti. Nejméně úspěšní v kanylaci jsme byli u pa­cientů se suspekcí na leak, dále pak u akutní biliární pankreatitidy a cholangoitidy. 

Kanylační neúspěchy 2012.
Graph 6. Cannulation failure 2012
Graf 6. Kanylační neúspěchy 2012. Graph 6. Cannulation failure 2012

Rozdíly mezi lety 1994 a 2012

Rozdíly jsou především v počtu pa­cientů, kdy v roce 1994 bylo urgentně provedeno ERCP u 24 pa­cientů oproti 289 pa­cientům v roce 2012.

Dále během let došlo k rozšíření indikačního spektra o suspekci na poranění žlučových cest a pankreatického vývodu.

Postupně během 20 let došlo také ke zlepšení v kanylační úspěšnosti (z 87,5 na 93,5 %). I extrakční úspěšnost konkrementů v první době se díky našim zkušenostem a modernějšímu vybavení podařilo zvýšit (z 35 na 83 %). Celé oddělení doznalo za 20 let výrazného rozšíření jak v personálním obsazení, tak došlo i ke zlepšení v technickém vybavení. Vzhledem k technickým pokrokům a novým vědeckým poznatkům došlo i k modernizaci přístrojové techniky (RTG přístrojů, endoskopického zařízení) i pracovních postupů. Dále pak je třeba zmínit průběžné zvyšování erudice zdravotnického personálu. Edukační aktivita měla pozitivní výsledky, a to především pro racionalizaci indikací k vlastnímu výkonu. 

Diskuze

Akutní cholangoitida byla v našem souboru pa­cientů nejčastější indikací k urgentnímu ERCP (58 % případů). ERCP je metodou volby u pa­cientů s akutní cholangoitidou [5,6]. Jedním ze základních terapeutických postupů při léčbě je dekomprese žlučového systému. Základním typem výkonu v našem centru u pa­cientů s akutní cholangoitidou je provedení EPT s pokusem o odstranění překážky a zajištění derivace žluči. U pa­cientů s těžkou formou cholangoitidy s koagulopatií přistupujeme k zajištění drenáže žlučových cest duodenobiliárním stentem bez provedení EPT ve shodě se současnými doporučenými postupy [3]. Mnoha studiemi byla prokázána vysoká úspěšnost a efektivita časného ERCP (zlepšení klinického stavu pa­cienta, zlepšení laboratorních parametrů a další) v léčbě akutní cholangoitidy. Je nutné vzít v potaz, že i vzestup mortality je asociován právě s odloženým provedením ERCP [7]. Zajištění urgentního ERCP je efektivní také u těžkých forem akutní cholangoitidy, kdy prokazatelně předchází vzniku SIRS [8]. V porovnání s chirurgickou léčbou se favorizuje endoskopický postup u akutní cholangitidy pro signifikantně snížený počet komplikací (34 % komplikací při ERCP vs 66 % komplikací při léčbě chirurgické). Dále je udávána nižší mortalita u pa­cientů léčených pomocí ERCP (10% mortalita po ERCP vs 32% mortalita po chirurgickém výkonu) [9]. Nicméně i dnes zůstává chirurgické řešení jako jedna z metod volby při nemožnosti provedení ERCP.

Druhou nejčastější indikací urgentního ERCP v našem souboru byla akutní biliární pankreatitida. Jde o velice vážné onemocnění a může rezultovat až v život ohrožující stav s mortalitou takřka 10 %. Právě urgentní ERCP s provedením sfinkterotomie a s odstraněním překážky může výrazně ovlivnit prognózu pa­cienta [5]. Již v roce 1988 byly publikovány důkazy o sníženém množství komplikací a o poklesu mortality díky urgentnímu ERCP se sfinkterotomií do 72 hod od počátku klinických příznaků při léčbě těžké akutní biliární pankreatitidy, zvláště pak u pa­cientů vyšetřených ve velkých centrech [10,11]. Dále byl prokázán v dnešní době důležitý parametr, a to zkrácení délky doby hospitalizace [10]. Redukce počtu biliárních sepsí u pa­cientů léčených urgentní ERCP do 24 hod [12] je další faktor pro indikaci a provedení urgentního vyšetření.

Urgentní ERCP do 24 hod hraje rovněž v současnosti zásadní roli u akutní biliární pankreatitidy s konkomitantní cholangoitidou [13,14]. U pa­cientů s biliární pankreatitidou bez cholangoitidy je indikace urgentního ERCP i dnes kontroverzní a rozhodující roli pak hraje zejména závažnost této pankreatitidy a průkaz obstrukce žlučových cest [13]. Konsenzem tedy v současnosti je, že při absenci známek cholangoitidy a biliární obstrukce nepřináší urgentní ERCP pokles mortality ani lokálních či systémových komplikací [15].

Kanylační úspěšnost v endoskopickém centru FNM je srovnatelná s kanylační úspěšností elektivních výkonů ve velkých zahraničních centrech [15].

V našem souboru je evidentní vzestupný trend kanylační úspěšnosti, který stoupnul z 87,5 % v roce 1993 až na dnešních 93,5 %.

Na grafu 7 [16] je uvedeno porovnání kanylační úspěšnosti urgentních výkonů během 20 let. Až do přelomu tisíciletí se kanylační úspěšnost zvyšovala tempem 0,9 % za rok, po roce 2000 pak 0,004 % za rok. V souhrnu za celé sledované období rostla kanylační úspěšnost v průměru o 0,4 ± 0,2 % za rok. Z výše uvedeného je možné vyslovit hypotézu, že jsme se za současných podmínek patrně přiblížili k hranici, za kterou výraznější růst kanylační úspěšnosti nebude možno očekávat.

Kanylační úspěšnost 1994 - 2012.
Graph 7. Cannulation success 1994 - 2012.
Graf 7. Kanylační úspěšnost 1994 - 2012. Graph 7. Cannulation success 1994 - 2012.

I extrakční úspěšnost našeho endoskopického centra, která činila 83 %, je srovnatelná s úspěšností elektivních výkonů velkých endoskopických center v zahraničí (80– 95 %) [17– 21].

Počet výkonů v našem endoskopickém centru za posledních 20 let výrazně stoupal. Tento fakt je nutné přisoudit zejména tomu, že sama ERCP metoda se postupně dostávala více do podvědomí odborné lékařské společnosti, a také tomu, že se stala standartní léčebnou modalitou některých pankreatobiliárních onemocnění. V neposlední řadě za rozvoj této metody vděčíme i publikačnímu boomu studií prokazujících v indikovaných případech prospěch této endoskopické metody [10,12].

Závěr

V letech 1993– 2012 bylo na endoskopickém centru FNM provedeno urgentní ERCP u 4 487 pa­cientů. Tyto výkony byly racionálně indikovány. Dosáhli jsme vysoké kanylační úspěšnosti a prokázali jsme i celkovou efektivitu srovnatelnou s jinými vyspělými pracovišti. Nezbytnou nutností je mezioborová spolupráce (JIP, chirurgie, ARO), bez které by bylo možné jen těžko dosáhnout těchto výsledků. Práce urgentní endoskopické služby nebyla za celých 20 let přerušena a díky tomu jsme byli schopni ošetřit velké množství pacientů jak z Prahy, tak i z ostatních regionů celé České republiky.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 8. 10. 2014

Přijato: 7. 4. 2015

MUDr. Jindra Lochmannová

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84/1, 150 00 Praha

jindra.lochmannova@fnmotol.cz


Zdroje

1. McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of vater: a preliminary report. Ann Surg 1968; 167(5): 752– 756.

2. Demling L, Koch H, Classen M et al. Endoscopic papillotomy and removal of gall‑stones: animal experiments and first clinical results (author’s trans). Dtsch Med Wochenschr 1974; 99(45): 2255– 2257.

3. Maple JT, Ikenberry SO, Anderson MA et al. The role of endoscopy in the man­agement of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2011; 74(4): 731– 744. doi: 10.1016/ j.gie.2011.04.012.

4. Lekharaju VP, Iqbal J, Noorullah O et al. Emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography in critically ill patients is a safe and effective procedure. Frontline Gastroenterology 2013; 4(2): 138– 142.

5. Cotton PB, Leung JW (eds). Advanced digestive endoscopy: ERCP. Oxford: Black­well Publishing 2005.

6. Boender J, Nix GA, de Ridder MA et al. Endoscopic sphincterotomy and biliary drainage in patients with cholangitis due to common bile duct stones. Am J Gastroenterol 1995; 90(2): 233– 238.

7. Leung JW, Chung SC, Sung JJ et al. Urgent endoscopic drainage for acute sup­purative cholangitis. Lancet 1989; 1(8650): 1307– 1309.

8. Lau JY, Chung SC, Leung JW et al. Endoscopic drainage aborts endotoxaemia in acute cholangitis. Br J Surg 1996; 83(2): 181– 184.

9. Lai EC, Mok FP, Tan ES et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 1992; 326(24): 1582– 1586.

10. Neoptolemos JP, Carr‑ Locke DL, London NJ et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2(8618): 979– 983.

11. Lai EC, Mok FP, Tan ES et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 1992; 326(24): 1582– 1586.

12. Fan ST, Lai EC, Mok FP et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993; 328(4): 228– 232.

13. Working Group IAP/ APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/ APA evidence‑based guidelines for the management of acute pan­creatitis. Pancreatology 2013; 13 (4 Suppl 2): e1– e15. doi: 10.1016/ j.pan.2013.07.063.

14. Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pan­creatitis. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD009779. doi: 10.1002/ 14651858.CD009779.pub2.

15. Fogel EL, Sherman S. ERCP for gallstone pancreatitis. N Engl J Med 2014; 370(2): 150– 157. doi: 10.1056/ NEJMct1208450.

16. Schwarz J, Keil R, Drábek J et al. Urgentní ERCP. Rozhl Chir 2002; 81(6): 304– 307.

17. Colton JB, Curran CC. Quality indicators, including complications, of ERCP in a community setting: a prospective study. Gastrointest Endosc 2009; 70(3): 457– 467. doi: 10.1016/ j.gie.2008.11.022.

18. Mo LR, Chang KK, Wang CH et al. Pre­operative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patients with cholecystocholedocholithiasis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9(2): 191– 195.

19. Bergman JJ, Rauws EA, Fockens P et al. Randomised trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones. Lancet 1997; 349(9059): 1124– 1129.

20. Granke K, Jordan FT, Mazzeo RJ et al. Endoscopic papillotomy: impact on community hospital treatment of common duct stones. Am Surg 1988; 54(6): 347– 351.

21. Carr‑ Locke DL. Therapeutic role of ERCP in the management of suspected com­mon bile duct stones. Gastrointest Endosc 2002; 56 (6 Suppl): S170– S174.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 2

2015 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se