Zdravotní rizika endoskopie pro endoskopisty v České republice – pilotní studie


Health risks of endoscopy for endoscopists in the Czech Republic – a pilot study

The aim of the pilot study is to examine the frequency of endoscopy related musculoskeletal disorders and other health risks in a set of endoscopists in the country.

Methods:
Anonymous questionnaires were sent to 70 endoscopists in different re­gions of the Czech Republic via e-mail. The frequency and severity of endoscopy related health problems were recorded.

Results:
Completed questionnaires were obtained from 48 (69%) of the endoscopists. The mean duration of professional endoscopy experience was 16 years. The presence of musculoskeletal disorders was revealed by 90% of endoscopists. The most frequent sites of pain were the lower back (52%), the right wrist (27%) and the left thumb (25%). Irritations that could affect the ability to perform endo­scopy were reported by 39% respondents. The treatment of musculoskeletal disorders with drugs or physiotherapy was required in 46% of respondents, and any endoscopy related injury was reported by 46%. Only one-quarter of endoscopists knew their ­Helicobater pylori status.

Conclusion:
Endoscopy may be particularly associated with overloading of endoscopists´ arms, with some impact on working capacity. Endoscopy related injuries are not rare. The pilot data can help detect the most important problems as a background for the possible prevention.

Key words:
gastrointestinal endoscopy – musculoskeletal pain – occupational accidents – injuries – prevention


Autoři: R. Kroupa ;  M. Dastych ;  J. Prokešová ;  J. Dolina ;  A. Hep
Působiště autorů: Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(3): 194-198
Kategorie: Digestivní endoskopie: původní práce

Souhrn

Provádění digestivní endoskopie může být spojeno se zdravotním rizikem pro personál. Opakující se pohybová aktivita při endoskopii může vést k přetížení muskuloskeletálního aparátu, bolesti a zhoršení funkce s dopadem na pracovní výkonnost. Cílem práce je získání pilotních dat o riziku digestivní endoskopie pro endoskopující lékaře v tuzemských podmínkách.

Metody:
Strukturovaný anonymní dotazník byl rozeslán elektronickou poštou vybraným endoskopistům z různých regionů České republiky. Dotazy byly cílené na epidemiologické údaje, praxi, přítomnost obtíží, jejich závažnost i na jiná možná rizika.

Výsledky:
Odpověď byla získána od 48 (69 %) ze 70 lékařů. Respondenti endoskopují v průměru 16 let. Muskuloskeletální potíže s možnou souvislostí s endo­skopií byly popsány u 90 % dotázaných. Nejčastější byly bolesti páteře a zad (52 %) následované bolestmi pravého zápěstí (27 %) a levého palce (25 %). Obtěžující potíže, které mohou omezovat schopnost endoskopovat, udává celkem 39 % dotázaných. Léčbu pomocí analgetik nebo fyzikálních metod použilo 46 % endoskopujících. Poranění při endoskopii připouští 46 % lékařů. Vlastní stav infekce H. pylori je znám jen čtvrtině endoskopujících.

Závěr:
Provádění endoskopie je spojené s přetížením specifických oblastí končetin s možným omezením schopnosti výkonu a zvýšeným rizikem poranění. Na podkladě pilotních dat lze cíleně detekovat nejvýznamnější problémy a usilovat o možná preventivní opatření a zohlednění rizik v praxi.

Klíčová slova:
endoskopie trávicího systému – muskuloskeletální bolest – pracovní nehody – poranění – prevence


Provádění digestivní endoskopie může být spojeno se zdravotním rizikem pro endoskopující personál. Relativně dobře známá a ošetřená jsou rizika spojená s přenosem infekce [1,2]. O jiných rizicích a komplikacích pro pracovníky provádějící digestivní endoskopie je známo poměrně málo. Opakované pohybové manévry horních končetin a poloha vyšetřujícího může být spojena se specifickým přetížením určitých oblastí pohybového aparátu. Pokročilé postižení vyvolává bolest, zhoršenou funkci a může vést až ke snížení schopnosti kvalitně provést vyšetření [3]. Podobné přetížení pohybového aparátu je popisováno i u některých jiných profesí, jako jsou hudebníci nebo fyzio­terapeuti [4–6]. Požadavky na počty, ale současně i na kvalitu endo­skopických vyšetření v posledních letech stoupají [7,8]. Dosud publikovaná data o možném přetížení organizmu endoskopujících pracovníků pocházejí jen ze Severní Ameriky nebo východní Asie, kde lze předpokládat intenzivnější zájem o dopady provádění určité lékařské profese na její provozovatele se všemi z toho vyplývajícími důsledky [9–11].

Provádění digestivní endoskopie může být spojeno se zdravotním rizikem pro endoskopující personál. Relativně dobře známá a ošetřená jsou rizika spojená s přenosem infekce [1,2]. O jiných rizicích a komplikacích pro pracovníky provádějící digestivní endoskopie je známo poměrně málo. Opakované pohybové manévry horních končetin a poloha vyšetřujícího může být spojena se specifickým přetížením určitých oblastí pohybového aparátu. Pokročilé postižení vyvolává bolest, zhoršenou funkci a může vést až ke snížení schopnosti kvalitně provést vyšetření [3]. Podobné přetížení pohybového aparátu je popisováno i u některých jiných profesí, jako jsou hudebníci nebo fyzio­terapeuti [4–6]. Požadavky na počty, ale současně i na kvalitu endo­skopických vyšetření v posledních letech st

Cílem této práce je získání pilotních dat o stavu reálného rizika digestivní endoskopie pro endoskopující lékaře v České republice. Práce by mohla sloužit jako vstupní materiál pro případné preventivní opatření zaměřené na pracovní podmínky domácích endo­skopistů, případně podrobnější výzkum problematiky.

Soubor a metodika

Cílovou populací pro získání dat o možném riziku byli náhodně vybraní endo­skopisté v České republice. Elektronickou poštou byla oslovena velká pracoviště i privátní ambulance z většiny krajů během podzimu 2012. Průvodní dopis obsahoval vysvětlení zájmu o problematiku a v případě souhlasu byl přiložen dotazník k vyplnění a odeslání zpět včetně možnosti anonymního ­e-mailu. Dotazy byly strukturovány s výběrem z nabídky možností, doplněním číselného údaje a volného komentáře. Zájmové oblasti zahrnovaly epidemiologická data, délku praxe, počty a typy prováděných vyšetření, využití ochranných pomůcek při vyšetření, výskyt možných muskuloskeletálních potíží ve vztahu k endoskopii se zvláštním dotazem na trup, části horní končetiny a vlastní hodnocení závažnosti potíží a podstoupené léčby. K hodnocení závažnosti obtíží ve vztahu k provádění endoskopie byla použita stupnice 1–6 (tab. 1).

Tab. 1. Použitá stupnice vlastního hodnocení závažnosti muskuloskeletálních potíží. Tab. 1. The used scale for self-evaluation of severity of musculoskeletal complaints.
Použitá stupnice vlastního hodnocení závažnosti muskuloskeletálních potíží.
Tab. 1. The used scale for self-evaluation of severity of musculoskeletal complaints.

Mezi další zjišťované parametry pa­třily informace o vlastním stavu infekce Helicobater pylori, prodělaná poranění při endoskopii a jiná možná osobní rizika související s endoskopií. Získaná data byla anonymně zpracována a vyhodnocena pomocí popisných statistických metod.

Výsledky

Strukturovaný elektronický dotazník byl rozeslán 70 endoskopujícím lékařům. Odpověď byla získána od 48 (69 %) z nich. Geograficky byli zastoupeni lékaři z většiny krajů: (JM – 12, PR – 12, JC – 4, KH – 4, MS – 3, OL – 4, VY – 5, ZC – 1, ZL – 3).

Epidemiologická data o endoskopujících

Respondenti endoskopují v průměru 16,2 ± 8,1 (průměr ± SD) let. Mezi endo­skopisty převažují muži 37/48 (77 %) a praváci 44/48 (92 %). Téměř všichni předpokládají možné zdravotní riziko spojené s prováděním endo­skopie 43/48 (90 %) a zároveň by byli ochotni podstoupit cílené vyšetření 42/48 (88 %). Dotázaní endoskopisté provedou týdně průměrně 18 ± 10 (průměr ± SD) gastroskopií a 13 ± 7 kolonoskopií. V případě specializovaných metod připadá na týden 7 ± 3 ERCP (16 respondentů) a 7 ± 4 endosono­grafií (12 respondentů).

Muskuloskeletální potíže

Muskuloskeletální bolesti s možnou souvislostí s endoskopií jsou časté. Při sebehodnocení byly uvedeny u 90 % dotázaných. Relativně nejčastější byly bolesti páteře a zad (52 %). Bolesti v jednotlivých lokalitách jsou specifikovány v tab. 2.

Tab. 2. Přítomnost a lokalizace muskuloskeletální bolesti v souvislosti s prováděním endoskopie dle vlastního hodnocení endoskopistů. Tab. 2. The prevalence and areas of musculoskeletal pain associated with endoscopy according to self-evaluation of endoscopists.
Přítomnost a lokalizace muskuloskeletální bolesti v souvislosti s prováděním endoskopie dle vlastního hodnocení endoskopistů.
Tab. 2. The prevalence and areas of musculoskeletal pain associated with endoscopy according to self-evaluation of endoscopists.

Na horních končetinách vystupují do popředí bolesti levého palce (25 %) a pravého zápěstí (27 %). Dle subjektivního hodnocení na použité stupnici (tab. 1) hodnotí potíže jako žádné nebo nevýznamné, tj. stupeň 1 – 42 %, resp. stupeň 2 – 19 %. Obtěžující potíže, které mohou omezovat schopnost endo­skopovat, udává celkem 39 % dotázaných. V jednotlivých kategoriích to představuje stupeň 3 – 23 %, stupeň ­4 – 12 % a stupeň 5 – 4 % (graf 1). Lékaři pro potíže nejčastěji užívají nesteroidní analgetika (NSA) celkově (27 %) nebo lokálně (6 %), rehabilitační procedury (27 %) nebo mechanické podpůrné pomůcky jako ortézy, náplasťovou fixaci nebo bandáž (21 %). Jen jeden dotázaný (2 %) uvedl vynucenou pracovní neschopnost v důsledku potíží, které lze přičíst endoskopii, dva lékaři podstoupili operační výkon (graf 2). Výskyt a závažnost potíží narůstaly dle let praxe. Rozdíly nebyly vzhledem k malému počtu signifikantní (graf 3).

Závažnost muskuloskeletálních potíží.
Graph 1. Severity of musculoskeletal complaints.
Graf 1. Závažnost muskuloskeletálních potíží. Graph 1. Severity of musculoskeletal complaints.

Léčba pro muskuloskeletální bolesti v souvislosti s endoskopií.
Graph 2. Therapy used for musculoskeletal pain associated with endoscopy.
Graf 2. Léčba pro muskuloskeletální bolesti v souvislosti s endoskopií. Graph 2. Therapy used for musculoskeletal pain associated with endoscopy.

Výskyt muskuloskeletálních obtíží dle let praxe.
Graph 3. Prevalence of musculoskeletal complaints according to years of practice.
Graf 3. Výskyt muskuloskeletálních obtíží dle let praxe. Graph 3. Prevalence of musculoskeletal complaints according to years of practice.

Poranění v souvislosti s endoskopií

Takřka polovina (46 %) endoskopujících se někdy poranila v souvislosti s výkonem. Nejčastější bylo potřísnění očí nebo obličeje (23 %), dále kousnutí pacientem (10 %), poranění ostrým předmětem (8 %) a uklouznutí s drobným poraněním (6 %).

Použití ochranných pomůcek

Dostupné ochranné pomůcky jsou používány překvapivě málo. Roušku nebo štít ke krytí obličeje používá při endo­skopii 21 %, ochranné brýle 11 % a plášť s dlouhým rukávem jen 8 % dotázaných.

Infekce H. pylori u endoskopujících

Vlastní stav infekce H. pylori je znám jen čtvrtině endoskopujících (25 %). U 6 % lékařů byla infekce eradikována, u 6 % je znám pozitivní stav a u 12 % nebyla infekce prokázána.

Jiná rizika endoskopie

Z ostatních možných rizik souvisejících s endoskopií uvedli respondenti zrakovou únavu (15 %), nadměrný stres (6 %) nebo iritační potíže s možnou souvislostí s dezinfekcí (6 %). Ve dvou případech (4 %) byla uvedena předpokládaná souvislost vzniku nádorového onemocnění v souvislosti s prací na endo­skopickém oddělení včetně práce s ionizujícím zářením.

Diskuze

Naše pilotní data ukazují na možné specifické přetížení pohybového aparátu při provádění digestivní endoskopie. Této tematice je věnována poměrně malá pozornost v literatuře. Přehlednou informaci o možných rizicích endo­skopie pro personál lze získat ze souhrnu Americké společnosti gastro­intestinální endoskopie (ASGE) [12]. Kromě důrazu na ochranné pomůcky a radiační hygienu je doporučováno zaměření na ergonomii provádění endo­skopie. Na vývoji pohybových potíží se kromě vlastní manipulace s endo­skopem může podílet uspořádání pracoviště, monitoru a vyšetřovacího lůžka. Výskyt muskulo­skeletálních potíží u endoskopujících v Severní Americe je udáván v širokém rozmezí 37–89 % [9–11,13].

Ve srovnání s japonskými endoskopisty (43 %) [14] udávají Češi více bolestivých muskuloskeletálních potíží (90 %). Jediným dostupným evropským údajem je dopis editorovi od autorů z Velké Británie [15]. Zde je popisován průzkum výskytu muskuloskeletálních potíží se získáním odpovědí od 58 (41 %) oslovených lékařů. Z nich 57 % uvádí bolestivé postižení v souvislosti s endoskopií, nejčastěji záda, krk a levý palec. Zajímavou informací je vyšší výskyt potíží (36 %) u endoskopistů účastnících se na screeningových kolonoskopiích. Zvýšené riziko bolestivých potíží a následné limitace práce bylo u těch, kteří prováděli více než deset kolonoskopií týdně. Autoři popisují možný příznivý efekt edukace fyzioterapeutem se zaměřením na ergonomii práce. Anatomické lokalizace bolestí na končetinách jsou v logické souvislosti s ovládáním endo­skopu. Manipulace s ovladačem pohybu konce přístroje levou rukou, posunování a opakované rotace pravou rukou společně s dlouhodobým stáním (někdy v nepřirozené poloze) při výkonu jsou pro práci endoskopisty typické [16,17]. Předchozí publikace uvádějí i lokalizované záněty a trofické změny včetně syndromu karpálního tunelu a deQuervainovy synovitidy s následným dočasným omezením ve schopnosti endoskopovat [18,19]. Praktickou závažnost muskuloskeletálních potíží v naší práci ukazuje relativně vysoký počet lékařů vyhledávajících léčbu i subjektivní hodnocení připouštějící nějaké omezení schopnosti endoskopie v 39 %.

Překvapivé jsou počty nejčastějších endoskopických výkonů prováděných endoskopistou za týden v tuzemsku – 18 gastroskopií (EGD) a 12 kolono­skopií (K) ve srovnání s literaturou. V Japonsku, kde bychom obecně očekávali vysoké pracovní nasazení, jsou počty menší (15 EGD a 7 K) [14], na­opak v USA je zcela jiný průměrný poměr výkonů (12 EGD a 22 K) [12]. Z toho lze velmi hypoteticky usuzovat na odlišnosti v indikacích, dostupnosti a možná i kvalitě prováděných výkonů.

Alarmující je nízké použití ochranných pracovních pomůcek mezi domácími ­endoskopisty. S tím může být spojeno i relativně často popisované potřísnění očí a obličeje ve 23 %. Předpokládáme, že nejde o známku hrozivé ekonomické situace, spíše o letitou zvyklost, která není nijak cíleně ovlivňována. Bezpečnosti pacientů včetně velmi přísných pravidel pro dezinfekci přístrojů je věnována velká pozornost a kontrola [20–22], zatímco na bezpečnost a ochranu personálu je kladen podstatně menší důraz. Zvláštní rizika endoskopie představuje vystavení personálu použitým dezinfekčním prostředkům, zejména glutaraldehydu. S jeho působením je spojována především iritace kůže a sliznic, alergie nebo nespecifické potíže, jako bolest hlavy a nauzea. Jasná souvislost se zvýšeným vznikem malignit nebo jiných systémových onemocnění ale nebyla ­popsána [23].

Získání informací od endoskopistů elektronickou poštou je možné a relativně rychlé. Většina účastníků ho preferuje před papírovým dotazníkem. Ovšem jedná se o hodnocení endo­skopistů, kteří elektronicky odpověděli, což může dávat zkreslenou informaci.

Důležitou limitací našich dat je nemožnost srovnání s jinou skupinou v pilotním projektu. Při použití literárních zdrojů lze situaci přibližně porovnat s nálezy jiných kontrolních skupin. Lze přepokládat, že bolesti zad a páteře nesouvisejí jen s endoskopií, protože jejich výskyt u kontrolních skupin se pohybuje v rozmezí 20–35 %. Na­opak bolestivost levého palce a pravého zápěstí je specifický problém, který se u neendoskopujících lékařů vyskytuje relativně málo, v 6 % [10,11,14]. Existují i jiné skupiny zdravotníků jako stomatologové nebo oftalmologové se specifickým pohybovým přetížením, které je však většinou vázáno na trup a páteř [24–26].

Snížení pohybového přetížení při endo­skopii může být problematické. Relativně nejsnadnějším opatřením je ergonomická úprava pracoviště s adekvátní výškou vyšetřovacího stolu a vhodně nastaveným monitorem tak, aby poloha endoskopisty byla co nejvíce neutrální, blízká stabilnímu vzpřímenému postoji. Specifická cvičení a fyzioterapie se zaměřením na uvolnění přetížených svalových skupin horních končetin je teoreticky možná. Informovanost o problému, cílená edukace a nácvik vhodných prostředků k prevenci bolestivého postižení by mohlo být ekonomicky nenáročnou variantou, jak zlepšit individuální pohodu při provádění endoskopie s omezením pozdějších závažnějších rizik [27,28]. Záleží na ohlasu endoskopistů, zda by měli na takové edukaci zájem.

Provádění endoskopie je asociováno s častým výskytem muskuloskeletálních potíží – záda, krk, palce a zápěstí. Významná část endoskopujících vyžadovala pro tyto potíže léčbu. Cílená intervence zaměřená na tyto potíže by mohla stav zlepšit. Kvalifikovaný endo­skopista by měl mít pracovní podmínky optimální pro dlouhodobé vy­užití svých schopností pro pacienty, ale bez utrpení pro sebe.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Velké poděkování patří všem, kteří ­strávili několik minut vyplněním a ­odesláním ­dotazníku, bez jejich pomoci by nebylo možné tyto informace získat.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 4. 5. 2013

Přijato: 29. 5. 2013

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.

Interní gastroenterologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

rkroupa@fnbrno.cz


Zdroje

1. Banerjee S, Shen B, Nelson DB et al. Infection control during GI endoscopy. Gastro­intest Endosc 2008; 67(6): 781–790.

2. Saeed A, Nelson DB. Risks for the health care worker in the endoscopy suite. Tech Gastrointest Endosc 2007; 9: 196–199.

3. Siegel JH. Risk of repetitive-use syndromes and musculoskeletal injuries. Tech Gastrointest Endosc 2007; 9: 200–204.

4. Sakai N, Liu MC, Su FC et al. Hand span and digital motion on the keyboard: concerns of overuse syndrome in musicians. J Hand Surg Am 2006; 31(5): 830–835.

5. Salik Y, Ozcan A. Work-related musculoskeletal disorders: a survey of physical therapists in Izmir-Turkey. BMC Musculoskelet Disord 2004; 5: 27.

6. Sheibani-Rad S, Wolfe S, Jupiter J. Hand disorders in musicians: the orthopaedic surgeon's role. Bone Joint J 2013; ­95-B(2): 146–150.

7. Zavoral M, Suchánek Š, Májek O et al. Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v České republice – minulost, přítomnost a budoucnost. Gastroent Hepatol 2012; 66(5): 345–349.

8. Kajzrlíková I, Vítek P. Endoskopická polypektomie – jak dosáhnout standardu kvality v roce 2012? Gastroent Hepatol 2012; 66(4): 294–297.

9. Buschbacher R. Overuse syndromes among endoscopists. Endoscopy 1994; 26(6): 539–544.

10. Hansel SL, Crowell MD, Pardi DS et al. Prevalence and impact of musculoskeletal injury among endoscopists: a controlled pilot study. J Clin Gastroenterol 2009; 43(5): 399–404.

11. Byun YH, Lee JH, Park MK et al. Procedure-related musculoskeletal symp­toms in gastrointestinal endoscopists in Korea. World J Gastroenterol 2008; 14(27): 4359–4364.

12. ASGE Technology Committee, Ped­rosa MC, Farraye FA et al. Minimizing occupa­tional hazards in endoscopy: personal protective equipment, radiation safety, and ergonomics. Gastrointest Endosc 2010; 72(2): 227–235.

13. O'Sullivan S, Bridge G, Ponich T. Musculoskeletal injuries among ERCP endoscopists in Canada. Can J Gastroenterol 2002; 16(6): 369–374.

14. Kuwabara T, Urabe Y, Hiyama T et al. Prevalence and impact of musculoskeletal pain in Japanese gastrointestinal endo­scopists: a controlled study. World J Gastro­enterol 2011; 17(11): 1488–1493.

15. Geraghty J, George R, Babbs C. A questionnaire study assessing overuse injuries in United Kingdom endoscopists and any effect from the introduction of the Na­tional Bowel Cancer Screening Program on these injuries. Gastrointest Endosc 2011; 73(5): 1069–1070.

16. Shergill AK, Asundi KR, Barr A et al. Pinch force and forearm-muscle load during routine colonoscopy: a pilot study. Gastrointest Endosc 2009; 69(1): 142–146.

17. Battevi N, Menoni O, Cosentino F et al. Digestive endoscopy and risk of upper limb biomechanical overload. Med Lav 2009; 100(3): 171–177.

18. Cappell MS. Colonoscopist's thumb: DeQuervains's syndrome (tenosynovitis of the left thumb) associated with overuse during endoscopy. Gastrointest Endosc 2006; 64(5): 841–843.

19. Liberman AS, Shrier I, Gordon PH. Injuries sustained by colorectal surgeons performing colonoscopy. Surg Endosc 2005; 19(12): 1606–1609.

20. Keil R. Doporučený postup čištění a dezinfekce flexibilních endoskopů. Ces Slov Gastroent Hepatol 2005; 59(2): 78–79.

21. Vyhláška č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Sbírka zákonů ČR 2012; částka 109, 3953–3980.

22. Beilenhoff U, Neumann CS, Rey JF et al. ESGE-ESGENA Guideline: cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy. Endo­scopy 2008; 40(11): 939–957.

23. Cohen NL, Patton CM. Worker safety and glutaraldehyde in the gastrointestinal lab environment. Gastroenterol Nurs 2006; 29(2): 100–104.

24. Kitzmann AS, Fethke NB, Baratz KH et al. A survey study of musculoskeletal dis­orders among eye care physicians compared with family medicine physicians. Ophthalmology 2012; 119(2): 213–220.

25. Alexopoulos EC, Stathi IC, Charizani F. Prevalence of musculoskeletal disorders in dentists. BMC Musculoskelet Disord 2004; 5: 16.

26. Hayes M, Cockrell D, Smith DR. A systematic review of musculoskeletal disorders among dental professionals. Int J Dent Hyg 2009; 7(3): 159–165.

27. Hirschowitz BI. The cost of doing business: occupational hazards for endo­scopists. Endoscopy 1994; 26(6): 559–561.

28. Lipp MJ. The risks of GI endoscopy. Gastro­intest Endosc 2009; 69(6): 1149–1151.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 3

2013 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se