Kvíz – případ z klinické praxe

Akutní komplikace Crohnovy choroby u 55leté pacientky


Autoři: M. Bortlík 1,2;  D. Ďuricová 1,3;  M. Kostrejová 4;  L. Hrdlička 1;  N. Machková 1;  P. Bačkovský 4;  M. Lukáš 1,5
Působiště autorů: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a. s. a 1. LF UK v Praze 1;  Interní klinika 1. LF UK a ÚVN v Praze 2;  Farmakologický ústav 1. LF UK a VFN v Praze 3;  Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze 4;  Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze 5
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(3): 182
Kategorie: Kvíz

Popis případu

U pacientky narozené v roce 1957 byla r. 1987 diagnostikována Crohnova choroba postihující především tračník s mírným postižením terminálního ilea. Vedle střevních symptomů se opakovaně manifestovaly mimostřední příznaky, především iridocyklitidy a periferní artralgie a artritidy. V průběhu léčby se vyvinula kortikodependence, pacientka netolerovala thiopuriny. Dlouhodobě byla ve stabilizovaném stavu při léčbě budesonidem v dávce 6–9 mg denně. V prosinci 2009 byl pro relaps onemocnění podán infliximab, po třetí infuzi se manifestovala akutní alergická reakce, a byla proto převedena na adalimumab. Po roční terapii tímto preparátem došlo ke ztrátě odpovědi, a nemocná byla proto v květnu 2011 zařazena do klinické studie, během níž byla aplikována antiintegrinová protilátka.

Od poloviny ledna 2013 se stav nemocné mírně zhoršil, měla 3–4 řídké stolice, bolesti břicha, zhubla 2 kg. Na počátku března se dostavila pro akutní zhoršení – dva dny trvající intenzivní bolesti v celém břiše s maximem v obou podžebřích, udávala nauzeu, ale nezvracela. Měla šest řídkých stolic bez krve, neměla teploty. Bylo provedeno urgentní sonografické vyšetření, které svědčilo o zánětlivém postižení tračníku v oblasti mezi jaterním ohbím a sestupným tračníkem, pravá polovina tračníku byla značně distendována plynem. Laboratorní nález ukázal vysokou hodnotu CRP (104 mg/l).

Pacientka byla týž den hospitalizována na specializovaném gastroenterologickém pracovišti s dostupností chirurgické péče. Při přijetí byla oběhově kompenzována, hodnota TK byla 130/100, pulzová frekvence 83 a tělesná teplota 36,7 °C. Objektivní nález ukazoval mírně vzedmuté břicho s lehkou difuzní palpační bolestivostí, bez hmatné rezistence či jiných patologických změn. Laboratorní parametry potvrzovaly aktivitu zánětu (CRP 115 mg/l), hodnoty krevního obrazu a základních biochemických parametrů (urea, kreatinin, ALT, AST, ALP, GMT) byly normální. CT břicha potvrdilo zánětlivé změny na pravé i levé polovině tračníku se ztluštěním stěny vzestupného tračníku a mírným zesílením stěny terminálního ilea. Nebylo patrno pneumo­peritoneum, nebyly žádné známky svědčící pro přítomnost abscesu.

Pacientka byla léčena kombinací metylprednizolonu 60 mg i.v. a antibiotik (ciprofloxacin a metronidazol, rovněž i.v.). Počáteční mírné zlepšení bylo po deseti dnech komplikováno významným krvácením ze střeva, pacientka proto podstoupila koloskopické vyšetření. V jeho průběhu byly nalezeny mnohočetné vředy, místy hluboké a plazivé, v terminálním ileu, vzestupném a také příčném tračníku, krvácení během výkonu přítomno nebylo (obr. 1). Nicméně po další atace masivní enterorhagie s prekolapsovým stavem o pět dnů později a při současném poklesu hladiny hemoglobinu na 73 g/l byl indikován urgentní chirurgický výkon. Při operaci bylo nalezeno tlusté střevo vyplněné krví, na příčném tračníku a terminálním ileu byly chirurgem popsány mírné změny typické pro Crohnovu chorobu – přerůstání tuku na serózu střeva a mírné ztluštění stěny. ­Perioperační koloskopií byl potvrzen rozsah vředových lézí zjištěný předchozí koloskopií a byla provedena subtotální kolektomie s ponecháním pahýlu rekta a vyvedením terminální ileostomie.

A. Koloskopický obraz mnohočetných vředů se zbytnělou sliznicí v jejich okolí. Nález ve vzestupném tračníku.
Obr. 1. A. Koloskopický obraz mnohočetných vředů se zbytnělou sliznicí v jejich okolí. Nález ve vzestupném tračníku.

V pooperačním období byl stav nemocné komplikován protrahovanou pooperační atonií střeva a plicním infektem. Po intenzivní metabolické a nutriční terapii byla dimitována v dobrém stavu v polovině května 2013 domů. Překvapující nález ukázalo histologické vyšetření resekátu tlustého střeva a terminálního ilea, které nepotvrdilo domněnku o akutním relapsu Crohnovy choroby.

Otázka: Jaká byla příčina akutního zhoršení stavu nemocné, které si vyžádalo chirurgické řešení?

Správná odpověď a komentář na str. 227


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 3

2013 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se