Endosonograficky navigovaná alkoholová ablácia cystickej neoplázie pankreasu


Endoscopic ultrasound-guided ethanol ablation of pancreatic cystic neoplasia

Endoscopic ultrasound-guided ethanol ablation/lavage of pancreatic cystic neoplasia is a new method of local ablative treatment, when highly concentrated ethylalcohol is injected into the cyst. The principle of the method is the chemical lysis of neoplastic cells in inner lining of the cyst with subsequent regression of cystic neoplasia. Recently, the method has been used mostly in clinical trials, that have confirmed efficacy in 33–79%. The authors present a video-case report of an older patient with significant comorbidities and pancreatic cystic neoplasia, that was treated by ethanol ablation. The authors discuss hitherto published papers dealing with EUS-guided ethanol ablation of pancreatic cysts, especially the efficacy and safety of the method.

Key words:
endosonography – endoscopic ultrasound-guided ethanol ablation – ethanol lavage – pancreatic cystic neoplasia


Autoři: M. Kliment 1;  O. Urban 1,2;  D. Žiak 3;  P. Fojtík 1;  P. Falt 1;  J. Dvořáčková 2,4
Působiště autorů: Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava, 2Lékařská fakulta ostravské univerzity, Ostrava, 3CGB Laboratoř, Patologie, Ostrava, 4Patologie, Fakultní nemocnice Ostrava 1
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(3): 183-186
Kategorie: Digestivní endoskopie: videokazuistika

Souhrn

Endosonograficky (EUS) navigovaná alkohová ablácia/laváž cystických neoplázií pankreasu je nová metóda lokálnej ablačnej liečby cystických nádorov pankreasu, pri ktorej sa aspiračnou ihlou aplikuje do lumen cysty vysoko koncentrovaný etylalkohol. Princípom metódy je chemická ablácia/lýza buniek epiteliálnej výstelky cysty s následnou regresiou cystickej neoplázie. Metóda je zatiaľ používaná v klinických štúdiách, ktoré potvrdili efektivitu v 33–79 % prípadov. Autori prezentujú videokazuistiku staršej polymorbídnej pacientky s cystickým nádorom hlavy pankreasu liečeným EUS-navigovanou alkoholovou abláciou. Autori diskutujú doposiaľ publikované práce zaoberajúce sa danou problematikou z hľadiska bezpečnosti a efektivity.

Kľúčové slová:
endosonografia – endosonograficky navigovaná alkoholová ablácia – alkoholová laváž – cystická neoplázia pankreasu


Cystické neoplázie pankreasu (CNP) predstavujú približne 15 % pankreatických cýst a sú heterogénnou skupinou s benígnym, premalígnym a malígnym biologickým správaním. V diagnostike sa používajú zobrazovacie metódy a cytologická, biochemická a molekulárno-genetická analýza aspirátu cysty [1]. Všetky malígne a selektovaná skupina premalígnych CNP sú indikované k primárne chirurgickej liečbe. Autori prezentujú videokazuistiku staršej polymorbídnej pacientky s CNP liečenou EUS-navigovanou alkoholovou abláciou.

Kazuistika

82-ročná pacientka s anamnézou dia­betu mellitu 2. typu, s chronickým renálnym zlyhaním v chronickom hemodialyzačnom programe a ischemickou chorobou srdca bola vyšetrovaná pre váhový úbytok 8 kg/2 roky. Pri vyšetrení brucha počítačovou tomo­grafiou (CT) s intravenóznou (i.v.) aplikáciou kontrastnej látky bol dia­gnostikovaný nádor hlavy pankreasu o priemere 23 mm bez CT známok invázie do okolitých štruktúr či metastáz (obr. 1). Následným lineárnym endo­sonografickým vyšetrením (EUS) bolo zobrazené trilokulárne cystické ložisko v hlave pankreasu veľkosti 23 × 18 mm s tenkou pravidelnou stenou a vnútornými septami, bez nástenných nodularít či asociovanej solídnej masy (obr. 2). EUS-navigovanou tenko­ihlovou aspiračnou biopsiou (FNA) bola aspirovaná číra bezfarebná tekutina vysokej viskozity s vysokým obsahom karcinoembryonálneho antigénu (CEA: 24 759 ng/ml), nízkou aktivitou amylázy (AMS: 0,5 µkat/L), neprítomnou K-ras mutáciou a prítomnými malígnymi bunkami adenokarcinómu, čo bolo potvrdené biochemickým, molekulárno-genetickým a cyto­logickým vyšetrením aspirátu. Po konzultácii stavu s pacientkou vzhľadom na vek a komorbidity nebola indikovaná chirurgická liečba. Ako alternatíva bola zvolená alkoholová ablácia (laváž) cysty pod EUS kontrolou. Magnetická rezonančná cholangiopankreatiko­grafia (MRCP) nepotvrdila komunikáciu cystického ložiska s hlavným pankreatickým vývodom (obr. 3). Tridsať minút pred výkonom bolo pa­cientke podané anti­biotikum (ATB) i.v. Endo­skopický výkon bol realizovaný v analgo­sedácii s použitím 3 mg midazolamu a 2 ml fentanylu i.v. S použitím lineárneho echo­endoskopu (Olympus GF UCT 140 AL, Olympus Europe, Hamburg, Nemecko) po vylúčení interpozície cievnej štruktúry farebným Dopplerovským mapovaním bola pomocou aspiračnej ihly s priemerom 22 Gauge (­EZShot ­NA-200H-8022, Olympus Europe, Hamburg, Nemecko) vykonaná laváž cysty 90% etylalkoholom. Po preniknutí ihly do dutiny cysty pod EUS kontrolou boli s použitím maximálneho negatívneho tlaku aspirované celkom 2 ml tekutiny cysty. Následne bol rovnaký objem 90% etylalkoholu instilovaný do dutiny cysty. Po 60 sekundách bol obsah cysty odsatý s použitím negatívneho tlaku a rovnaký objem nového 90% etylalkoholu bol znovu instilovaný do dutiny cysty. Celý proces bol opakovaný celkom 5× v rovnakých časových intervaloch, takže doba celkového pôsobenia alkoholu vovnútri cysty bola približne 5 min. Laváž bola vykonaná z jedného vpichu, pričom distálny koniec ihly bol po celý čas lokalizovaný vo vnútri cysty s endo­sonografickou kontrolou jeho polohy. Po poslednej laváži bol obsah dutiny cysty maximálne odsatý s pokusom o úplné vyprázdnenie cysty. Pacientka bola po výkone 24 hod observovaná na lôžkovom oddelení s cieľom včas zachytiť a liečiť poten­ciálne komplikácie. V ATB profylaxii sa pokračovalo celkom 48 hod po výkone. U pacientky sa nevyskytla žiadna komplikácia a po 24 hod bola prepustená domov. Pri klinickej kontrole po 2 mesia­coch pacientka nepotvrdila výskyt neskorej komplikácie. Transabdominálna ultrasonografia (USG) 2 mesiace po alkoholovej laváži ukázala regresiu cystického ložiska na maximálny priemer 11 mm. Naplánované bolo druhé sedenie EUS-navigovanej alkoholovej ablácie za 3 mesiace. S použitím lineár­neho echoendoskopu bolo zobrazené hypoechogénne ložisko v hlave pankreasu s priemerom 10 mm odpovedajúce reziduu pôvodného nádoru. Rovnaným typom ihly ako pri prvom sedení bola vykonaná punkcia ložiska pod EUS kontrolou (obr. 4), avšak aj napriek aplikácii maximálneho negatívneho tlaku v ihle nebola aspirovaná žiadna tekutina, takže laváž alkoholom nebola realizovaná. Obsah z ihly bol aplikovaný na podložné sklíčka a odoslaný do cytopato­logického laboratoria, kde cytopatológ nepotvrdil prítomnosť nádorových buniek na sklíčkach. Pacientka je naďalej sledovaná a jej stav je po 6 mesiacoch od liečby stabilizovaný bez prítomných klinických známok malígneho ochorenia s pretrvávajúcim 10mm rezíduom cysty v USG obraze.

CT snímok brucha: nádor v hlave pankreasu s priemerom 23 mm.
Fig. 1. Abdominal CT scan: pancreatic head tumor with a diameter of 23 mm.
Obr. 1. CT snímok brucha: nádor v hlave pankreasu s priemerom 23 mm. Fig. 1. Abdominal CT scan: pancreatic head tumor with a diameter of 23 mm.

Lineárna endosonografia: trilokulárna cysta v hlave pankreasu.
Fig. 2. Linear-array endosonography: trilocular cyst in the pancreatic head.
Obr. 2. Lineárna endosonografia: trilokulárna cysta v hlave pankreasu. Fig. 2. Linear-array endosonography: trilocular cyst in the pancreatic head.

MRC P: cystická lézia v hlave pankreasu bez komunikácie s hlavným pankreatickým vývodom.
Fig. 3. MRCP: cystic lesion in the pancreatic head without communication with main pancreatic duct.
Obr. 3. MRC P: cystická lézia v hlave pankreasu bez komunikácie s hlavným pankreatickým vývodom. Fig. 3. MRCP: cystic lesion in the pancreatic head without communication with main pancreatic duct.

Lineárna endosonografia: reziduum cysty priemeru 10 mm v hlave pankreasu so zavedenou aspiračnou ihlou 3 mesiace po prvej alkoholovej ablácii.
Fig. 4. Linear-array endosonography: a 10 mm cyst residuum in the pancreatic head with FNA needle within 3 months after the first ethanol ablation.
Obr. 4. Lineárna endosonografia: reziduum cysty priemeru 10 mm v hlave pankreasu so zavedenou aspiračnou ihlou 3 mesiace po prvej alkoholovej ablácii. Fig. 4. Linear-array endosonography: a 10 mm cyst residuum in the pancreatic head with FNA needle within 3 months after the first ethanol ablation.

Diskusia

V kazuistike bola prezentovaná lokálna ablačná liečba CNP u významne poly­morbídnej pacientky vyššieho veku ako alternatíva k chirurgickej terapii.

Etanol je bežne používaný ako ablačné agens u solídnych nádorov pečene alebo nadobličiek [2] a cystických lézií pečene [3], obličiek, štítnej žľazy a iných orgánov. Je bežne dostupný, lacný, účinný a jednoducho aplikovateľný. Predpokladaný mechanizmus účinku spočíva v indukcii bunkovej smrti pomocou lýzy membrán, denaturácie bielkovín a vaskulárnej oklúzie [4]. Existujú iba limitujúce skúsenosti s perkutánnou injektážou alkoholu do humánneho pankreasu [5].

Chirurgická liečba CNP má aj v naj­lepších centrách morbiditu do 40 % a mortalitu do 2 % [6]. Existencia mini­invazívnej metódy ablácie CNP je preto výhodná, obzvlášť pre pacientov s významnými komorbiditami. Väčšina prác zaoberajúcich se alkoholovou abláciou pankreatických cýst boli pilotné štúdie a potvrdili bezpečnosť a efektivitu metódy. Limitáciou všetkých prác je však pomerne nízky počet zaradených pa­cientov, stanovenie diagnózy len na základe klinických informácií a laboratórneho vyšetrenia aspirátu, chýbanie zlatého štandardu – histo­logického resekátu u väčšiny a relatívne krátky ­follow-up. Jediná randomizovaná štúdia porovnávala alkoholovú laváž pankreatických cýst s lavážou fyziologickým roztokom (FR) [7] u 42 pa­cientov, pričom etanolová laváž viedla k signifikantnému zmenšeniu povrchu cysty (−42,9 vs −11,4 %; p = 0,009). Kontrolný CT scan po druhom sedení alkoholovej laváže potvrdil úplnú rezolúciu cysty u 12 z 36 cýst (33,3 %) liečených 2 lavážami. Histologické vyšetrenie 4 resekovaných cýst potvrdilo abláciu epitelu v rozmedzí od 0 % (laváž FR), 50 % (1 etanolová laváž) do 100 % (dve etanolové laváže). Výskyt komplikácií se významne nelíšil medzi obidvoma skupinami. Bolesť brucha se vyskytla u 12–14 % a akútna pankreatitída u 2 (4,8 %) pacientov.

Najobávanejšou komplikáciou alkoholovej ablácie CNP je akútna pankreatitída, ktorá pravdepodobne vzniká na základe extravazácie etanolu z cysty do pankreatického vývodu alebo paren­chýmu. Riziko je preto významne nižšie u cýst nekomunikujúch s pankrea­tickým vývodom. U našej pacientky sme komunikáciu nepotvrdili jednak MRCP vyšetrením a jednak biochemickým vyšetrením aspirátu cysty (hladina AMS 1,5 µkat/l). Na zníženie rizika akútnej pankreatitídy po alkoholovej ablácii je vhodné sledovať eventuálne EUS známky extravazácie etylalkoholu do pankreatického vývodu alebo okolitého parenchýmu a v takomto prípade liečbu okamžite ukončiť. Riziko extravazácie sa zvyšuje aj v prípade aplikácie vačšieho objemu alkoholu ako je objem aspirovanej tekutiny z cysty. V prípade, že nie je možné odsať žiadny obsah, je bezpečnejšie laváž nevykonávať, čo sa stalo pri druhom sedení plánovanej alkoholovej ablácie u našej pacientky.

Terapeutický efekt ablácie je dlhodobý. V práci DeWitta et al [8] nedošlo u žiadneho z 9 pacientov s úplnou rezlúciou cysty po 1 alebo 2 sede­niach alkoholvej ablácie k recidíve cysty pankreasu počas mediánu sledovania 26 mesiacov.

U našej pacientky sme na laváž cysty použili 90% etylalkohol, zatiaľčo v publikovaných prácach bol použitý alkohol o koncentrácii 80 %. Štúdie na zvieracích pankreasoch potvrdili narastajúcí rozsah nekrózy pankreasu so zvyšujúcou se koncentráciou etylalkoholu injikovaného do zdravého pankreatického tkaniva [9]. Vyššia koncentrácia alkoholu by teda mala mať vyšší ablačný efekt aj na neoplastický epitel CNP. Aj napriek nadštandardne vysokej koncentrácii etylalkoholu u našej pacientky nedošlo k vzniku akút­nej pankreatitídy či pankreatickej nekrózy. Predpokládáme, že príčinou bola dokonalá endosnografická kontrola aplikácie alkoholu do cysty bez extravazácie a použitie rovnakého objemu alkoholu, ako bol objem odsatej tekutiny.

V prípade septovaných cýst môže byť problém zabezpečiť rozptýlenie alkoholu do všetkých kompartmentov cysty, preto niektorí autori považujú za vylučovacie kritérium tejto liečby prítomnosť > 5 vnútorných kompartmentov cysty [7]. Prítomnosť vnútorných sept mohla byť príčinou, že nedošlo k úplnej regresi nádoru po jednom sedení alkoholovej ablácie u našej pacientky.

Publikované práce ukázali, že dve sedenia alkoholovej ablácie vedú k signifikantnému zníženiu priemeru aj povrchu cysty vrátane častejšej úplnej rezolúcie cysty v porovnaní s jednou abláciou [10].

Záverom zhrňujeme, že alkoholová ablácia CNP môže byť efektívnou a bezpečnou alternatívou chirurgickej liečby u pacientov s významným per­operačným rizikom v prípade dodržania správnej indikácie a doporučenej techniky v rukách skúseného terapeutického endosonografistu. Vzhľadom k limitovaným vedeckým poznatkom však nenahrádza doposiaľ naďalej preferovanú chirurgickú liečbu cystických neoplázií pankreasu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 14. 5. 2012

Přijato: 19. 6. 2012

MUDr. Martin Kliment

Centrum péče o zažívací traktGastroenterologické oddělení

Zalužanského 1192/15

Ostrava-Vítkovice

martin.kliment@nemvitkovice.cz


Zdroje

1. Kliment M, Urban O, Čeganová L et al. EUS-FNA of pancreatic cysts-the yield of cytological, biochemical and molecular analysis of cyst fluid aspirate in diagnosing pancreatic cystic neoplasia. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I): A124.

2. Xiao YY, Tian JL, Li JK et al. CT-guided percutaneous chemical ablation of adrenal neoplazma. AJR Am J Roentgenol 2008; 190(1): 105–110.

3. Yang CF, Liang HL, Pan HB et al. Single-session prolonged alcohol-retention sclerotherapy for large hepatic cysts. AJR Am J Roentgenol 2006; 187(4): 940–943.

4. Gelzer RK, Charboneau JW, Hussain S et al. Complications of percutaneous ethanol ablation. J Ultrasound Med 1998; 17(8): 531–533.

5. Yamamoto S, Miyake I, Takatori K et al. Percutaneous ethanol injection for unresectable pancreatic cancer-report of two cases. Gan To Kagaku Ryoho 1998; 25:  1969–1971.

6. Allen PJ, D´Angelica M, Gonen M et al. A selective approach to the resection of cystic lesions of the pankreas results from 539 consecutive patients. Ann Surg 2006; 244(4): 572–582.

7. DeWitt J, McGreevy K, Schmidt CM et al. Endoscopic ultrasound guided ethanol versus saline lavage for pancreatic cysts: a randomized double blinded study. Gastro­intest Endosc 2009; 70(4): 710–723.

8. De Witt J, DiMaio CJ, Brugge WR. Long-term follow-up of pancreatic cysts that resolve radiologically after EUS-guided ethanol ablation. Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 862–866.

9. Matthes K, Mino-Kenudson M, Sahani DV et al. Concentration-dependent ablation of pancreatic tissue by EUS-guided ethanol injection. Gastrointest Endosc 2007; 65(2): 272–277.

10. DiMaio CJ, DeWitt JM, Brugge WR. Ablation of pancreatic cystic lesions: the use of multiple endoscopic ultrasound-guided ethanol lavage sessions. Pancreas 2011; 40(5): 664–668.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 3

2012 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×