Refrakterní peptický vřed

Popis případu

62letý nemocný byl přijat na chirurgické oddělení pro známky masivního krvácení do GIT s melénou a hematemézou. V anamnéze měl ICHS, st.p. opakovaném non-Q IM s následnou implantací třech koronárních stentů. V tomto ohledu užíval jeden rok duální antiagregační terapii. Několik týdnů před přijetím do nemocnice se objevily intermitentní bolesti v epi­gastriu a současně také průjmovité, mastné stolice. Při urgentní gastroskopii byl zjištěn nekrvácející vřed v bulbu duodena a dva vředy v postbulbární části duodena vel. cca 15 × 20 mm se zřetelnými stopami recentního krvácení v podobě pevně adherujících koa­gul ke spodině. V postbulbární lokalizaci byly zřetelné známky recentního krvácení v podobě pevně adherujících koagul ke spodině obou vředů. Po zavedení terapie vysokými dávkami omeprazolu 80 mg denně došlo ke zlepšení stavu a další krvácení se již neobjevilo. Nemocný byl propuštěn do domácího ošetřování. Asi za 3 týdny byla upravena dávka omeprazolu na 20 mg denně. Za další týden se u nemocného opět objevily bolesti v epigastriu a během několika dnů došlo k nové atace krvácení do GIT. Při dalším endoskopickém vyšetření byl jako příčina krvácení verifikován objemný vředovitý defekt (35 × 40 mm) s pulzujícím arteriálním krvácením (Forest 1a) v žaludečním antru, které se nepodařilo endo­skopicky zastavit. Stav nemocného si proto vyžádal urgentní chirurgickou intervenci. Byla provedena resekce žaludku typu B I. Za 2 měsíce po operaci se objevila postupně progredující odynofagie a časné postpran­diální zvracení. Provedená gastro­skopie prokázala stenotickou anastomózu s vředy a těžkou refluxní ezofagitidu. Histo­logicky byl potvrzen benigní peptický vřed, rovněž bez heliko­bakterové infekce. Plazmatická hladina gastrinu na lačno, při terapii omeprazolem byla 3 950 pg/l. Výsledky endosonografického vyšetření pankreatu a SPECT jsou na obr. 1 a 2.

Otázka: Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 232.