Anální fisura


Anal fissure

Anal fissure is one of the very frequent and painful proctologic diseases. Linear ulcer is situated in the anal canal and extending from the dentate line to the margin of the anus. Fissure can cause pain and bleeding. Diagnosis is made from the history and local inspection. Acute anal fissure should be treated conservatively – increased fibre and fluid intake, warm baths, local anaesthetic ointment, alternatively with nitrates and if all else fails by botulinum toxin. Treatment of chronic fissure will start conservatively but operative options are necessary in many cases.

Keywords:
anal fissure – conservative therapy – lateral sfincterotomy


Autoři: Zuzana Adamová 1;  Radim Slováček 1;  Tomáš Bár 1;  Jaroslav Sankot 1;  Petr Vlček 2
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice a. s., Vsetín2I. chirurgická klinika Fakultní nemocnice u sv. Alžběty a LF MU, Brno 1
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2015; 154: 11-13
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Fisura konečníku je jedno z nejčastějších a nejbolestivějších onemocnění konečníku. Jedná se o lineární trhlinku až vřed, který se nachází v análním kanále distálně od linea dentata. Projevuje se bolestí a krvácením. Diagnózu stanovíme dle anamnézy a prohlídky anální krajiny. Akutní fisury léčíme konzervativně, je vhodný zvýšený příjem vlákniny a tekutin, teplé sedací koupele, lokální léčba mastmi a čípky s anestetiky, preparáty vlhkého hojení, popřípadě nitráty. Pokud jsme neúspěšní, lze toto doplnit o aplikaci botulotoxinu. Léčbu chronických fisur započneme stejně, ale při neúspěchu přistoupíme k operačnímu řešení.

Klíčová slova:
anální fisura – konzervativní terapie – laterální sfinkterotomie

DEFINICE

Anální fisura (fissura ani) je trhlina v oblasti kůže a sliznice konečníku, její proximální okraj se nachází pod linea dentata. V akutním stadiu má hladké okraje, v chronickém stadiu se přeměňuje ve vředovitou lézi s navalitými okraji, obnaženými vlákny vnitřního svěrače a typickou, hypertrofickou anální papilou – strážným hrbolem. Trhlina se vyhojí během 46 týdnů, pokud potíže přetrvávají déle než 6 týdnů, jedná se o fisuru chronickou. Akutní fisura se změní v chronickou cca ve 20 % případů. Většina fisur (90 %) se nachází dorzálně. U 10 % pacientů nalezneme fisuru na přední komisuře, častěji u žen, taková trhlinka se může objevit během těhotenství. Necelé 1 % pacientů má trhlinu mimo střední čáru či má dokonce trhlin více.

EPIDEMIOLOGIE

Fisury jsou běžné onemocnění konečníku jak u dětí (nejvíce postihují děti od 1/2 roku do 2 let) (1), tak u dospělých. Fisura postihuje stejně muže i ženy. Častěji se objeví u mladých dospělých, pokud se k nám dostaví s tímto problémem pacient starší 65 let, měli bychom pomýšlet na možnost sekundární fisury. Přesná data stran incidence neexistují, ale udává se, že tento problém postihne asi jednoho z 350 obyvatel, pravděpodobnost vzniku fisury během života jedince se odhaduje na 12 % (2). V USA se objeví 235 000 nových případů ročně. Anděl odhaduje, že pacienti s fisurami tvoří 1015 % návštěvníků proktologických ambulancí (3). V Itálii jsou hned po hemoroidech druhou nejčastější příčinou, proč pacienti vyhledávají proktologa (2).

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

Většina fisur je idiopatická. U postižených byl prokázán vyšší tonus vnitřního svěrače a paradoxní reakce svěrače při nucení na stolici – dochází k jeho spazmu místo relaxace. Zvýšení tonu svaloviny se podílí na zhoršeném prokrvení, zejména v dorzální části análního kanálu, což koreluje s tím, že fisuru nalézáme nejčastěji na č. 6. Pokud se fisura nachází na ventrální straně, prokážeme spíše poruchu v oblasti funkce zevního svěrače, případně jeho poranění v minulosti. Fisura na č. 12 se vyskytne častěji u mladých žen, nebývá doprovázena zvýšeným klidovým tonem svěrače.

Příčinou dysfunkce svěrače může být jeho traumatizace během defekace. Asi poprvé myslíme na obstipaci, kdy tuhá stolice dráždí a zraňuje sliznici análního kanálu – zácpou trpí asi 25 % pacientů s fisurou (4), ale dráždivě působí i časté a tekuté stolice, které přispívají k zánětu v oblasti análních krypt – průjem se podílí na vzniku fisur u 6 % pacientů. Současně není anální kanál dostatečně rozpínán, čímž trpí jeho elasticita. Vznik některých fisur vysvětlí dotaz na sexuální praktiky. I hemoroidy mohou být vyvolávajícím momentem, při defekaci dochází již při fyziologickém namáhání řitního kanálu k natržení sliznice, která pro zhoršenou výživu má špatnou tendenci k hojení. Předcházející chirurgický zákrok, nejčastěji právě operace hemoroidů, může mít svůj podíl na vzniku trhliny. V Rakousku si všimli častějších fisur u profesionálních cyklistů, předpokládají, že časté a dlouhodobé vibrace sedla mohou vést k chronickému zánětu a chronické fisuře (5). V Indii zaměřili svou pozornost na konzumaci chilli – pacienti holdující tomuto koření měli větší bolesti při defekaci (6).

Sekundární fisury jsou následkem jiného onemocnění – Crohnovy choroby, syfilis, HIV, herpetické infekce, tuberkulózy, nádorového onemocnění či úrazu. Zejména, pokud je fisura lokalizovaná mimo přední a zadní komisuru, musíme na tato onemocnění myslet, čímž nechceme říci, že fisura na 6 stupních sekundární fisuru vylučuje. U Crohnovy choroby se zde objeví u 66 % postižených (7).

DIAGNOSTIKA

Pacient vyhledá lékaře pro bolest v oblasti konečníku, zejména při defekaci a/nebo pro krvácení z konečníku. Bolest se objeví při stolici a může přetrvávat i několik hodin poté. První reakcí bývá oddalování tohoto bolestivého aktu, což vede k obstipaci a následně ještě horším bolestem. Na to většina pacientů zareaguje nákupem a užíváním projímadel, ale ani průjmovitá stolice je obtíží nezbaví. Tekutá stolice ulpí v trhlince, dráždí a aktivuje zánětlivou reakci. Bolesti mohou být takové intenzity, že pacient bolestivě vnímá i sezení. Při přechodu do chronického stadia intenzita bolestí ustupuje.

Dalším častým steskem postižených je krev na stolici, nejčastěji v podélných proužcích na povrchu stolice či na toaletním papíru.

Trhlina může v chronickém stadiu neustále vyměšovat sekret, a tím způsobovat anální ekzém.

Diagnózu potvrdíme fyzikálním vyšetřením, které může být doplněno o anoskopii, ale tu pacienti většinou pro výraznou bolest netolerují, často není možné vyšetřit pacienta ani digitálně. Proto nejprve začneme jemným roztažením hýždí, čímž se anus rozevře a trhlina v oblasti distální části análního kanálu je dobře patrná. Vyšetření s nutností mírné dilatace anu, ať už zmíněnou anoskopii, či sonografické vyšetření ponecháváme většinou na kontrolu, kdy by potíže již měly být menší intenzity. Endosonografie je výhodná zejména tehdy, pomýšlíme-li na sekundární fisuru.

LÉČBA

Konzervativní terapie

Většina fisur nevyžaduje invazivní terapeutický postup, vyhojí se při konzervativní léčbě. Dle Jensenovy práce teplé sedací koupele 2krát denně a koupel po každé stolici doplněné o zvýšený příjem vlákniny přináší pacientům brzkou úlevu a vyhojení do 3 týdnů. Tato režimová opatření byla efektivnější než lokální léčba lidokainem či kortikoidem (8). Vliv vlákniny dokumentuje i další studie – pacienti užívající 15 g otrub denně měli signifikantně méně recidiv než pacienti užívající jen 7,5 g denně (9). Proto první doporučení pro naše pacienty by měla být péče o měkkou stolici, tj. dostatek vlákniny a tekutin, zvýšená hygiena a teplé sedací koupele. K usnadnění defekace se lokálně aplikují anestetika ve formě mastí a čípků, pro urychlení léčby lze toto doplnit o preparáty na bázi vlhkého hojení, v naší ambulanci nejčastěji doporučujeme Hemagel procto, Proktis. Lokální léčbu lze ještě podpořit užíváním preparátů typu Detralex, Ginkor Fort. Tento potup je efektivní až u 80 % pacientů (10). U většiny našich pacientů si vystačíme s tímto postupem.

Protože patofyziologicky se na vzniku trhliny podílí hypertonus svěrače, je logickým léčebným cílem dosáhnout svalové relaxace. K tzv. chemické sfinkterotomii je možné využít krémy obsahující nitroglycerin či blokátory kalciových kanálů, v zahraniční literatuře je tato léčba diskutována, ale na našem trhu nejsou tyto preparáty dostupné, resp. rektální masti Rectogesic, obsahující glycerol-trinitrát (GTN), byla registrace zrušena. Alternativou zůstává výroba 0,20,4% nitroglycerinové masti magistraliter (2, 10, 11). Během aplikace se signifikantně sníží klidový tonus svěrače. Nevýhodou je výskyt recidivy u 50 % léčených a bolesti hlavy u 20 % (10).

Další možností je užití botulotoxinu, který byl do praxe zaveden v roce 1993 (4). Po aplikaci do vnitřního svěrače způsobí jeho ochrnutí, relaxaci, čímž umožní zhojení fisury (12). Účinek většinou nastoupí do 3 dnů a efekt přetrvává 46 týdnů. Během této doby se může objevit inkontinence, většinou pouze plynů. Recidivy jsou poměrně časté (2).

O snížení hypertonu se může snažit pacient pravidelnou aplikací análního dilatátoru (Dilatan), efekt se dostaví cca u 40 % pacientů, ale z dlouhodobého hlediska nejsou výsledky této terapie příliš přesvědčivé (13), možná i pro nevelkou compliance pacientů. Alternativou je dilatace konečníku v celkové anestezii, kterou jako léčebnou metodu zavedl už Récamier v roce 1838, populární se stala o 100 let později. Oponenti upozorňují na možné poranění svěrače s následnou inkontinencí. Úspěšnost této léčebné strategie je až 90 %, ale výsledky studií se značně rozchází stran počtu recidiv (280 %) a poranění svěrače (050 %) (2, 14). My jsme na našem pracovišti anální divulzi v minulosti běžně prováděli, vzhledem k nejednoznačným literárním doporučením však od ní ustupujeme. Snaha o standardizaci vyvíjeného tlaku vedla k zavedení balónkové dilatace – balónkem o průměru 4 cm. V Neapoli popsali výborné výsledky této metody, prozatím však nedoznala rozšíření (15).

Chirurgická terapie

Pokud konzervativní postup nevedl k vyléčení pacienta, přistupujeme k invazivní léčbě. Nejčastěji se provádí prostá fisurektomie. Za zlatý standard v rámci operačního řešení je považována laterální sfinkterotomie (lateral internal sphincterectomy, LIS). Tato metoda přináší dobré výsledky v 95 %, recidiva se objeví v 3 %. I v tomto případě je nejsledovanější komplikací inkontinence. Inkontinence plynů se objeví u 036 % operovaných, tekuté stolice u 121 % a tuhé stolice u 05 %. Další komplikací je krvácení, bolest, absces. Principem této operace je natnutí části vnitřního svěrače. Asi centimetrový řez vedeme perianálně vlevo laterálně, vyhýbáme se zadní komisuře z obav z následné deformity. Na spodině rány si ozřejmíme vnitřní svěrač a protneme jej jen v rozsahu odpovídajícímu fisuře. Operovat můžeme otevřeně (podle Parkse) nebo zavřeně (podle Notarase). Při incizi nesmíme zasáhnout anální kanál (pro možné poruchy hojení) či zevní svěrač (pro obavy z inkontinence). Při operaci podle Eisenhammera se při excizi provádí sfinkterotomie v oblasti trhliny. Nevýhodou je vznik defektu klíčové dírky u třetiny operovaných, který může negativně ovlivňovat jemnou kontinenci.

Y-V laloková plastika je užitečná u pacientů, kteří nemají zvýšený tonus svěrače. Využívá se v ní přesunu laloku perianální kůže do oblasti fisury.

Pacienti, kteří již před zamýšlenou operací měli poruchy kontinence nebo se u nich jednalo o recidivu, by měli před operací absolvovat manometrii a ultrasonografii.

Ač prostá divulze by se zdála méně invazivní než sfinkterotomie, vyšší bezpečnost druhé metody dokládá studie z Izraele z roku 2007 zahrnující 108 pacientů, signifikantně více pacientů si stěžovalo na inkontinenci po divulzi, recidiva se objevila u 11 % po dilataci anu oproti 2 % po LIS (16). Také dle metaanalýzy z Cochranovy databáze z roku 2011 je inkontinence častější po divulzi než po LIS (17).

Nechceme však vzbudit dojem, že operační léčba análních fisur je běžným výkonem. Např. Skřička v Praktické proktologii (10) uvádí, že z 210 pacientů s trhlinou konečníku během 3 let operoval pouze jednoho. My jsme na našem pracovišti k LIS nikoho v posledních letech neindikovali.

Terapie sekundárních fisur

U Crohnovy choroby se doporučuje začít s konzervativní léčbou, mimo běžné lokálně působící masti se podává metronidazol, prednison nebo sulfasalazin. Obavy z operační léčby u těchto pacientů, kteří často trpí průjmem, tvoří se u nich píštěle a mají tendenci k perianálním infektům, novější práce vyvracejí (18). Fleschner et al. naopak popisuje zhojení fisury u 88 % pacientů, kteří podstoupili operaci a u 50 % léčených konzervativně.

Jiná situace je u HIV pozitivních pacientů. Zde chirurgie nepřináší uspokojivé výsledky. Je zapotřebí rozlišovat mezi běžnou fisurou s hypertonickým svěračem a vředem v oblasti anu, hluboké a široké léze při normálním tonu svěrače. Ve druhém případě je sfinkterotomie neúčinná.

Terapie fisur u dětí

Konzervativní léčba u dětí se neliší od přístupu u dospělých – péče o měkkou a pravidelnou stolici, sprchování konečníku po stolici, masáže konečníku před a po stolici, včetně jemného roztažení análních svěračů prstem rodiče. Masáže musí být velmi šetrné, nemají vyvolat bolestivou reakci dítěte. Lokálně se aplikují masti a čípky s anestetickou, epitelizační a venotonickou složkou, teplé sedací koupele ve slabém roztoku hypermanganu. Zahraniční práce popisují dobrou zkušenost jak s chemickou sfinkterotomií GTN, tak i s aplikací botulotoxinu. Pokud potíže přetrvávají několik měsíců, i u dětí lze přistoupit k laterální sfinkterotomii.

ZÁVĚR

Anální fisury jsou časté onemocnění, které je sice benigního charakteru, ale může být výrazně bolestivé. Akutní fisury dobře reagují na režimová opatření (dostatek vlákniny a tekutin rezultující v měkkou a pravidelnou stolici, teplé sedací koupele, lokální anestetika, preparáty vlhkého hojení, lze doplnit i o perorální léčbu, např. Detralexem). Po 58 týdnech, při kontrolním vyšetření 75 % fisur bude zhojeno.

Chronická fisura je ve většině případů podmíněna zvýšeným tonem vnitřního svěrače, proto je léčba mimo lokální péči o ránu orientovaná na svalovou relaxaci m. sphincter ani internus. Chemická sfinkterotomie nitráty je sice z dlouhodobého hlediska méně účinná než aplikace botulotoxinu nebo chirurgická laterální sfinkterotomie, ale s narůstající invazivitou se zvyšuje i pravděpodobnost inkontinence, byť u botulotoxinu dočasné. Dříve často užívaná divulze anu se pro vyšší pravděpodobnost inkontinence ve srovnání s operační sfinkterotomií opouští.

Zkratky

GTN glycerol-trinitrát

LIS laterální sfinkterotomie (lateral internal sphincterectomy) 

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Zuzana Adamová

Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice a. s.

Nemocniční 955, 755 01 Vsetín

e-mail: adamovaz@gmail.com


Zdroje

1. Škába R. Anální fisura u dětí. Pediatrie pro Praxi 2008; 9(2): 119–120.

2. Altomare DF, Binda GA, Canuti S, et al. The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper. Tech Coloproctol 2011; 15(2): 135–141.

3. Anděl P, Škrovina M, Ducháč V. Základy praktické proktologie. Praha: Galén 2012.

4. Madalinski MH. Identifying the best therapy for chronic anal fissure. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2011; 2(2): 9–16.

5. Sauper T, Lanthaler M, Biebl M, et al. Impaired anal sphincter function in professional cyclists. Wien Klin Wochenschr 2007; 119(5–6): 170–173.

6. Gupta PJ. Consumption of red-hot chili pepper increases symptoms in patients with acute anal fissures. A prospective, randomized, placebo-controlled, double blind, crossover trial. Arq Gastroenterol 2008; 45(2): 124–127.

7. Zaghiyan KN, Fleshner P. Anal fissure. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24(1): 22–30.

8. Jensen SL. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292(6529): 1167–1169.

9. Jensen SL. Maintenance therapy with unprocessed bran in the prevention of acute anal fissure recurrence. J R Soc Med 1987; 80(5): 296–298.

10. Horák L, Skřička T, Šlauf P, Örhalmi J, et al. Praktická proktologie. Praha: Grada Publishing 2013.

11. Berry SM, Barish CF, Bhandari R, et al. Nitroglycerin 0.4% ointment vs placebo in the treatment of pain resulting from chronic anal fissure: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. BMC Gastroenterol 2013; 13(1): 106.

12. Lukáš M, Bortlík M. Léčba bolesti v gastroenterologii. Klin Farmakol Farm 2004; 18: 160–164.

13. McDonald P, Driscoll AM, Nicholls RJ. The anal dilator in the conservative management of acute anal fissures. Br J Surg 1983; 70(1): 25–26.

14. Isbister WH, Prasad J. Fissure in ano. Aust N Z J Surg 1995; 65(2): 107–108.

15. Renzi A, Izzo D, Di Sarno G, et al. Clinical, manometric, and ultrasonographic results of pneumatic balloon dilatation vs. lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a prospective, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2008; 51(1): 121–127.

16. Ram E, Vishne T, Lerner I, Dreznik Z. Anal dilatation versus left lateral sphincterotomy for chronic anal fissure: a prospective randomized study. Tech Coloproctol 2007. Epub.

17. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W, et al. Operative procedures for fissure in ano.Cochrane Database Syst Rev 2011; (11): CD002199.

18. Zaghiyan KN, Fleshner P. Anal fissure. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24(1): 22–30.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se