Vitamin C – od kurdějí k septickému šoku


Autoři: D. Astapenko 1,2;  V. Černý 1–4
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova, Fakultní nemocnice Hradec Králové 1;  Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové 2;  Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně a Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem 3;  Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Kanada 4
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 30, 2019, č. 2, s. 99-100
Kategorie: Postgraduální vzdělávání - Vybrané kapitoly z klinické fyziologie

Vitamin C neboli kyselina L-askorbová patří mezi hydrofilní esenciální mikronutrienty. V organismu je důležitý pro řadu biologických dějů – syntézu kolagenu pro obnovu tkání [1], produkci neurotransmiterů [2], správnou funkci imunitního systému [3], antioxidační ochranu [4]. Člověk není schopen syntézy vitaminu C (vyjma minimální produkce intestinální mikrobiotou) a je zcela závislý na jeho exogenním přísunu. Neschopnost syntézy sdílíme (člověk a primáti) s dalšími fylogeneticky, na první pohled nepříbuznými živočichy (morčata, kapybara, někteří ptáci a některé ryby) [5]. Projevy karence vitaminu C – tzv. kurděje – byly známy již od starověku, ale souvislost s „léčbou“ kurdějí čerstvým ovocem byla objevena až na konci 15. století během dlouhých mořeplaveb. Přímou souvislost publikoval James Lind v roce 1753 v historicky první popsané kontrolované studii [6].

Celosvětově není shoda na velikosti doporučené denní dávky u zdravých jedinců, která se pohybuje od 40 mg [7] do 110 mg u mužů a 95 mg u žen [8], ani u pacientů v intenzivní péči, kde je popisován deficit až u 75 % nemocných [9, 10]. Substituce vitaminu C se v randomizovaných studiích pohybuje v pásmu 2–10 g/24 hodin [11, 12], je však pozoruhodné, že po vysazení přívodu vitaminu C dochází až u 1/5 nemocných do 48 hodin opět k poklesu hladin až do pásma „hypovitaminózy“. Vysoké dávky (nad 50 gramů za den) jsou předmětem experimentálního [13] i klinického výzkumu v onkologii [14].

Proč se dostává vitaminu C stále více pozornosti u pacientů v intenzivní péči? Existuje nějaký společný jmenovatel z pohledu role vitaminu C mezi pacienty v onkologii a v intenzivní péči? Odpovědí na tyto otázky může být doposud málo prozkoumaná souvislost vitaminu C s produkcí stresových hormonů [15]. Nejvyšší koncentrace vitaminu C v lidském těle se nachází v nadledvinách a vitamin C je z nadledvin vylučován do oběhu spolu s hormony stresové odpovědi po stimulaci adrenokortikotropním hormonem [16]. U živočichů, kteří nejsou schopni vlastní syntézy vitaminu C, byla popsána nepřímá závislost mezi hladinami kortizolu a vitaminu C při stresové odpovědi (ryby, morče) [17, 18]. Exogenní přívod vitaminu C u těchto živočichů snižuje hladinu kortizolu [19] a lze se domnívat, že vitamin C u člověka může mít zatím nepopsané účinky na receptorech pro kortizol, pro tuto teorii by mohla svědčit i určitá strukturální podobnost molekul, jakkoliv jejich základ je zcela odlišný – kortizol má steroidní strukturu a vitamin C je derivátem a-D-glukózy (obr. 1).

Struktura vitaminu C a kortizolu. Vlevo strukturní
chemický vzorec vitaminu C (kyseliny L-askorbové), vpravo
kortizolu.
Obr. 1. Struktura vitaminu C a kortizolu. Vlevo strukturní chemický vzorec vitaminu C (kyseliny L-askorbové), vpravo kortizolu.

Efekt příznivého účinku vitaminu C v septickém šoku není zcela objasněn, je diskutována jeho role v redukci zvýšené kapilární permeability, v úpravě poruch mikrocirkulace, v redukci apoptozy. Je rovněž diskutován antitrombotický efekt, přímý bakteriostatický efekt vysokých dávek vitaminu C, v neposlední řadě i esenciální význam vitaminu C v syntéze endogenních vazopresorů. Vitamin C je součástí tzv. HAT (hydrocortisone-ascorbic acid-thiamine) terapie, která by měla zvrátit infekcí indukovanou dysfunkci imunitního systému [20, 21]. Přestože současný stav odborného poznání neumožňuje doporučovat rutinní substituci vitaminu C u všech pacientů v septickém šoku a mechanismy jeho účinku nejsou zcela objasněny, úvaha nad jeho substitucí (jako esenciálního mikronutrientu) by neměla chybět u žádného z pacientů v kritickém stavu, zejména na podkladu infekce. Výsledky v současnosti probíhajících klinických studií snad umožní formulovat klinický postoj k jeho rutinní substituci v nejbližší možné době.

BODY K ZAPAMATOVÁNÍ

Vitamin C je esenciální mikronutrient.

Lidský organismus neumí vitamin C syntetizovat.

Biologický efekt vitaminu C se odehrává na řadě úrovní, recentně objevena spojitost mezi vitaminem C a adrenální osou.

Vysoká prevalence hypovitaminózy C u pacientů v intenzivní péči (75 %).

Recentní data podporují příznivý efekt substituce vitaminu C na klinický výsledek pacientů v sepsi a septickém šoku.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

cernyvla1960@gmail.com


Zdroje

1. Carr AC, Bozonet SM, Pullar JM, et al. Human skeletal muscle ascorbate is highly responsive to changes in vitamin C intake and plasma concentrations. Am J Clin Nutr. Oxford University Press. 201;97:800–807.

2. Harrison FE, May JM. Vitamin C function in the brain: vital role of the ascorbate transporter SVCT2. Free Radic Biol Med. NIH Public Access. 2009;46:719–730.

3. Carr A, Maggini S. Vitamin C and Immune Function. Nutrients. 2017;9:1211.

4. Yeung AWK, Tzvetkov NT, El-Tawil OS, et al. Antioxidants: Scientific Literature Landscape Analysis. Oxid Med Cell Longev. 2019;2019:1–11.

5. Chatterjee IB. Evolution and the biosynthesis of ascorbic acid. Science. 1973;182:1271–1272.

6. Baron J. Sailors’ scurvy before and after James Lind – a reassessment. Nutr Rev. 2009;67:315–332.

7. Nutrient requirements and recommended dietary allowances for Indians national institute of nutrition. Indian Council of Medical Research Jamai-Osmania PO, Hyderabad-500 604.

8. Summary of Dietary Reference Values-version 4 ( Overview on Dietary Reference Values for the EU population as derived by the EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). 2017.

9. Langlois P, Lamontagne F. Vitamin C for the critically ill: Is the evidence strong enough? Nutrition. 2019;60:185–190.

10. Borrelli E, Roux-Lombard P, Grau GE, et al. Plasma concentrations of cytokines, their soluble receptors, and antioxidant vitamins can predict the development of multiple organ failure in patients at risk. Crit Care Med. 1996;24:392–397.

11. Fowler AA, Syed AA, Knowlson S, et al. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. J Transl Med. 2014;12:32.

12. de Grooth HJ, Manubulu-Choo WP, Zandvliet AS, et al. Vitamin C pharmacokinetics in critically Ill patients: a randomized trial of four IV regimens. Chest. 2018;153:1368–1377.

13. Lee SJ, Jeong JH, Lee IH, et al. Effect of high-dose vitamin C combined with anti-cancer treatment on breast cancer cells. Anticancer Res. 2019;39:751–758.

14. Carr AC, Cook J. Intravenous vitamin C for cancer therapy – identifying the current gaps in our knowledge. Front Physiol. 2018;9:1182.

15. Hooper MH, Carr A, Marik PE. The adrenal-vitamin C axis: from fish to guinea pigs and primates. Crit Care. 2019;23:29.

16. Padayatty SJ, Doppman JL, Chang R, et al. Human adrenal glands secrete vitamin C in response to adrenocorticotrophic hormone. Am J Clin Nutr. 2007;86:145–149.

17. Barton BA. Stress in fishes: a diversity of responses with particular reference to changes in circulating corticosteroids. Integr Comp Biol. 2002;42:517–525.

18. Enwonwu CO, Sawiris P, Chanaud N. Effect of marginal ascorbic acid deficiency on saliva level of cortisol in the guinea pig. Arch Oral Biol. 1995;40:737–742.

19. Brody S, Preut R, Schommer K, Schürmeyer TH. A randomized controlled trial of high dose ascorbic acid for reduction of blood pressure, cortisol, and subjective responses to psychological stress. Psychopharmacology (Berl). 2002;159:319–324.

20. Moskowitz A, Andersen LW, Huang DT, et al. Ascorbic acid, corticosteroids, and thiamine in sepsis: a review of the biologic rationale and the present state of clinical evaluation. Crit Care [Internet]. 2018 [cited 2019 Feb 10];22:283. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30373647.

21. Marik P. Hydrocortisone, ascorbic acid and thiamine (HAT Therapy) for the treatment of sepsis. Focus on Ascorbic Acid. Nutrients [Internet]. 2018[cited 2019 Feb 10];10:1762. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30441816.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 2

2019 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se