Montgomeryho T tubus při řešení inoperabilní stenózy trachey


Montgomery T tube in a management of inoperable tracheal stenosis

Surgically untreatable tracheal stenosis is a very serious condition that requires repeated interventions of the interventional bronchologist and has an uncertain prognosis. This case report describes the definitive solution of tracheal stenosis, following long-term unsuccessful dilatations and stenting, by the insertion of the Montgomery T tube. The procedure requires close cooperation between the interventional bronchologist and the anaesthetist, using a combination of rigid and flexible bronchoscopes and high-frequency jet ventilation. In this patient, the insertion of the Montgomery T tube provided a significant improvement in the quality of life, maintaining patency of the airways, enabling phonation, and reducing the risk of acute choking.

Keywords:

tracheal stenosis – Montgomery T tube – jet ventilation


Autoři: J. Votruba 1;  Z. Šestáková 1;  M. Lukeš 2;  P. Michálek 2,3
Působiště autorů: 1. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 1;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 2;  Department of Anaesthetics, Antrim Area Hospital, Antrim, Spojené království 3
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 30, 2019, č. 2, s. 68-71
Kategorie: Celková anestezie - kazuistiky

Souhrn

Chirurgicky neřešitelná stenóza trachey je velmi závažný stav, který vyžaduje opakované zákroky intervenčního bronchologa a má nejistou prognózu. Kazuistika popisuje definitivní vyřešení stenózy trachey při dlouhodobě neúspěšných dilatacích a stentáži zavedením Montgomeryho T tubusu. Výkon vyžaduje úzkou spolupráci intervenčního bronchologa a anesteziologa, s použitím kombinace rigidního a flexibilního bronchoskopu a vysokofrekvenční tryskové ventilace. U tohoto pacienta znamenalo zavedení Montgomeryho T tubusu výrazné zlepšení kvality života se zachováním průchodných dýchacích cest, fonace a snížením rizika akutního dušení.

Klíčová slova:

stenóza trachey – Montgomeryho T tubus – trysková ventilace

ÚVOD

Stenózy trachey jsou nejčastěji způsobeny nenádorovými změnami sliznice, které jsou následkem déletrvající tracheální intubace nebo k nim dojde po punkční nebo chirurgické tracheostomii. Méně častými příčinami stenóz trachey jsou autoimunitní choroby, poinfekční komplikace, inhalační trauma nebo nádory. Zúžení trachey může být způsobeno také útlakem zvenčí – nejčastěji lymfatickými uzlinami nebo štítnou žlázou [1]. Část tracheálních stenóz, zejména krátké a lokalizované ve středním úseku průdušnice, je možné řešit chirurgicky, otevřenou resekcí trachey a vytvořením anastomózy „end to end“ [2]. Pokud nelze stenózu vyřešit chirurgicky, je pacient odkázán na péči intervenčního bronchologa. Při bronchologické léčbě stenóz trachey se uplatňuje balonková dilatace, kryoablace, laserová ablace a zavedení stentů. Nemocný je ohrožen akutním dušením a může být relativně často přijímán na lůžko intenzivní péče při progresi stenózy nebo při akutním respiračním infektu. I přes maximální snahu bronchologa může být nutné provedení permanentní tracheostomie k zajištění průchodných dýchacích cest. Zavedení Montgomeryho T tubusu je proti tracheostomii pro pacienta méně invazivní metodou. Montgomeryho T tubus (obr. 1) je konstruován tak, že dvě širší ramena jsou zavedena intratracheálně, pod hlasové vazy a nad bifurkaci trachey, zatímco kratší a užší část je vyvedena mezi tracheálními prstenci.

Montgomeryho T tubus před zavedením
Obr. 1. Montgomeryho T tubus před zavedením

POPIS PŘÍPADU

Čtyřiašedesátiletý pacient byl referován na naše pracoviště ze spádového pracoviště v dubnu 2010 pro progredující, predominantně inspirační dušnost. Anamnesticky se jednalo o exkuřáka od mládí do roku 2003, pracujícího manuálně v automobilovém průmyslu. V rámci interních přidružených onemocnění měl pacient arteriální hypertenzi II. stupně na kombinované léčbě a kompenzovaný diabetus mellitus 2. typu, léčený perorálními antidiabetiky.

V prosinci 2009 podstoupil nemocný parciální resekci anaplastického oligodendrogliomu lokalizovaného parieto-okcipitálně vpravo, pooperační průběh byl bez komplikací. V rámci neuroonkologické péče následovala adjuvantní chemoterapie s radioterapií, kterou pacient dobře toleroval. Od března 2010 se však začíná rozvíjet inspirační stridor s progredující dušností. Pacient byl odeslán na plicní oddělení spádového pracoviště, kde bylo provedeno CT vyšetření hrudníku s nálezem stenózy v oblasti horních dýchacích cest.

V dubnu 2010 byl pacient referován na naše pracoviště k bronchoskopickému zhodnocení a případnému řešení nálezu. V ambulantním režimu jsme provedli bronchoskopii s ozřejmením ventilačně významné subglotické stenózy trachey, 1 cm pod vazy a v rozsahu 2 cm, s obturací lumen na 90 % (obr. 2).

Vstupní nález – závažná stenóza trachey 1 cm pod
vazy v délce 2 cm
Obr. 2. Vstupní nález – závažná stenóza trachey 1 cm pod vazy v délce 2 cm

Vzhledem k poloze stenózy a jednoznačné chirurgické inoperabilitě byl morfologický nález indikován k zavedení stentu (Microtech 16 × 30 mm) k zajištění průchodnosti dýchacích cest, přičemž dochází k rapidnímu klinickému zlepšení stavu. Definitivně byl nález zhodnocen jako pointubační stenóza trachey.

Od dubna 2010 byl pak pacient v pravidelné bronchologické péči našeho pracoviště. V období od prosince 2013 do ledna 2014 pak byla opakovaně nutnost snesení granulací formujících se zejména v horní oblasti zavedeného stentu, působících často významnou stenózu dýchacích cest (obr. 3).

Komplikující granulační tkáň nad a více pod
stentem
Obr. 3. Komplikující granulační tkáň nad a více pod stentem

Opakovaně byla provedena restentáž, nicméně v dlouhodobém horizontu s omezeným efektem. Pro neuspokojivý průběh ošetřování centrálních dýchacích cest bylo nakonec indikováno zavedení Montgomeryho T stentu. Elektivně jsme provedli punkční dilatační tracheostomii k vytvoření průchodného stomatu mezi druhým a třetím tracheálním prstencem.

Výkon proběhl na našem pracovišti ve spolupráci invazivního bronchologa a anesteziologa v dubnu 2017. Použili jsme totální intravenózní anestezii s propofolem, sufentanilem a rocuroniem.
Dýchací cesty byly zajištěny pomocí rigidního bronchoskopu a pacient ventilován vysokofrekvenční tryskovou ventilací s frekvencí 120/min a poměrem nádechu a výdechu 1 : 1. Po zajištění dýchacích cest rigidním bronchoskopem byla vyňata tracheostomická kanyla, stoma obturováno sterilními čtverci a provedena balonková dilatace stenotického úseku trachey. Následně byl cestou tracheostomatu zaveden Montgomeryho T tubus (obr. 1) a pomocí bronchoskopu upravena poloha proximálního i distálního raménka, tak aby proximální raménko začínalo těsně pod hlasovými vazy (obr. 4).

Montgomeryho T tubus zavedený těsně pod
hlasivky
Obr. 4. Montgomeryho T tubus zavedený těsně pod hlasivky

Od zavedení tubusu pacient pravidelně navštěvuje naše pracoviště v intervalu jednoho až dvou měsíců k bronchoskopickému zhodnocení efektu. Poloha zavedeného tubusu je hodnocena jako velmi příznivá (obr. 5), s minimální hlenostázou. Iritační granulace byly nalezeny zvláště distálně od zavedeného tubusu, nicméně vždy byly hodnoceny jako ventilačně nevýznamné (maximálně na 15 % normy). Pacient v klinicky velmi příznivém stavu dochází dále na naše pracoviště.

Montgomeryho T tubus <i>in situ</i>
Obr. 5. Montgomeryho T tubus in situ

DISKUSE

Zavedení Montgomeryho T tubusu poskytlo u našeho pacienta zlepšení kvality života proti opakovanému dilatování trachey a zavádění tracheálních stentů. V dalším období klesla frekvence bronchologických intervencí, které byly omezeny pouze na krátké rutinní kontroly průchodnosti Montgomeryho tubusu. V tomto případě byla Montgomeryho kanyla pro pacienta zcela přelomovým řešením jeho zdravotních obtíží, neboť tracheostomická kanyla byla pro pacienta obtížně obsluhovatelná a trpěl časnými epizodami dyspnoe při zahlenění. V průběhu observace jseme zatím nezaznamenali tvorbu granulační tkáně, hlenostázu ani jiné nežádoucí efekty. I při uložení tubusu tak, že těsně naléhá na hlasové vazy, pacient netrpí dysfonií ani chronickým kašlem. Fonace je plně zachovaná a pacient nepociťuje významná omezení při komunikaci s okolím.

Montgomeryho T tubus byl zkonstruován otorinolaryngologem z Bostonu Williamem Montgomerym v roce 1962 [4]. Jeho použití u nenádorové tracheální stenózy v klinické medicíně bylo poprvé popsáno následně v roce 1965. Původní materiál tubusu byl akrylátového typu, což činilo potíže při zavedení a predisponovalo k tvorbě mukózních zátek. Přelomem v použití Montgomeryho T tubusu byl rok 1986, kdy firma Boston Medical Products vyvinula měkký silikonový T tubus [5]. Externí rameno tubusu může být v případě potřeby otevřeno a použito k odsávání sputa nebo aplikaci mukolytika. Je nutné podotknout, že ne všechny tracheální stenózy a stavy po tracheostomii jsou vhodné k zavedení T tubusu. Nezbytným předpokladem je vzdálenost tracheostomatu od hlasových vazů nejméně 3 cm a dostatečná vzdálenost stenózy od bifurkace, spolupráce nemocného a intaktní kašlací reflex.

Z anesteziologického hlediska vyžaduje tento výkon lékaře zkušeného v komplexních technikách zajištění dýchacích cest, použití totální intravenózní anestezie [6], aplikaci vysokofrekvenční tryskové ventilace a řešení akutních komplikací, jako je krvácení do tracheobronchiálního stromu nebo akutní obstrukce dýchacích cest [7, 8].

V literatuře nacházíme údaje ukazující na výhody Montgomeryho T tubusu proti chronické tracheostomii. Jsou to především výhody na straně komfortu pacienta, zejména snadné čištění, lepší estetika systému, snadnější a přirozená řeč i možnost dýchání ústy nebo nosem [9, 10].

ZÁVĚR

Zavedení Montgomeryho T tubusu může být vhodnou metodou řešení inoperabilní stenózy trachey u určitých indikovaných pacientů, především u těch, kteří dobře spolupracují a mají zachovanou schopnost kvalitního kašle.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Práce nebyla prezentována formou přednášky, posteru nebo abstraktu konference.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. 

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Podíl autorů na vytvoření článku:

  • VJ: příprava rukopisu, příprava fotodokumentace, komunikace s pacientem.
  • ŠZ: příprava rukopisu, úprava finální verze.
  • LM: příprava anesteziologické části rukopisu, kontrola konečné verze.
  • MP: příprava anesteziologické části rukopisu, vyhledání literatury.

Do redakce došlo dne 7. 1. 2019.

Do tisku přijato dne 25. 2. 2019.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jiří Votruba, Ph.D.

jiri.votruba@vfn.cz


Zdroje

1. D'Andrilli A, Venuta F, Rendina EA. Subglottic tracheal stenosis. J Thorac Dis. 2016;8:S140–S147.

2. Auchincloss HG, Mathisen DJ. Tracheal stenosis – resection and reconstruction. Ann Cardiothorac Surg. 2018;7:306–308.

3. Hu H, Zhang J, Wu F, Chen E. Application of the Montgomery T-tube in subglottic benign tracheal stenosis. J Thorac Dis. 2018;10:3070–3077.

4. Montgomery  WW.  T-tube tracheal stent. Arch Otolaryngol. 1965;82:320–321.

5. Montgomery  WW, Montgomery  SK.  Manual for use of Montgomery laryngeal, tracheal, and esophageal prostheses: update 1990. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990;150:S2–S28.

6. Ramaswamy AH, Kurdi MS, Sindhupriya M. TIVA – a promising approach to anaesthetic management of Montgomery T tube insertion. J Clin Diagn Res. 2015;9:UD03–UD04.

7. Agrawal S, Payal YS, Sharma JP, et al. Montgomery t-tube: anaesthetic management. J Clin Anesth. 2007;19:135–137.

8. Michálek P, Závada J, Brožek T. Specifika intervenční bronchologie z pohledu anesteziologa. Anest intenziv Med. 2016;27:207–213.

9. Dhillon VK, Akst LM, Best SR, Hillel AT. Voice outcomes in laryngotracheal stenosis: impact of the Montgomery T tube. Clin Surg. 2018;3:1855.

10. Bayan S, Hoffman HT. Indications and outcomes for use of Montgomery cannulas. JAMA Otolaryngol Neck Surg. 2015;141:142–147.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 2

2019 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více