Každý z operačních výkonů je spojen s větší či menší pooperační bolestí. Bolest je subjektivní, nepříjemná empirie spojená pooperačně se skutečným akutním poškozením tkání. Nedostatečná pooperační analgezie může mít vliv na různé systémy: oběhový, dýchací, trávicí nebo imunitní. Může se vyskytnout zvýšené riziko deliria, deprese a poruch spánku včetně následně zvýšené incidence chronické pooperační bolesti. U dětí může mít nedostatečná pooperační analgezie za následek i změny chování, které mohou trvat až 1 rok.
Akutní bolest po ortopedických operacích je většinou somatická, hluboká, vycházející ze svalů, kostí a kloubů a vaziva. Může být nociceptivní či neuropatická. Nociceptivní bolest vzniká na základě podráždění nociceptorů ve zdravé tkáni. Podráždění vyvolá prostřednictvím motorickým reflexům protireakci. Jedná se o fyziologickou reakci vedoucí k ochraně tkání či organismu. Neuropatická bolest (centrální) vzniká při poškození neuronů, které mohou být poškozeny přímo peroperačně, ale i následně např. ischemií nebo zánětem.
Tak jako v jiných operačních oborech je i v ortopedii řada faktorů, které ovlivňují pooperační bolest, např. typ operace a rozsah incize, fyzický a psychický stav pacienta a individuální přístup k bolesti, typ anestezie a ovlivňování bolesti před i po operaci.
Výkony se i v ortopedii dají diferencovat podle toho, jakou pooperační bolest můžeme předpokládat. Např. akutní malou pooperační bolest lze očekávat po artroskopických výkonech nebo při miniinvazivních výkonech u kojenců (zavřená tenotomie Achillovy šlachy dle Ponsetiho nebo zavřená tenotomie adduktorů u neurogenních pacientů). Střední intenzitu akutní pooperační bolesti, která trvá déle než 48 hodin, je možné očekávat po operacích kyčelních kloubů, ale i různých vad nohou (pes equinovarus, planovalgus, talus verticalis a dalších). Akutní silná pooperační bolest, která trvá déle než 48 hodin, se vyskytuje po operacích velkých kostí a kloubů a po operacích páteře. Podle jiného zdroje může být nociceptivní bolest při náhradách velkých kloubů různé intenzity: kyčelní kloub – bolest mírná až krutá; kolenní kloub – bolest střední až krutá; u artroskopií je uváděna nociceptivní bolest mírná až střední; u operací ramenního kloubu – bolest střední až krutá; po amputacích je bolest nociceptivní i neuropatická – střední až krutá.
Světová zdravotnická organizace (WHO) stanovila třístupňový systém terapie bolesti platný ve všech oborech napříč celou medicínou. Systém určuje typy užívaných analgetik při různém stupni bolesti. Nejčastěji se intenzita bolesti hodnotí podle vizuální analogové škály (VAS 0−10) dle Huskissona, kde 0 je stav bez bolesti a 10 značí nejsilnější bolest. Tuto škálu využíváme k hodnocení akutní pooperační bolesti od 6 let věku. U malých dětí do 6 let věku je vhodné využití škály FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), která je určena pro děti od 1 měsíce do 6 let (0−10), kdy je třeba se řídit výrazem obličeje, postavením dolních končetin, aktivitou dítěte, pláčem a možností dítě uklidnit. Preferována je obličejová škála bolesti (Faces Pain Scale) u dětí od 3 do 6 let věku (0−5). U mentálně postižených pacientů je možné hodnotit intenzitu pooperační bolesti pomocí modifikované škály FLACC. Všechny tyto škály používáme k hodnocení bolesti na naší klinice.
Léčba akutní pooperační bolesti představuje komplexní péči v kombinaci aplikace analgetik, sedativ a ošetřovatelské péče po domluvě anesteziologa s ošetřujícím lékařem. Do 1. skupiny třístupňového analgetického žebříčku patří neopioidní analgetika (antipyretika a nesteroidní antirevmatika), do 2. skupiny slabé opioidy (např. tramadol) a do 3. skupiny silné opioidy (morfin). Při nedostatečnosti analgetického účinku analgetik 1. skupiny podle intenzity bolesti dle analogové škály je doporučovaná kombinace neopioidního analgetika se slabými nebo silnými opioidy.
Široké spektrum ortopedických operačních výkonů v různých věkových kategoriích od časného kojeneckého věku při vrozených vadách nejčastěji nohou a kyčelních kloubů přes dětský a dospívající věk s různým spektrem neurogenních vad s projevy na pohybovém aparátu, morbus Perthes, nádory a nádorům podobné afekce, končetinové úrazy, coxa vara adolescentium, korekční osteotomie osových deviací, artroskopickou operativu kloubů až po totální náhrady kloubů při řešení artróz nebo úrazových stavů u seniorů vede k individuálnímu přístupu tlumení pooperační akutní bolesti dle jednotlivých škál.
U plánovaných operací u dětí je vždy indikovaná premedikace – preferuje se anxiolytická premedikace, nejčastěji midazolam 0,2–0,3 mg/kg p. o., Diazepam 0,12–0,6 mg/kg. Perorální podání premedikace se v současné době u dětí na naší klinice preferuje před intramuskulárním podáním morfinu (0,2 mg/kg i. m.). Večer před plánovaným výkonem je doporučován Diazepam ve výše uvedené dávce. Vlastní premedikace se podává 30–45 minut před vlastním operačním výkonem – nejčastěji midazolam 0,2 mg/kg p. o. Několik hodin před plánovaným výkonem je anesteziology doporučováno antihistaminikum bisulepin.
Vlastní operační výkon u dětí je prováděn v celkové anestezii – na dolních končetinách je kombinovaná s epidurální, nejčastěji kaudální blokádou, kdy se aplikuje lokální anestetikum do epidurálního prostoru skrze hiatus canalis sacralis v křížové kosti. Lokálním anestetikem jsou infiltrována vlákna cauda equina (bupivakain 2 mg/kg). Lumbální přístup do epidurálního prostoru se provádí ve výši L3–L5. Těmito přístupy používanými anesteziology při ortopedické operativě může být aplikováno lokální anestetikum jednorázově, kdy jeho účinek přetrvává cca 4 hodiny, nebo kontinuálně do epidurálního prostoru zavedeným katétrem. Ten je možno ponechat několik dní a tím ovlivnit akutní pooperační bolest, kdy je možné kombinovat lokální anestetikum s opioidem (sufentanil, morfin). Obvyklá kombinace doporučovaná anesteziology na naší klinice je sufentanil 20 μg + 20 ml 0,5% bupivakain + 20 ml 0,9% NaCl – rychlost podání se uvádí v ml/hod. dle bolesti.
Nejčastěji používaný způsob podávání analgetik v perioperačním období je intravenózní cesta, a to buď periferní žilní kanylou, nebo centrálním žilním katétrem. Pooperačně je možné pokračovat v kontinuální dávce do epidurálního katétru v kombinaci s intravenózními analgetiky dle analgetického třístupňového žebříčku WHO. Nejčastěji používaná neopioidní analgetika u dětských pacientů jsou v pooperačním období metamizol (10−15 mg/kg po 8 hodinách i. v.), paracetamol (7,5−15 mg/kg po 6 hodinách i. v.), a pokud uvedená analgezie nestačí, je nutná kombinace s opioidními analgetiky nalbufinem (100−250 μg/kg), eventuálně morfinem v kontinuálním podání (0,01−0,02 mg/kg/hod.). Z neopioidních analgetik jako doplňkové analgetikum v perorálním podání je nejčastěji používán Ibuprofen, 20 mg/kg ve 3−4 dávkách za 24 hodin, a k sedaci dětí je eventuálně indikovaný diazepam v i. v. podání v dávce 0,1−0,3 mg/kg nebo podání per rectum v dávce 0,2−0,5 mg/kg. Pro zmírnění otoku je vhodné současné podávání antiedematózní terapie (kortikosteroidy, od 2. dne perorálně aescin u starších dětí).
Epidurální blokáda u výkonů na dolních končetinách u dospělých pacientů a především pokračující epidurální blokáda je schopna zajistit lepší analgezii než systémová analgetika. Je doporučována poloha epidurálního katétru pro různé operace: kyčelní kloub – L2, kolenní kloub – L3, hlezno a noha – L5. Základním schématem kontinuální epidurální infuze je 0,1% bupivakain + fentanyl 2–5 μg/ml – rychlost 5–12 ml/hod.; fentanyl může být nahrazen sufentanilem či morfinem. Na naší klinice je anesteziology obvykle indikovaná kombinace sufentanil 50 μg + 10 ml 0,5% bupivakain + doplnění 0,9% NaCl do 50 ml. VAS je nutno udržovat pod 3/10 dle vizuální analogové škály. Den před ukončením epidurální anestezie postupně snižujeme dávku.
V premedikaci jsou stejně jako u dětí preferovaná anxiolytika – Diazepam. Vliv na bolest po operačním výkonu má volba anestezie a anestetik. Peroperační analgezii volí anesteziolog dle délky a typu operačního výkonu (některý z opioidů: sufentanil, fentanyl). Přibližně 15 minut před koncem operačního výkonu je obvykle aplikován paracetamol 1 g i. v. v krátkodobé intravenózní infuzi.
V pooperačním období se nejčastěji indikují dvě neopioidní analgetika: paracetamol 1 g po 6 hodinách i. v. a metamizol 1–2 g i. v. po 8 hodinách v i. v. infuzi (100 ml 0,9% NaCl). Jsou určena k tlumení mírné až středně silné bolesti. Dle analgetického třístupňového žebříčku WHO je třeba při nedostatečné analgezii přidat kombinaci s tramadolem do maximální denní dávky 400 mg (infuzní roztok kontinuálně na 24 hodin). Diklofenak je možné přidat do infuze s tramadolem v dávce 100–150 mg na 24 hodin. V kombinaci analgetik je některými anesteziology doporučován Neodolpasse (diklofenak/orfenadrin v infuzi), jiní doporučují jeho využití zejména po neurochirurgických operacích a při akutní vertebrogenní bolesti s radikulární symptomatologií. Z dalších opioidních analgetik je nejčastěji indikován piritramid intravenózně. Intramuskulární podání se dnes považuje za obsolentní, neboť vlastní aplikace způsobuje bolest. Toto podání se však na některých pracovištích ještě preferuje. Kontinuální intravenózní aplikace silných opioidů (morfin) patří k nejúčinnějším technikám. Pokud stav dovoluje perorální příjem, je vhodné postupně přejít na p. o. formu analgetik.
U geriatrických pacientů, u kterých se setkáváme např. se stavy po zlomeninách proximálního femuru a následné aplikaci cervikokapitálních nebo totálních endoprotéz, eventuálně stavy po osteosyntézách pomocí DHS dlahy či proximálního zajištěného femorálního hřebu, je sice možné použít všechny metody pooperační analgezie, ale dávky léků musejí být redukované a preferována je technika regionální analgezie. Záleží však na biologickém věku, kombinaci s jinými léky, u starších lidí se také zvyšuje toxicita nesteroidních antiflogistik, proto se preferují např. paracetamol a metamizol. Častěji se u této věkové kategorie setkáváme s pooperačním deliriem.
Při výběru léčiva z analgetického žebříčku se u akutní bolesti doporučuje postup „shora dolů“ (step-down). Indikované je parenterální podání analgetik i opioidu a současné využití epidurální analgezie. Adjuvantní analgetika, např. centrální myorelaxancia, jsou indikovaná v pooperačním období u spastických pacientů. V komplexní terapii nelze opomenout rehabilitaci, fyzikální terapii – např. magnetoterapii, která ovlivňuje transport iontů Ca na buněčných membránách, zvyšuje sekreci endorfinů, urychluje hojení kosti a měkkých tkání.
Vliv na dětské pacienty má i prostředí, kde je možné eliminovat některé stresové faktory. Důležitá je rovněž psychologická příprava k plánovanému operačnímu zákroku a následné odvádění pozornosti od bolestivého výkonu, jakým je např. převaz. Dítě se pro svou psychickou nevyzrálost nedokáže s bolestí vyrovnat tak snadno jako dospělý jedinec.
U geriatrických pacientů je někdy problematické určení stupně bolesti a v některých případech je nutné využít eventuálně škálu určenou pro dětský věk (Faces Pain Scale). Komplexnost terapie včetně nefarmakologických přístupů je snahou tuto akutní pooperační bolest optimálně vyřešit.
doc. MUDr. Alena Schejbalová, Ph.D.
Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol
Zdroje:
1. Doležal T., Hakl M., Kozák J. a kol. Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti. Remedia 2004; 14 : 243–253.
2. Gabrhelík T. Léčba pooperační bolesti. Dostupné na: www.prolekare.cz/lecba-bolesti-novinky/lecba-pooperacni-bolesti-6332
3. Kubricht V., Fabula A. Výskyt akutní pooperační bolesti a dalších nežádoucích jevů u operovaných v celkové anestezii bez použití technik svodné anestezie nebo analgezie, klinický audit. Bolest 2011; 14 : 31–36.
4. Málek J., Ševčík P. a kol. Léčba pooperační bolesti. Mladá fronta, Praha, 2009.
5. Pokorná A., Kourková P. Efektivita epidurální analgezie v souvislosti s pooperačním výkonem. Bolest 2014; 17 : 159–164.
6. Schejbalová A., Trč T. Bolest v ortopedii. Postgraduální medicina 2008; 10 : 921–923.
7. Schejbalová A., Trč T. Příčiny bolestí nohy v dětském věku a možnosti terapie. Bolest 2011; 14 : 8–12.
