Aktivní reverze nervosvalové blokády rokuroniem podáním sugammadexu u císařského řezu v celkové anestezii – série kazuistik


Sugammadex for active reversal of neuromuscular blockade induced by rocuronium for Caesarean section in general anaesthesia – series of case reports

Sugammadex is a selective relaxant-binding agent, which reverses rocuronium-induced neuromuscular blocks of any depth. We reported six Caesarean sec-tion cases undergoing general anaesthesia with propofol(1.6–2.3 mg/kg) or thiopental (4.1–5.6 mg/kg) and rocuronium (0.8–1.1 mg/kg) or sukcinylcholin(1.0–1.5 mg/kg) for the induction of neuromuscular blockade. Rocuronium was used for the maintenance of neromuscular blockade (0.4–0.5 mg/kg). At the end of the procedure, all the patients had a significant degree of neuromuscular block. In one patient, there was no single twitch response and no TOF-ratio, three patients had shallow neuromuscular blockade (TOF > 1) and two of them had no clinical signs of neuromuscular recovery (TOF monitoring not used). The same single dose of sugammadex 200 mg (1.7–3.2 mg/kg) was given. In all patients, sugammadex provided rapid and sufficient reversal to full muscle strenght. All patients were monitored after the operation and no signs of recurarization or neuromuscular weakness were observed.

Keywords:
sugammdex – Caesarean section – general anaesthesia – neuromusclar blockade – Rapid Sequence Induction


Autoři: Štourač Petr 1;  Kosinová Martina 1;  Bártíková Ivana 1;  Klučka Jozef 1;  Křikava Ivo 1;  Štoudek Roman 1;  Harazim Hana 1;  Huser Martin 2;  Janků Petr 2;  Gál Roman 1
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno a LF MU, Brno 1;  Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno a LF MU, Brno 2
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 24, 2013, č. 3, s. 163-167
Kategorie: Anesteziologie - Kazuistika

Souhrn

Sugammadex je lék, který zvrátí rokuroniem vyvolanou neuromuskulární blokádu bez ohledu na její hloubku. Předkládáme šest případů ukončení těhotenství císařským řezem v celkové anestezii, kdy byla indukce anestezie provedena propofolem (1,6–2,3 mg/kg)nebo thiopentalem (4,1–5,6 mg/kg) a navození nervosvalové blokády rokuroniem (0,8–1,1 mg/kg) nebo sukcinylcholinem (1, 0–1,5 mg/kg). Pro udržení svalové blokády bylo použito rokuronium (0,4–0,5 mg/kg). Na konci operace všechny pacientky vykazovaly významný stupeň neuromuskulární blokády. U jedné nebyl zaznamenán v režimu TOF žádný záškub, tři vykazovaly známky mělkého bloku (TOF > 1) a dvě z nich neměly žádné klinické příznaky obnovení svalové síly (monitorování TOF nebylo použito). Pacientkám byla podána jednotná dávka sugammadexu 200 mg (1,7–3,2 mg/kg).U všech pacientek došlo k rychlé a dostatečné obnově plné svalové síly. Všechny pacientky byly pooperačně sledovány a v celém pooperačním období nejevily žádné známky návratu svalové blokády či rozvoje svalové slabosti.

Klíčová slova:
sugammdex – císařský řez – celková anestezie – nervosvalová blokáda – bleskový úvod

ÚVOD

Podíl neuroaxiálních blokád je u anestezie pro císařský řez relativně vysoký (51,2%). I přesto je u téměř poloviny výkonů z různých indikací podána celková anestezie [1]. Z důvodu vyšší incidence obtížné intubace v pozdních fázích těhotenství je indikováno zahájení celkové anestezie bleskovým úvodem (RSI – Rapid Sequence Induction). Klinicky obávanou, avšak jasnou evidencí nepodloženou, komplikací zůstává aspirace žaludečního obsahu u rodiček. Tradiční postup definovaný Safarem a Steptem v 70. letech minulého století je založen na pěti základních pravidlech, z nichž jedno předpokládá použití předem definované dávky thiopentalu a sukcinylcholinu. V souladu s posledními zprávami registru CEMACH [2] je důležitou součástí bezpečné péče o rodičku i dosažení adekvátní svalové síly na konci anestezie k udržení průchodnosti dýchacích cest. Novými látkami užívanými v celkové anestezii v porodnictví se stalo rokuronium a jeho selektivní antagonista sugammadex [3]. Velmi výhodný se zdá být tento postup u pacientek s poruchami nervosvalového přenosu (např. myastenia gravis), s hereditárními svalovými poruchami (např. myotonie), s hereditárními neurologickými onemocněními (Huntingtonova chorea), spastickou paraparézou či kvadruplegií, s anamnézou maligní hypertermie apod., u kterých je podání dnes stále běžně používaného sukcinylcholinu nevhodné [4–6]. Zvláštní pozornost je třeba u pacientek s preeklampsií či eklampsií, kde podávání magnesium sulfátu může vést ke zvýšenému účinku nedepolarizujících svalových relaxancií.

Rokuronium (Esmeron™, Rokuronium B.Braun™) je nedepolarizující svalové relaxans ze skupiny aminosteroidů. V dávce 0,9–1,0 mg/kg poskytne u těhotných identické intubační podmínkyjako sukcinylcholin v dávce 1,0 mg/kg [3, 7]. K monitorování nástupu nervosvalové blokády je možné použít neurostimulátor v režimu SingleTwitch (dobré intubační podmínky lze očekávat při poklesu pod 10 % úvodní intenzity). Nevýhodou rokuronia v této dávce je délka trvání nervosvalové blokády, která při relativně krátkém operačním výkonu, jímž císařský řez je (25–40 min.), poskytuje nepřiměřeně dlouhou nervosvalovou blokádu [8]. Při měření hloubky nervosvalové blokády v režimu TOF (Train of Four) bývá na konci výkonu nejčastěji zachycen 0–1 záškub, tedy přechod mezi hlubokou a mělkou nervosvalovou blokádou. Rokuronium lze použít i pro pokračující blokádu po indukci sukcinylcholinem, poté bývá na konci výkonu většinou zachycena mělká blokáda a i v tomto případě je v rámci prevence výskytu reziduální nervosvalové blokády vhodná aktivní reverze nervosvalové blokády [9].

Sugammadex (Bridion™) je specifickým antagonistou nervosvalové blokády navozené rokuroniem a vekuroniem. Chemicky se jedná o cyklodextrin, který enkapsuluje molekulu nedepolarizujícího myorelaxans aminosteroidního charakteru. Vzniklý komplex sugammadex-rokuronium je velmi stabilní a vylučuje se ledvinami. Použití sugammadexu pro zvrat nervosvalové blokády na konci císařského řezu je bezpečné. Expozice novorozence mateřským mlékem jeminimální [10]. Dávkování sugammadexu na konci operačního výkonu: hluboká nervosvalováblokáda (TOF 0, PTC 0-1 (Post Tetanic Count) – 4 mg/kg, mělká nervosvalová blokáda (TOF 1-2) – 2 mg/kg [10].

Cílem předkládaného sdělení je popsat průběh úspěšných podání aktivní reverze nervosvalové blokády navozené rokuroniem u císařského řezu v celkové anestezii sugammadexem u šesti rizikových rodiček ve Fakultní nemocnici Brno v období listopad 2010 až květen 2011. Charakteristika souboru je uvedena v tabulce 1.

Tab. 1. Charakteristika souboru
Charakteristika souboru

VÝSLEDKY

Kazuistika 1 – probíhající antikoagulace

29letá žena, hodnocená podle ASA III, byla 56 dní hospitalizována na JIP porodního sálu. V osobní anamnéze jsme zaznamenali cholecystolitiázu s opakovanými pokusy o endoskopické řešení, myopii, leidenskou mutaci s opakovanou sukcesivní embolizací do plic a probíhající antikoagulační léčbou. Dále byla pacientka polyvalentní alergička. Průběh těhotenství byl zkomplikován velmi bolestivou symfyzeolýzou, rozvojem hydronefrózy a hypotyreózou. Po maturaci plodu ve 39. týdnu bylo rozhodnuto k ukončení těhotenství císařským řezem. Pro probíhající aktivní antikoagulaci se anesteziolog rozhodl pro podání celkové anestezie. K indukci byl podán propofol 2,1 mg/kg a rokuronium 0,9 mg/kg,při poklesu svalové síly (ST 12%) byla provedena orotracheální intubace. Po 3 minutách byl vybaven plod mužského pohlaví o hmotnosti 3 140 g s pH 7,33 a Apgar skóre 8-9-10. Délka trvání operačního výkonu byla 32 minut. Výkon nebyl komplikovaný, peroperační krevní ztráta byla minimální. Na konci operace byla svalová síla zhodnocena v režimu TOF 0,25, proto byl podán sugammadex 200 mg (2,6 mg/kg). Plné svalové síly (TOF 1,0) bylo dosaženo za 40 s a pacientka byla bez komplikací extubována.

Kazuistika 2 – HELLP syndrom

29letá pacientka hodnocená podle ASA II s probíhající akutní hepatitidou, těžkou hepatopatií a HELLP syndromem. V 38. gestačním týdnu bylo pro hypoxii plodu rozhodnuto o ukončení těhotenství císařským řezem. Indukce celkové anestezie byla provedena thiopentalem 5,6 mg/kg a sukcinylcholinem 1,3 mg/kg. Ve 4. minutě výkonu byl vybaven plod mužského pohlaví o porodní hmotnosti 2 620 g s Apgar skóre 6-8-8. Následná nervosvalová blokáda byla zajištěna rokuroniem 0,5 mg/kg. Na konci výkonu (40 min.) nebyly zaznamenány žádné klinické známky odeznívání nervosvalové blokády, proto byla podána aktivní reverze nervosvalové blokády sugammadexem 200mg (3,2 mg/kg). Po 3 minutách byla pacientka bez komplikací s klinickými známkami plné svalové síly extubována.

Kazuistika 3 – alergie na lokální anestetika

36letá žena hodnocená podle ASA II s polyvalentní alergií na lokální anestetika v anamnéze. Potraumatická degenerace sítnice matky byla indikací k plánovanému ukončení těhotenství císařským řezem ve 39. týdnu těhotenství. Alergická anamnéza vedla ke kontraindikaci neuraxiální blokády pro císařský řez. K indukci jsme podali propofol 2,3 mg/kg a sukcinylcholin 1 mg/kg. Intubace byla zahájena po odeznění fascikulací. Za 3 minuty po zahájení operace byl vybaven plod mužského pohlaví o porodní hmotnosti 3510 g a s Apgar skóre 9-10-10. Pro následnou svalovou relaxaci jsme podali rokuronium 0,45 mg/kg. Výkon byl ukončen po 29 minutách a v režimu TOF jsme zachytili 2 záškuby. Po podání sugammadexu 200 mg (3 mg/kg) došlo za 60 s k plnému obnovení svalové síly a následné nekomplikované extubaci.

Kazuistika 4 – trombocytopenie při nefrotickém syndromu

29letá žena, hodnocená podle ASA III, byla 54 dní hospitalizována na JIP porodního sálu.

Před těhotenstvím byla 13 let sledována a léčena pro diabetes mellitus I. typu s orgánovými komplikacemi. V průběhu těhotenství se u pacientky rozvinul nefrotický syndrom s odpadem několika desítek gramů bílkovin do moči denně. Dalšími komplikacemi v průběhu těhotenství byly gestační hypertenze, anémie, trombocytopenie a hypoty-reóza. V průběhu 31. gestačního týdne se rozvinula insuficience placenty a po maturaci plic plodu bylo rozhodnuto o ukončení těhotenství císařským řezem. Z důvodu trombocytopenie při rozvinutém nefrotickém syndromu jsme se rozhodli pro výkon v celkové anestezii. K indukci jsme podali propofol 1,6 mg/kg a rokuronium 0,8 mg/kg. Intubační pokus byl zahájen při poklesu ST na 10%. Za 2 minuty po intubaci byl vybaven plod ženského pohlaví o porodní hmotnosti 1 190 g s pH pupečníkové krve 7,26 a Apgar skóre 8-8-8. Délka trvání výkonu byla 38 minut. Na konci výkonu jsme v režimu TOF zachytili 2 záškuby a aktivní reverzi nervosvalové blokády jsme provedli podáním sugammadexu 200mg (2,7 mg/kg). Plné svalové síly bylo dosaženo za 60 sekund.

Kazuistika 5 – akutní nefritida

28letá pacientka s aktuální hmotností 121 kg, hodnocená podle ASA II, s probíhající akutní nefritidou. Pro hypoxii plodu byl indikován v 37. gestačním týdnu emergentní císařský řez v celkové anestezii. Indukce celkové anestezie proběhla thiopentalem 4 mg/kg a sukcinylcholinem 1 mg/kg. Za 5 minut od zahájení výkonu byl vybaven plod mužského pohlaví o porodní hmotnosti 2 850 g s Apgar skóre 8-9-10. K následné svalové relaxaci bylo podáno rokuronium 0,4 mg/kg. Na konci výkonu (32 min.) nebyly zaznamenány klinické známky obnovení svalové síly, proto byl podán sugammadex 200 mg (1,7 mg/kg) a pacientka byla po 2 minutách bez komplikací extubována bez patrných klinických známek reziduální kurarizace.

Kazuistika 6 – odmítnutí rodičky

30letá druhorodička, hodnocená podle ASA II, s těhotenským ikterem a kolizním postavením dvojčat přišla ve 39. týdnu těhotenství s rozbíhajícím se porodem. U pacientky byl již indikován plánovaný císařský řez v epidurální anestezii, indikace nyní změněna na akutní. Pacientka odmítla neuroaxiální blokádu, proto jsme přistoupili k celkové anestezii. Celková anestezie byla indukována podáním propofolu 2,2 mg/kg a rokuronia 1,1 mg/kg. Intubační pokus byl zahájen při poklesu záškubů v režimu ST na 11% za 40 s. Po 4 minutách výkonu byl vybaven plod mužského pohlaví s hmotností 3 340 g a Apgar skóre 9-10-10. Minutu poté byl vybaven plod ženského pohlaví o porodní hmotnosti 2 820 g s Apgar skóre 9-10-10. Délka výkonu byla 42 minut. V režimu TOF jsme stimulovali na konci výkonu 1 záškub a reverzi nervosvalové blokády jsme provedli podáním sugammadexu 200 mg (3 mg/kg). Plná svalová síla byla obnovena za 131 sekund a následně byla pacientka extubována.

DISKUSE

Předložených šest kazuistik poskytuje obraz možného použití kombinace rokuronium a sugammadex pro celkovou anestezii u císařského řezu. Přestože rokuronium je akceptovanou alternativou pro bleskový úvod u císařského řezu [3], v porodnictví stále většina anesteziologů preferuje použití sukcinylcholinu [1, 10]. I když není vyšší výskyt aspirace při úvodu do celkové anestezie u císařského řezu podložen jasnou evidencí, zůstává stále uváděnou obavou. Bleskový úvod do celkové anestezie je obecně uváděn jako prevence aspirace. Vzhledem k předpokládané délce císařského řezu okolo 40 minut [1] se při dávkování rokuronia pro císařský řez (0,9–1,0 mg/kg)[3] nedá na konci výkonu očekávat spontánní zotavení z nervosvalové blokády k bezpečné úrovni TOF > 0,9. V dávce 0,6 mg/kg, která je doporučena výrobci rokuronia pro císařský řez, poskytuje rokuronium ve srovnání se sukcinylcholinem horší intubační podmínky a myorelaxační účinek nastupuje později [3]. Pro aktivní reverzi nervosvalové blokády lze použít v případě mělkého bloku inhibitor cholinesterázy neostigmin nebo v kterékoli fázi nedepolarizujícího bloku rokuroniem sugammadex. Pro tento postup neexistují randomizované studie, jeho proveditelnost je publikována v rámci kazuistických sdělení či série kazuistik. Při pohledu do databáze ClinicalTrials.gov je v současné době registrována jen jedna prospektivní intervenční randomizovaná studie (NCT01718236) týkající se náhrady sukcinylcholinu rokuroniem v úvodu do celkové anestezie u císařského řezu a následné aktivní reverze takto navozené blokády sugammadexem.

Pühringer et al. [8] předkládá soubor 7 kazuistik, kdy pro indukci nervosvalové blokády používá rokuronium v dávce 0,6 mg/kg. Suboptimální dávku [3] pro bleskový úvod kompenzuje zvýšenou dávkou thiopentalu v úvodu do anestezie (5,0 až 7,0 mg/kg). Jen v jednom případě (délka operace 53 min.) došlo ke spontánní reverzi blokády do úrovně mělkého bloku (TOF 3 záškuby).

Williamson et al. [11] podával ve své prospektivní neintervenční studii (n = 18) rokuronium v dávce 1,2 mg/kg, což je dávka doporučovaná pro bleskový úvod netěhotných. Na konci výkonu u všech rodiček detekoval hluboký nedepolarizující blok, a proto jej zvrátil dávkou sugamamedexu 4 mg/kg. U 12 dětí z jeho souboru bylo úvodní Apgar skóre pod 7. V našem souboru jsme zvolili dávku rokuronia 1,0 mg/kg, která je v SPC přípravku doporučena pro bleskový úvod, avšak není doporučena u těhotných [12]. V našem souboru bylo úvodní Apgar skóre nižší než 7 jen v jednom případě, a to u probíhající hypoxie plodu.

Shibusawa et al. [13] uvádějí přehled 13 pacientek, kterým podávali thiopental 3,5 mg/kg a rokuronium v dávce 0,9 mg/kg. K reverzi nervosvalové blokády použili sugammadex v dávce 2 mg/kg bez ohledu na hloubku blokády, kterou však opakovali každé 3 minuty do TOF > 0,9. K opakovanému podání přistoupili jen u jedné pacientky s renálním selháním, u které však nedošlo k obnovení svalové síly na TOF > 0,9 ani po více než deseti minutách a opakovaných dávkách sugammadexu 2 mg/kg.

Neuheimer et al. [14] se zaměřil ve své kazuistické sérii 10 pacientek na výskyt nežádoucích účinků po myorelaxaci vedené rokuroniem v dávce 1,0 mg/kga následném zvratu hluboké blokády podáním sugammadexu 4 mg/kg. Pozoroval pouze malé nežádoucí účinky v podobě škrábání v krku (30 %) a bolesti svalů (10 %), které jsme v našem souboru nezaznamenali.

V naší práci jsme podali 3 pacientkám v úvodu do anestezie propofol namísto thiopentalu, který je stále standardem [1]. Větší oblibu thiopentalu krom tradice anesteziologové zdůvodňují obavou z mělké anestezie ve fázi do vybavení plodu [9].

V našem souboru nedošlo po podání úvodní dávky rokuronia k obnovení svalové síly na úroveň mělkého bloku na konci výkonu jen u jedné pacientky, které byla podána dávka 1,1 mg/kg.U ostatních jsme zachytili blokádu mělkou. Při použití rokuronia k následné myorelaxaci (0,4–0,5 mg/kg) po úvodní dávce sukcinylcholinu (1,0–1,5 mg/kg) nebyly u dvou pacientek zjištěny klinické známky obnovení svalové síly a u jedné byly v režimu TOF zaznamenány 2 záškuby. U všech pacientek byl k udržení anestezie podáván sevofluran, který může prodloužit délku svalové blokády rokuroniem.

Oproti doporučeným dávkám [10] jsme u našeho souboru zvolili metodu paušálního podání sugammadexu 200 mg bez ohledu na různou hloubku nervosvalové blokády. O optimálním dávkování sugammadexu se široce diskutuje [15]. Zásadním tématem je dávkování vztažené k aktuální či ideální predikované hmotnosti. Dalším velmi diskutovaným tématem je ekonomická náročnost podání sugammadexu. V současné době neexistuje publikovaná studie favorizující ekonomickou výhodnost podání sugammadexu k paušální reverzi nervosvalového bloku. Sugammadex je v České republice dostupný v podobě přípravku Bridion™, který je distribuován pouze ve formě balení po 5 ampulích s 200 mg účinné látky. V našem souboru podání 200 mg sugammadexu odpovídalo dávce 1,7–3,2 mg/kg přepočtené na aktuální předporodní hmotnost. U všech žen byl zaznamenán hmotnostní přírůstek v průběhu těhotenství, proto by dávka přepočtená na ideální predikovanou hmotnost byla vyšší. U tří pacientek jsme doporučenou dávku pro mělkou blokádu překročili (2,6–3,0 mg/kg). U dvou rodiček, při absenci monitorování hloubky nervosvalové blokády, nebylo možné dávku podat podle doporučení v SPC [10]. Podání dávek 1,7 a 3,2 mg/kgvedlo k promptnímu klinickému zvratu nervosvalové blokády. U kazuistiky číslo 6 byla na konci výkonu prokázána hluboká nedepolarizující blokáda, přesto podání dávky sugammadexu3 mg/kg aktuální hmotnosti vedlo k bezpečné reverzi nervosvalové blokády za 131 sekund na úroveň TOF 1,0. Důležitou skutečností je, že ani u jedné z rodiček nemuselo být podání sugammadexu opakováno pro známky reziduální kurarizace či znovuobnovení svalové blokády.

ZÁVĚR

Předložený soubor kazuistik podporuje použití rokuronia v rámci bleskového úvodu i pro následnou svalovou relaxaci v průběhu celkové anestezie u císařského řezu. Dále upozorňuje na spolehlivou a bezpečnou aktivní reverzi nervosvalové blokády navozené rokuroniem podáním sugammadexu na konci výkonu bez ohledu na různou hloubku nedepolarizujícího bloku, a to zejména u pacientek s přítomnými závažnými komorbiditami, které mohou kontraindikovat podání neuroaxiální blokády či aktivní reverzi nervosvalové blokády inhibitory cholinesterázy.

Článek vznikl s podporou grantu IGA NT13906-4.

Petr Štourač a Ivo Křikava jsou autory několika přednášek honorovaných firmou Merck Sharp & Dohme s. r. o. na téma aktivního zvratu nervosvalové blokády.

Do redakce došlo dne 26. 1. 2013.

Do tisku přijato dne 26. 2. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Štourač, Ph.D.

KARIM FN Brno a LF MU

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: petr.stourac@gmail.com


Zdroje

1. Štourač, P. Obstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes – reálná zpráva o anesteziologické praxi na českých porodních odděleních. Anest. intenziv. Med., 24, 2013, 2, s. 81–82.

2. Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG, 2011;118 (Suppl 1), p. 1–203.

3. Sharp, L. M., Levy, D. M. Rapid sequence induction in obstetrics revisited. Curr. Opin. Anaesthesiol., 2009, Jun, 22, 3, p.: 357–361.

4. McIver, T., Jolley, D., Pescod, D. General anaesthesia and Caesarean section for a patient with hereditary spastic paraparesis (Strumpell’s disease). Int. J. Obstet. Anesth., 2007, 16, p.: 190–191.

5. Stourac, P., Krikava, I., Seidlova, J., Strazevska, E., Huser, M., Hruban, L., Janku, P., Gal, R. Sugammadex in a parturient with myotonic dystrophy. Br. J. Anaesth., 2013, Apr, 110, 4, p.: 657–658, doi: 10.1093/bja/aet037.

6. Garcia, V., Diemunsch, P., Boet, S. Use of rokuronium and sugammadex for caesarean delivery in a patient with myasthenia gravis. Int. J. Obstet. Anesth., 2012, Jul, 21, 3, p.: 286–287, doi: 10.1016/j.ijoa.2012.02.006.

7. Abu-Halaweh, S. A., Massad, I. M., Abu-Ali, H. M. et al. Rapid sequence induction and intubation with 1 mg/kg rokuronium bromide in cesarean section: Comparison with suxamethonium. Saudi Med. J., 2007, 28, p.: 1393–1396.

8. Puhringer, F. K., Kristen, P., Rex, C. Sugammadex reversal of rokuronium-induced neuromuscular block in Caesarean section patients: a series of seven cases. Br. J. Anaesth., 2010, 105,p.: 657–660.

9. Murdoch, H., Scrutton, M., Laxton, Ch. Choice of anaesthetic agents for caesarean section: A UK survey of current practice. Int. J. Obstet. Anesth., 2013, Jan. 22, 1, p.: 31–35, doi: 10.1016/j.ijoa.2012.09.001.

10. Státní ústav pro kontrolu léčiv 2013: SPC přípravku Bridion™ [citováno online 20. 2. 2013]. Dostupné z www: <http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0500226&tab=texts>

11. Williamson, R. M., Mallaiah, S., Barclay, P. Rokuronium and sugammadex for rapid sequence induction of obstetric general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand., 2011, 55, p.: 694–699.

12. Státní ústav pro kontrolu léčiv 2013: SPC přípravku Esmeron™ [citováno online 20. 2. 2013]. Dostupné z www: <http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0031932&tab=texts >

13. Shibusawa, M., Ejima, Y., Nishino, R., Toyama, H.,Kurosawa, S. Use of sugammadex in patients undergoingcaesarean section using general anesthesia with rokuronium. Masui., 2012, Aug, 61, 8, p.: 805–809.

14. Nauheimer, D., Kollath, C., Geldner, G. Modified rapid sequence induction for Caesarian sections : case series on the use of rocuronium and sugammadex. Anaesthesist., 2012, Aug, 61, 8, p.: 691–695, doi: 10.1007/s00101-012-2065-6.

15. Llauradó, S., Sabaté, A., Ferreres, E., Camprubí, I., Cabrera, A.Sugammadex ideal body weight dose adjusted by level of neuromuscular blockade in laparoscopic bariatric surgery. Anesthesiology, 2012, Jul, 117, 1, p.: 93–98, doi: 10.1097/ALN.0b013e3182580409.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 3

2013 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se