Význam hodnocení ventilační efektivity VE/VCO2 slope u pacientů se srdečním selháním – editorial


Autoři: František Várnay
Působiště autorů: Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2017; 63(1): 19-21
Kategorie: Editorialy

Komentář k | Editorial on

Dosbaba F et al. Význam hodnocení ventilační efektivity VE/VCO2 slope u pacientů se srdečním selháním. Vnitř Lék 2017; 63(1): 56–59.

Článek popisuje význam VE/VCOslope pro prognostickou a diagnostickou stratifikaci pacientů s chronickým srdečním selháním. Stejně důležitý je však i při posouzení dalších nemocí, a to zejména hypertrofické kardiomyopatie, primární a sekundární plicní hypertenze, obstrukční a restrikční plicní nemoci.

Regulace dýchání má komplexní charakter. Při normální funkci ledvin je cílem udržet arteriální parciální tlak oxidu uhličitého (PaCO2) a/nebo pH na téměř konstantní úrovni a zajistit dostatečný příjem kyslíku. Základem je chemoreflex se zpětnou vazbou, v němž je základní řídící veličinou PaCO2, H+ ionty a případně též arteriální parciální tlak kyslíku (PaO2). Hodnoty PaO2, PaCO2 a pH jsou snímány chemoreceptory a signály předávány respiračním centrům v mozkovém kmeni, které dostávají též signály z centrálního nervového systému, ergoreceptorů ve svalech, receptorů v plicích a dalších oblastí. Výsledný dechový vzor (dechová frekvence, dechový objem a minutová ventilace) je tím výrazně ovlivněn. VE/VCO2 slope reflektuje míru rovnoměrnosti či nerovnoměrnosti poměru ventilace a perfuze v plicích. Zvyšuje se při ventilaci neperfundovaných oblastí plic, tj. při zvětšování mrtvého prostoru.

Autoři nepopisují dostatečně detailně způsob výpočtu a grafického zobrazení VE/VCOslope, ani některá možná úskalí, které by mohly negativně ovlivnit výslednou hodnotu. Editorial je proto zaměřen na podrobnější rozbor metodiky.

Závislost minutové ventilace (VE) na výdeji oxidu uhličitého (VCO2) při spiroergometrickém zátěžovém testu rampovým protokolem je zobrazen graficky, přičemž na ose X je VCO2 jako nezávislá veličina a na ose Y je VE (graf 1). Vzestup VE je přímo úměrný velikosti vzestupu VCO2, jejich vztah je lineární až do bodu respirační kompenzace (RCP) odpovídajícímu druhému ventilačnímu prahu (VT2). V místě VT2 řízení ventilace přebírá metabolická laktátová acidóza (pH) a projeví se zlomovým zvýšením VE – někdy výrazným, jindy málo nápadným.

Strmost vzestupu křivky vztahu VE vs VCO2 je charakterizován sklonem (strmostí) vzestupu přímky lineární závislosti VE na VCO2. Výsledné číslo pak vyjadřuje, kolik litrů VE je nutné k vydýchání 1 litru VCO2. Zkratka VE/VCO2 ve smyslu VE/VCO2 slope znamená závislost (regresní vztah) VE na změnách VCO2. Je nutno důsledně rozlišovat mezi VE/VCO2 slope a křivkou průběhu ventilačního ekvivalentu pro oxid uhličitý (zkratka VE/VCO2 resp. EQCO2) v čase.

Podmínkou validity hodnoty VE/VCOslope je správný výpočet a správné grafické zobrazení, což bylo opomíjeno hlavně ve starším písemnictví, bohužel, se však s tímto jevem stále ještě občas setkáváme v klinické praxi. Nelze se spoléhat na automatické hodnocení softwarem spiroergometru. Lékař provádějící vyhodnocení zátěžového testu musí vybrat z grafu jen úsek s lineárním průběhem křivky. Z výpočtu VE/VCO2 slope nutno vyloučit část křivky od místa, na kterém dochází ke zlomu křivky směrem nahoru (obvykle terminální čtvrtinu až třetinu). Jen pokud je křivka v celém průběhu lineární (bez zlomu nahoru), provádí se výpočet z celé křivky. Nedodržení tohoto postupu vede k tomu, že VE/VCO2 slope bude nadhodnocen. Nesprávně vysoká hodnota může vést k nesprávnému zařazení do horší klasifikační ventilační třídy. Ventilační třídy ukazuje tab. [1,2].

Tab. 1. Ventilační třídy dle VE/VCO<sub>2</sub> slope
Ventilační třídy dle VE/VCO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; slope

Na grafu 1 je od černě označeného místa VT2 vidět výrazné zvýšení strmosti vzestupu VE (tmavě tyrkysová křivka). V tomto případě se hodnotí jen první, černě označená část křivky do místa VT2. Na grafu 1 je z rovnice lineární regrese odvozena hodnota VE/VCOslope 32,03, tedy mírně zvýšená, odpovídající ventilační třídě II. Kdyby se VE/VCOslope hodnotil z celé křivky, byla by hodnota VE/VCOslope nesprávně stanovena jako 50,59 (šedá přímka), což by odpovídalo ventilační třídě IV.

Závislost minutové ventilace na výdeji oxidu uhličitého – VE/VCO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; slope
Graf 1. Závislost minutové ventilace na výdeji oxidu uhličitého – VE/VCO<sub>2</sub> slope

Graf 2 ukazuje průběh různých křivek VE/VCOslope odpovídající různým ventilačním třídám. Tmavě tyrkysová křivka A a její slope (směrnice) lineární závislosti odpovídá ventilační třídě I. Na této křivce je zlomové zvýšení strmosti v místě VT2 (VT2 označeno velkým černým čtvercem); slope se vypočítává jen z první části křivky, tedy do VT2.

Průběh křivek VE/VCO&lt;sub&gt;2&lt;/sub&gt; slope odpovídající různým ventilačním třídám
Graf 2. Průběh křivek VE/VCO<sub>2</sub> slope odpovídající různým ventilačním třídám

Hodnotu VE/VCOslope v tomto úseku definuje směrnice (As1) s regresní rovnicí (zde je 22,6). U světle tyrkysově označené křivky B není viditelné zlomové zvýšení strmosti, VE/VCOslope se tedy vypočítává z celé křivky a je v tomto případě 32,1 (ventilační třída II). Na šedé křivce C je vidět periodicky vlnovitý průběh VE charakteru periodického dýchání, ale nesplňuje ještě kritéria oscilující ventilace při zátěži (exercise oscillatory ventilation – EOV). Zlomové zvýšení strmosti terminální části křivky C je způsobeno kolísáním VE (není to VT2). VE/VCO2 slope se opět počítá z celé křivky a odpovídá hodnotě 41,8 (ventilační třída III). Na černé křivce D není viditelné zlomové zvýšení strmosti, proto se VE/VCOslope počítá z celé křivky a činí 48,1, což odpovídá ventilační třídě IV. Z grafu 2 lze odečíst, že pro odstranění stejného množství CO2 (VCO= 1,5 l . min-1) je u křivky A potřebná hodnota VE = 38,7 l . min-1, u křivky B je VE = 49 l . min-1, u křivky C je VE = 65 l . min-1 a u křivky D je VE = 73,4 l . min-1.

Rovnice lineární závislosti má obecný tvar

y = ax + b,

v níž x = nezávislá proměnná (zde VCO2), y = závislá proměnná (zde VE), a = směrnice (slope) charakterizující strmost, b = intercept (určuje bod, v němž grafické prodloužení iniciální části přímky lineární závislosti směrem k nule protíná osu Y. Na grafu 2 je křivka A zobrazena tmavě tyrkysovou čárou. Prodloužení její trendové přímky protíná osu Y v místě odpovídajícím interceptu b, v tomto případě VE = 5,7 l . min-1). Hodnota směrnice (slope) grafu označená písmenem a je pozitivní, křivka proto stoupá. Pokud intercept b je roven nule, prochází prodloužení přímky směrem k ose Y hodnotou 0; při kladné hodnotě je křivka posunuta doleva směrem k ose Y (u křivky A); při negativní hodnotě je posunuta doprava směrem od osy Y (křivka C). Z praktického hlediska křivka D a C mají intercept malý, směrnice prochází blízko hodnotě 0.

Rozsah editorialu neumožňuje věnovat se dalším podrobnostem; tyto však lze dohledat v přiložených literárních zdrojích.

prim. MUDr. František Várnay, CSc.

externí konzultant pro spiroergometrické vyšetření

varnay@seznam.cz

Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace LF MU a FN u sv. Anny v Brně

www.fnusa.cz

Doručeno do redakce 6. 12. 2016


Zdroje

1. Guazzi M, Ross A, Halle M et al. [EACPR/AHA Scientific Statement]. 2016 Focused Update: Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific Patient Populations. Circulation 2016; 133(24): e694-e711. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000406>.

2. Guazzi M, Adams V, Conraads V et al. [EACPR/AHA Scientific Statement]. Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific Patient Populations. Eur Heart J 2012; 33(23): 2917–2927. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehs221>.

3. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY et al. Principles of Exercise Testing and Interpretation. Including Pathophysiology and Clinical Applications. 5th ed. Lippincott Williams Wilkins: Philadelphia 2011. ISBN 978–1609138998.

4. Kroidl RF, Schwarz S, Lehnigk B. Kursbuch Spiroergometrie. 3rd ed. Georg Thieme: Stuttgart 2014. ISBN 978–3131434432.

5. Sue DY. Excess Ventilation during Exercise and Prognosis in Chronic Heart Failure. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(10): 1302–1310. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201006–0965CI>.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 1

2017 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se