XXIV. dny mladých internistů, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – nefrologie


Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(5): 612-616
Kategorie: XXIV. dny mladých internistů, Olomouc 26.–27. 5. 2005

Peritonitida vyvolaná Alcaligenes xylosoxidans

Horčička V. jr1, Růžičková M.1, Zadražil J.1, Krejčí K.1, Štrebl P.1, Al Jabry S.1, Horák, V.2

1 III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

2 Ústav mikrobiologie LF UP a FN Olomouc

Akutní peritonitida nemocných léčených peritoneální dialýzou je jednou z nejvážnějších komplikací této metody náhrady funkce ledvin. Antibiotická léčba v případě některých infekčních agens selhává a vyžaduje extrakci peritoneálního katétru a někdy i ukončení léčby peritoneální dialýzou. V našem sdělení informujeme o případu 61leté peritoneálně dialyzované nemocné postižené peritonitidou, jež byla způsobena málo obvyklým, avšak obávaným agens – Alcaligenes xylosoxidans, subsp. denitrificans. Součástí sdělení je přehled literárních zkušeností s peritonitidou vyvolanou uvedeným mikrobem. Tato nefermentující G-negativní tyčinka může způsobit zejména u oslabených jedinců také meningitidu, endokarditidu, osteomyelitidu, bakteremii a katétrovou sepsi, cholecystitidu, pneumonii nebo infekci močového traktu. Úskalí léčby peritonitidy vyvolané Alcaligenes xylosoxidans spočívá v časté rekurenci infekce způsobené vysokou odolností bakterie, která je dána produkcí několika variant β-laktamázy prostřednictvím intra- i interspecificky přenášených extrachromozomálních plazmidů. Multifaktoriální rezistence k β-laktamovým antibiotikům umožňuje přirovnat průběh onemocnění vyvolaných kmeny Alcaligenes xylosoxidans k infektům enterobakterovým a pseudomonádovým. Klinický průběh peritonitidy negativně ovlivňuje i značná adherence mikroorganizmů k povrchu katétrů a schopnost bakterie dlouhodobě poškodit funkční charakteristiky pobřišnice. Naše zkušenost a analýza literárních údajů nasvědčují, že vysoká rezistence a obvykle komplikovaný průběh infekce Alcaligenes xylosoxidans jsou důvodem k agresivní a prolongované léčbě. K extrakci peritoneálního katétru nutno přistoupit v případě, že nedojde již v prvních dnech léčby peritonitidy k dobré odezvě na antibiotickou léčbu.

Extrakorporální ultrafiltrace ascitu – metoda řešení refrakterního ascitu

Hrubý M., Kosatíková Z., Zahálková J.

III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Refrakterní ascites je závažnou komplikací mnoha etiologicky různorodých stavů. Může být komplikujícím jevem jaterní cirhózy, hepatorenálního syndromu, nefrotického syndromu různé příčiny, ale i městnavého srdečního selhání či karcinomatózy peritonea. Refrakterní ascites je definován jako ascites nereagující na diuretickou terapii v určených dávkách a při režimové restrikci soli v dietě nebo ascites s rozvojem diuretickou terapií podmíněných komplikací neumožňujících adekvátní dávky diuretické terapie. Terapeuticky je možno v tomto případě využít více metod s různou náročností provedení, z nichž mnohé jsou v různé míře zatíženy komplikacemi nebo je nelze použít při základním onemocnění. Jednou z možností řešení je i extrakorporální ultrafiltrace ascitu (EUA), kterou jsme použili v našem hemodialyzačním centru zatím u 4 pacientů. Etiologickou příčinou ascitu byla ve 3 případech jaterní cirhóza, v 1 pak akutní alkoholická hepatitida. Ve 3 případech byla EUA provedena opakovaně, v 1 případě zatím jednou. V souladu s literárními údaji jsme při užití zmíněného terapeutického postupu neregistrovali žádné komplikace související s použitou metodou, ve všech případech byla metoda pacienty dobře snášena. Laboratorně jsme prokázali zvýšení hladiny albuminu i celkové bílkoviny v ascitu, ve 3 případech pak i nárůst hladin albuminu a celkové bílkoviny v séru. Dle naší zkušenosti se jeví extrakorporální ultrafiltrace refrakterního ascitu jako metoda bezpečná, dobře tolerovaná, nenáročná a proveditelná za použití běžné dialyzační techniky.

sRAGE – solubilní receptor pro produkty pokročilé glykace (AGEs) u pacientů s onemocněním ledvin

Kalousová M.1, Hodková M.2, Kazderová M.2, Tesař V.2, Dusilová-Sulková S.3, Zima T.1

1 Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha

2 Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Praha

3 Interní oddělení Strahov 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Produkty pokročilé glykace (advanced glycation end products – AGEs) hrají významnou roli v patogenezi řady chronických onemocnění a jejich komplikací, např. diabetes mellitus a chronického selhání ledvin. AGEs mají řadu toxických účinků, z nichž některé jsou zprostředkovány přes receptor RAGE (receptor pro AGEs). U pacientů se sníženou funkcí ledvin je patrná zvýšená akumulace AGEs a zvýšená exprese RAGE. Solubilní RAGE (sRAGE) je přirozeně se vyskytující inhibitor AGE-RAGE působení. Cílem studie bylo popsat vztah sRAGE k funkci ledvin a dialýze.

Soubor: Sledovaná skupina se skládala z 80 osob – 20 chronicky hemodialyzovaných nemocných (HD), 14 pacientů léčených peritoneální dialýzou (PD), 25 pacientů s různým stupněm snížení funkce ledvin a 21 zdravých osob. SRAGE byl stanoven imunochemicky (ELISA) a rutinní biochemické parametry byly měřeny akreditovanými metodami.

Výsledky: sRAGE je významně zvýšen v séru dialýzovaných nemocných (HD i PD) ve srovnání s kontrolami (3119 ± 968,4 pg/ml u HD a 3641,8 ± 1740,4 pg/ml u PD vs 1405,1 ± 426,1 pg/ml u kontrol, p < 0,001 vs kontroly, HD vs PD nesignifikantní). sRAGE se zvyšuje v průběhu HD s low flux polysulfonovými membránami (3119 ± 968,4 pg/ml před HD a 3683,8 ± 1234,8 pg/ml po HD, p < 0,005). U PD pacientů je sRAGE detekovatelný v použitém dialyzátu (medián 83,0 pg/ml, interkvartilové rozmezí 9,2–112,7 pg/ml) a koreluje s hodnotami v séru (r = 0,69, p < 0,05). U pacientů s různým stupněm renální insuficience koreluje s RAGE se sérovým kreatininem (r = 0,55, p < 0,05), vztah ke clearance kreatininu je hyperbolický.

Závěr: Můžeme shrnout, že sRAGE souvisí se změnami funkce ledvin a je významně zvýšen především u dialyzovaných pacientů. Je otázkou, zda se jedná jen o epifenomenon provázející sníženou funkci ledvin či o upregulaci z důvodu ochrany před toxickými vlivy AGEs.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR/8094-3.

Subklinické rejekční a toxické poškození transplantované ledviny, vliv na rozvoj chronické transplantační nefropatie

Krejčí K.1, Zadražil J.1, Tichý T.2, Al Jabry S.1, Bachleda P.3

1 III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

2 Ústav patologie LF UP a FN Olomouc

3 II. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

Východisko: Chronická transplantační nefropatie (CHTN) představuje poměrně špatně definovanou jednotku, označující ireverzibilní poškození štěpu multifaktoriální etiologie. Za její rozvoj je zodpovědná celá řada dobře definovaných alloantigen dependentních a alloantigen non–dependentních faktorů.

Cíl: Cílem práce bylo pokusit se identifikovat nové a běžné diagnostice doposud unikající faktory, potenciálně ovlivňující progresi chronických změn štěpu, a definovat jejich účast na rozvoji CHTN.

Metodika: Do prezentované studie bylo zařazeno 77 transplantovaných nemocných, u kterých bylo provedeno celkem 184 protokolárních biopsií štěpů. Biopsie byly prováděny 3. týden, 3. měsíc a 1 rok po transplantaci. Na podkladě výsledků bioptických vyšetření a definovaných kritérií byl soubor rozdělen na srovnávací skupinu s normálním histologickým nálezem a ostatní sledované skupiny s výskytem toxicity kalcineurinových inhibitorů (CI), hraničních změn a subklinické akutní rejekce (SAR). Pomocí Banffského skóre chronických změn (BSS) v sekvenčních protokolárních biopsiích byl posouzen vliv těchto patologických nálezů na progresi chronických změn. Byl také sledován rozdílný vliv imunosupresivních protokolů zahrnujících takrolimus oproti protokolům s cyklosporinem A na rozvoj sledovaných změn a progresi CHTN.

Výsledky: Ve 3. týdnu byl zjištěn překvapivě nízký výskyt normálních histologických nálezů, a to u 21 % a ve 3. měsíci u 16 % pacientů, na konci jednoročního sledování pak jen u 9 % pacientů. Naopak vysoký byl záchyt hraničních změn, a to 24 % ve 3. týdnu, 32 % ve 3. měsíci a 24 % v 1. roce po transplantaci se statisticky signifikantním nárůstem BSS skóre v rozmezí 3. týdne a 1 roku (p = 0,033). Výskyt SAR v jednotlivých obdobích byl zaznamenán u 9 % resp. 18 % resp. 9 % souboru se zřetelným nárůstem BSS skóre již mezi 3. týdnem a 3. měsícem (p = 0,042). Chronické ireverzibilní změny se vyskytly v 1. roce po transplantaci u 27 % pacientů. Izolované histologické známky toxicity CI jsme v našem souboru zachytili poměrně zřídka a roli toxicity CI v rozvoji CHTN nebylo možno v našem souboru validně posoudit. Při hodnocení obou podávaných CI jsme nezjistili signifikantní rozdíl v jejich vlivu na rozvoj hraničních změn, SAR ani CHTN.

Závěr: Aplikace stále účinnějších imunosupresivních protokolů provázená zřetelným poklesem incidence klinicky manifestní akutní rejekce není provázena srovnatelným poklesem výskytu subklinických rejekčních forem. Patogenní potenciál SAR a případně hraničních rejekčních změn může být jednou z důležitých příčin limitovaného dlouhodobého přežívání štěpů.

Vývoj anémie u pacientů s chronickou transplantační nefropatií po konverzi z kalcineurinové imunosuprese na sirolimus

Mareš J., Reischig T., Opatrný K. jr.

I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

Východisko: Chronická transplantační nefropatie (CAN) je nejčastější příčinou dysfunkce štěpu v pozdním období po transplantaci ledviny. Na progresi CAN se různou měrou podílí imunologické i neimunologické faktory, proto jsou vyvíjena nová imunosupresní schémata, která by umožnila dosažení rovnováhy mezi chronickou rejekcí (při nedostatečné imunosupresi) a nefrotoxicitou kalcineurinových inhibitorů (CI). Jedním z možných přístupů je nahrazení CI sirolimem – novým imunosupresivem bez nefrotoxických účinků, ale se silným antiproliferativním efektem. Proběhlo již několik studií cílených na ověření účinnosti kombinací obsahujících sirolimus, relativně málo pozornosti však bylo zatím věnováno výskytu a významu nežádoucích účinků těchto schémat.

Cíl studie: Primární – výskyt a klinický význam myelotoxických účinků imunosuprese založené na sirolimu, sekundární – ovlivnění progrese CAN po konverzi z imunosuprese založené na CI na imunosupresi se sirolimem

Soubor a metodika: 26 pacientů (16 mužů, 10 žen) ve věku 47 (27–64) let, 44 (7–148) měsíců po transplantaci ledviny, s biopticky prokázanou CAN podstoupilo konverzi z imunosuprese založené na CI (cyklosporin A nebo takrolimus) na imunosupresi bez CI v průběhu 3 let. Po dosažení cílové hladiny byli pacienti sledováni ambulantně s periodou 6–8 týdnů. U 6 pacientů bylo sledování ukončeno dříve během 6 měsíců, tito nemocní nebyli zařazeni do závěrečné analýzy.

Výsledky: K rozvoji anémie došlo u 56 % pacientů, u 25 % nemocných byla nutná léčba erytropoetinem, ve sledovaném období se funkce štěpu dále zhoršila u 13 % pacientů, stabilizovala se u 38 % pacientů a zlepšila se u 50 % pacientů. Další výsledky viz tab.

#other:1#

Závěr: Konverze CI imunosuprese na sirolimus vede ke zlepšení renálních funkcí u části nemocných s prokázanou chronickou transplantační nefropatií. Tato konverze je nejúspěšnější u nemocných s iniciální hodnotou sérového kreatininu pod 300 μmol/l. Léčba sirolimem je u těchto nemocných spojena s progresí anémie. Tato komplikace byla v našem souboru ovlivnitelná léčbou erytropoetinem a nevynutila si přerušení léčby.

Výskyt a dopad deprese u dialyzovaných

Řehořová J., Smržová J., Šurel S.

Hemodialyzační středisko Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Úvod: Deprese je definována jako syndrom současně se vyskytujících příznaků z oblasti nálady, somatiky, psychomotoriky a psychologie. Může být příčinou somatického onemocnění a naopak může somatické onemocnění doprovázet.

Metody: Vyšetřili jsme pacienty našeho dialyzačního střediska pomocí Self-rating depression scale (SDS), na jehož základě byl vypočítán SDS index, který vyjadřuje závažnost deprese. Vyšetřeno bylo 50 pacientů průměrného věku 65,5 let: 25 mužů, z toho 11 (22 %) nad 70 let, a 25 žen, z toho 9 (18 %) nad 70 let.

Výsledky: Bylo zjištěno, že 17 pacientů (34 %) nejevilo známky deprese (z nich bylo 8 žen – 16 % – a 7 mužů všichni mladší 70 let, 2 muži starší 70 let). Z daného souboru 4 pacientky užívaly antidepresiva (2 z nich zemřely do 4 měsíců) a 1 muž (zemřel do 2 měsíců). 20 pacientů (40 %) vykazovalo známky lehké deprese. Z toho byly 4 ženy (8 %) pod 70 let věku – 3 užívaly antidepresiva (2 zemřely do 3 měsíců, 3. po 5 měsících). Z 5 žen nad 70 let užívaly 2 antidepresivní terapii (1 zemřela do 2 měsíců). 3 muži pod 70 let byli bez antidepresivní terapie a 8 mužů nad 70 let – u jednoho antidepresivní terapie v době testu, 2 pacientům nasazena nově. Středně silná deprese byla zjištěna u 9 pacientů (18 %), z toho u 4 žen (8 %) pod 70 let – 2 užívaly antidepresiva, 3. měla léčbu nasazenu později (zemřela do 2 měsíců). 1 žena nad 70 let bez antidepresivní terapie (zemřela do 6 měsíců). Muži se středně těžkou depresí byli 4 (8 %) pod 70 let – 2 užívali antidepresívum (1 zemřel do měsíce, druhý do 3 měsíců). Těžká deprese byla zachycena u 4 pacientů (8 %), z toho u 1 ženy pod 70 let, u níž byla zahájena antidepresivní léčba, u 2 žen nad 70 let věku – u obou antidepresivní terapie (zemřely do 4 měsíců) a 1 muž nad 70 let, který antidepresivní léčbu netoleroval. Antidepresiva jsme indikovali průběžně bez znalosti výsledku SDS indexu u 18 pacientů (36 %) (13 žen, 5 mužů), u 3 pacientů (6 %) nasazena později. Léčeni byli všichni pacienti s těžkou depresí.

Závěr: Tíže deprese vyjádřená SDS indexem byla modifikována již nasazenou antidepresivní terapií. Mortalita byla nižší u nemocných bez známek deprese, ale u depresivních pacientů nebyl nalezen vztah mezi mortalitou a SDS indexem. Pacienti bez známek deprese nebo s lehkou depresí byli mladší. Nenalezli jsme rozdíl v SDS indexu mezi pohlavími, ale těžká deprese byla častější u žen. U žen jsme častěji indikovali antidepresivní léčbu.

Nedostatečná predialyzační péče: čí je to chyba?

Smržová J., Šurel S., Řehořová J.

Dialyzační a nefrologické oddělení Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Východiska: Pacienti odeslaní k nefrologovi teprve v době nutnosti zahájení dialýzy mají v prvních měsících léčby více komplikací i vyšší mortalitu než ti, kteří jsou odesláni časně. Málo ale víme o tom, kteří pacienti jsou odesíláni pozdě a proč.

Metody: Všichni pacienti, kteří u nás zahájili dialyzační léčbu za posledních 30 měsíců, byli rozděleni do 2 skupin – nemocní léčení nefrologem alespoň 3 měsíce před zahájením dialýzy (skupina A) a nemocní léčení kratší dobu (skupina B). Zjišťovali jsme, kdo k nám nemocné odeslal, resp. neodeslal, a jak často pacient na nefrologii nedocházel z vlastního rozhodnutí. Analyzovali jsme kvalitu predialyzační péče (léčbu erytropoetinem, našití AV fistule, výživu, kalciofosfátový metabolizmus) a potřebu hospitalizace při zahájení dialýzy.

Výsledky: Do studie vstoupilo 95 pacientů (43 % diabetiků průměrného věku 64,8 ± 13,8 let, 46 mužů, 49 žen). Ve skupině A bylo 49 pacientů (55 % diabetiků, 26 mužů, 23 žen), ve skupině B bylo 46 nemocných (33 % diabetiků, 20 mužů a 26 žen). Pacienti skupiny B měli těžší anémii (Hb 86,7 ± 13,4 vs 100,7 ± 15,0 g/l), nižší kalcemii (2,15 ± 0,35 vs 2,28 ± 0,28 mmol/l) a nižší hladinu albuminu (33,6 ± 5,5 vs 37,1 ± 4,8 g/l). Mezi skupinami jsme nenalezli signifikantní rozdíl ve věku, parametrech metabolizmu železa, fosfatemii a hladině intaktního parathormonu. Pacienti ze skupiny A byli k nefrologovi odesláni internistou ve 49 % případů, urologem v 22 %, praktickým lékařem v 12 %, diabetologem v 8 % a jinými specialisty v 10 %. Pouze 3 nemocní (6 %) nedostatečně spolupracovali. Skupina B zahrnovala pacienty s chronickým (41 případů) i akutním selháním ledvin či nefrektomií (4 případy). Osoba pravděpodobně zodpovědná za jejich pozdní odeslání byl internista v 22 % případů, internista či diabetolog v 20 %, pouze diabetolog v 7 %, urolog v 11 %, praktický lékař v 11 % a jiný specialista v 4 % případů. V 9 % pacient přestal docházet k nefrologovi a v 15 % případů jsme nemohli rozhodnout, kde se stala chyba. Ze skupiny A mělo při zahájení dialýzy 61 % pacientů mělo funkční AV fistuli nebo peritoneální katétr (vs jen 7 % ze skupiny B) a pouze 31 % nemocných bylo léčeno erytropoetinem (ale ze skupiny B žádný). Tuto léčbu nepotřebovalo ve skupině A 10 % pacientů. 39 % vs 98 % pacientů muselo být při zahájení dialýzy hospitalizováno.

Závěr: Ženy a nediabetici byli častěji odesíláni do nefrologické péče pozdě. Internisté a diabetologové byli zodpovědní za téměř polovinu případů pozdního odeslání, zatímco nejvýše ve čtvrtině případů byla chyba na straně pacienta. Nemocní léčení v predialýze nefrologem měli vyšší hodnoty hemoglobinu i sérového kalcia a albuminu a byli při zahájení dialýzy méně často hospitalizováni, nicméně ani jejich léčba není optimální, co se anémie, tvorby AV fistule a léčby renální osteopatie týče.

Kardiální markery (troponin T) u pacientů se selháním ledvin v pravidelném dialyzačním léčení

Štrebl P., Zadražil J., Zahálková J., Al-Jabry S., Horčička V., Hrubý M., Krejčí K., Kosatíková Z.

III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Troponin T a I jsou regulačními proteiny, které kontrolují interakci mezi aktinem a myozinem. Srdeční troponin T a I jsou specifickými markery postižení srdečního svalu. Lze je využít i jako prognostického ukazatele pro hodnocení krátkodobé nebo dlouhodobé prognózy u pacientů s koronárním syndromem. U nemocných s terminálním selháním ledvin v pravidelném dialyzačním léčení bývají často koncentrace myoglobinu, CK, CK-MB a troponinu v séru falešně pozitivní. Zvýšená hladina troponinu nekoreluje s hladinou kreatininu v séru a její etiologie zůstává nejistá. Frekvence výskytu elevace hladiny troponinu T a I není závislá na základním renálním onemocnění. Zvýšená hodnota troponin I bývá u dialyzovaných pacientů méně častá než elevace troponinu T. Troponin T může dávat zkříženou reaktivitu se skeletálním svalovým troponinem T. Elevace troponinu v rámci terminálního selhání ledvin má význam pro stanovení krátkodobé i dlouhodobé prognózy i u jinak asymptomatických pacientů. Z dosavadních zkušeností vyplývá, že dialyzovaní nemocní s elevací troponinu T mají až 7krát vyšší riziko úmrtí do 2 let. V našem souboru jsme sledovali chronicky dialyzované pacienty, kteří byli rozděleni do několika skupin podle míry kardiálního rizika na základě hodnot TK, echokardiografického nálezu, MBI, hypercholesterolemie a ev. přítomnosti diabetu. Protože hemodialyzační procedura ovlivňuje koncentrace troponinu v séru, sledovali jsme hladinu troponinu T před a po dialýze.


Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 5

2005 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se