Obstrukční spánková apnoe, hypertenze a erektilní dysfunkce


Obstructive sleep apnea, hypertension and erectile dysfunction

Erectile dysfunction and obstructive sleep apnea represent frequent, but generally underestimated phenomenon in clinical practice. Despite significant progress in understanding of erectile dysfunction pathophysiology, the mechanisms triggering onset and progression of organic erectile dysfunction are not completely known yet. Obstructive sleep apnea has several negative effects on the organism, causing autonomic, neurohumoral and endothelial dysfunction. There is an increased number of evidence that patients with obstructive sleep apnea may have increased risk for development of erectile dysfunction. This review will discuss potential pathophysiologic links between obstructive sleep apnea and erectile dysfunction.

Key words:
erectile dysfunction – sleep apnea


Autoři: M. Pohanka 1;  P. Kaňovský 2
Působiště autorů: Sexuologické oddělení FN u sv. Anny, Brno, přednosta prim. MUDr. R. Hajnová 1;  Neurologická klinika Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednosta doc. MUDr. P. Kaňovský, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(5): 578-582
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Erektilní dysfunkce a spánková apnoe představují velmi frekventovaný, ale všeobecně podceňovaný fenomén v klinické praxi. I přes značný pokrok v pochopení patofyziologie nejsou dosud známy všechny mechanizmy, který způsobují vznik a progresi organické erektilní dysfunkce. Obstrukční spánková apnoe má na organizmus celou řadu nežádoucích účinků, které vedou k rozvoji autonomní, neurohumorální a endoteliální dysfunkce. Existuje narůstající množství důkazů o tom, že pacienti s obstrukční spánkovou apnoe mohou mít zvýšené riziko pro rozvoj erektilní dysfunkce. Cílem tohoto přehledného článku je diskutovat potencionální patofyziologické mechanizmy spojující obstrukční spánkovou apnoe a erektilní dysfunkci.

Klíčová slova:
erektilní dysfunkce – spánková apnoe

Úvod

Současný stav diagnostiky a léčby erektilní dysfunkce (ED) v řadě ukazatelů vytváří jistou analogii se situací v oblasti esenciální arteriální hypertenze. Výskyt obou nozologických jednotek v populaci významně narůstá, obě jednotky jsou považovány za nemoci typické pro moderní vyspělé civilizace a u obou chorob neznáme jejich příčinu. U hypertenze absenci našich znalostí zakrývá adjektivum esenciální, u erektilní dysfunkce pak adjektivum idiopatická.

Hypertenze a erektilní dysfunkce mají mnohem více společného, než se na první pohled zdá. U obou nozologických jednotek hraje důležitou roli porucha regulace svalového tonu odporových cév autonomním nervovým systémem.

Dnes již mámě dostatek důkazů o tom, že jednou z nejvýznamnějších, avšak v praxi zcela podceňovaných příčin dysfunkce autonomního nervového systému je obstrukční spánková apnoe (OSA). Data z velkých epidemiologických studií jasně prokázala příčinný vztah mezi OSA a arteriální hypertenzí [1]. V současné době přibývá experimentálních poznatků naznačujících, že OSA může být přímo zapojena i do patofyziologie některých forem erektilní dysfunkce.

Fyziologie erekce

Erekce je vyvolána dilatací v celém ejekčním aparátu penisu, pevná erekce pak napětím stěn dutých topořivých těles. Jak se erektilní tkáň penisu plní krví, vény jsou stlačeny a blokování odtoku tak přispívá ke zvětšení turgoru orgánu. Integrujícími nervovými centry jsou lumbární segmenty spinální míchy, které jsou aktivovány aferentními impulzy z genitálií a descendentními drahami, které zprostředkovávají erekci v odpovědi na erotické psychické stimuly. Eferentní parasympatická vlákna jsou v pelvických splanchnických nervech (nervi erigentes), které vycházejí ze sakrálních segmentů S2–S4. Vlákna převážně obsahují acetylcholin a vazoaktivní intestinální peptid (VIP) jako společné mediátory. Některé z těchto vláken končí presynapticky na noradrenergních neuronech, kde se acetylcholin váže na muskarinové receptory a snižuje uvolňování vazokonstrikčně působícího noradrenalinu. VIP vyvolává vazodilataci, i když reakce na injekci VIP není s normální erekcí zcela shodná. Intrauretrální injekce prostaglandinu PGE-1 (alprostadil) také dilatuje hladkou svalovinu penisu a někdy se užívá k navození erekce.

V nn. erigentes jsou také obsažena noncholinergní a nonadrenergní vlákna, která obsahují velká množství syntázy NO (NOS), která je katalyzátorem tvorby oxidu dusnatého. Základem tvorby NO je reakce aminokyseliny L-argininu s O2 a NADPH. Výsledkem této reakce, kterou NOS katalyzuje, je citrulin, NADP a NO. NO vzniká v neuronech, jak jsme se výše zmínili, a v endoteliálních buňkách. NOS v endoteliích je aktivován zvýšenou koncentrací vápníku v cytoplazmě endotelové buňky. Právě acetylcholin prostřednictvím M-1 receptorů způsobí zvýšení koncentrace vápníku v endotelové buňce, a tím aktivuje NOS. Podobně působí i VIP. NO difunduje do buněk hladké svaloviny cév a aktivuje cytoplazmatický enzym guanylylcyklázu, která produkuje cyklický GMP (cGMP). Hlavní úloha cGMP v hladké svalové buňce je aktivace vápníkových pump sarkoplazmatického retikula (SR). SR je intracelulární zásobárnou vápníku. A právě vápenaté ionty rozhodují o tom, zda bude svalová buňka kontrahovaná nebo dilatovaná. Při jejich vyšší koncentraci v cytoplazmě je aktivována kináza lehkých řetězců myozinu, která fosforyluje, a tím aktivuje myozin, kontraktilní bílkovinu, která po aktivaci vytvoří s aktinem (další kontraktilní bílkovinou) vazné můstky, dojde ke kontrakci hladkého svalu, což v případě cévní stěny znamená vazokonstrikci. Pokud jsou aktivovány nn. erigentes, zvýšená hladina cGMP způsobí odčerpání vápníku z cytoplazmy do SR, dojde k vazodilataci, a tím k erekci. cGMP je odbouráván fosfodiesterázou PDE-5. Inhibitorem PDE-5 je například sildenafil, tadalafil a vardenafil. Mechanizmus jeho účinku je zřejmý. Pokud vznikne málo NO, a tím camp, je erekce snížená. Inhibice PDE-5 způsobí, že cGMP se nerozkládá a i při sníženém množství stimuluje vápníkové pumpy, dochází k vazodilataci a erekce zesílí. Normální erekce je ukončena sympatickými vazokonstrikčními impulzy k arteriolám penisu.

Patofyziologie erektilní dysfunkce

Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako „neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci adekvátní pro sexuální uspokojení“ [2].

Penilní erekce je konečným výsledkem relaxace hladkých svalů v penisu. Je v podstatě zprostředkována spinálním reflexem a zahrnuje centrální nervové zpracování a integraci taktilních, čichových, sluchových a duševních stimulů. Na regulaci se podílí mnoho centrálních nervových přenašečů a přenašečových systémů. Tak je tomu rovněž periferně, kde jsou zapojeny jak autonomní, tak somatické eferenty. Různé kroky neurotransmise, propagace impulzů a intracelulární transdukce nervových signálů v penilních hladkých svalech jsou stále jen zčásti známy. Je však dobře prokázáno, že rovnováha mezi kontrakčními a relaxačními faktory řídí stupeň tonu penilní vaskulatury a hladké svaloviny corpora cavernosa a určuje funkční stav penisu: detumenscence a ochablost, tumescence a erekce.

Oblast erektilní funkce a dysfunkce prodělala v průběhu poslední dekády rychlý vývoj. Centrálně vyvolané erekce se vyskytují jako reakce na různé stimuly. Spolu s přívodem z taktilní stimulace jsou tyto stimuly zpracovávány a integrovány supraspinálně (např. mediální preopetická oblast) a také spinálně. Integrovaný signál dosáhne senilní erektilní tkáně a zahájí erekci.

Typy (rozdělení) erektilní dysfunkce

ED je často tříděna do čtyř různých typů: psychogenní, vaskulogenní nebo organická, neurologická a endokrinologická. Může být rovněž iatrogenní a vznikat jako vedlejší účinek různých farmakologických léčebných postupů. Dlouhou dobu se věřilo, že psychogenní faktory jsou dominantní. Bylo však zjištěno, že vaskulogenní ED připadá na asi 75 % pacientů s ED, i když je obtížné oddělit psychogenní faktory od organického onemocnění [2].

ED může být následkem neschopnosti penilního hladkého svalu relaxovat. Tato neschopnost může mít četné příčiny, včetně nervového poškození, endoteliálního poškození, alterace exprese/funkce receptoru nebo transdukčních drah, které jsou zapojeny do relaxace a kontrakce buňky hladkého svalu. Obecně – pacienti s ED reagují dobře na farmakologické terapeutické postupy, které jsou v současnosti dostupné. U těch, kteří neodpovídají na farmakologickou léčbu (10 až 15 % pacientů s ED), lze tušit strukturální alteraci komponent erektilního mechanizmu. Různá onemocnění obvykle sdružená s impotencí mohou alterovat mechanizmus, který řídí tonus penilní hladké svaloviny. Často jsou zahrnuty změny systému L- arginin/NO/cGMP. Stárnutí je důležitým rizikovým faktorem pro ED a bylo prokázáno, že 55 % mužů je ve věku 75 let impotentních.

Garban et al [3] zjistili, že v penilní tkáni stárnoucích krys se signifikantně snižovala aktivita solubilní NOS. U starších krys byla zjištěna nižší exprese mRNA NOS než u mladších krys [4]. V jiném modelu stárnutí krys se v penisu významně snižoval počet nervových vláken obsahujících NOS a erektilní reakce jak na centrální, tak na periferní stimulaci se snižovala [5]. U stárnoucího králíka byla zeslabena relaxace corporis cavernosi závislá na endotelu, eNOS však byla pozitivně regulována (zvýšena) jak v cévním endotelu, tak v korporální hladké svalovině [6].

Diabetes mellitus je často spojen s ED [7,8,9] a se zhoršeným NOS-dependentním erektilním mechanizmem. V izolovaném corpus cavernosum od diabetických pacientů s impotencí byla zhoršena jak neurogenní, tak na endotelu závislá relaxace [10], a toto bylo zjištěno i u králíků, u nichž byl diabetes indukován alloxanem [11]. Aktivita penilní NOS a obsah penilní NOS byly sníženy u krysích modelů jak diabetu typu 1, tak diabetu typu 2 s ED [12]. Avšak u diabetu indukovaného streptozotocinem u krys se zvýšilo vázání NOS [13] a aktivita NOS v penilní tkáni byla signifikantně vyšší než u kontrol přes signifikantní zhoršení chování při páření a známky defektní erektilní potence [14]. U lidí se předpokládalo, že se ED vztahuje k účinkům pokročilé glykace konečných produktů na tvorbu NO [15].

Ateroskleróza a hypercholesterolemie jsou významné rizikové faktory zapojené do vývoje vaskulogenní ED. Bylo také zjištěno, že hypercholesterolemie zhoršuje endotelem zprostředkovanou relaxaci hladkého svalu králičího corpus cavernosum. Hypercholesterolemie neovlivnila aktivitu NOS, ale zhoršila endotel-dependentní, nikoli však neurogenní relaxaci tkáně králičího corpus cavernosum. Protože se endotel-dependentní relaxace zlepšila po léčbě L-argininem, uvažovalo se, že se jednalo o nedostačující tvorbu NO v důsledku nedostatečné dostupnosti L-argininu u hypercholesterolemických zvířat.

U králičího modelu aterosklerotické ED [16,17] bylo ukázáno, že chronická kavernózní ischemie zhoršovala nejen endotel-dependentní, ale rovněž neurogenní relaxaci corporis cavernosi a aktivitu NOS [18]. Byla zde i zvýšená produkce konstrikčních eicosanoidů v corpus cavernosum. Podávání L-argininu nedokázalo zlepšit relaxaci corporis cavernosi a předpokládalo se, že je to v důsledku zhoršení aktivity NOS a snížení tvorby NO.

Kouření je zřejmě důležitým rizikovým faktorem při vývoji impotence [19]. U krys způsobilo chronické pasivní kouření mírnou na věku závislou systémovou hypertenzi a zřetelný pokles aktivity penilní NOS a obsahu nNOS [20]. To se neodráželo ve snížení erektilní odpovědi na elektrickou stimulaci nervu nebo ve snížení penilní eNOS.

Prevalence a incidence OSA

Obstrukční spánková apnoe (dále jen OSA) má v populaci vysoký výskyt – údaje z populačních studií zjistily výskyt OSA u 24 % mužů a 9 % žen středního věku [21]. Výskyt OSA v populaci narůstá – poslední publikovaná data hlásí 5letou incidenci těžkých forem 7,5 % a lehkých až středně těžkých forem OSA dokonce 16 % [22].

Definice OSA

Obstrukční spánková apnoe je stav, který je charakterizován opakovanými epizodami zástav proudění vzduchu ve spánku, způsobených kolapsem horních dýchacích cest během nádechu. Apnoické pauzy mají většinou délku trvání 10–30 sekund (někdy však i více než 1 minutu) a jsou provázeny významným poklesem saturace kyslíkem v arteriální krvi. Typicky bývá OSA nejfrekventovanější a nejtěžší v REM spánku. Podrobnosti o patofyziologii a diagnostice OSA přináší např. uvedená citace [23].

Obstrukční spánková apnoe a erektilní dysfunkce

Existuje stále více důkazů o tom, že významnou příčinou „esenciální hypertenze“, zejména pak jejich farmakorezistentních forem, je nediagnostikovaná obstrukční spánková apnoe (OSA). The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure zařadila obstrukční spánkovou apnoe jako nejčastější příčinu sekundární hypertenze [24].

Mechanizmy, jakými může OSA přispívat ke vzniku a progresi hypertenze, byly nedávno publikovány i v českém písemnictví [25]. OSA indukuje vznik hypertenze zejména pomocí těchto faktorů [25]:

  • narušení autonomní regulace krevního oběhu se změnou poměru tonu sympatikus/parasympatikus
  • chronická spánková deprivace
  • narušení uvolňovaní hypotalamohypofyzárních hormonů
  • poškození funkce endotelu, včetně snížení produkce oxidu dusnatého
  • narušení neurohumorální stability organizmu.

Není jistě bez zajímavosti, že prakticky identické mechanizmy pravděpodobně hrají důležitou roli v patofyziologii erektilní dysfunkce [26]. Logicky se tak naskýtá otázka, zda existuje příčinný vztah mezi erektilní dysfunkcí a OSA. Dnes je již k dispozici řada důkazů o tom, že pacienti s OSA mají zvýšené riziko vzniku erektilní dysfunkce. U souboru více než 1 000 pacientů s erektilní dysfunkcí Hirshkowitz et al zjistili, že 44 % probandů mělo signifikantní výskyt OSA [27]. Bassiri et al naopak ve své studii zkoumali poruchy potence u pacientů s OSA [28]. Zjistili, že 33 % těchto pacientů trpí impotencí nebo poruchami libida. Zajímavou srovnávací studii provedli Schmidt a Wise, kteří zkoumali výskyt OSA u pacientů s organickou a psychogenní erektilní dysfunkcí [29]. Prokázali, že pacienti s organickou erektilní dysfunkcí mají během noci v průměru výrazně vyšší počet epizod obstrukční spánkové apnoe/hypopnoe než pacienti s dysfunkcí psychogenní (92 versus 10 epizod).

Následující část diskutuje potenciální mechanizmy, kterými může OSA přispívat ke vzniku a/nebo progresi organické erektilní dysfunkce.

Narušení autonomní regulace krevního oběhu se změnou poměru tonu sympatikus/parasympatikus

OSA těžce narušuje řízení krevního oběhu během spánku, neboť opakovaně způsobuje extrémní vzestup aktivity sympatiku během non-REM i REM spánku. Patofyziologie aktivace sympatiku během OSA je velmi složitá a její popis přesahuje možnosti této publikace [23,25]. OSA

působí vzestup aktivity sympatiku třemi základními mechanizmy: a) hypoxie a hyperkapnie; b) negativní nitrohrudní tlak (tzv. Müllerův manévr); c) mikroprobuzení.

OSA je pravděpodobně nejsilnějším stimulem vedoucím k akutnímu i chronickému vzestupu aktivace sympatiku (a poklesu tonu parasympatiku). Výsledkem je, že pacienti s OSA mají signifikantně vyšší hladiny cirkulujících katecholaminů, vysokou aktivitu sympatických vazokonstrikčních nervů, sníženou variabilitu srdeční frekvence, sníženou baroreflexní senzitivitu srdeční frekvence, vyšší 24hodinovou variabilitu krevního tlaku s narušeným diurnálním rytmem krevního tlaku (typická je absence nočního poklesu krevního tlaku) [25].

Všechny tyto odchylky mohou výrazně narušit krevní oběh pohlavními orgány v průběhu sexuálního vzrušení, který je predominantně regulován autonomním nervovým systémem.

Pro pochopení patofyziologických souvislostí mezi OSA a erektilní dysfunkcí je jistě důležité zjištění, že u pacientů s OSA byla hlášena i porucha regulační funkce sakrálního segmentu páteřní míchy, který hraje klíčovou roli při řízení prokrvení pohlavních orgánů a mechanizmu erekce. Fanfulla et al pomocí speciálních neurofyziologických metod zjistili, že 68 % pacientů s OSA má narušenou odpověď na bulbokavernózní reflex, přičemž u 24 % tento reflex zcela chyběl, což svědčí pro velmi těžkou poruchu erektilních mechanizmů [30].

Spánková deprivace

Každá obstrukční spánková apnoe a většina hypopnoe je ukončena mikroprobuzením (arousal). Mikroprobuzení je obranný reflex organizmu, kdy během spánku dochází mimovolně k plné aktivaci korových a podkorových struktur za účelem obnovení tonu dýchacích cest a restituce proudu vzduchu. U pacientů s těžkou OSA dochází k mikroprobuzení 30–60krát za hodinu, což vede k velmi těžkému narušení architektoniky spánku. Jejím výsledkem je chronická spánková deprivace (snížení výkonnosti, ztráta libida), porucha syntézy pohlavních hormonů (viz dále) a akutní i chronické zvýšení aktivity sympatiku. Pokud není OSA včas rozpoznána a léčena, všechny tyto mechanizmy mohou významně přispět ke vzniku a progresi erektilní dysfunkce.

Narušení uvolňovaní hypotalamo−hypofyzárních hormonů

Poškození architektoniky spánku s následným narušením diurnálních rytmů organizmu významně negativně ovlivňuje endokrinní funkce centrálního nervového systému. Z hlediska patofyziologie erektilní dysfunkce se jeví jako klíčový vztah OSA k syntéze a uvolňování pohlavních hormonů z hypotalamo-hypofyzární soustavy. Luboshitsky et al zjistili, že u zdravých mladých mužů dochází fyziologicky během prvního REM spánku k signifikantnímu vzestupu hladin testosteronu [31] a že tento nárůst je významně snížen u pacientů s OSA. Stejná skupina následně prokázala, že pacienti s OSA mají během noci výrazně nižší hladiny luteinizačního hormonu a testosteronu než kontrolní soubor zdravých dobrovolníků stejného pohlaví, stáří a indexu tělesné hmotnosti. Tyto práce ukazují, že OSA může způsobovat těžkou poruchu regulace dvou klíčových hormonů řídících sexuální funkce člověka.

Endoteliální dysfunkce

Správná funkce endotelu, zejména pak dostatečná enodteliální produkce oxidu dusnatého, hraje důležitou roli ve fyziologii erekce. Bylo prokázáno, že pacienti s OSA mají většinou významně manifestovanou endoteliální dysfukci, která se projevuje sníženou produkcí oxidu dusnatého a zvýšenou produkcí endotelinu [32]. Mechanizmus způsobující endoteliální dysfunkci u pacientů s OSA není znám, ale velmi významně se zřejmě uplatňuje repetitivní vliv epizod hypoxie, která má na endotel toxický účinek. Přítomnost endoteliální dysfunkce je tak dalším významným patofyziologickým faktorem, který vytváří přímou spojnici mezi OSA a erektilní dysfunkcí.

Závěr

Erektilní dysfunkce i obstrukční spánková apnoe mají v populaci vysokou prevalenci a narůstající incidenci. OSA se již dostává do podvědomí lékařů jako důležitý patofyziologický faktor kardiovaskulárních onemocnění. Identické faktory, kterými se OSA uplatňuje při vzniku a rozvoji srdečně–cévních onemocnění, hrají významnou úlohu i v patofyziologii erektilní dysfuknce. Je proto možné, že alespoň u části pacientů s organickou erektilní dysfunkcí je hlavní patofyziologickou příčinou obstrukční spánková apnoe. Prokázání příčinného vztahu mezi OSA a erektilní dysfunkcí by znamenalo značný posun v současném náhledu na diagnostiku a léčbu poruch potence.

MUDr. Michal Pohanka, Ph.D.

www.fnusa.cz

e-mail: michal.pohanka@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 16. 9. 2004

Přijato po recenzi: 7. 3. 2005


Zdroje

1. Peppard PE, Young T, Palta M et al. Prospective study of the association between sleep–disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342: 1378–1384.

2. NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. Jama 1993; 270: 83–90.

3. Garban H, Marquez D, Cai L et al. Restoration of normal adult penile erectile response in aged rats by long–term treatment with androgens. Biol Reprod 1995; 53: 1365–1372.

4. Dahiya R, Lin A, Bakircioglu ME et al. mRNA and protein expression of nitric oxide synthase and adrenoceptor alpha 1 in young and old rat penile tissues. Br J Urol 1997; 80: 300–306.

5. Carrier S, Nagaraju P, Morgan DM, Baba K, Nunes L, Lue TF. Age decreases nitric oxide synthase-containing nerve fibers in the rat penis. J Urol 1997; 157: 1088–1092.

6. Haas CA, Seftel AD, Razmjouei K et al. Erectile dysfunction in aging: upregulation of endothelial nitric oxide synthase. Urology 1998; 51: 516–522.

7. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol 2000; 163: 460–463.

8. Melman A, Gingell JC. The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction. J Urol 1999; 161: 5–11.

9. Saenz de Tejada I, Goldstein I. Diabetic penile neuropathy. Urol Clin North Am 1988; 15: 17–22.

10. Saenz de Tejada I, Goldstein I, Azadzoi K et al. Impaired neurogenic and endothelium-mediated relaxation of penile smooth muscle from diabetic men with impotence. N Engl J Med 1989; 320: 1025–1030.

11. Azadzoi KM, Saenz de Tejada I. Diabetes mellitus impairs neurogenic and endothelium-dependent relaxation of rabbit corpus cavernosum smooth muscle. J Urol 1992; 148: 1587–1591.

12. Vernet D, Cai L, Garban H et al. Reduction of penile nitric oxide synthase in diabetic BB/WORdp (type I) and BBZ/WORdp (type II) rats with erectile dysfunction. Endocrinology 1995; 136: 5709–5717.

13. Sullivan ME, Bell CR, Dashwood MR et al. Autoradiographic localization of nitric oxide synthase binding sites in normal and diabetic rat corpus cavernosum. Eur Urol 1996; 30: 506–511.

14. Elabbady AA, Gagnon C, Hassouna MM et al. Diabetes mellitus increases nitric oxide synthase in penises but not in major pelvic ganglia of rats. Br J Urol 1995; 76: 196–202.

15. Seftel AD, Vaziri ND, Ni Z et al. Advanced glycation end products in human penis: elevation in diabetic tissue, site of deposition, and possible effect through iNOS or eNOS. Urology 1997; 50: 1016–1026.

16. Azadzoi KM, Goldstein I. Erectile dysfunction due to atherosclerotic vascular disease: the development of an animal model. J Urol 1992; 147: 1675–1681.

17. Azadzoi KM, Park K, Andry C et al. Relationship between cavernosal ischemia and corporal veno-occlusive dysfunction in an animal model. J Urol 1997; 157: 1011–1017.

18. Azadzoi KM, Goldstein I, Siroky MB et al. Mechanisms of ischemia-induced cavernosal smooth muscle relaxation impairment in a rabbit model of vasculogenic erectile dysfunction. J Urol 1998; 160: 2216–2222.

19. Mannino DM, Klevens RM, Flanders WD. Cigarette smoking: an independent risk factor for impotence? Am J Epidemiol 1994; 140: 1003–1008.

20. Xie Y, Garban H, Ng C et al. Effect of long–term passive smoking on erectile function and penile nitric oxide synthase in the rat. J Urol 1997; 157: 1121–1126.

21. Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230–1235.

22. Tishler PV, Larkin EK, Schluchter MD et al. Incidence of sleep-disordered breathing in an urban adult population: the relative importance of risk factors in the development of sleep-disordered breathing. JAMA 2003; 289: 2230–2237.

23. Kára T, Souček M. Autonomní nervový systém. In: Souček M, Kára T. Klinická patofyziologie hypertenze. Praha: Grada 2002: 37–99.

24. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–2572.

25. Kára T, Souček M, Kárová Š et al. Metabolický kardiovaskulární syndrom a sympatický nervový systém: je obstrukční spánková apnoe klíčem k pochopení? Vnitř Lék 2005; 51(1): 53–61.

26. Arruda–Olson AM, Olson LJ, Nehra A et al. Sleep apnea and cardiovascular disease. Implications for understanding erectile dysfunction. Herz 2003; 28: 298–303.

27. Hirshkowitz M, Karacan I, Arcasoy MO et al. Prevalence of sleep apnea in men with erectile dysfunction. Urology 1990; 36: 232–234.

28. Bassiri A, Guillerminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. In: Kriger M, Roth T, Dement W. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia:

Saunders 2000: 869–878.

29. Schmidt HS, Wise HA. Significance of impaired penile tumescence and associated polysomnographic abnormalities in the impotent patient. J Urol 1981; 126: 348–352.

30. Fanfulla F, Malaguti S, Montagna T et al. Erectile dysfunction in men with obstructive sleep apnea: an early sign of nerve involvement. Sleep 2000; 23: 775–781.

31. Luboshitzky R, Herer P, Levi M et al. Relationship between rapid eye movement sleep and testosterone secretion in normal men. J Androl 1999; 20: 731–737.

32. Phillips BG, Narkiewicz K, Pesek CA et al. Effects of obstructive sleep apnea on endothelin-1 and blood pressure. J Hypertens 1999; 17: 61–66.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 5

2005 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se