XXIV. dny mladých internistů, Olomouc 26.–27. 5. 2005 – hematologie


Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(5): 602-606
Kategorie: XXIV. dny mladých internistů, Olomouc 26.–27. 5. 2005

Extrémna anémia v materiálu I. internej kliniky

Bátorová M., Hrušovský Š., Vahančík A., Belovičová M., Šedibová J.

I. interná klinika SZU, FNsP Bratislava, pracovisko Kramáre

Úvod: Anémia je stav zníženia kapacity nosičov kyslíka v krvi, charakterizovaný znížením hemoglobínu (Hb), počtu erytrocytov a hematokritu. Vzniká v dôsledku poruchy funkcie kostnej drene, zvýšenej deštrukcie či strát erytrocytov, prípadne kombináciou týchto procesov. Anémia môže byť ľahkého (Hb > 100–110 g/l), stredne ťažkého (Hb > 80 g/l) a ťažkého (Hb < 80 g/l) stupňa. Pri akútnom vzniku anémie sa pre udržanie vitálnych funkcií organizmu za kritickú hranicu považuje hladina Hb 50 g/l. Pri chronickom priebehu a adaptácii organizmu sa výnimočne môžeme stretnúť aj s nižšími hodnotami Hb.

Metodika: V našej práci sme analyzovali príčiny extrémnej anémie s hodnotami hemoglobínu pod 50 g/l u chorých hospitalizovaných na našej klinike. V období od decembra roku 2004 do marca roku 2005 sme hospitalizovali 5 pacientov (4 ženy, 1 muž) vo veku 29–70 rokov s anémiou Hb 23–50 g/l. U 3 žien sme zistili chronický vznik anémie, 1 pacientka mala metrorágiu a 1 pacient akútne krvácanie z pažerákových varixov. 4 pacienti mali cirhózu pečene. U 1 chorej bola makrocytová normochrómna anémia (Hb 23 g/l) a trombocytopénia nejednoznačnej genézy, pravdepodobne pri myelodysplastickom syndróme. Jedna pacientka s cirhózou pečene a hypokoagulačným stavom mala 11 dní metrorágiu s následnou normocytovou normochrómnou anémiou (Hb 39 g/l). U 1 chorej so sclerosis multiplex bola mikrocytová hypochrómna anémia (Hb 35 g/l) spôsobená chronickým krvácaním z pažerákových varixov a polypov hrubého čreva. U 1 pacientky s cirhózou pečene sme zistili kombinovanú etiológiu makrocytovej hyposideremickej anémie s hemoglobínom 50 g/l (pažerákové varixy, chronická antrumgastritída, hemoroidy, chronická renálna insuficiencia). Jeden chorý s cirhózou pečene a akútnym krvácaním z pažerákových varixov (Hb 47 g/l) exitoval do 2 hodín od prijatia.

Záver: Internista sa s anémiou na oddelení stretáva pomerne často (16 % hospitalizovaných pacientov má anémiu). Najčastejšie ide o sekundárnu anémiu ľahkého až stredne ťažkého stupňa (93 %). Extrémna anémia sa vyskytuje na interných oddeleniach veľmi zriedka (< 1 % všetkých pacientov). Ide však o život ohrozujúci stav a autori v práci upozorňujú na nevyhnutnosť komplexného prístupu a urgentného riešenia takejto anémie.

Hodnocení proliferačního a apoptotického potenciálu u myelomových buněk a jejich vztah k aktivitě onemocnění

Minařík J.1, Ščudla V.1, Ordeltová M.2, Bačovský J.1, Vytřasová M.1

1 III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

2 Ústav klinické biochemie LF UP Olomouc

Cíle studie: Propidium iodidový (proliferační) index a annexin V/CD138 (apoptotický) index se mění během různých fází mnohočetného myelomu. Cílem této studie je odlišení specifických trendů těchto změn v průběhu onemocnění a analýza dlouhodobého sledování uvedených parametrů z pohledu výtěžnosti a hodnocení prognózy onemocnění.

Metody: Analyzovaná skupina sestává ze 120 nemocných – v okamžiku diagnózy a v odlišných fázích mnohočetného myelomu. U části pacientů v aktivní fázi (diagnóza či progrese) bylo dosaženo remise (nejméně 50% pokles monoklonálního imunoglobulinu, MIG, a současně méně než 5% zastoupení plazmocytů v kostní dřeni), někteří zůstali non–respondenty (méně než 50% pokles MIG či perzistující infiltrace kostní dřeně). Další podskupina zahrnuje nemocné v remisi, u nichž v odstupu následovala progrese/relaps onemocnění (vzestup MIG více než 25%, nebo více než 25% nárůst dřeňových plazmocytů). Pacienti byli léčeni standardními chemoterapeutickými postupy (režimy VBMCP, VAD, MP, CyVAD a CIDEX) nebo pomocí vysokodávkové chemoterapie s podporou autologní transplantace periferních kmenových buněk. Proliferační aktivita byla měřena pomocí propidium-iodidového indexu (PC-PI/CD138), stupeň apoptózy s využitím indexu annexinového (PC-AI/CD138), vlastní měření byla vyhodnocena metodou průtokové cytometrie (DNA – Prep Reagents Kit, Coulter, software Multicycle, Phoenix).

Výsledky: Ve skupině nemocných při diagnóze (n = 49), kteří následně dosáhli remise (30 ze 49 pacientů), byl zaznamenán signifikantní pokles PC-PI/CD138 v 87 % (M: 2,9–2,1 %; p < 0,0001) a současně v 83 % vzrostly hodnoty PC-AI/CD138 (M: 4,7 až 8,6 %; p < 0,0001). Ve skupině non-respondentů (19 ze 49) index PC-PI/CD138 zůstal na relativně vysoké hladině (M: 2,5–2,6 %; p = 0,310), zatímco apoptóza vykazovala dokonce další relevantní pokles (M: 6,2– 3,9 %; p = 0,004). U nemocných s progresí onemocnění (n = 36) byly výsledky takřka shodné. Ti, kteří dosáhli nové remise (17 z 36), měli současně v 94 % signifikantní pokles PC-PI/CD138 (M: 2,9–2,2 %; p < 0,0001), spolu se vzestupem apoptózy (M: 4,6–8,8 %; p = 0,019) v 76 %. U ostatních, kteří zůstali non-respondenty, nebo měli jen minimální léčebnou odpověď (19 z 36), nedosáhly hodnoty proliferace ani apoptózy signifikantní změny (PC-PI/CD138 M: 3,0–2,8; p = 1,00; respektive PC-AI/CD138 M: 5,0–4,7; p = 0,728). Konečně, ve skupině pacientů v remisi onemocnění, kterou následovala progrese/relaps (n = 35), byl zachycen obrácený trend – hodnoty proliferace se zvýšily u 34 nemocných – 97 %, (M: 2,3–2,7 %; p < 0,0001), zatímco apoptóza signifikantně poklesla v 72 % (M: 8,3–4,2 %; p < 0,0001).

Závěr: Měření cytokinetických parametrů (proliferačního a apoptotického indexu) v různých fázích mnohočetného myelomu výrazně přispívá k rozšíření pohledu na toto onemocnění, zejména tím, že poskytuje hodnotné informace o charakteru různých populací plazmatických buněk. S jejich pomocí jsme schopni předvídat individuální chování dané populace v průběhu onemocnění, a tak současně volit ten nejadekvátnější léčebný postup.

Hodnocení sérových hladin volných lehkých řetězců u mnohočetného myelomu a jejich vztahu k vybraným ukazatelům nemoci

Pika T.1, Bačovský J.2

1 LF UP Olomouc

2 III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Mnohočetný myelom je zhoubné onemocnění, vyznačující se klonální proliferací a akumulací neoplasticky transformovaných elementů B-linie, produkující monoklonální imunoglobulin (MIG) prokazatelný v séru a moči. Plazmatické buňky produkují rovněž volné lehké řetězce (VLŘ) κ a λ, které nejsou vázány v molekule MIG.

Cílem studie bylo porovnání sérových hladin volných lehkých řetězců a jejich poměru (K/L index) u aktivní a stabilní formy mnohočetného myelomu (MM), monoklonální gamapatie nejasného významu (MGNV) a dále s hodnotami β2 mikroglobulinu a tymidinkinázy v séru.

Metoda: Prospektivní studie zahrnovala 130 nemocných s mnohočetným myelomem a 52 jedinců smonoklonální gamapatií nejasného významu. Sérové hladiny volných lehkých řetězců a jejich poměru byly stanovovány systémem FREELITETM (immunoassay) Immunotech, hodnoty β2mikroglobulinu a sérové tymidinkinázy RIA a REA metodou. Pro statistické výpočty bylo použito U-testu dle Manna-Whitneyeho a Spearmanova testu.

Výsledky: Abnormální hodnoty VLŘ a K/L indexu byly přítomny v 90 % a 93 % u aktivní formy MM, v 54 % a 58 % u stabilní formy MM a ve 48 % a 45 % u MGNV. Při srovnání aktivní a stabilní formy κ MM byly zjištěny rozdíly v hladinách VLŘ (p = 0,0001) i K/L indexu (p < 0,001), u Ë MM rozdíly v hladinách VLŘ (p = 0,011) i K/L indexu (p = 0,004). Při srovnání MM s MGNV byly u skupiny κ statisticky významné rozdíly v hladinách VLŘ (p = 0,001) i K/L indexu (p = 0,0004) a rovněž u skupiny λ v hladinách VLŘ (p = 0,029) i K/L indexu (p = 0,003). Byla prokázána korelace hodnot β2-mikroglobulinu s hodnotami VLŘ (r = 0,280, p = 0,01) a K/L indexu (r = 0,264, p = 0,015) ve skupině κ MM a s hodnotami VLŘ (r = 0,465, p = 0,003) a K/L indexu (r = – 0,345, p = 0,032) i ve skupině λ MM. Hodnoty sérové tymidinkinázy korelovaly s hodnotami VLŘ (r = 0,275, p = 0,011) i K/L indexu (r = 0,298, p = 0,006) pouze u nemocných s MM typu κ. Při srovnání hodnot VLŘ ve skupině κ MM s hraniční hodnotou sérové tymidinkinázy 10 U/l byly zjištěny rozdíly v hodnotách VLŘ (p = 0,007) i K/L indexu (p = 0,006), při srovnání hodnoty sérové tymidinkinázy pod a nad 20 U/l pouze v hodnotě K/L indexu (p = 0,044). Ve skupině λ MM nebyly zjištěny rozdíly hodnot VLŘ.

Závěr: Hodnocení sérových hladin monoklonálních volných lehkých řetězců a jejich poměru je přínosnou metodou rozšiřující spektrum klasického algoritmu vyšetření používaného v diagnostice, hodnocení aktivity a výsledků léčby u nemocných s mnohočetným myelomem.

Hodnocení mikrovaskulární denzity u mnohočetného myelomu a její vliv na prognózu onemocnění

Pour L.1, Křen L.2, Hájek R.1, Krejčí M.1, Adam Z.1, Vorlíček J.1

1 Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

2 Patologickoanatomický ústav LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Úvod: Mnohočetný myelom je doposud nevyléčitelné onemocnění s mediánem přežití od 3 do 5 let podle použité léčebné modality. Jedná se o onemocnění s velkým rozptylem průměrného přežití i velmi rozdílným průběhem choroby. Jedním z nových prognostických faktorů přežití a průběhu choroby je i mikrovaskulární denzita (MVD) kostní dřeně, která hodnotí míru angiogeneze.

Metodika: MVD byla hodnocena z kostní dřeně, pomocí protilátky anti CD 34. Byly použity vzorky spongiózní kosti získané trepanobiopticky při stanovení diagnózy. Hodnoceno bylo celkem 32 vzorků od pacientů s mnohočetným myelomem ve studii 4W léčených stejným léčebným protokolem zahrnujícím 4krát indukční léčebný režim VAD (Vincristin, Adriamycin, Dexamethason) s následným podáním stimulačního cyklofosfamidu a sběrem autologního štěpu a dále podání vysokodávkovaného melfalanu s podáním autologních periferních kmenových buněk, s mediánem sledování minimálně 5 let. MVD byla semikvantitativně hodnocena jako nízká, střední a vysoká.

Výsledky: MVD vysokého stupně byla přítomna u 10 pacientů a medián přežití činil 38 měsíců, MVD střední mělo 14 pacientů a medián přežití činil 62 měsíců, MVD nízkého stupně jsme prokázali u 8 pacientů medián přežití této skupiny byl 78 měsíců.

Závěr: Byl prokázán statisticky signifikantní rozdíl v přežití jednotlivých skupin pacientů. Pacienti s vysokou vstupní MVD měli významné zkrácení přežití oproti pacientům s nízkou a střední MVD. Metoda měření MVD může pomoci v záchytu rizikových pacientů s mnohočetným myelomem.

Perorální fludarabin a cyklofosfamid v kombinaci s rituximabem (FCR) jako záchranná léčba refrakterní a relabující chronické B−lymfocytární leukémie a folikulárního lymfomu

Smolej L., Belada D.

II. interní klinika, oddělení klinické hematologie LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Kombinace rituximabu a fludarabinu je úspěšná v léčbě nízce maligních lymfoproliferací. Tento režim prodlužuje celkové přežití v porovnání s monoterapií fludarabinem u nemocných s chronickou B-lymfocytární leukémií (B-CLL). Schéma FCR (fludarabin, cyklofosfamid, rituximab) je v současné době nejúčinnějším režimem v léčbě B-CLL.

Nemocní a metodiky: Od října roku 2003 do března roku 2005 bylo 11 nemocných na OKH FN Hradec Králové léčeno perorálním režimem FCR. Jednalo se o 5 nemocných s relabující/refrakterní B-CLL a 6 nemocných s relapsem/ progresí folikulárního lymfomu (medián věku 57 let, rozptyl 51–68). Léčba sestávala z perorálního fludarabinu 40 mg/m2 1.–3. den, perorálního cyklofosfamidu 250 mg/m2 1.–3. den a intravenózní infuze rituximabu 375 mg/m2 v den 0. Dávka rituximabu byla od 2. cyklu zvýšena na 500 mg/m2 u nemocných s B-CLL. Cykly se opakovaly po 28 dnech.

Výsledky: U 10 nemocných lze hodnotit odpověď na léčbu. 8 dosáhlo kompletní remise po 3 cyklech FCR, 1 nemocný dosáhl po 3 cyklech parciální remise a pokračuje v léčbě 4.–6. cyklem. Léčba byla velmi dobře tolerována, toxicita byla převážně hematologická (neutropenie a trombocytopenie), ale nebyla zaznamenána závažná infekce. Všichni nemocní zůstávají v kompletní remisi při mediánu sledování 9 měsíců (rozptyl 4–14).

Závěr: Kombinovaná chemoimunoterapie FCR je účinná a velmi dobře tolerovaná léčba nemocných s refrakterní a relabující B-CLL a FL, perorální kombinace fludarabinu a cyklofosfamidu přináší možnost pohodlného domácího užívání chemoterapie.

Přínos imunofenotypizace lymfatických uzlin k diferenciální diagnostice lymfadenopatií

Starostka D., Bílý M., Novosadová L., Klaricová K., Wróbel M.

Oddělení klinické hematologie Nemocnice s poliklinikou Havířov

Úvod: Imunofenotypizaci buněk lymfatické uzliny lze provést po enzymatické či mechanické dezintegraci do buněčné suspenze. Na OKH NsP Havířov využíváme mechanické dezintegrace pístovým dezintegrátorem a po filtraci korigujeme celularitu suspenze přidáním pufru. Imunofenotyp stanovujeme flow-cytometrií v režimu nepřímé dvojbarevné či trojbarevné imunofluorescence po přípravných procedurách a značení panelem protilátek zaměřeným na lymfoproliferace. Problémem může být potenciální nereprezentativnost vyšetřované populace buněk zapříčiněná způsobem dezintegrace (s destrukcí předmětných elementů), způsobem filtrace, lýzy erytrocytů a volbou analyzované populace.

Metoda: Od 1. 2. 2001 jsme vyšetřili 27 lymfatických uzlin. Cílem bylo zjistit přítomnost hemopoetických (lymfoidních) či non-hemopetických (CD45–) buněk, stanovit zastoupení lymfoidních řad, monoklonalitu v B-linii a charakteristický imunofenotyp u non-hodgkinských lymfoproliferací. Nálezy jsme srovnávali s výsledky histologie a cytologie vyšetřované uzliny.

Výsledky: Celkový přehled zastoupení jednotlivých stavů dle konečné diagnózy: B-NHL 10krát (FL 4krát, DLBCL 3krát, LPL 2krát, MZL 1krát), B-CLL 1krát, B-CLL + metastáza karcinomu 1krát, MLUS 1krát, Hodgkinova choroba 4krát, metastázy karcinomu 5krát, sarkoidóza 2krát, nespecifické reaktivní lymfadenitidy 3krát. Jednoznačný diagnostický nález z imunofenotypizace byl stanoven u 14 z 27 analyzovaných uzlin. Diagnostická shoda flow– cytometrie a histologie u B-NHL představovala více než 80 % (v jednom ze dvou rozporných případů byl upřednostněn imunofenotypizační nález před výsledkem histologie). U morbus Hodgkin nebyl u žádné vyšetřované uzliny získán diagnostický závěr (T-lymfocytární predominance). Tři z pěti vzorků uzlin postižených metastázou vykazovaly předpokládanou mizivou expresi CD45. Reaktivní uzliny vykazovaly T-lymfocytární predominanci.

Závěr: Imunofenotypizace lymfatických uzlin je ve spojení s cytologií otiskového preparátu (imprintu) uzliny rychlá a senzitivní vyšetřovací metoda, která je v mnoha případech diagnostická, a to zejména u postižení uzlin B-NHL, kdy je diagnóza často včetně subtypu B-NHL známa v den vyšetření. To ovlivňuje směřování dalšího diagnostického postupu a umožňuje rychlou volbu léčebné strategie u pacientů v závažném stavu.

Vývoj BMD u nemocných s mnohočetným myelomem

Vytřasová M., Horák P., Minařík J., Bačovský J., Ščudla V.

III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Mnohočetný myelom (MM) je maligní onemocnění kostní dřeně, vyznačující se častou přítomností osteolytických ložisek a osteoporózy, s významným rizikem vzniku patologických zlomenin či kompresivních fraktur obratlových těl. Stupeň demineralizace skeletu je možné kvantifikovat pomocí 2fotonové kostní denzitometrie (DEXA).

Cíle studie: Vstupní vyšetření kostní denzity u nemocných s mnohočetným myelomem k odhadu rizika vývoje patologických zlomenin obratlových těl a následné pravidelné měření BMD k posouzení efektu antiresorpční terapie bisfosfonáty na vývoj kostní denzity.

Výsledky: V letech 1996–2001 bylo na přístroji LUNAR DPX-L vyšetřeno celkem 106 nemocných s nově diagnostikovaným MM. Hodnoty T-skóre svědčící pro osteoporózu byly v oblasti bederní páteře naměřeny u 25 % nemocných, osteopenie u 29 % nemocných, naopak paradoxně vyšší hodnoty BMD byly naměřeny v oblasti appendikulárního skeletu. V dalších letech (až do III/2005) byl proto sledován vývoj BMD pouze v oblasti bederní páteře. Bylo zjištěno, že nemocní s dobrou léčebnou odpovědí a zároveň s terapií bisfosfonáty (clodronat p.o.) vykazovali nárůst kostní hmoty, naopak nemocní s aktivní chorobou a s terapií bisfosfonáty měli BMD stabilní, podobně jako nemocní s dobrou léčebnou odpovědí, ale bez podání bisfosfonátů. Významný pokles BMD byl zjištěn u nemocných s progredující, aktivní formou choroby, kteří nebyli zajištěni antiresorpční terapií.

Závěr: Vyšetření kostní denzity pomocí DEXA se jeví jako přínosné u nemocných s mnohočetným myelomem jednak v době stanovení diagnózy ke zhodnocení stupně demineralizace skeletu a predikci rizika fraktur, jednak k hodnocení terapeutického efektu antiresorpční léčby bisfosfonáty.

S podporou grantu IGA MZd NC 7503.

Léčba rezistentních forem mnohočetného myelomu – naše zkušenosti s novými preparáty Thalidomid a bortezomib (Velcade)

Vytřasová M., Minařík J., Bačovský J., Ščudla V. za Českou myelomovou skupinu

III. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Mnohočetný myelom je maligní nevyléčitelné onemocnění kostní dřeně, vyznačující se klonální, nekontrolovanou proliferací a akumulací neoplasticky transformovaných elementů B- buněčné linie. V léčbě nově diagnostikovaných onemocnění je využívána řada kombinovaných cytostatických režimů, u mladších jedinců je upřednostňována vysocedávkovaná chemoterapie s podporou autologních krvetvorných buněk. Terapie relabujících nebo refrakterních forem onemocnění až do nedávné doby nebyla pro nemocné příliš nadějná, v současné době však máme k dispozici dva nové preparáty – Thalidomid a bortezomib (Velcade).

Výsledky: Od roku 2003 bylo na III. interní klinice FN Olomouc léčeno Thalidomidem celkem 22 nemocných s refrakterní formou onemocnění. Podaná dávka se pohybovala v rozmezí 100–200 mg/den. Během léčby se jako nežádoucí účinek vyskytovala nejčastěji neuropatie DKK, u 3 nemocných jsme pozorovali toxoalergický exantém. Léčebná odezva byla příznivá, 1krát byla potvrzena kompletní remise, 14krát parciální remise, u 5 nemocných bylo dosaženo stabilizace onemocnění a 2 nemocní dále progredovali i přes podanou terapii. Velcade byl aplikován celkem 4 nemocným s refrakterní formou onemocnění jako léčba 4. až 5. linie. U 2 nemocných bylo pozorováno rychlé vymizení paraproteinu ze séra během léčby, u 1 nemocného bylo dosaženo parciální remise a u 1 nemocné stabilizace onemocnění. Z nežádoucích účinků jsme u 2 nemocných pozorovali projevy závažné neuropatie DKK (gr. 2 až 3 WHO), dále se vyskytly projevy únavového syndromu, u 2 nemocných leukopenie a trombocytopenie, u 1 nemocného vodnaté průjmy.

Závěr: Efekt Thalidomidu i bortezomibu u nemocných s refrakterní formou mnohočetného myelomu je nezpochybnitelný a jednoznačně rozšiřuje naše současné možnosti. Je však třeba vyčkat na výsledky právě probíhajících četných multicentrických klinických studií, které přinesou další upřesnění indikačních kritérií k podání uvedených preparátů, včetně doporučení postupu při výskytu nežádoucích účinků.

S podporou grantu IGA MZd NC 7503.


Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 5

2005 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se