Normoglykemie – terapeutický cíl pro diabetiky (i nediabetiky) v kritickém stavu


Autoři: V. Šrámek
Působiště autorů: Anesteziologicko-resuscitační klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny, Brno, přednosta prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(5): 499-500
Kategorie: Editorialy

Editorial: Bartáková H et al. Pneumologická problematika pacientů s diabetes mellitus. Vnitř Lék 2005; 51(5): 566–577.

Diabetici trpí poruchou imunity – a to hlavně její vrozené buněčné složky [1]. Činnost monocytů a neutrofilních granulocytů je porušena. To je hlavním důvodem toho, že je výskyt infekčních komplikací u diabetiků zvýšen a mají obvykle těžší průběh, jak v přehledu týkajícím se plicních zánětů shrnuje práce Bartákové et al v tomto čísle časopisu [2].

Co je příčinou zhoršené obranyschopnosti? Zdá se, že nejdůležitější příčinou je aktuální hodnota hyperglykemie. Jinými slovy – obranyschopnost se zlepšuje s dosažením metabolické kompenzace (euglykemie). Jde o dynamický děj, a proto by naše úsilí o dosažení euglykemie mělo být rychlé a účinné [3]. Stejné riziko představuje hyperglykemie i u nemocných s negativní anamnézou diabetu. V rozsáhlé studii chirurgických nemocných profitovali z euglykemie jak diabetici, tak nediabetici ve smyslu snížení mortality a morbidity právě z důvodů snížení septických komplikací [4,5]. V experimentu bylo skutečně prokázáno, že euglykemie zlepšuje funkci monocytů [6]. Jak nejlépe porušenou imunitu diabetiků i nediabetiků během kritické nemoci, např. těžké pneumonie, kvantifikovat? V posledních letech se z celé škály možných parametrů stále více využívá především exprese HLA-DR lokusu na monocytech (CD14+ HLA-DR+) a schopnost monocytů produkovat TNF-α po stimulaci lipopolysacharidem ex vivo [7,8]. Tyto parametry mají sílu předpovědět, zda nemocný přežije – hodnota CD14+ HLA-DR+ < 30 až 40 % je spojována se 100% mortalitou [9].

Existuje možnost porušenou imunitu diabetiků i nediabetiků v období těžkého stavu příznivě ovlivnit cílenou imunoterapií? I když jsou k dispozici některé studie o příznivém efektu GM-CSF a γ-interferonu, je nutné jejich efekt (také vzhledem k vysoké ceně) dále prokázat [10,11]. Nejzajímavější látkou v tomto smyslu nadále zůstává glutamin [12].

Může být porušená imunitní odpověď někdy výhodou? Bartáková et al zmiňují ve své práci studii prokazující nižší výskyt ARDS u septických nemocných s anamnézou diabetu a hraničně i u nemocných s vyšší glykemií při příjmu [13]. Hypotetickým předpokladem pro nalezenou skutečnost je spekulace, že hyperglykemií deaktivované monocyty a neutrofily nevyvolají hyperinflamační odpověď, a nevyvolají ARDS. Myslím, že jde dosud o ojedinělou (i když dobře provedenou) epidemiologickou studii a přeceňování jejích výsledků by mohlo být kontraproduktivní. Tato studie však provokuje naše úvahy ve smyslu patofyziologie kritických stavů např. ve smyslu odlišení „multiple hit“ – modelu vzniku MODS a stimulů (např. hypertermie) navozující toleranci k následnému hyperinflamačnímu stimulu.

Regulace v lidském organizmu jsou nesmírně složité a v průběhu nemoci se stávají až nepřehledné. Přesto se zdá, že zachování křehké rovnováhy závisí alespoň částečně na jednoduchých parametrech homeostázy – například zachování úzkého rozmezí koncentrace [H+], teploty a hladiny základního energetického substrátu – glykemie.

doc. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph.D.

www.fnusa.cz

e-mail: vladimir.sramek@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 25. 4. 2004


Zdroje

1. Geerlings SE, Hoepelman AI. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus (DM). FEMS Immunol. Med Microbiol 1999; 26(3–4): 259–265.

2. Bartáková H et al. Pneumologická problematika pacientů s diabetes mellitus. Vnitř Lék 2005; 51(5): 566–577.

3. Coursin DB, Connery LE, Ketzler JT. Perioperative diabetic and hyperglycemic management issues. Crit Care Med 2004; 32(Suppl 4): S116–S125.

4. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345(19): 1359–1367.

5. Van den Berghe G, Bouillon R. Optimal control of glycemia among critically ill patients. JAMA 2004; 291(10): 1198–1199.

6. Weekers F, Giulietti AP, Michalaki M et al. Metabolic, endocrine, and immune effects of stress hyperglycemia in a rabbit model of prolonged critical illness. Endocrinology 2003; 144(12): 5329–5338.

7. Průcha M, Herold I, Zazula R et al. Monocytární deaktivace a produkce tumor nekrotizujícího faktoru– alfa ex vivo – prognostické paramentry u pacientů jednotek intenzivní péče. Anesteziologie a neodkladná péče 2003; 5: 223–227

8. Payen D, Faivre V, Lukascewicz AC et al. Assesment of immunological status in the critically ill. Minerva Anesthesiol 2000; 66: 351–357.

9. Nierhaus A, Schneider CG, Frings D et al. Sequential assessment of immune function in SIRS and sepsis: monocyte function, severity and outcome. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 2): S199.

10. Nierhaus A, Montag B, Timmler N et al. Reversal of immunoparalysis by recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2003; 29(4): 646–651.

11. Kox WJ, Bone RC, Krausch D et al. Interferon gamma-1b in the treatment of compensatory anti- inflammatory response syndrome. A new approach: proof of principle. Arch Intern Med 1997; 157(4): 389–393.

12. Boelens PG, Houdijk AP, Fonk JC et al. Glutamine-enriched enteral nutrition increases HLA-DR expression on monocytes of trauma patients. J Nutr 2002; 132(9): 2580–2586.

13. Moss M, Guidot DM, Steinberg KP et al. Diabetic patients have a decreased incidence of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2000; 28(7): 2187–2192.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 5

2005 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se