Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: tři vrcholy jednoho trojúhelníku?


Autoři: T. Kára
Působiště autorů: I. interní kardio-angiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny, Brno, přednosta prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC ;  Division of Cardiovascular Diseases and Hypertension, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA, přednosta prof. David L. Hayes, M. D.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(5): 501-503
Kategorie: Editorialy

Editorial: Pohanka M, Kaňovský P. Obstrukční spánková apnoe, hypertenze a erektilní dysfunkce. Vnitř Lék 2005; 51(5): 578–582.

Erektilní dysfunkce představuje důležitý, v klinické praxi však stále ještě podceňovaný fenomén. Jistě to souvisí i se skutečností, že až do uvedení inhibitorů fosfodiesterázy 5 do klinické praxe v roce 1998 byly naše možnosti léčby organické (vaskulogenní) erektilní dysfunkce (ED) velmi omezené. I přes nepochybnou vysokou účinnost těchto preparátů panuje obecná shoda, že léčba inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE-5) nepředstavuje léčbu kauzální, ale pouze symptomatickou. Z dlouhodobého hlediska je proto, alespoň u části pacientů, potenciální účinnost této léčby limitována. Naše vědomosti o příčinách ED jsou stále značně omezené, a tak jedním z hlavních směrů, který může zvýšit zejména dlouhodobou účinnost léčby, je lepší pochopení patofyziologie ED.

Autoři Pohanka a Kaňovský, kteří se problematice ED dlouhodobě věnují [1], předkládají ve svém článku [2] zajímavý přehled 5 hlavních patofyziologických mechanizmů, prostřednictvím kterých může obstrukční spánková apnoe indukovat vznik a progresi ED: a) narušení autonomní regulace krevního oběhu se změnou poměru tonu sympatikus/parasympatikus; b) chronická spánková deprivace; c) narušení uvolňovaní hypotalamo-hypofyzárních hormonů; d) poškození funkce endotelu, včetně snížení produkce oxidu dusnatého; e) narušení neurohumorální stability organizmu.

Je nepochybné, že článek se věnuje vysoce aktuální problematice se závažným medicínským a socioekonomickým dopadem. Jakkoli se souvislost mezi obstrukční spánkovou apnoí (OSA) a erektilní dysfunkcí může jevit na první pohled jako překvapivá, v současné době již existuje řada důkazů z klinického výzkumu i epidemiologických studií podporujících tuto hypotézu. Navíc prakticky identické mechanizmy, které Pohanka a Kaňovský diskutují, spojují OSA s obezitou a metabolickým syndromem [3]. Propojením jednotlivých informací, o které se pokusíme v tomto editorialu, tak vzniká patofyziologicky i klinicky zajímavý trojúhelník, naznačující potencionální velmi těsnou souvislost mezi obezitou (metabolickým syndromem), spánkovou apnoí a erektilní dysfunkcí.

Výskyt erektilní dysfunkce, obezity a spánkové apnoe v populaci

Erektilní dysfunkce je důležitou příčinou snížené kvality života u mužů [4] a podle odhadu postihuje až 30 milionů mužů v USA [5] a až 150 milionů mužů na celém světě [6]. Data z Massachusetts Aging Study ukazují, že v současné době přibližně 52 % mužů ve věku 40–70 let vykazuje určitý stupeň erektilní dysfunkce [7]. Očekává se, že v roce 2025 bude erektilní dysfunkce postihovat až 332 milionů mužů a na tomto nárůstu se budou nejvíce podílet průmyslově rozvinuté země [6].

Je obecně známo, že rovněž prevalence obezity v populaci je značná. Jenom v USA má nadváhu více než 60 % mužské a 50 % ženské populace, což v souhrnu představuje více než 97 milionů dospělých; také výskyt obezity vykazuje setrvale vzestupný trend [8].

Podobně jako u erektilní dysfunkce a obezity, vysokou prevalenci v populaci má i obstrukční spánková apnoe. Údaje z populačních studií zjistily výskyt OSA u 24 % mužů a 9 % žen středního věku [9]. I výskyt OSA v populaci narůstá – poslední data z epidemiologických studií hlásí 5letou incidenci těžkých forem 7,5 %; lehkých až středně těžkých forem OSA dokonce 16 % [10].

Obezita, obstrukční spánková apnoe a erektilní dysfunkce.
Obr. 1. Obezita, obstrukční spánková apnoe a erektilní dysfunkce.
Obezita, obstrukční spánková apnoe (OSA) a erektilní dysfunkce jsou propojeny těsnými patofyziologickými vazbami i častou společnou klinickou manifestací. K těmto třem na první pohled různým nozologickým jednotkám je pro potřeby výzkumu i klinické praxe vhodné přistupovat jako k celku.

Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: úzká souvislost je velmi pravděpodobná

V současné době přibývá důkazů ukazujících potencionální těsné patofyziologické mechanizmy i společnou častou klinickou manifestaci těchto 3 nozologických jednotek.

Obezita je hlavním rizikovým faktorem pro vznik obstrukční spánkové apnoe (OSA). Úzké vztahy mezi OSA a obezitou potvrzují data z populačních studií, které ukazují, že přibližně 40 % obézních pacientů má OSA [11] a asi 70 % pacientů s OSA je obézních [12]. Navíc nárůst hmotnosti o 10 % zvyšuje 6násobně riziko vzniku OSA v budoucnu [13]. Platí však i opačný vztah – obstrukční spánková apnoe může významně přispívat ke vzniku obezity (a metabolického syndromu), a to pomocí mechanizmů diskutovaných např. v jednom z našich předchozích sdělení [3]. Redukce tělesné hmotnosti je provázena signifikantním poklesem OSA a stejně tak zlepšení obstrukční spánkové apnoe pomocí léčby CPAP vede ke snížení tělesné hmotnosti, celkového i viscerálního tuku.

Muži s indexem tělesné hmotnosti 28,7 a vyšším mají o 30 % vyšší riziko vzniku erektilní dysfunkce než muži s BMI < 25 [14]. Prevalence nadváhy nebo obezity u mužů, kteří vykazují příznaky typické pro erektilní dysfunkci, může dosahovat až 79 % [15]. Na druhé straně faktory charakterizující zdravý životní styl, jako je přiměřená tělesná hmotnost a dostatek pohybové aktivity, jsou úzce spojeny se zachováním dobrých erektilních funkcí [14].

Esposito et al zjistili, že u obézních pacientů bez jiných známých onemocnění vedlo snížení tělesné hmotnosti k signifikantnímu zlepšení sexuálních funkcí [16]. Zlepšení erektilní dysfunkce bylo spojeno s poklesem indexu tělesné hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a snížení hladin C-reaktivního proteinu [16].

Opakovaně bylo prokázáno, že pacienti s obstrukční spánkovou apnoe mají signifikantně zvýšený výskyt ED (30–68 %). Na druhé straně 40–60 % pacientů s ED má klinicky významné formy obstrukční spánkové apnoe [17,18]. Léčba OSA pomocí kontinuální aplikace nosního přetlaku [CPAP (nasal) Continuous Positive Airway Pressure] je provázena akutním [19,20] i dlouhodobým zlepšením erektilní dysfunkce [21], a to zejména u pacientů s těžkými formami OSA. Terapie erektilní dysfunkce pomocí CPAP se zdá však být méně účinná než terapie sildenafilem [19]. Účinnost léčby sildenafilem je však u pacientů s OSA signifikantně nižší než v jiných skupinách [19]. Výskyt erektilní dysfunkce dlouhodobě snižuje také léčba OSA pomocí rekonstrukce měkkého patra [22].

Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: vztah k dalším nozologickým jednotkám

Metabolický syndrom je v plně rozvinuté formě charakterizován hypertenzí, obezitou, aterogenní dyslipidemií, inzulinovou a leptinovou rezistencí, protrombotickým a prozánětlivým stavem. Obstrukční spánková apnoe se signifikantně podílí na vzniku a progresi všech těchto atributů metabolického syndromu [23]. Metabolický syndrom s prokázanou OSA je proto některými autory označován jako syndrom Z [24]. Jednotlivé atributy metabolického syndromu jsou současně důležitými patofyziologickými mechanizmy erektilní dysfunkce.

Přesvědčivé důkazy z epidemiologických studií ukazují na úzké spojení rizikových faktorů ischemické choroby srdeční, jako je zvýšený index tělesné hmotnosti, hypertenze, hypertriglycidemie a hypercholesterolemie, a možnosti vzniku erektilní dysfunkce [7,25,26,27,28]. všechny tyto komorbidity se rovněž vyskytují ve vysoké míře u pacientů s organickou (vaskulogenní) erektilní dysfunkcí [15]. Proto někteří autoři u jinak asymptomatických pacientů s nově diagnostikovanou organickou ED doporučují současně zahájit intenzivní vyšetřování pacienta v rámci zjištění přítomnosti ischemické choroby srdeční [29]. V tomto směru jistě není bez zajímavosti, že obstrukční spánková apnoe může, alespoň u části pacientů, hrát při vzniku a rozvoji ischemické choroby srdeční důležitou roli [30].

Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: význam pro klinickou praxi

Vysoký výskyt v populaci, společné patofyziologické mechanizmy a velmi pravděpodobně častá koexistence naznačují, že obezita, obstrukční spánková apnoe a erektilní dysfunkce jsou pouze specifickou manifestací mnohem obecnějších patologických procesů probíhajících v našem organizmu. K těmto třem na první pohled různým nozologickým jednotkám je pro potřeby výzkumu i klinické praxe vhodné přistupovat jako k celku. Nepoznaná nebo neléčená obstrukční spánková apnoe může být také příčinou doposud nevysvětlitelné nízké účinnosti inhibitorů PDE–5 u některých pacientů. Nové poznatky ukazující těsnou souvislost mezi obezitou, spánkovou apnoe a erektilní dysfunkcí jsou tak jen dalším potvrzením staré známé pravdy, že je vždy zapotřebí léčit celého pacienta, a nikoli pouze jednotlivé choroby. Umožní však tento přístup nově navržená koncepce postgraduálního vzdělávání lékařů?

MUDr. Tomáš Kára, Ph.D., FAHA

www.mayoclinic.org/rochester

e-mail: kara.tomas@mayo.edu

Doručeno do redakce: 21. 3. 2005


Zdroje

1. Pohanka M, Kanovsky P, Bares M et al. Pergolide mesylate can improve sexual dysfunction in patients with Parkinson's disease: the results of an open, prospective, 6-month follow-up. Eur J Neurol 2004; 11: 483–488.

2. Pohanka M, Kaňovský P. Obstrukční spánková apnoe, hypertenze a erektilní dysfunkce. Vnitř Lék 2005; 51(5): 578–582.

3. Kára T, Souček M, Kárová Š et al. Metabolický syndrom a sympatický nervový systém: je obstrukční spánková apnoe klíčem k pochopení? Vnitř Lék 2005; 51(1): 53–61.

4. Litwin MS, Nied RJ, Dhanani N. Health-related quality of life in men with erectile dysfunction. J Gen Intern Med 1998; 13: 159–166.

5. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537–44.

6. Ayta IA, McKinlay JB, Krane RJ The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. BJU Int 1999; 84: 50–56.

7. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54–61.

8. Kuczmarski RJ, Flegal KM. Criteria for definition of overweight in transition: background and recommendations for the United States. Am J Clin Nutr 2000; 72: 1074–1081.

9. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle- aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230–1235.

10. Tishler PV, Larkin EK, Schluchter MD et al. Incidence of sleep-disordered breathing in an urban adult population: the relative importance of risk factors in the development of sleep-disordered breathing. JAMA 2003; 289: 2230–2237.

11. Vgontzas AN, Tan TL, Bixler EO et al. Sleep apnea and sleep disruption in obese patients. Arch Intern Med 1994; 154: 1705–1711.

12. Wolk R, Shamsuzzaman AS, Somers VK. Obesity, sleep apnea, and hypertension. Hypertension 2003; 42: 1067-1074.

13. Peppard PE, Young T, Palta M et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 2000; 284: 3015–3021.

14. Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I et al. Sexual function in men older than 50 years of age: results from the health professionals follow-up study. Ann Intern Med 2003; 139: 161–168.

15. Walczak MK, Lokhandwala N, Hodge MB et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in erectile dysfunction. J Gend Specif Med 2002; 5: 19–24.

16. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2978–2984.

17. Hirshkowitz M, Karacan I, Arcasoy MO et al. Prevalence of sleep apnea in men with erectile dysfunction. Urology 1990; 36: 232–234.

18. Schmidt HS, Wise HA, 2nd. Significance of impaired penile tumescence and associated polysomnographic abnormalities in the impotent patient. J Urol 1981; 126: 348–352.

19. Perimenis P, Karkoulias K, Markou S et al. Erectile dysfunction in men with obstructive sleep apnea syndrome: a randomized study of the efficacy of sildenafil and continuous positive airway pressure. Int J Impot Res 2004; 16: 256–260.

20. Karacan I, Karatas M. Erectile dysfunction in sleep apnea and response to CPAP. J Sex Marital Ther 1995; 21: 239–247.

21. Margel D, Cohen M, Livne PM et al. Severe, but not mild, obstructive sleep apnea syndrome is associated with erectile dysfunction. Urology 2004; 63: 545–549.

22. Santamaria JD, Prior JC, Fleetham JA Reversible reproductive dysfunction in men with obstructive sleep apnoea. Clin Endocrinol (Oxf) 1988; 28: 461–470.

23. Svatikova A, Wolk R, Gami AS et al. Interactions between obstructive sleep apnea and the metabolic syndrome. Curr Diab Rep 2005; 5: 53–58.

24. Wilcox I, McNamara SG, Collins FL et al. „Syndrome Z“: the interaction of sleep apnoea, vascular risk factors and heart disease. Thorax 1998; 53(Suppl 3): S25–S28.

25. Saigal CS. Obesity and erectile dysfunction: common problems, common solution? JAMA 2004; 291: 3011–3012.

26. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. Prev Med 2000; 30: 328–338.

27. Fung MM, Bettencourt R, Barrett-Connor E. Heart disease risk factors predict erectile dysfunction 25 years later: the Rancho Bernardo Study. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1405–1411.

28. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol 2000; 163: 460–463.

29. Blumentals WA, Gomez-Caminero A, Joo S et al. Should erectile dysfunction be considered as a marker for acute myocardial infarction? Results from a retrospective cohort study. Int J Impot Res 2004; 16: 350–353.

30. Wolk R, Kara T, Somers VK. Sleepdisordered breathing and cardiovascular disease. Circulation 2003; 108: 9–12.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 5

2005 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
nový kurz
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se