Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: tři vrcholy jednoho trojúhelníku?


Autoři: T. Kára
Působiště autorů: I. interní kardio-angiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny, Brno, přednosta prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC ;  Division of Cardiovascular Diseases and Hypertension, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA, přednosta prof. David L. Hayes, M. D.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(5): 501-503
Kategorie: Editorialy

Editorial: Pohanka M, Kaňovský P. Obstrukční spánková apnoe, hypertenze a erektilní dysfunkce. Vnitř Lék 2005; 51(5): 578–582.

Erektilní dysfunkce představuje důležitý, v klinické praxi však stále ještě podceňovaný fenomén. Jistě to souvisí i se skutečností, že až do uvedení inhibitorů fosfodiesterázy 5 do klinické praxe v roce 1998 byly naše možnosti léčby organické (vaskulogenní) erektilní dysfunkce (ED) velmi omezené. I přes nepochybnou vysokou účinnost těchto preparátů panuje obecná shoda, že léčba inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE-5) nepředstavuje léčbu kauzální, ale pouze symptomatickou. Z dlouhodobého hlediska je proto, alespoň u části pacientů, potenciální účinnost této léčby limitována. Naše vědomosti o příčinách ED jsou stále značně omezené, a tak jedním z hlavních směrů, který může zvýšit zejména dlouhodobou účinnost léčby, je lepší pochopení patofyziologie ED.

Autoři Pohanka a Kaňovský, kteří se problematice ED dlouhodobě věnují [1], předkládají ve svém článku [2] zajímavý přehled 5 hlavních patofyziologických mechanizmů, prostřednictvím kterých může obstrukční spánková apnoe indukovat vznik a progresi ED: a) narušení autonomní regulace krevního oběhu se změnou poměru tonu sympatikus/parasympatikus; b) chronická spánková deprivace; c) narušení uvolňovaní hypotalamo-hypofyzárních hormonů; d) poškození funkce endotelu, včetně snížení produkce oxidu dusnatého; e) narušení neurohumorální stability organizmu.

Je nepochybné, že článek se věnuje vysoce aktuální problematice se závažným medicínským a socioekonomickým dopadem. Jakkoli se souvislost mezi obstrukční spánkovou apnoí (OSA) a erektilní dysfunkcí může jevit na první pohled jako překvapivá, v současné době již existuje řada důkazů z klinického výzkumu i epidemiologických studií podporujících tuto hypotézu. Navíc prakticky identické mechanizmy, které Pohanka a Kaňovský diskutují, spojují OSA s obezitou a metabolickým syndromem [3]. Propojením jednotlivých informací, o které se pokusíme v tomto editorialu, tak vzniká patofyziologicky i klinicky zajímavý trojúhelník, naznačující potencionální velmi těsnou souvislost mezi obezitou (metabolickým syndromem), spánkovou apnoí a erektilní dysfunkcí.

Výskyt erektilní dysfunkce, obezity a spánkové apnoe v populaci

Erektilní dysfunkce je důležitou příčinou snížené kvality života u mužů [4] a podle odhadu postihuje až 30 milionů mužů v USA [5] a až 150 milionů mužů na celém světě [6]. Data z Massachusetts Aging Study ukazují, že v současné době přibližně 52 % mužů ve věku 40–70 let vykazuje určitý stupeň erektilní dysfunkce [7]. Očekává se, že v roce 2025 bude erektilní dysfunkce postihovat až 332 milionů mužů a na tomto nárůstu se budou nejvíce podílet průmyslově rozvinuté země [6].

Je obecně známo, že rovněž prevalence obezity v populaci je značná. Jenom v USA má nadváhu více než 60 % mužské a 50 % ženské populace, což v souhrnu představuje více než 97 milionů dospělých; také výskyt obezity vykazuje setrvale vzestupný trend [8].

Podobně jako u erektilní dysfunkce a obezity, vysokou prevalenci v populaci má i obstrukční spánková apnoe. Údaje z populačních studií zjistily výskyt OSA u 24 % mužů a 9 % žen středního věku [9]. I výskyt OSA v populaci narůstá – poslední data z epidemiologických studií hlásí 5letou incidenci těžkých forem 7,5 %; lehkých až středně těžkých forem OSA dokonce 16 % [10].

Obezita, obstrukční spánková apnoe a erektilní dysfunkce.
Obr. 1. Obezita, obstrukční spánková apnoe a erektilní dysfunkce.
Obezita, obstrukční spánková apnoe (OSA) a erektilní dysfunkce jsou propojeny těsnými patofyziologickými vazbami i častou společnou klinickou manifestací. K těmto třem na první pohled různým nozologickým jednotkám je pro potřeby výzkumu i klinické praxe vhodné přistupovat jako k celku.

Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: úzká souvislost je velmi pravděpodobná

V současné době přibývá důkazů ukazujících potencionální těsné patofyziologické mechanizmy i společnou častou klinickou manifestaci těchto 3 nozologických jednotek.

Obezita je hlavním rizikovým faktorem pro vznik obstrukční spánkové apnoe (OSA). Úzké vztahy mezi OSA a obezitou potvrzují data z populačních studií, které ukazují, že přibližně 40 % obézních pacientů má OSA [11] a asi 70 % pacientů s OSA je obézních [12]. Navíc nárůst hmotnosti o 10 % zvyšuje 6násobně riziko vzniku OSA v budoucnu [13]. Platí však i opačný vztah – obstrukční spánková apnoe může významně přispívat ke vzniku obezity (a metabolického syndromu), a to pomocí mechanizmů diskutovaných např. v jednom z našich předchozích sdělení [3]. Redukce tělesné hmotnosti je provázena signifikantním poklesem OSA a stejně tak zlepšení obstrukční spánkové apnoe pomocí léčby CPAP vede ke snížení tělesné hmotnosti, celkového i viscerálního tuku.

Muži s indexem tělesné hmotnosti 28,7 a vyšším mají o 30 % vyšší riziko vzniku erektilní dysfunkce než muži s BMI < 25 [14]. Prevalence nadváhy nebo obezity u mužů, kteří vykazují příznaky typické pro erektilní dysfunkci, může dosahovat až 79 % [15]. Na druhé straně faktory charakterizující zdravý životní styl, jako je přiměřená tělesná hmotnost a dostatek pohybové aktivity, jsou úzce spojeny se zachováním dobrých erektilních funkcí [14].

Esposito et al zjistili, že u obézních pacientů bez jiných známých onemocnění vedlo snížení tělesné hmotnosti k signifikantnímu zlepšení sexuálních funkcí [16]. Zlepšení erektilní dysfunkce bylo spojeno s poklesem indexu tělesné hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a snížení hladin C-reaktivního proteinu [16].

Opakovaně bylo prokázáno, že pacienti s obstrukční spánkovou apnoe mají signifikantně zvýšený výskyt ED (30–68 %). Na druhé straně 40–60 % pacientů s ED má klinicky významné formy obstrukční spánkové apnoe [17,18]. Léčba OSA pomocí kontinuální aplikace nosního přetlaku [CPAP (nasal) Continuous Positive Airway Pressure] je provázena akutním [19,20] i dlouhodobým zlepšením erektilní dysfunkce [21], a to zejména u pacientů s těžkými formami OSA. Terapie erektilní dysfunkce pomocí CPAP se zdá však být méně účinná než terapie sildenafilem [19]. Účinnost léčby sildenafilem je však u pacientů s OSA signifikantně nižší než v jiných skupinách [19]. Výskyt erektilní dysfunkce dlouhodobě snižuje také léčba OSA pomocí rekonstrukce měkkého patra [22].

Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: vztah k dalším nozologickým jednotkám

Metabolický syndrom je v plně rozvinuté formě charakterizován hypertenzí, obezitou, aterogenní dyslipidemií, inzulinovou a leptinovou rezistencí, protrombotickým a prozánětlivým stavem. Obstrukční spánková apnoe se signifikantně podílí na vzniku a progresi všech těchto atributů metabolického syndromu [23]. Metabolický syndrom s prokázanou OSA je proto některými autory označován jako syndrom Z [24]. Jednotlivé atributy metabolického syndromu jsou současně důležitými patofyziologickými mechanizmy erektilní dysfunkce.

Přesvědčivé důkazy z epidemiologických studií ukazují na úzké spojení rizikových faktorů ischemické choroby srdeční, jako je zvýšený index tělesné hmotnosti, hypertenze, hypertriglycidemie a hypercholesterolemie, a možnosti vzniku erektilní dysfunkce [7,25,26,27,28]. všechny tyto komorbidity se rovněž vyskytují ve vysoké míře u pacientů s organickou (vaskulogenní) erektilní dysfunkcí [15]. Proto někteří autoři u jinak asymptomatických pacientů s nově diagnostikovanou organickou ED doporučují současně zahájit intenzivní vyšetřování pacienta v rámci zjištění přítomnosti ischemické choroby srdeční [29]. V tomto směru jistě není bez zajímavosti, že obstrukční spánková apnoe může, alespoň u části pacientů, hrát při vzniku a rozvoji ischemické choroby srdeční důležitou roli [30].

Obezita, spánková apnoe a erektilní dysfunkce: význam pro klinickou praxi

Vysoký výskyt v populaci, společné patofyziologické mechanizmy a velmi pravděpodobně častá koexistence naznačují, že obezita, obstrukční spánková apnoe a erektilní dysfunkce jsou pouze specifickou manifestací mnohem obecnějších patologických procesů probíhajících v našem organizmu. K těmto třem na první pohled různým nozologickým jednotkám je pro potřeby výzkumu i klinické praxe vhodné přistupovat jako k celku. Nepoznaná nebo neléčená obstrukční spánková apnoe může být také příčinou doposud nevysvětlitelné nízké účinnosti inhibitorů PDE–5 u některých pacientů. Nové poznatky ukazující těsnou souvislost mezi obezitou, spánkovou apnoe a erektilní dysfunkcí jsou tak jen dalším potvrzením staré známé pravdy, že je vždy zapotřebí léčit celého pacienta, a nikoli pouze jednotlivé choroby. Umožní však tento přístup nově navržená koncepce postgraduálního vzdělávání lékařů?

MUDr. Tomáš Kára, Ph.D., FAHA

www.mayoclinic.org/rochester

e-mail: kara.tomas@mayo.edu

Doručeno do redakce: 21. 3. 2005


Zdroje

1. Pohanka M, Kanovsky P, Bares M et al. Pergolide mesylate can improve sexual dysfunction in patients with Parkinson's disease: the results of an open, prospective, 6-month follow-up. Eur J Neurol 2004; 11: 483–488.

2. Pohanka M, Kaňovský P. Obstrukční spánková apnoe, hypertenze a erektilní dysfunkce. Vnitř Lék 2005; 51(5): 578–582.

3. Kára T, Souček M, Kárová Š et al. Metabolický syndrom a sympatický nervový systém: je obstrukční spánková apnoe klíčem k pochopení? Vnitř Lék 2005; 51(1): 53–61.

4. Litwin MS, Nied RJ, Dhanani N. Health-related quality of life in men with erectile dysfunction. J Gen Intern Med 1998; 13: 159–166.

5. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537–44.

6. Ayta IA, McKinlay JB, Krane RJ The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. BJU Int 1999; 84: 50–56.

7. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54–61.

8. Kuczmarski RJ, Flegal KM. Criteria for definition of overweight in transition: background and recommendations for the United States. Am J Clin Nutr 2000; 72: 1074–1081.

9. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle- aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230–1235.

10. Tishler PV, Larkin EK, Schluchter MD et al. Incidence of sleep-disordered breathing in an urban adult population: the relative importance of risk factors in the development of sleep-disordered breathing. JAMA 2003; 289: 2230–2237.

11. Vgontzas AN, Tan TL, Bixler EO et al. Sleep apnea and sleep disruption in obese patients. Arch Intern Med 1994; 154: 1705–1711.

12. Wolk R, Shamsuzzaman AS, Somers VK. Obesity, sleep apnea, and hypertension. Hypertension 2003; 42: 1067-1074.

13. Peppard PE, Young T, Palta M et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 2000; 284: 3015–3021.

14. Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I et al. Sexual function in men older than 50 years of age: results from the health professionals follow-up study. Ann Intern Med 2003; 139: 161–168.

15. Walczak MK, Lokhandwala N, Hodge MB et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in erectile dysfunction. J Gend Specif Med 2002; 5: 19–24.

16. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2978–2984.

17. Hirshkowitz M, Karacan I, Arcasoy MO et al. Prevalence of sleep apnea in men with erectile dysfunction. Urology 1990; 36: 232–234.

18. Schmidt HS, Wise HA, 2nd. Significance of impaired penile tumescence and associated polysomnographic abnormalities in the impotent patient. J Urol 1981; 126: 348–352.

19. Perimenis P, Karkoulias K, Markou S et al. Erectile dysfunction in men with obstructive sleep apnea syndrome: a randomized study of the efficacy of sildenafil and continuous positive airway pressure. Int J Impot Res 2004; 16: 256–260.

20. Karacan I, Karatas M. Erectile dysfunction in sleep apnea and response to CPAP. J Sex Marital Ther 1995; 21: 239–247.

21. Margel D, Cohen M, Livne PM et al. Severe, but not mild, obstructive sleep apnea syndrome is associated with erectile dysfunction. Urology 2004; 63: 545–549.

22. Santamaria JD, Prior JC, Fleetham JA Reversible reproductive dysfunction in men with obstructive sleep apnoea. Clin Endocrinol (Oxf) 1988; 28: 461–470.

23. Svatikova A, Wolk R, Gami AS et al. Interactions between obstructive sleep apnea and the metabolic syndrome. Curr Diab Rep 2005; 5: 53–58.

24. Wilcox I, McNamara SG, Collins FL et al. „Syndrome Z“: the interaction of sleep apnoea, vascular risk factors and heart disease. Thorax 1998; 53(Suppl 3): S25–S28.

25. Saigal CS. Obesity and erectile dysfunction: common problems, common solution? JAMA 2004; 291: 3011–3012.

26. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. Prev Med 2000; 30: 328–338.

27. Fung MM, Bettencourt R, Barrett-Connor E. Heart disease risk factors predict erectile dysfunction 25 years later: the Rancho Bernardo Study. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1405–1411.

28. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol 2000; 163: 460–463.

29. Blumentals WA, Gomez-Caminero A, Joo S et al. Should erectile dysfunction be considered as a marker for acute myocardial infarction? Results from a retrospective cohort study. Int J Impot Res 2004; 16: 350–353.

30. Wolk R, Kara T, Somers VK. Sleepdisordered breathing and cardiovascular disease. Circulation 2003; 108: 9–12.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 5

2005 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se