Extramedulární plazmocytom štítné žlázy - vzácná příčina solitární uzlové strumy s hypertyreózou


Extramedullary plasmacytoma of the thyroid gland – a rare vause of a solitary struma nodosa and hyperthyroidism

Authors describe an abnormal case of a secondary thyroid gland damage caused by extramedullary plasmacytoma manifesting as a solitary thyroid gland nodule and hyperthyroidism. During chemotherapy treatment a remission of a primary disorder has been reached – multiple myeloma, total disappearance of the nodule, and normal thyroid function. The article proves the importance of an ultrasonic examination of the thyroid gland accompanied by a fine needle aspiration biopsy.

Key words:
extramedullary plasmacytoma – thyroid gland – fine needle aspiration biopsy


Autoři: D. Karásek 1;  M. Halenka 1;  L. Kučerová 2;  M. Kamínek 3;  Z. Fryšák 1;  V. Ščudla 1
Působiště autorů: III. interní klinika Lékařské fakulty UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc. 1;  Ústav patologie Lékařské fakulty UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. Zdeněk Kolář, CSc. 2;  Klinika nukleární medicíny Lékařské fakulty UP a FN, Olomouc, přednosta doc. MUDr. Miroslav Mysliveček, Ph. D. 3
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(1): 97-100
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

Autoři popisují neobvyklý případ sekundárního postižení štítné žlázy extramedulárním plazmocytomem, projevujícím se solitárním uzlem štítné žlázy a hypertyreózou. Při léčbě chemoterapií bylo dosaženo remise základního onemocnění – mnohočetného myelomu, úplného vymizení uzlu i normalizace funkce štítné žlázy. Sdělení dokládá význam ultrazvukového vyšetření štítné žlázy doplněného o cílenou aspirační biopsii tenkou jehlou.

Klíčová slova:
extramedulární plazmocytom – štítná žláza – aspirační biopsie tenkou jehlou

Úvod

Ultrazvukové zobrazení doplněné o cílenou aspirační biopsii tenkou jehlou a následné cytologické zhodnocení zkušeným patologem je v dnešní době metodou první volby při vyšetření morfologických lézí štítné žlázy. Uzly štítné žlázy jsou palpačně průkazné asi u 5% všech pacientů, při ultrazvukovém screeningu jsou nalézány až 10krát častěji [23]. Vysoká prevalence uzlů je hlavně v oblastech s endemickou strumou, ženy jsou postiženy 2–4krát častěji než muži [3]. V naší populaci jsou uzlové změny štítné žlázy také velmi časté, v některých věkových skupinách je postiženo více než 25% populace [16]. Většina z nich je nezhoubných, jedná se o hyperplastická ložiska, adenomy či sekundární degenerativní změny [5,13]. Maligní uzly představují asi 5% všech uzlů, nejčastěji jde o karcinomy štítné žlázy [3,23]. Nonhodgkinské maligní lymfomy štítné žlázy jsou relativně vzácné, představují méně než 5% malignit štítné žlázy [5,6]. Byly popsány také případy Hodgkinovy choroby postihující primárně štítnou žlázu [7]. Postižení plazmocytomem je považováno za raritní [8,11,12,17,26].

Vlastní pozorování

73letá žena byla přijata na III. Interní kliniku LF UP a FN Olomouc pro celkovou slabost, bolesti skeletu žeber a páteře, anémii a paraproteinemii. Dlouhodobě byla léčena pro hypertenzi, před 5 lety prodělala cévní mozkovou příhodu, tehdy byl zjištěn uzávěr arteria carotis interna vlevo. Nebrala léky obsahující jód, neprodělala RTG-vyšetření s použitím kontrastní látky. Při vstupním fyzikálním vyšetření byl nalezen v horní části levého laloku štítné žlázy palpačně tuhý, dobře ohraničený, nebolestivý uzel o velikosti asi 3 × 2 cm. Laboratorní vyšetření svědčilo pro hypertyreózu (TSH 0,107 mU/l, FT4 32,94 pmol/l), bez známek autoimunního postižení štítné žlázy (hladiny protilátek proti tyreoglobulinu, tyreoidální peroxidáze i receptoru pro TSH nebyly zvýšené). Na ultrazvuku štítné žlázy byl v horním pólu levého laloku nalezen solitární, hypoechogenní, homogenní, dobře ohraničený a bohatě vaskularizovaný uzel o objemu 9 ml (obr. 1). Při scintigrafickém vyšetření byla štítná žláza hypoakumulující, bez hrubších strukturálních lézí a bez známek fokální autonomie. Cytologické vyšetření z aspirační biopsie uzlu prokázalo poměrně nediferencované buněčné elementy zčásti až blastického charakteru s hyperchromním jádrem a lemem bazofilní cytoplazmy, nevykazující žádnou soudržnost (obr. 2). Patolog nález hodnotil jako velmi pravděpodobnou nádorovou populaci myelomových buněk. U pacientky byl paralelně prokázán mnohočetný myelom IgG-kappa, stadium II B (v kostní dřeni 45,2% myelomových buněk, na RTG lbi a axiálního skeletu mnohočetná osteolytická ložiska a difuzní osteoporóza skeletu, hemoglobin v krvi 95 g/l, s-Ca 2,75 mmol/l, s-kreatinin 297 μmol/l, proteinurie 3 g/24 hod., elektroforéza séra: M protein 22,8 g/l, imunofixace séra: IgG-kappa, elektroforéza moči: Bence-Jonesova bílkovina pozitivní, s-imunoglobuliny: IgG 21,82 g/l, IgA 0 g/l, IgM 0 g/l). Celotělová scintigrafie s použitím Tc-99m-MIBI (techneciem značený methoxyisobutylisonitril) prokázala difuzní akumulaci radiofarmaka v kostní dřeni páteře a žeber, dále vícečetná ložiska v kalvě, páteři, žebrech a jedno větší ložisko extramedulárně v oblasti krku (obr. 3A).

Ultrazvukový obraz uzlu levého laloku štítné žlázy. příčný řez
Obr. 1. Ultrazvukový obraz uzlu levého laloku štítné žlázy. příčný řez

Cytologie z aspirační biopsie uzlu. barvení hematoxilin-eosinem, 1000násobné zvětšení
Obr. 2. Cytologie z aspirační biopsie uzlu. barvení hematoxilin-eosinem, 1000násobné zvětšení

Obr. 3A. Celotělová scintigrafie s Tc-99m-MIBI před zahájením léčby.
Obr. 3A. Celotělová scintigrafie s Tc-99m-MIBI před zahájením léčby.
Tc-99m-MIBI – techneciem značený methoxyisobutylisonitril

Byla zahájena chemoterapie (melfalan + prednison v měsíčních cyklech), pro hypertyreózu byly k stávající léčbě přidány betablokátory. Bylo dosaženo remise základního onemocnění a při kontrole po 8. cyklu chemoterapie nebyl uzel ve štítné žláze detekován, a to včetně ultrazvukového vyšetření i celotělové scintigrafie Tc-99m-MIBI (obr. 3B). Laboratorně byla nadále přítomná subklinická hypertyreóza, opakovaná aspirační biopsie štítné žlázy v místě dříve detekovatelného uzlu vykazovala normální cytologický nález. Po roce léčby trvá remise základního onemocnění, štítná žláza je bez uzlu, eufunkční (tab).

Obr. 3B. Celotělová scintigrafie s Tc-99m-MIBI po léčbě (melfalan + prednison).
Obr. 3B. Celotělová scintigrafie s Tc-99m-MIBI po léčbě (melfalan + prednison).
Tc-99m-MIBI – techneciem značený methoxyisobutylisonitril

Tab. Parametry monitorující aktivitu mnohočetného myelomu a funkci štítné žlázy během léčby (chemoterapie – melfalan + prednison v měsíčních intervalech).
Tab. Parametry monitorující aktivitu mnohočetného myelomu a funkci štítné žlázy během léčby (chemoterapie – melfalan + prednison v měsíčních intervalech).

Diskuse

Extramedulární plazmocytom (EmP) je vzácné onemocnění. V 75–90% se nachází v oblasti hlavy a krku, a to nejčastěji v horních dýchacích cestách (nos, nosohltan, paranazální dutiny) a v dutině ústní (tonzily). Méně často jsou postiženy slinné žlázy, kůže, podkoží a lymfatické uzliny krku, či hrtan [1,10,13,26]. EmP je možné dělit na primární a sekundární.

Při primárním EmP neprokazujeme postižení kostní dřeně (< 5% plazmocytů), hladina paraproteinu je velmi nízká nebo nedetekovatelná [1,13]. Primární EmP štítné žlázy byl popsán poprvé v roce 1938 Voegtem [24], jeho výskyt je raritní. V Hazardově a Schildeckerově souboru 14 000 operací štítné žlázy byly popsány 2 případy (incidence 0,014%) [8] a v MacPhersonově souboru 870 nádorů štítné žlázy byl zaznamenán 1 případ primárního EmP (incidence 0,115%) [12]. Asi nejrozsáhlejší literární souhrn Ohshimy et al zahrnuje 66 publikovaných kazuistických sdělení [17]. Kovacs et al našli v literatuře 124 případů plazmocelulárních lézí štítné žlázy, 86 z nich (50 primárních EmP, 5 plazmocelulárních granulomů, 16 sekundárních EmP v rámci mnohočetného myelomu a 15 nediagnostických plazmocelulárních lézí) bylo podrobeno bližší analýze (viz níže), vždy se jednalo o solitární uzel štítné žlázy [11]. Primární EmP – podobně jako lymfomy – je obvykle asociován s Hashimotovou tyreoiditidou. V souboru Ohshimy byly v 71,1% případů přítomny protilátky proti štítné žláze a v 63,6% byla prokázaná chronická tyreoiditida. S tím souvisí také to, že ve 45,0% případů byla přítomná hypotyreóza, ostatní měli normální funkci štítné žlázy, hypertyreóza zaznamenána nebyla. Vztah primárního EmP k chronické tyreoiditidě je zřejmě kauzální. Předpokládá se, že chronická antigenní stimulace lymfocytů a plazmatických buněk vede k jejich neoplastické transformaci, podobně jako u jiných autoimunních chorob [9]. Diagnóza je založena na cytologickém, resp. histologickém vyšetření (jsou přítomny plazmocytární elementy, nezřídka je ve stromatu amyloid) a doplněna imunohistochemickým průkazem imunoglobulinů (IgG, IgA, IgM, popř. kappa a lambda lehké řetězce), ev. imunofenotypizací (pozitivita povrchových znaků CD 38, CD 138) prokazující monoklonalitu onemocnění [13]. Diferenciálně diagnosticky připadá v úvahu několik možností. Především je nutné vyloučit sekundární EmP při mnohočetném myelomu (viz dále) a dále reaktivní změny („plasma cell granuloma“), u nichž lze prokázat polyklonalitu plazmocytů. Je také možná záměna za nonhodgkinský maligní lymfom (imunoblastický, B-lymfom marginální zóny), metastatické postižení (málo diferencované karcinomy, melanom, paragangliom, neuroendokrinní nádory) a medulární karcinom štítné žlázy [4,11,13]. Terapeuticky se preferuje lokální léčba – subtotální či totální tyreoidektomie a radioterapie [1,13]. Následně je nutná dispenzarizace, jelikož ve 35–50% případů je popisována pozdní progrese (během měsíců až let) primárního EmP do mnohočetného myelomu [2,25].

Extramedulární ložisko u nemocných s mnohočetným myelomem (sekundární EmP) se vyskytuje u méně než 5% nemocných [14]. Většinou bývá známkou agresivity myelomu a je spojeno s horší prognózou [21,22]. I když v kostní dřeni bývají myelomové buňky dobře diferencované, plazmocyty extramedulárních ložisek jsou často anaplastické – plazmoblasty, zřejmě jde o nový, více neoplasticky transformovaný buněčný klon [18,20]. Incidence postižení štítné žlázy je velmi nízká, ve Wiltshawově souboru sekundárních EmP činila jen 2,6% (7 případů z 272) [26]. V již zmíněné práci Kovacse je uvedeno 16 kazuistických sdělení. Ve srovnání s pacienty s primárním EmP měli nemocní se sekundárním EmP téměř vždy přítomný sérový paraprotein (94% vs 67%), neměli Hashimotovu tyreoiditidu (0% vs 82%) a hypotyreózu (0% vs 36%), ve 2 případech byla přítomna subklinická hypertyreóza, plazmatické buňky byly méně diferencované [11]. U sekundárních EmP je indikovaná systémová chemoterapie základního onemocnění, která může být doplněna lokální radioterapií, eventuelně i chirurgickým výkonem [13,19].

V námi prezentovaném případu šlo tedy o sekundární postižení štítné žlázy v rámci mnohočetného myelomu. Ve shodě s výše uvedeným nebyla přítomna chronická tyreoiditida, či autoprotilátky proti štítné žláze, plazmatické buňky byly málo diferencované, až blastického charakteru. Postižení štítné žlázy bylo spojeno s hypertyreózou, což je vzácné. Příznivá odezva na chemoterapii byla provázena nejen navozením remise myelomu, ale také úplnou regresí postižení štítné žlázy a normalizací její funkce. Předložené pozorování tedy dokumentuje důležitost aspirační biopsie tenkou jehlou pro diagnostiku ložiskových lézí štítné žlázy, zdůrazňuje nutnost širší diagnostické rozvahy při cytologickém hodnocení a též upozorňuje na možnost využití nespecifické kumulace radiofarmaka Tc–99m–MIBI v proliferující nádorové tkáni při rozpoznání extramedulárních ložisek a při monitoraci léčebné odezvy u pacientů s mnohočetným myelomem [15].

MUDr. David Karásek, Ph.D.

www.fnol.cz

e-mail: david.karasek@fnol.cz

Doručeno do redakce: 16. 1. 2004

Přijato po recenzi: 9. 3. 2004


Zdroje

1. Adam Z, Králová E. Solitární plazmocytom. In: Adam Z, Hájek R, Mayer J et al. Mnohočetný myelom a další monoklonální gamapatie. Brno: Masarykova univerzita 1999: 37–38.

2. Batsakis JG, Fries GT, Goldman RT et al. Upper respiratory tract plasmacytoma. Arch Otolaryngol 1964; 79: 613–618.

3. Belfiore A. The use of fine needle aspiration biopsy (FNAB) in thyroid disease. Thyroid international 2002; 2: 1–17.

4. Bourtsos EP, Bedrossian CWM, de Frias DVS et al. Thyroid plasmacytoma mimicking medullary carcinoma: a potential pitfall in aspiration cytology. Diagn Cytopathol 2000; 23: 354–358.

5. Čáp J, Ryška A. Aspirační cytologie štítné žlázy. Hradec Králové: Nucleus 2003.

6. Doria R, Jekel JF, Cooper DL. Thyroid lymphoma. The case for combined modality therapy. Cancer 1994; 73: 200–206.

7. Hardoff R, Bar-Shalom R, Dharan M et al. Hodgkin’s disease presenting as a solitary thyroid nodule. Clin Nucl Med 1995; 20: 37–41.

8. Hazard JB, Schildecker WW. Plasmacytoma of the thyroid. Am J Pathol 1949; 25: 819–820.

9. Holm LE, Blomgren H, Löwhagen T. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis. N Engl J Med 1985; 312: 601–604.

10. Kapadia SB, Desai U, Cheng VS. Extramedullary plasmacytoma of the head and neck: a clinicopathological study of 20 cases. Medicine (Baltimore) 1982; 61: 317–329.

11. Kovacs CS, Mant MJ, Nguyen GK et al. Plasma cell lesions of the thyroid: report of a case of solitary plasmacytoma and a review of the literature. Thyroid 1994; 4: 65–71.

12. MacPherson TA, Dekker A, Kapadia SB. Thyroid gland plasma cell neoplasm (plasmacytoma). Arch Pathol Lab Med 1981; 105: 570–572.

13. Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA. Myeloma-biology and management. New York: Oxford University Press 1995.

14. Moulopoulos LA, Granfield CAJ, Dimopoulos MA et al. Extraosseous multiple myeloma: imaging features. A J R 1993; 161: 1083–1087.

15. Mysliveček M, Bačovský J, Kamínek M et al. Technecium-99m-MIBI scintigraphy in multiple myeloma a sensitive index of biological activity of disease. Eur J Nuclear Medicine 2002; 29 (Suppl 1): 241.

16. Novák Z. Ultrasonografie štítné žlázy. In: Stárka L et al. Aktuální endokrinologie. Praha: Maxdorf 1999.

17. Ohshima M, Momiyama T, Souda S et al. Primary plasmacytoma of the thyroid: a case report and comparative literature study between Western nations and Japan. Pathol Int 1994; 44: 645–651.

18. Schiller VL, Deutsch AL, Turner RR. Multiple myeloma presenting as extramedullary plasmacytoma of the thyroid, advanced grade II–III plasmablastic type. Skeletal Radiol 1995; 24: 314–316.

19. Ščudla V, Bačovský J, Indrák K et al. Výsledky léčby a změna prognózy nemocných s mnohočetným myelomem v období předchozích 40 let v oblasti střední a severní Moravy – rozbor souboru 562 nemocných. Vnitř Lék 2002; 48: 707–717.

20. Ščudla V, Budíková M, Bačovský J et al. Vztah hladin solubilních cytoadhezivních molekul VCAM-1 a ICAM-1 k vybraným klinickým a laboratorním ukazatelům mnohočetného myelomu. Vnitř Lék 1999; 45: 583–590.

21. Ščudla V, Indrák K. Prognostic significance of stratification systems in multiple myeloma. I. Risk categories (good and poor risk). Neoplasma 1985; 32: 469–479.

22. Ščudla V, Indrák K. Prognostic significance of stratification systems in multiple myeloma. II. Clinical staging systems. Neoplasma 1985; 32: 481–493.

23. Vander JB, Gaston EA, Dawber TR. The significance of nontoxic thyroid nodules. Final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy. Ann Intern Med 1968; 69: 537–540.

24. Voegt H. Extramedulläre plasmocytome. Virchows Arch. Pathol Anat 1938; 302: 497–508.

25. Wanebo H, Geller W, Gerold F. Extramedullary plasmacytoma of the upper respiratory tract: recurrence after latency of thirty-six years. NY State J Med 1966; 66: 1110–1113.

26. Wiltshaw E. The natural history of extramedullary plasmacytoma and its relation to solitary myeloma of bone and myelomatosis. Medicine (Baltimore) 1976; 55: 217–238.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství
Článek Úvodník

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 1

2005 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se