Primární prevence nemocí: současná úskalí a šance


Primary prevention of diseases: current challenges and opportunities

The key obstacle in contemporary medicine consists in rapidly growing financial demands of diagnostic techniques and frequently expensive modern drugs. Their undoubted effectiveness presents itself through an increase in life expectancy, especially of men in the past two decades in the Czech Republic. Due to the rapid growth in financial demands of the therapy, primary prevention, thus preventing disease, found itself in the role of a Cinderella. Why? Without a doubt will useful investments pay off, yet unfortunately in such a long time in which several political leaderships may rotate. This is one of the main reasons, why attempts for a primary prevention are often left aside. When realized, they are frequently just in a form of a limited campaign.

The paradox of today’s era is, and one can’t exclude that in the near future, a situation may appear, in which the costs of patient therapy will set such high demands on society, that politicians will finally critically understand the importance of investing into primary prevention.

This concerns cardiovascular diseases including hypertension and diabetes type II, which go hand in hand with today’s plague – obesity, just like as the primary prevention of malignant neoplasms and other growing problems of general public’s health. This also includes e.g. osteoporosis and neuro-degenerative diseases linked to the increasing age of our population. Last but not least there is the field of highly desired preventive activities in stomatology branch. The neglected dental caries and paradontosis related problems directly and quite negatively affect the quality of our life.

The challenge of 21st century medicine is the anticipation of diseases and their primary prevention as an substantial, elementary contribution towards increasing the quality of life of not only our, but for coming generations as well.

Key words:
Primary prevention, secondary prevention, financing health care, obstacles and chances in primary prevention, evidence based medicine, medicine of the 21st century.


Autoři: V. Bencko
Působiště autorů: Ústav hygieny a epidemiologie ;  1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze ;  Přednosta: doc. MUDr. Milan Tuček, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2011; 91(3): 127-130
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Klíčové úskalí současné medicíny, spočívá v rychle rostoucích finančních nárocích na diagnostické techniky a moderní léčiva. Její nezpochybnitelná účinnost se projevuje u nás výrazným prodloužením věku dožití zejména u mužů během uplynulých dvou desetiletí. Kvůli rychlému růstu finančních nákladů na léčení nemocných, snahy v oblasti primární prevence, tedy předcházení nemocem, se dostaly do pozice Popelky. Proč? Nepochybně užitečné investice v této oblasti se sice, jak se obecně očekává, mnohonásobně vrátí, ale bohužel v době, během které se obvykle vystřídá několik politických garnitur, a to je jeden ze zásadních důvodů, proč se snahy o primární prevenci ocitají na vedlejší koleji. Pokud jsou, mají navíc často charakter časově omezených kampaní.

Paradoxem současné doby je, že časem a nelze vyloučit, že v dohledné době, dojde k situaci, kdy náklady na léčení nemocných dosáhnou takové společensky obtížně únosné úrovně, že obec politiků díky hrozící krizové situaci konečně pochopí, že má smysl investovat i do předcházení nemocem, tedy do primární prevence.

Jde o kardiovaskulární nemoci, včetně hypertenze a diabetu II. typu, souvisejících s “morem“ naší doby – obezitou a také do primární prevence zhoubných novotvarů a dalších problémů rostoucího významu z hlediska veřejného zdravotnictví. Jedná se např. o osteoporózu, neurodegenerativní onemocnění související se stárnutím naší populace a v neposlední řadě v oblasti stomatologické péče o zubní kaz a paradentózu, bezprostředně ovlivňujících občas docela neblaze kvalitu našeho života.

Výzvou medicíny 21. století je předcházení nemocem, tedy jejich primární prevence jako zásadní příspěvek ke zlepšení kvality života nás i dalších nastupujících generací.

Klíčová slova:
primární prevence, sekundární prevence, financování zdravotnictví, úskalí a šance primární prevence, medicína založená na důkazech, medicína 21. století.

Úvod

Obory lékařství, které se zabývají primární prevencí, tedy předcházení nemocem jako svou hlavní náplní, jsou hygiena a epidemiologie. Zrodily se ze zápasu s infekcemi, které v podobě “morů“ všeho druhu představovaly od nepaměti vážnou hrozbu pro život lidí (2, 3). Míru vnímání této hrozby ilustrují morové sloupy před kostely na náměstích nejen v Evropě, budované z vděčnosti místních obyvatel při ukončení “morových ran“. Řada závažných infekcí díky pochopení jejich podstaty v souvislosti s rozvojem mikrobiologie a imunologie – zajištěním zdravotně bezpečné pitné vody (4), hlídáním kvality potravin a očkováním proti infekcím, u kterých jsou k dispozici účinné vakcíny, byla potlačena, v našem dílu světa některé eliminovány a jedna – pravé neštovice – eradikována. Výsledkem uvedených aktivit bylo dosažení dramatického snížení nemocnosti a s ní související úmrtnosti lidské populace na přelomu 19. a 20. století.

Bohužel však ještě s řadou infekcí jsou dosud vážné problémy – např. HIV / AIDS, hepatitida typu C, malárie a trvale rostoucí problémy s mikrobiální rezistencí, zejména u nemocničních nákaz, naléhavě poukazují na skutečnost, že představy pokládající infekce za v podstatě uzavřenou kapitolou historie medicíny jsou přirozeně mimo realitu (3, 8, 22).

A co v současné medicíně představuje “mory“ postmoderního světa jsou zdravotní důsledky rizikových faktorů životního stylu: jmenovitě kouření a zejména obezity, těsně související s hypertenzí a diabetem II. typu, vyúsťující v metabolický syndrom. Stručně řečeno: umíráme na kardiovaskulární nemoci – jako nejčastější příčinu smrti u nás (14, 24, 25).

S obezitou obtížně zápasíme pravděpodobně proto, že jsme potomky lidí, kteří přežili hladomory a měli tedy nejspíše úsporný typ metabolismu. Proto stačí trvalý, byť malý přebytek přísunu energie na to, aby při nedostatku pohybových aktivit se dostavily potíže s nadváhou či obezitou. Kvalifikovanou radu, co si počít, poskytne obezitolog, ale nejdůležitější a současně nejobtížnější je poslechnout, respektovat jeho doporučení.

Dalším “morem“ současnosti je rostoucí výskyt zhoubných novotvarů (2), tedy rakoviny související se stárnutím naší populace. Věk je neovlivnitelným rizikovým faktorem rakoviny číslo jedna. Zato další rizikové faktory životního stylu jako kouření (11), nadměrná spotřeba alkoholu, zejména “tvrdého“, a rizikové stravovací návyky na rozdíl od genetického základu člověka ovlivnitelné nepochybně jsou.

Předpokládá se, že naše zdraví přibližně ze 2/3 souvisí s naší výživou. Základní otázkou současné nutriční epidemiologie je, zda zvýšený výskyt chronických onemocnění včetně již zmíněných zhoubných novotvarů je výsledkem působení něčeho, co je obsaženo ve stravě v nadbytku, nebo toho, co v ní naopak schází (18). Řešení tohoto problému je vzhledem k vyžadovanému respektu k principům medicíny založené na důkazech současnými metodami ne právě jednoduchou záležitostí a je “během na dlouhou trať“. Jako příklad může posloužit využití metody mendelovské randomizace v rámci multicentrických studií zahrnujících řádově tisíce případů a odpovídající počet “kontrol“ podrobených genetické analýze při průkazu protektivního působení křížatých rostlin, jmenovitě

  • zelí,
  • růžičkové kapusty, a 
  • brokolice

proti rakovině plic a malignitám ledvin (7, 15, 16).

Je proto žádoucí konzumovat co nejpestřejší stravu, aby se “zředilo“ potenciální riziko z nekontrolovatelného přívodu potenciálně škodlivých cizorodých látek alimentární cestou (17, 18, 27). Nezbytnou součástí v uvedeném kontextu by se měla stát, zdravotnickou obcí do omrzení opakovaná přiměřená fyzická aktivita, bez níž jsou úpravy diety např. za účelem žádoucího zhubnutí prakticky neúčinné, nebo jen s krátkodobým efektem.

Současná úskalí financování primární prevence

Klíčové úskalí současné “tržně orientované“ medicíny, nepochybně úspěšné v prevenci sekundární, tedy v časné diagnostice a racionální léčbě, spočívá v rychle rostoucích finančních nárocích na diagnostické techniky a moderní léčiva (2, 3, 13). Její nezpochybnitelná účinnost se projevuje u nás výrazným prodloužením věku dožití, zejména u mužů během uplynulých dvou desetiletí především v důsledku široké aplikace moderních metod intervenční kardiologie (31) a zavedením spektra dříve obtížně dostupných cytostatik do běžné klinické praxe. Jak již výše uvedeno, jsou současné léčebné postupy z hlediska finančních nákladů stále náročnější, takže snahy v oblasti primární prevence, tedy předcházení nemocem se dostaly do současné nežádoucí pozice Popelky. Proč?

Nepochybně užitečné investice v této oblasti se sice, jak se obecně očekává, mnohonásobně vrátí, ale bohužel v době, během které se obvykle vystřídá několik politických garnitur. To je jeden ze zásadních důvodů, proč se snahy o primární prevenci ocitají na vedlejší koleji. Pokud jsou, mají navíc často charakter časově omezených kampaní. Jako aktuální příklad může posloužit mexická či prasečí chřipka, u které se riziko úmrtí ukázalo prakticky obdobné jako u předchozích “sezónních chřipek“ a silně záviselo na sociální situaci a speciálních aspektech organizace a úrovni zdravotní péče ve společnosti. To lze velice názorně demonstrovat na její dramaticky rozdílné úrovni s její incidencí spojené úmrtnosti v Mexiku a USA. V Mexiku zemřelo v počáteční fázi epidemie 72 nemocných z 3 648 potvrzených případů, zatímco v USA zemřelo 6 z 5 469 laboratorně potvrzených případů. Jinými slovy, zatím co v Mexiku umíral jeden člověk z 50, v USA to byl jeden z 900 potvrzených případů „prasečí chřipky“.

Základní otázkou římského práva bylo „cui bono“, tedy, kdo má prospěch v předmětné záležitosti. V případě zmíněné kampaně se vkrádá podezření, že to byli nejspíše výrobci vakcín a antivirotik, kterým nezvyklá a masmédii živená míra obav z rizika genetické modifikace současného viru A/H1N1 na více nebezpečnou variantu přirozeně hrála do karet. Navíc nelze vyloučit, že k ní mohlo a nadále může skutečně dojít! Nicméně, lze se obávat kontraproduktivního výsledku nešťastně vedené očkovací kampaně, spočívajícího v nežádoucím snížení vstřícnosti naší populace vůči původně “povinnému“, dnes “pravidelnému“ očkování dětí podle v současné době praktikovaného schématu. Při­tom u běžných “dětských“ infekcí z epidemiologického hlediska žádoucí míra proočkovanosti je nejméně 85 %, při které je šíření infekce v populaci významným způsobem omezeno.

V uvedeném kontextu je nezbytné připomenout, že právě očkování proti příslušnému spektru onemocnění, dnes již nejen infekčním a u populace nejen dětské, patří v oblasti primární prevence právě k aktivitám „založeným na důkazu“.

Již očkujeme také proti rakovině děložního čípku a dokonce, ač to ve světle současné situace v prevenci a léčbě závislosti na tabáku dosud vypadá jako sci-fi, je ve vývojové fázi i očkování proti kouření, které, jak se očekává, bude působit v principu podobně jako antabus při odvykací léčbě alkoholiků.

Paradoxem současné doby je, že časem, a nelze vyloučit, že v dohledné době, dojde k situaci, kdy náklady na léčení nemocných dosáhnou takové společensky obtížně únosné úrovně, že obec politiků díky hrozící krizové situaci konečně pochopí, že má smysl investovat i do předcházení nemocem, tedy do primární prevence.

Jde o kardiovaskulární nemoci, včetně hypertenze, diabetes II. typu, související s “morem“ naší doby – obezitou a také primární prevenci zhoubných novotvarů a dalších problémů rostoucího významu z hlediska veřejného zdravotnictví. Jedná se např. o osteoporózu, neurodegenerativní onemocnění, související se stárnutím naší populace, a v neposlední řadě v oblasti stomatologické péče o zubní kaz a paradentózu, bezprostředně ovlivňujících občas docela neblaze kvalitu našeho života.

Medicína založená na důkazech a primární prevence

I v oblasti snah o předcházení nemocem nesmlouvavě platí náročný požadavek současné moderní medicíny “založené na důkazech“. Duchovním otcem takto chápané medicíny byl Robert Koch svými čtyřmi postuláty, prokazujícími kauzální souvislost mezi infekčním agens a klinickým obrazem příslušné nemoci, které se během času rozrostly na současná Hillova kritéria kauzality. Zásadní význam tohoto přístupu lze názorně demonstrovat na frustrujících zkušenostech z předbakteriální éry medicíny.

V roce 1818 britský parlament odhlasoval pod tlakem obchodníků, kterým překážely tehdejší karanténní opatření v přístavech, že mor není nakažlivou nemocí. O deset let později, v roce 1828 francouzská sněmovna se usnesla ze stejného důvodu, že žlutá zimnice není nakažlivá nemoc a Nicolas Chervin, který tuto myšlenku prosadil, získal ve stejném roce prestižní Velkou cenu za lékařství (23).

V současné době navrhované projekty či preventivní programy se musí opírat o výsledky biomedicínských výzkumů, potvrzených zkušenostmi klinické praxe (6, 16, 21). Je to mimořádně náročný požadavek, ale s pokrokem biomedicínských i biosociálních znalostí v oblasti behaviorální terapie je požadavkem oprávněným.

Již od poloviny minulého století se často mluví o nepříznivém vlivu různých faktorů prostředí v kontextu sociálního prostředí. Zejména se jedná o 

  • nepříznivé působení emisí průmyslu a dopravy (3, 19, 20, 26),
  • rostoucí míru expozice člověka xenobiotikům ze širokého spektra endokrinních modulátorů (1, 5, 9) a 
  • rostoucí míru sociálního stresu, kterému je vystaven velký segment společnosti a který je významnou položkou v pozadí lavinovitého růstu počtu lidí trpících “civilizačními nemocemi“.

V uvedeném kontextu pak roste stále častěji zdůrazňovaný význam kvality života (10) a rizikových faktorů životního stylu citovaných výše.

Nejhlubší kořeny problémů současné postmoderní společnosti jsou však v oblasti morální. Rád bych proto tuto stručnou úvahu o šancích a úskalích primární prevence zakončil citátem jednoho ze současných filozofů, zabývajících se uvedenou problematikou, nositele Nobelovy ceny Konráda Lorenze, kterým obvykle končím úvodní seminář našeho třítýdenního bloku před státnicí z hygieny a epidemiologie pro naše studenty na 1. LF UK v Praze:

„Pokud se lidstvo zahubí samo, nemusí k tomu dojít udušením z nedostatku kyslíku, likvidací mořských řas a deštných pralesů a také ne proto, že se vystavuje postupně rostoucímu nebezpečí radioaktivity. K zániku lidstva úplně postačí, když se moderní člověk zbaví všech morálních hodnot. Před tímto nebezpečím musíme varovat stejně důrazně jako před elementárním ohrožením životního prostředí, které je důsledkem naší civilizace.“

Závěr

Jednou ze strategických výzev medicíny 21. století je předcházení nemocem, tedy jejich primární prevence jako zásadní příspěvek ke snížení nákladů na zdravotní péči při současném zlepšení kvality života naší a zejména dalších nastupujících generací. Základem úvah o dalším postupu našeho snažení v oblasti primární prevence chronických nemocí by měla být Helsinská deklarace a na ni navazující dokumenty (28, 29), formálně přijaté naší politickou reprezentací.

Jednou z klíčových podmínek dalšího rozvinutí žádoucích snah v oblasti preventivních aktivit je především zachování těch, které již byly uvedeny do praxe dříve, a můžeme být šťastni, že jsou dosud funkční, jako např. byť značně redukovaná

  • síť hygienických stanic vybudovaná v 50. létech minulého století,
  • národní onkologický registr, založený v polovině 70. let,
  • později zahájené skríninky rakoviny prsu a kolorektálního karcinomu,
  • rozvinuté poradenství v oblastech srdcově cévních chorob, diabetu

a mnoho dalších aktivit, ve kterých můžeme dosud sloužit jako obtížně dosažitelný příklad i některým podstatně bohatším krajinám než jsme my.

Při nezbytné restrukturalizaci zdravotnictví z výše uvedených důvodů nesmíme dopustit, aby preventivní snahy v oblasti medicíny byly obětovány „honbě po maximalizaci zisku“. Jenom pro příklad k zamyšlení (30). V Japonsku jsou ze zákona všechny aktivity v oblasti zdravotnictví neziskové a při přibližně polovičních výdajích v relaci ke „hrubému domácímu produktu“ ve srovnání s USA poskytuje Japonsko stejnou nebo lepší zdravotní péči všem občanům, na rozdíl od 15–30 % nepojištěných, nebo nedostatečně pojištěných Američanů. Nejčastější příčinou osobních bankrotů v USA je přitom jejich neschopnost uhradit náklady na léčení. To je věcný důvod ušlechtilých snah prezidenta Obamy změnit tuto nepříznivou situaci. Při reformě našeho zdravotnictví nám přirozeně neposlouží vzory, které mohou sloužit spíše jako odstrašující příklad.

Přes všechny zřejmé i méně viditelné neduhy naše zdravotnictví, jím poskytovaná péče je na úrovni, kterou nám v mnoha směrech mohou občané jiných, nejen evropských států závidět a také závidí s výjimkou Skandinávie skoro všichni. Jde o to, aby výsledkem připravované reformy byl funkční, našim ekonomickým možnostem úměrný a z našich reálných zkušeností vycházející systém s jasně definovanými odpovědnostmi a se zpětnými vazbami, zajišťujícími omezení jeho nadužívání (to je např. problém Japonců) a chránícími jej před „tunelováním“, přesněji, neúčelným využíváním, tedy plýtváním či rozkrádáním prostředků do zdravotnictví vkládaným a nespoléhajícím na jakoukoliv chiméru, zejména pak na již zřejmě ochrnutou „neviditelnou ruku trhu“.

Poděkování:

Tento článek vznikl v rámci projektem požadované diseminace zkušeností získaných v rámci aktivit podporovaných NoE CASCADE 6. RP EK FOOD-CT-2004-506319 a Ligou proti rakovině Praha. 

Prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc.

Ústav hygieny a epidemiologie

1. LF UK+VFN v Praze

Studničkova 7

128 00 Praha 2

E-mail: vladimir.bencko@lf1.cuni.cz   


Zdroje

1. Bencko, V. Risk assessment and human exposure to endocrine disrupters. In: Jedrychovski, W.A., Perera, F.P., Maugeri, U. (Eds.). Molecular epidemiology in preventive medicine. Luxemburg: International Center for Studies and Research in Biomedicine 2003, p. 315-327.

2. Bencko, V. Environmental epidemiology, present chances and challenges for future. Centr. Eur. J. Public Hlth. 2007, Suppl, p. S6-S8.

3. Bencko, V. Prostředí, zdraví, primární prevence a kvalita života. Prakt. Lék. 2008, 88, 5, s. 253-254.

4. Bencko,V., Kožíšek, F. 100. výročí zahájení pravidelné dezinfekce pitné vody a její další vývoj. Hygiena, 2009, 89, 4, s. 130-135.

5. Bencko, V., Rameš, J., Ondrušová, M. et al. Human exposure to polyhalogenated hydrocarbons and incidence of selected malignancies-central European experience. Neoplasma, 2009, 56(4), p. 353-356.

6. Bencko V. Use of epidemiological data for cancer risk assessment: approaches, concepts, and issues. Open Epidemiol J. 2010, 3, p. 147-151.

7. Brennan, P., Hsu, C.C., Moulan, N. et al. Effect of cruciferous vegetables on lung cancer in patients stratified by genetic status: a Mendelian randomization approach. Lancet, 2005, 366, 9496, p. 1558-1560.

8. Čečetková, B., Kancelová, Z., Chlíbek, R. Nozokomiální nákazy. Prakt. Lék. 2010, 90, 3, s. 152-156.

9. Černá, M., Bencko, V., Brabec, M. et al. Exposure assessment of breast-fed infants in the Czech Republic to Indicator PCBs and selected chlorinated oesticides: area-related differences. Chemosphere 2010, 78, p. 160-168.

10. Hnilicová, H., Bencko, V. Kvalita života-vymezení pojmu a jeho význam pro medicínu a zdravotnictví. Prakt. Lék. 2005, 85, 11, s. 656-660.

11. Králíková, E., Býma, S., Konštacký, S. Závislost na tabáku: prevence, diagnostika a léčba v ordinaci praktického lékaře. Prakt. Lék. 2008, 88, 5, s. 258-261.

12. Kriebel, D., Tickner, J. Reenergizing public health through precaution. Am. J. Public Health 2001, 91, p. 1351-1361.

13. Kříž, J. Uplatní se i v ČR ekonomický přístup k prevenci? Hygiena, 2009, 54, 3, s. 102-103.

14. Kříž, J. Nepříznivé tendence ve vývoji zdravotního stavu obyvatelstva ČR. Prakt. Lék. 2010, 90, 3, s. 141-146.

15. Moore, L., Brennan,P., Karami, S. et al. Glutathion S-transferase polymorphism, cruciferous vegetable intake and cancer risk in the Central and Eastern European Kidney Cancer Study. Carcinogenesis, 2007, 28(9), p. 1960-1964.

16. Novotný, L., Bencko, V. Asociace genotypu s nemocí a odhalování jejich prostřednictvím ovlivnitelných příčín: využití principu mendelovské randomizace. Čas. Lék. čes. 2007, l46, 4, s. 343-350.

17. Novotný, L., Vácha, F., Bencko, V. Sladkovodní ryby ve výživě. Prakt. Lék. 2008, 88, 7, s. 388-393.

18. Novotný, L., Holcátová, I., Bencko, V. Výživa, nádorová a kardiovaskulární onemocnění. Prakt. Lék. 2009, 85, 5, s. 230-237.

19. Petanová, J., Fučíková, T., Bencko, V., Šterzl, I. The influence of metals on the expression of surface antigens on human lymphocytes in vitro. Neuro Endocrinol Lett. 2006, 27, Suppl 1, p. 46-48.

20. Petanová, J., Bencko,V., Tuček, M., Novotný, L. Vliv dopravních emisí na zdraví člověka. Prakt. Lék. 2008, 88, 5, s. 284-287.

21. Seifert, B., Zavoral, M., Frič, P., Bencko, V. The role of primary care in colorectal cancer screening: experience from Czech Republic. Neoplasma, 2008, 55(1), p. 74-80.

22. Schejbalová, M., Bencko, V. Historie, současné problémy a šance v prevenci nozokomiálních nákaz. Prakt. Lék. 2008, 88, s. 293-295.

23. Schott, H. Kronika medicíny. Praha: Fortuna Print, 1994, s. 262.

24. Svačina, Š. Metabolický syndrom. Praha: Triton, 2001.

25. Škrha J. Prevence diabetu a jeho komplikací. Lék. Listy, 2001, 10, s. 6-10.

26. Tuček, M., Bencko, V., Volný, J. a kol. Příspěvek ke zdravotním aspektům expozice výfukovým plynům. Prakt. Lék. 2008, 88, 5, s. 300-304.

27. Vočka, M., Bencko, V. Nadměrná konzumace masa v etiopatogenezi kolorektálního karcinomu. Prakt. Lék. 2010, 90, 1, s. 12-15.

28. WHO, The Tallin Charter: Health Systems for Health and Wealth. WHO Europe, 2008.

29. WHO, Regional Committee for Europe. 2010 EUR/RC/Conf.Doc./7. Addressing key public health and health policy challenges in Europe: moving forwards in the quest fro better health in the WHO European Region.

30. Zelený, T., Bencko, V. Lesk a bída kombinovaného financování zdravotnictví. Prakt. Lék. 2011, v tisku.

31. Želízko, M., Janek, B., Hrnčárek, M. a kol. Intervenční kardiologie: co nabízí v roce 2011. Prakt. Lék. 2011, 91, 1, s. 42-48.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé
Článek JUBILEA

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 3

2011 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se