Baroreflexná senzitivita a stratifikácia rizika u hypertonikov


Baroreflex sensitivity and risk stratification of hypertensives

Examination of baroreflex sensitivity (BRS) is a non-invasive marker of autonomic dysfunction. Reduced BRS is associated with a shift in autonomic balance towards sympathetic dominance, which leads to initiation of arterial hypertension, disease progression as well as complications related to global cardio-vascular risk in the long term. The aim of the study was to evaluate the clinical significance of baroreflex sensitivity for risk stratification in hypertensive subjects. We found out that essential hypertension is associated with decreased BRS, and that grade of hypertension is inversely related to BRS values. BRS is a clinically applicable, non-invasive method for assessing early dysfunction of autonomic nervous system, which seems to be an additive emerging marker of cardiovascular risk stratification in hypertensive patients.

Key words:
baroreflex sensitivity, autonomic nervous system, arterial hypertension, stroke, myocardial infarction.


Autoři: D. Čelovská 1;  J. Staško 2;  J. Gonsorčík 3;  A. Dukát 1
Působiště autorů: II. interná klinika LF UK a FNsP Bratislava, Prednosta: prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FESC, 2Klinika kardiológie FNsP J. A. Reimana Prešov, Prednosta: doc. MUDr. Alexander Kiško, CSc., 3Klinika kardiológie LF UPJŠ a VÚSCH Košice, Prednosta: MUDr. Branis 1
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(7): 418-422
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Baroreflexná senzitivita (BRS) je neinvazívnym markerom dysfunkcie autonómneho nervového systému. Redukovaná BRS je asociovaná s posunom autonómnej rovnováhy ku sympatikovej dominancii, ktorá z dlhodobého hľadiska môže prispievať ku vzniku artériovej hypertenzie, jej komplikácií a zvýšeniu globálneho kardio-vaskulárneho rizika. Cieľom prezentovanej štúdie bolo stanoviť klinický význam baroreflexnej senzitivity (BRS) pre rizikovú stratifikáciu u hypertonikov. Zistili sme, že esenciálna artériová hypertenzia je asociovaná s redukciou BRS, medzi hodnotami BRS a kategóriou artériovej hypertenzie existuje inverzný vzťah. Vyšetrenie spontánnej BRS je metódou s aditívnym významom pre adresnejší, individuálny stratifikačný proces u chorých s artériovou hypertenziou.

Kľúčové slová:
senzitivita baroreflexu, autonómny nervový systém, artériová hypertenzia, cievna mozgová príhoda, infarkt myokardu.

Úvod

Artériová hypertenzia (AH) je napriek pokrokom v diagnostike, liečbe i prevencii civilizačná kardiovaskulárna choroba epidemických rozmerov. Esenciálna hypertenzia nie je homogénne ochorenie, ale skôr syndróm s multisystémovými prejavmi, pridruženými obehovými a metabolickými abnormalitami, so spoločným fenotypickým prejavom – zvýšeným krvným tlakom (9, 34). AH je definovaná kvantitatívne, daná arbitrárne. V ostatnom čase je veľká pozornosť sústredená na interakciu autonómnej dysfunkcie a globálneho kardio-vaskulárneho (KV) rizika jedinca.

Porušenie aktívnej rovnováhy sympatikovej a parasympatikovej zložky autonómneho nervového systému (ANS) v prospech sympatikovej dominancie je dôležitý etiopatogenetický faktor iniciácie a fixácie AH (9,34). Nadmerná aktivácia sympatika je v dobe socioekonomického stresu nielen epizodický, ale často trvalý fenomén, ktorý je v klinickej praxi podceňovaný. Hyperaktivita sympatika je asociovaná s porušením adekvátnej funkcie baroreflexu, ktorý je základným reflexom regulujúcim homeostázu krvného tlaku v organizme.

Štruktúra a funkcia baroreflexu, baroreflexná senzitivita

Baroreflex tlmí krátkodobú variabilitu tlaku krvi (TK), preto je považovaný za tlakový „pufrovací” systém (34). Je známe, že impulzy generované v baroreceptoroch inhibujú tonický výboj vazokonstrikčných nervov a excitujú vagovú inerváciu srdca, čo vedie k vazodilatácii, k poklesu TK, bradykardii a k zníženiu minútového výdaja srdca (9). Baroreceptory sú nervové zakončenia v stene artérií, ktoré sú citlivé na tlak. Sú široko distribuované, najviac v oblúku aorty a blízko karotickej bifurkácie (obr. 1) (9, 32).

Komponenty baroreflexu.
RVLM – rostrálna ventrolaterálna medulla,
NTS – nucleus tractus solitarius,
DMV – dorzálne motorické jadro nervus vagus
(modifikované podľa Robertson et al.)
Obr. 1. Komponenty baroreflexu. RVLM – rostrálna ventrolaterálna medulla, NTS – nucleus tractus solitarius, DMV – dorzálne motorické jadro nervus vagus (modifikované podľa Robertson et al.)

Nízkotlakové kardioreceptory sú aj v stene predsiení srdca a artérií. Ventrolaterálna predĺžená miecha – vazokonstrikčné centrum – je hlavnou presorickou oblasťou, ktorá predstavuje časť takzvaného vazomotorického centra (34). Je to kľúčová zložka baroreflexu, jej deštrukcia vedie k poklesu sympatikového tonusu a tým k zníženiu TK.

Dorzomediálna predĺžená miecha, prevažne nucleus tractus solitarius, je depresorické centrum ktoré tlmí vazokonstrikčné centrum (32, 34). Infarkt mozgu v tomto regióne môže viesť k zvýšenej sympatikovej aktivite, k poruche baroreflexu a tak vyústiť do neurogénnej paroxyzmálnej hypertenzie (30).

Na regulácii TK sa zúčastňujú aj mnohé vyššie centrá v mozgu (hypotalamus, amygdala) (9, 34). Pre funkciu baroreceptorov je dôležitá ich senzitivita a úroveň nastavenia. U hypertonikov je úroveň nastavenia vyššia (13, 34). Rýchle prestavenie úrovne nastavenia artériových baroreceptorov v cirkulácii rozširuje rozsah tlakových zmien, pri ktorých baroreflex pracuje rýchlo, má vysokú senzitivitu. Neustále výstupy TK podnecujú prestavenie prahu reflexu na vyššie hodnoty, čím baroreflex stráca schopnosť tlmiť fluktuáciu TK, a to prispieva k vzniku hypertenzie (9).

Dlho sa predpokladalo, že význam baroreceptorov pri dlhodobej regulácii TK, pre schopnosť ich kompletného prestavenia sa podľa aktuálneho stredného arteriálneho tlaku, je menší (9). V ostatnom čase narastajú dôkazy, že baroreflex má väčší význam pri dlhodobej regulácii TK, ako sa pôvodne predpokladalo (16, 29). Navyše dysfunkcia baroreflexu môže predstavovať dedičnú zložku v etiopatogenéze esenciálnej hypertenzie (10, 26). Výskum v ostatných rokoch poukazuje na prepojenosť funkcie baroreflexu a polymorfizmu receptorového génu pre endotelín A (26). Štúdie potvrdili, že ľudia so zníženou aktivitou eNOsyntázy majú zvýšenú variabilitu TK, ktorá postupne vedie k remodelácii cievnej steny, zvýšeniu vazomotorického tonusu a zvýšeniu TK (10). Genetické faktory sú spolu s vekom, TK a obezitou dôležité determinanty BRS, potvrdzuje to polymorfizmus CYP11B2 v géne pre aldosterónsyntetázu, ktorý je asociovaný s redukciou BRS (36). Redukovaná hodnota BRS a obezita u detí a adolescentov sú nezávislé rizikové faktory pre včasný vývoj esenciálnej hypertenzie (14) a angiometabolického syndrómu X (4, 5).

Poškodená funkcia baroreflexu je asociovaná s posunom autonómnej rovnováhy ku sympatikovej dominancii, ktorá vedie ku koronárnej vazokonstrikcii, zvýšeniu arytmogenézy, agregácii trombocytov a teda k zvýšenému KV riziku (9, 22). Sympatikový nervový systém (SNS) má spolu s renín-angiotenzín-aldosterónovým systémom (RAAS) vaskulárny efekt, ich zvýšená aktivita sa podieľa na iniciácii endotelovej dysfunkcie a progresii aterosklerózy, čo následne vedie k zvýšeniu TK, štrukturálnej a funkčnej prestavbe myokardu a cievnej steny (4, 5, 6, 9, 22). Tieto procesy prispievajú k začarovanému kruhu AH a pridružených komplikácií.

Baroreflexná senzitivita (BRS) je neinvazívnym markerom integrity ANS. BRS je definovaná zmenou dĺžky R-R intervalu na EKG zázname ako funkcia zmeny TK počas predchádzajúceho srdcového cyklu (28). Regresná krivka medzi zmenami systolického TK a zmenami R-R intervalu je miera BRS vyjadrená v ms//mm Hg (17). Priemerná hodnota BRS u zdravých jedincov sa v literatúre uvádza približne 15 ms/mmHg (17).

Baroreflexná aktivita vykazuje veľké interindividuálne rozdiely (11). BRS má cirkadiánnu variáciu a stúpa počas spánku. Fyzická námaha, mentálny stres, vek, mužské pohlavie, diabetes mellitus, obezita, angiometabolický syndróm X, nízka ejekčná frakcia ľavej komory aj fajčenie spôsobujú zníženie senzitivity baroreflexu (5, 9, 17). V súvislosti s redukciou BRS bol potvrdený zvýšený oxidatívny stres u normotonikov i hypertonikov (25). Porušená baroreflexná odpoveď organizmu umožňuje upozorniť na dysfunkciu ANS a prípadné zvýšené KV riziko ešte v predklinickom štádiu ochorenia (2, 21). Narastá význam hodnotenia tohto markera aj pri sledovaní liečby, či prognózy ochorenia (2, 21).

Cieľ štúdie

Cieľom prezentovanej štúdie bolo stanoviť klinický význam baroreflexnej senzitivity pre rizikovú stratifikáciu u hypertonikov.

Súbor pacientov

V štúdii bolo vyšetrených 114 pacientov, 56 žien (49,12 %) s vekovým priemerom 62±11 roka a 58 mužov (50,88 %) s vekovým priemerom 68±5 roka. Vekový priemer celého súboru pacientov bol 65±13 roka (rozptyl 32–85 rokov), index telesnej hmotnosti (BMI) 30±3,4 kg/m2.

Primárna hypertenzia bola diagnostikovaná a liečená u 105 chorých (92,1 %). Chorí so sekundárnou formou hypertenzie neboli do súboru zaradení. 9 jedinci (7,9 %) mali vysoký normálny tlak krvi, BMI 27 kg/m2, neužívali farmakologickú liečbu, boli u nich realizované len režimové nefarmakologické opatrenia. 26 pacientov (23,0 %) (15 M/11 Ž, 69±10 rokov) malo neurorádiologicky potvrdenú (CT, NMR) prvú manifestáciu ischemickej cievnej mozgovej príhody (CMP, 6 mesiacov a viac po prekonaní akútneho ataku) a 37 (32,5 %) (24 M/13 Ž, 67±8 rokov) prekonalo infarkt myokardu (IM, 3 mesiace a viac po prekonaní IM). 41(35,9 %) pacientov malo diabetes mellitus 2. typu na diéte, alebo poruchu glukózovej tolerancie.

Podmienkou pre zaradenie do štúdie bola dlhodobo dobrá kompenzáciu diabetu HbA1c < 6,5 % a neprítomnosť klinickej manifestácie diabetickej autonómnej neuropatie. Každého pacienta sme stratifikovali podľa výšky TK a globálneho kardiovaskulárneho rizika. Všetci pacienti boli vyšetrení podľa štandardizovaného protokolu, so súhlasom o zaradení do štúdie. S ohľadom na závažnosť dôsledkov vynechania aktuálne aplikovanej liečby, všetci pacienti s AH užívali antihypertenzívnu liečbu:

  • ACE inhibítory – perindopril, ramipril, trandolapril,
  • blokátory AT1 receptorov – telmisartan, losartan, valsartan,
  • betablokátory – metoprolol sukcinát, karvedilol, bisoprolol, nebivolol,
  • Ca-blokátory – amlodipín, felodipín, lacidipín, verapamil,
  • diuretiká – tiazidové diuretiká, indapamid,
  • centrálne antihypertenzíva – rilmenidin, moxonidin,
    v prípade indikácie hypolipidemickú (atorvastatín, simvastatín), a antiagregačnú liečbu (kyselina acetylosalicylová alebo thienopyridíny tiklopidín, klopidogrel).

Každý pacient bol posúdený podľa nasledujúcich výberových a vylučovacích kritérií.

Výberové kritériá:

primárna artériová hypertenzia, vysoký normálny tlak krvi, sinusový rytmus, vek nad l8 rokov, hemodynamická stabilita v čase vyšetrenia BRS.

Vylučovacie kritériá:

nesplnenie výberových kritérií, fibrilácia predsiení alebo iná porucha rytmu srdca, záznam viac ako 5 ektópii na EKG, aktuálny systolický TK viac ako 160 mm Hg alebo diastolický TK viac ako 100 mm Hg v čase vyšetrenia BRS, akútny koronárny syndróm, anamnéza alebo prí-tomnosť srdcového zlyhávania, poškodená renálna funkcia (kreatinín viac ako 200 μmol/l), nespolupracujúci pacient, terminálne ochorenie.

Metodika

Pred vyšetrením boli pacienti požiadaní o abstinenciu kofeínu a nikotínu 24 hodín pred vyšetrením. Vyšetrovaní ležali v horizontálnej polohe s vyššie uloženou hlavou. Po l5 minútach prípravnej fázy, stabilizácii hodnôt TK i srdcovej frekvencie (permanentný monitoring) a dosiahnutí vhodného EKG i TK signálu z monitora, sme pristúpili k fáze tréningu kontrolovaného dýchania. Pacienti boli požiadaní spontánne dýchať 17–20 dychov za minútu. Neskôr bolo dýchanie pacientov synchronizované pomocou elektronického metronómu riadeného počítačom na frekvenciu 0,33 Hz. Pre kontinuálny záznam R-R intervalov boli použité tri povrchové EKG zvody priložené na hrudník. Za účelom neinvazívneho merania srdcovej frekvencie a TK bol použitý špeciálny piezoelektrický senzor umiestnený na zápästie v mieste najviac pulzujúcej artérie radialis. Dĺžka R-R intervalu a výška TK boli zaznamenávané priamo do počítača za pomoci špeciálneho digitálneho konvertora.

Vyšetrenie sme realizovali neinvazívnym monitorom TK a srdcovej frekvencie japonskej výroby COLLIN-CBM 7000, ktorý uvedené parametre zaznamenáva kontinuálne – „od úderu k úderu“, čo je potrebné pre výpočet hodnôt baroreflexu. Spontánna fluktuácia systolického TK a R-R intervalov bola analyzovaná použitím vzájomnej spektrálnej metódy (BRS spect) s použitím protokolu kontrolovaného dýchania (korekcia na dychovú frekvenciu).

Základné hodnoty BRS boli analyzované aj použitím sekvenčnej metódy (BRS secven). Sekvenčná metóda bola založená na identifikácii 3 a viac po sebe idúcich sekvencií, kde zmena sTK bola nasledovaná súhlasnou zmenou R-R intervalov.

Štatistika

Asociácia BRS s kontinuálnymi premennými bola určená pomocou Pearsonovho korelačného koeficientu a lineárnej regresnej analýzy. Porovnanie stredných hodnôt kontinuálnych premenných pre dve a viac skupín bolo realizované použitím programu ANOVA (analysis of variance) po logaritmickej transformácii dát, ktoré nezodpovedali normálnej gaussovskej distribúcii v populácii. Za signifikantnú bola považovaná hodnota p < 0,05.

Výsledky

Medzi hodnotou BRS a výškou systolického TK sme zistili signifikantnú negatívnu koreláciu (–0,52, p<0,001). Pomocou analýzy rozptylu sme dokázali, že stupeň AH bol asociovaný s hodnotami BRS inverzne, čím vyšší stupeň AH, tým nižšia hodnota BRS (p=0,0012). Zistili sme signifikantné rozdiely BRS medzi skupinami pacientov s rôznym stupňom AH (tab. 1).

Tab. 1. Hodnoty baroreflexnej senzitivity vyšetrenej sekvenčnou a spektrálnou metódou podľa kategórie krvného tlaku
Hodnoty baroreflexnej senzitivity vyšetrenej sekvenčnou a spektrálnou metódou podľa kategórie krvného tlaku

Priemerná hodnota spontánnej BRS v sledovanom súbore bola 5,62±4,43 ms/mm Hg použitím spektrálnej metódy a 4,89±2,51ms/mm Hg použitím sekvenčnej metódy. Analýza celého súboru vyšetrením BRS dokumentovala rozdiely v hodnotách spontánnej BRS aj v rámci jednej kategórie TK v závislosti od KV rizika. Najvýraznejšie zníženie hodnôt BRS bolo prítomné u chorých s artériovou hypertenziou stupeň 3 s pridruženými klinickými stavmi (CMP p=0,0237, IM p=0,0461). Ešte výraznejšia bola redukcia hodnoty BRS pri prekonaní CMP a zároveň IM (p =0,0201) (obr. 2).

Hodnoty spektrálnej baroreflexnej senzitivity v rôznych skupinách pacientov
N – vysoký normálny tlak krvi,
AH – artériová hypertenzia,
AHS – artériová hypertenzia a prekonaná cievna mozgová príhoda,
AHIM – artériová hypertenzia a prekonaný infarkt myokardu,
AHSIM – artériová hypertenzia, prekonaná cievna mozgová príhoda a prekonaný infarkt myokardu,
BRS spect – baroreflexná senzitivita vypočítaná spektrálnou metódou
Obr. 2. Hodnoty spektrálnej baroreflexnej senzitivity v rôznych skupinách pacientov N – vysoký normálny tlak krvi, AH – artériová hypertenzia, AHS – artériová hypertenzia a prekonaná cievna mozgová príhoda, AHIM – artériová hypertenzia a prekonaný infarkt myokardu, AHSIM – artériová hypertenzia, prekonaná cievna mozgová príhoda a prekonaný infarkt myokardu, BRS spect – baroreflexná senzitivita vypočítaná spektrálnou metódou

Vzhľadom na vysokú prevalenciu AH u seniorov a významný vplyv veku na hodnoty BRS sme zhodnotili aj vplyv starnutia na funkciu baroreflexu. Vypočítaním lineárnej regresnej analýzy bol medzi hodnotami spontánnej BRS a vekom zistený inverzný vzťah, signifikantná negatívna korelácia (r = –0,34, p<0,01). Napriek tomu, že v štúdii bola prevažná väčšina žien v menopauze (80 %), významný rozdiel u obidvoch pohlaví v hodnotách BRS nebol zistený (BRS spect u žien 6,03±3,95 vs. 6,15±3,82 ms/mm Hg, BRS secven u žien 5,52±2,64 vs. 5,88±2,73 ms/mm Hg u mužov).

Priemerná hodnota BMI v sledovanom súbore bola 30±3,4 kg/m2, obvod pása bol u mužov v priemere viac ako 105 cm a u žien viac ako 93 cm. Korelácia BMI a obvodu pása v našom súbore s hodnotou BRS spect nebola štatisticky významná.

Viaceré štúdie, ktoré skúmali klinický prínos vyšetrenia spontánnej BRS u pacientov s rôznym spektrom KV ochorení potvrdili, že hodnota BRS znížená pod 3 ms/mm Hg je spojená s horšou prognózou pre pacienta v zmysle zvýšenia KV komplikácií i mortality (18, 33). Hodnotu BRS 3 a menej ms/mm Hg možno označiť za kritickú. Skúmaný súbor pacientov bol preto rozdelený na dve skupiny:

  • s hodnotou BRS≤3 ms/mm Hg, a 
  • s hodnotou BRS>3 ms/mm Hg, ktorá bola analyzovaná spektrálnou metódou. Riziková skupina pacientov s kritickou hodnotou BRS sa vyznačovala týmito charakteristikami (tab. 2).

Tab. 2. Rozdelenie súboru pacientov podľa kritickej hodnoty spontánnej baroreflexnej senzitivity CMP – cievna mozgová príhoda, IM – infarkt myokardu, DM – diabetes mellitus, EF ĽK – ejekčná frakcia ľavej komory, BMI – index telesnej hmotnosti, NS – nesignifikantný
Rozdelenie súboru pacientov podľa kritickej hodnoty spontánnej baroreflexnej senzitivity
CMP – cievna mozgová príhoda,
IM – infarkt myokardu,
DM – diabetes mellitus,
EF ĽK – ejekčná frakcia ľavej komory,
BMI – index telesnej hmotnosti,
NS – nesignifikantný

Diskusia

V prezentovanej štúdii sme v súlade s inými prácami potvrdili zníženie hodnôt BRS u ľudí s artériovou hypertenziou (14, 22, 29). V našej štúdii sme zistili inverzný vzťah medzi hodnotami BRS a kategóriou AH (čím vyšší stupeň AH, tým nižšia hodnota BRS, p=0,0012). Hodnota spontánnej BRS bola signifikantne nižšia u hypertonikov s pridruženým KV ochorením (CMP, IM) ako u hypertonikov bez nich (p<0,05). Štatisticky významné rozdiely v hodnotách BRS u jedincov s vysokým normálnym TK a artériovou hypertenziou stupňa 1 v našej štúdii neboli zaznamenané.

Prezentované výsledky len dokazujú, že hranice AH sú dané arbitrárne a každý pacient vyžaduje individuálny prístup. Tento fakt potvrdil Mussalo a kol. v štúdii, v ktorej sa dlhodobo medikamentózne liečení hypertonici ľahkého stupňa neodlišovali v dosiahnutých hodnotách BRS od zdravých jedincov, normotonikov (24). Mussalo a kol. zistil, že baroreflexná dysfunkcia je asociovaná so závažnosťou artériovej hypertenzie, nie s jej etiológiou (24).

Porovnaním celého súboru pacientov podľa kritickej hodnoty BRS sme zistili, že pacienti s BRS≤3 ms/mm Hg boli prevažne muži hypertonici s pridruženými klinickými ochoreniami, s obezitou ľahkého stupňa, redukovanou ejekčnou frakciou a nižšou hladinou celkového cholesterolu pri vyššom zastúpení hypolipidemickej liečby. Vzťah BRS a BMI v našom súbore (30±3,4 kg/m2) nebol štatisticky významný. Viaceré práce potvrdili, že BRS je znížená u pacientov s ťažkou centrálnou obezitou (3, 7). Sú dôkazy, že kontrola telesnej hmotnosti, fyzická aktivita a obmedzenie príjmu Na môžu priaznivo ovplyvniť baroreflexnú funkciu (7).

Billman a Schwarz upozornili na prognostický význam markerov autonómnej dysfunkcie (DANS) sériou experimentálnych prác na psoch (1). Zvýšená aktivita sympatika počas záťažového testu viedla u 50 % skúmaných psov po IM ku vzniku komorovej fibrilácie počas záťažou vyvolanej ischemickej epizódy. Vyšetrenie BRS ako markera DANS vyvolalo diskusiu o možnosti odhadu výšky KV rizika vo veterinárnej i humánnej medicíne. Nasledovalo niekoľko klinických prác za účelom špecifikovať aditívny prínos vyšetrenia BRS v stratifikačnom procese okrem už bežne dostupných vyšetrení. ATRAMI bola prvá multicentrická štúdia, ktorá potvrdila význam redukovanej senzitivity baroreflexu ako cenného predpovedného ukazovateľa mortality po prekonaní IM, ktorý je nezávislý na hypertrofii ľavej komory, HRV a komorových dysrytmiách (18). Štúdia poukázala na fakt, že hodnota BRS < 3 ms/mm Hg je silný rizikový faktor pre náhlu srdcovú smrť po IM, hlavne u chorých mladších ako 65 rokov v kombinácii s redukovanou ejekčnou frakciou ľavej komory < 35 % (18).

Robinson a kol. v štúdii 124 pacientov po prvej neurorádiologicky potvrdenej akútnej ischemickej CMP dokázali asociáciu medzi baroreflexnou dysfunkciou a dlhodobým zvýšením mortality nezávisle od veku, pohlavia, typu CMP a výšky krvného tlaku (33). Ziegler a kol. potvrdili funkciu BRS pre včasnú diagnostiku diabetickej neuropatie (37).

Otázkou zostáva význam redukovanej BRS pri vývoji AH a stratifikácii KV rizika u hypertonikov. Významné zníženie BRS u ľudí s hypertenziou bieleho plášťa oproti hypertonikom by mohlo byť odpoveďou na otázku čo je skôr – hypertenzia, alebo redukovaná BRS? (8).

Existujú dôkazy, že kardiálne a cerebrovaskulárne príhody majú najvyššiu prevalenciu v skorých ranných hodinách, čo súvisí s rýchlym vzostupom TK a srdcovej frekvencie po prebudení, ako aj so zvýšenou agregabilitou trombocytov a zníženou fibrinolytickou aktivitou a aktiváciou sympatika (9). Strata pufrovacej schopnosti baroreflexu v týchto skorých ranných kritických hodinách vedie k významnejšiemu vzostupu TK, čo môže prispievať k zvýšeniu výskytu KV príhod (2, 9). Omezzano a kol. boli prví, ktorí potvrdili prognostickú hodnotu BRS v kohorte 451 hypertonikov bez zjavnej KV choroby v priebehu 6 ročného sledovania. Redukcia hodnoty BRS bola nezávislým predpovedným ukazovateľom zvýšenej celkovej mortality a kardiovaskulárnej morbidity u hypertenzných pacientov (27).

Okrem klasicky vyšetrovaných rizikových faktorov ako je krvný tlak, hladina glukózy a lipidov v sére, sa BRS zdá byť dobrým kandidátom, ktorý integruje viaceré „premenné” v organizme na predikciu KV príhod (19). Navyše je výhodný v praxi pre neinvazívne meranie. Meranie hrúbky intima/média (IMT) karotickej cievy je v súčasnosti markerom skorej, subklinickej aterosklerózy (15, 19). Prítomnosť subklinickej aterosklerózy práve v regióne s vysokou denzitou baroreceptorov je asociovaná s redukciou BRS (15). Práve kombinácia vyšetrení IMT a BRS by mohla v budúcnosti prispieť k identifikácii subklinickej aterosklerózy u asymptomatických jedincov a svojou diagnostickou a prognostickou hodnotou doplniť a spresniť stratifikačný algoritmus chorých s KV.

Dispenzarizácia a edukácia rizikových jedincov s vysokým normálnym TK a porušenou BRS môže predstavovať zlepšenie liečby a ich dlhodobej prognózy. Nález zníženej hodnoty BRS u pacientov s vysokým KV rizikom umožní zaujať agresívnejší komplexný prístup k liečbe hneď v úvode. U hypertonikov s pridruženým KV ochorením môže vyšetrenie BRS prispieť k odhaleniu reziduálneho KV rizika. Modulácia baroreflexnej odpovede KV farmakami je predmetom ďalšieho výskumu. Betablokátory, napriek možnému nežiadúcemu ovplyvneniu metabolizmu sacharidov a lipidov, sú najúčinnejšie lieky, ktoré môžu blokovať nadmernú aktivitu SNS, pretože ovplyvňujú nielen TK, ale aj normalizujú SF (34, 35). Prostredníctvom ACE-I možno blokovať vplyv angiotenzínu II na sympatikovú funkciu a zároveň blokovaním RAAS dosiahnuť priaznivé hemodynamické, metabolické a nefroprotektívne pôsobenie (34, 35). Nápomocné v liečbe DANS sú preto ACE-inhibítory hlavne v spolupôsobení s betablokátormi (23, 34). V štúdii VAMPHYRE bola baroreflexná funkcia zlepšená pri liečbe modernými Ca-blokátormi, ale signifikantne lepší efekt mal verapamil v porovnaní s amlodipínom (8,47 vs. 8,06 ms/mmHg, p=0,01) (20).

Parasympatomimetiká znižujú aktivitu sympatikového systému, ale ich efekt na zlepšenie mortality sa v klinických štúdiách nedokázal (34). Centrálne účinkujúce antihypertenzíva ako rilmenidin a moxonidin znižujú aktivitu SNS väzbou na I1-receptory vo ventrolaterálnej časti predĺženej miechy (12). Sú prospešné u chorých so zvýšenou aktivitou SNS, u osobností typu A, u chorých s metabolickým syndrómom, soľnou senzitivitou, pri syndróme spánkového apnoe (9,12).

Podľa najnovších poznatkov je perspektívne využívať v liečbe AH melatonín, ktorý vo vysokých koncentráciách svojím antioxidačným pôsobením zlepšuje funkciu baroreflexu (19). Vhodnou terapiou je možné zvrátiť funkčné zmeny a zlepšiť funkciu baroreflexu dlho pred zmenou vaskulárnych štruktúr (2).

Vyšetrenie baroreflexnej senzitivity, neinvazívneho markera integrity autonómneho nervového systému, umožňuje včasne odhaliť sympatikovú dominanciu v organizme. Je to jednoduchá, klinicky aplikovateľná a hlavne neinvazívna metóda s aditívnym významom pre adresnejší, individuálny stratifikačný proces u pacientov s artériovou hypertenziou.

Venované významnému životnému jubileu, pri príležitosti 60. narodenín, prof. MUDr. Andreja Dukáta CSc., FESC.

MUDr. Denisa Čelovská, Ph.D.
II. interná klinika LF UK a FNsP Bratislava
Nemocnica Staré Mesto
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
E-mail: denisa.celovska@gmail.com


Zdroje

1. Billman, G.E., Schwartz, P.J., Stone, H.L. Barorereceptor reflex control of heart rate a predictor of sudden cardiac death. Circulation 1982, 66, p. 874-880.

2. Borchard, U. The role of the sympathetic nervous system in cardiovascular disease. J. Clin. Basic. Cardiol. 2001, 3, p. 175-177.

3. Del Colle, S., Milan, A., Caserta, M. et al. Baroreflex sensitivity is impaired in essential hypertensives with central obesity. J. Hum. Hypertens. 2007, 21, p. 473-478.

4. Gavorník, P. Ateroskleróza a iné choroby tepien. 1. vyd. Bratislava: Univerzita Komenského-Vydavateľstvo UK, 1999. 216 s.

5. Gavorník, P. Všeobecná angiológia. Angiologická propedeutika. Cievne choroby. 2. vyd. Bratislava: Univerziza Komenského-Vydavateľstvo UK, 2001. 268 s.

6. Gavorník, P. Etiopatogenéza a nová klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická (CEAP) klasifikácia končatinovocievnej ischemickej choroby. Interná med. 2010, 10, s. 121-129.

7. Grassi, G. Sympathetic deactivation as a goal of nonpharmacologic and pharmacologic antihypertensive treatment: rationale and options. Curr. Hypertens. Rep. 2003, 5, p. 277-280.

8. Honzíková, N., Lábrová, R., Fišer, B. et al. Influence of age, body mass index and blood pressure on the carotid-media thickness in normotensive and hypertensive patients. Biomed. Tech. 2006, 51, p. 159-162.

9. Izzo, J.L., Black, H.R. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. Second Edition. Dallas: American Heart Association 1999. 471 p.

10. Jíra, M., Závodná, E., Honzíková, N. et al. Association of eNOS gene polymorphisms T-786C and G894T with blood pressure variability. Physiol. Res. 2006, 55, p. 26P.

11. Jíra, M., Závodná, E., Honzíková, N., Nováková, Z. Baroreflex sensitivity as an individual characteristic feature. Physiol. Res. 2006, 55, p. 349-351.

12. Julius, S., Majahalme, S. Meniaca sa tvár nadmernej aktivity sympatika pri hypertenzii. Ann. Med. 2000, 32, p. 365-370.

13. Kittnar, O., Kvasnička, J. Regulace obĕhových funkcií. In: Aschermann, M., a kol. Kardiologie. Praha: Galén 2004, s. 66–81.

14. Krontorádová, K., Honzíková, N., Fišer, B. et al. Overweight and decreased baroreflex sensitivity as independent risk factors for hypertension in children, adolescents and young adults. Physiol. Res. 2008, 57, p. 385-391.

15. Lábrová, R., Honzíková, N., Maděrová, E. et al. Age-dependent relationship between the carotid intima-media thickness, baroreflex sensitivity and the inter-beat interval in normotensive and hypertensive subjects. Physiol. Res. 2005, 54, p. 593-600.

16. Lafranchi, P.A., Somers, V.K. Arterial baroreflex function and cardiovascular variability: interactions and implications. Am. J. Physiol. 2002, 283, p. 815-826.

17. La Rovere, M.T., Maestro, R., Mortara, A. Baroreflex sensitivity. Ital. Heart. J. 2001, 2, p. 472-477.

18. La Rovere, M.T., Bigger, J.T., Marcus, F.I. et al. Baroreflex sensitivity and heart variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. Lancet 1998, 351, p. 478-484.

19. Lantelme, P., Khettab, F., Custaud, M.A. et al. Spontaneous baroreflex sensitivity: toward an ideal index of cardiovascular risk in hypertension? J. Hypertens. 2002, 20, p. 935-944.

20. Lefrandt, J.D., Heitmann, J., Sevre, K. et al. The effects of dihydropyridine and phenylalkylamine calcium antagonist classes on autonomic function in hypertension: the VAMPHYRE study. Am. J. Hypertens. 2001, 14, p. 1083-1089.

21. Liu, A.J., Ma, X.J, Shen, F.M. et al. Arterial baroreflex a novel target for preventing stroke in rat hypertension. Stroke 2007, 38, p. 1916-1923.

22. Mancia, G., Grassi, G., Giannattasio, C., Seravalle, G. Sympathetic activation in pathogenesis of hypertension and progression of organ damage. Hypertension 1999, 34, p. 724-728.

23. Mancia, G., Dell΄Oro, R., Quarti-Trevano, F., et al. Angiotensin-sympathetic system interactions in cardiovascular and metabolic disease. J. Hypertens. 2006, 24, p. 51-56.

24. Mussalo, H., Vanninen, E., Ikaheimo, R. et al. Baroreflex sensitivity in essential and secondary hypertension. Clin. Auton. Res. 2002, 12, p. 465-471.

25. Ormezzano, O., Cracowski, J.L., Baguet, J.P. et al. Oxidative stress and baroreflex sensitivity in healthy subjects and patients with mild-to-moderate hypertension. J. Hum. Hypertens. 2004, 18, p. 517-521.

26. Ormezzano, O., Poirier, O., Mallion, J.M. et al. A polymorphism in the endothelin-A receptor gene is linked to baroreflex sensitivity. J. Hypertens. 2005, 23, p. 2019-2026.

27. Ormezzano, O., Cracowski, J.L., Quesada, J.L. et al. Evaluation of the prognostic values of baroreflex sensitivity in hypertensive patients: the EVABAR study. J. Hypertens. 2008, 26, p.1373-1378.

28. Parati, G., Rienzo, M.D., Mancia, G. How to measure baroreflex sensitivity: from cardiovascular laboratory to daily life. J. Hypertens. 2000, 18, p. 7-19.

29. Persson, P.B. Baroreflexes in hypertension: a mystery revisited. Hypertension 2005, 46, p. 1095-1096.

30. Phillips, A.M., Jardine, D.L., Parkin, P.J. et al. Brain stem stroke causing baroreflex failure and paroxysmal hypertension. Stroke 2000, 31, p. 1997.

31. Ray, C.A. Melatonin attenuates the sympathetic nerve response to orthostatic stress in humans. J. Physiol. 2003, 551, p. 1043-1048.

32. Robertson, R.M., Robertson, D. Cardiovascular manifestations of autonomic disorders. In: Zipes, D.P., Libby, P., Bonow, R.O., Braunwald, E. Braunwald’s heart disease: A textbook of cardiovascular medicine, 7th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders 2005. p. 2173-2182.

33. Robinson, T.G., Dawson, S.L., Eames, P.J. et al. Cardiac baroreceptor sensitivity predicts long-term outcome after acute ischemic stroke. Stroke 2003, 34, p.705-712.

34. Schachter, M. The sympathetic nervous system and hypertension. London: Martin Dunitz Ltd. 1997, 57 p.

35. Souček, M., Kára, T. Hypertenze a sympatický nervový systém: možnosti ovlivnění. Farmakoterapie 2005, 2, s. 167-171.

36. Ylitalo, A., Airaksinen, J., Hautanen, A. et al. Baroreflex sensitivity and variants of the renin angiotenzin system genes. J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 35, p.194-200.

37. Ziegler, D., Laude, D., Akila, F., Elghozi, J.L. Time and frequency-domain estimation of early diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Clin. Auton. Res. 2001, 11, p. 369-376.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 7

2010 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se