Fibrilace síní a elektrická kardioverze v kardiologické ambulanci


Atrial fibrillation and electrical cardioversion in the outpatient cardiology department

The most common arrhythmia is atrial fibrillation. In the outpatient clinic we have to deal with and treat patients attending with this diagnosis as best we can on a routine daily basis. Our procedure and method of treatment depends mainly on the symptoms and time of onset and duration of atrial fibrillation. Patients with symptoms of heart failure and coronary insufficiency are admitted to the coronary unit, whilst the remaining patients with less severe symptoms can be treated in Day Care Unit. In both cases, we have to make a decision if the method of treatment is to control the rhythm (i.e. pharmacologically or electrical cardioversion) or control the heart rate. In a group of elderly and less symptomatic patients both strategies have equal outcomes according to the latest studies. Synchronized electrical cardioversion offers a reliable, effective and safe control and treatment of rhythm; it is still the treatment of choice despite the recent boom in radiofrequency ablations. The article presents a sample of patients treated with electrical cardioversion in the outpatient clinic over the course of one calendar year.

Key words:
atrial fibrillation- electrical cardioversion.


Autoři: D. Nováková ;  F. Toušek ;  A. Bulava ;  M. Jelínek ;  M. Vácha
Působiště autorů: Kardiocentrum – kardiologie, Nemocnice České Budějovice, a. s., Primář: MUDr. František Toušek, FESC.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(7): 433-435
Kategorie: Terapie

Souhrn

Nejčastější poruchou srdečního rytmu je fibrilace síní. V každodenní klinické praxi musíme řešit jak nejlépe zasáhnout u pacientů, kteří k nám přicházejí s touto diagnózou. Náš postup závisí zvláště na symptomech arytmie a délce trvání arytmie. U pacientů těžce symptomatických s projevy srdečního selhávání či koronární insuficience volíme hospitalizaci, u zbylých pacientů můžeme postupovat ambulantně. V obou případech se musíme rozhodnout, zda budeme volit kontrolu rytmu, tj. farmakologickou nebo elektrickou kardioverzi, či kontrolu tepové frekvence. Obě strategie mají ve skupině starších a méně symptomatických pacientů podle posledních studií (AFFIRM, PIAF, RACE) rovnocennou prognózu. Osvědčenou, účinnou a bezpečnou metodou kontroly rytmu je provedení elektrické kardioverze, která má své nezastupitelné místo i v době rozmachu radiofrekvenčních ablací. Autoři prezentují soubor pacientů, u kterých byla v průběhu jednoho kalendářního roku ambulantně provedena elektrická kardioverze.

Klíčová slova:
fibrilace síní, elektrická kardioverze.

Úvod

Každodenní problematikou akutní příjmové ambulance kardiologického oddělení jsou poruchy srdečního rytmu. Nejčastější z nich je fibrilace síní, jejíž prevalence je v dospělém věku odhadována na 1–6 % a stoupá s věkem; v devátém deceniu dosahuje více než 10 % (4, 5). Ve větším procentu se s touto arytmií setkáváme u mužů (2). O idiopatickou fibrilaci síní, tzv. lone fibrilaci, se jedná v 8–20 % (6), v ostatních případech můžeme najít jiné onemocnění či vyvolávající příčinu (tabulka 1).

Tab. 1. Onemocnění a stavy spojené s fibrilací síní
Onemocnění a stavy spojené s fibrilací síní

Současnou klasifikaci fibrilace síní ukazuje schéma 1.

Schéma 1. Klasifikace fibrilace síní
Vysvětlivky:
ELKV – elektrická kardioverze
Schéma 1. Klasifikace fibrilace síní Vysvětlivky: ELKV – elektrická kardioverze

Jako paroxysmální fibrilaci síní označujeme epizody arytmie, které se spontánně ukončují do 7 dnů. Persistující fibrilace síní je arytmie, která se udržuje spontánně po více než 7 dnů, nebo trvá dobu kratší, ale je ukončena elektrickou nebo farmakologickou kardioverzí. Dlouhodobá persistující fibrilace síní trvá více než rok a je úspěšně elektricky nebo farmakologicky vertována. Za permanentní označujeme fibrilaci síní takovou, u které se kardioverze nezdařila, nebo o ni nebyl učiněn pokus (1). Symptomy závisí na frekvenci komor, přítomnosti srdečního onemocnění a na vnímavosti pacienta.

Až v 70 % může arytmie probíhat asymptomaticky, ostatní nemocní uvádějí palpitace, celkovou únavu, dušnost, ale i bolesti na hrudi, vertigo či synkopu. Jindy je pacient přivezen sanitou RZP na neurologické oddělení s akutní centrální mozkovou příhodou v důsledku periferní embolizace trombů z ouška levé síně. Méně časté bývají periferní embolie v jiných lokalizacích, např. do tepen horních nebo dolních končetin.

Smrtící obvykle bývá embolie do mezenterické tepny.

Terapie se dělí na dvě strategie:

  • kontrolu rytmu, tedy snahu o verzi na sinusový rytmus a jeho udržení, a 
  • kontrolu srdeční frekvence.

Fibrilace síní v příjmové ambulanci kardiologického oddělení

Lékař příjmové ambulance si musí při prvním kontaktu s pacientem s fibrilací síní postupně odpovědět na několik otázek:

Je pacient symptomatický? A pokud ano, má známky srdečního selhání, koronární insuficience či periferní embolizace a vyžaduje tedy hospitalizaci?

U pacientů, kde je možné postupovat ambulantně, si klademe otázku:

Jak dlouho arytmie trvá?

Pokud je arytmie provázena palpitacemi a pacient zcela neoddiskutovatelně dokáže určit začátek obtíží a trvání arytmie není delší než 48 hodin, je možné se pokusit o kardioverzi bez předchozí antikoagulační terapie.

Dále nás zajímá, zda existuje odstranitelná nebo alespoň ovlivnitelná vyvolávající příčina arytmie a jaká je naděje na udržení sinusového rytmu.

V praxi postupujeme takto:

Nejprve odebereme podrobnou anamnézu, po té je pacient klinicky vyšetřen, pořídíme EKG, odebíráme základní biochemii (důležitý je mineralogram), hladinu glykémie, kreatininu, NT-pro BNP, hormony štítné žlázy. Dále provedeme UZ srdce a rentgen hrudníku.

U pacientů s anamnézou do 48 hodin trvání arytmie volíme farmakologickou verzi nejčastěji bulusovým podáním propafenonu (Rytmonorm, Prolekofen) pomalou intravenózní injekcí v dávce 1–2 mg/kg za současné monitorace EKG. Následně je možné podat propafenon v infuzi 5% glukózy v dávce 0,5–1 mg/kg. V zahraničí je v těchto indikacích používán intravenózní ibutilid. Při neúspěchu volíme elektrickou kardioverzi.

U pacientů s dysfunkcí levé komory srdeční je lékem první volby intravenózně podaný amiodaron, ale takové pacienty raději přijímáme k hospitalizaci.

Pokud délku trvání arytmie nelze zjistit, zahajujeme antikoagulační terapii a podáváme perorálně léky ke kontrole srdeční frekvence:

  • betablokátor,
  • digitalis,
  • verapamil,
  • diltiazem.

V případě srdečního selhávání je možné použít i amiodaron.

Dále postupujeme ve spolupráci s praktickými lékaři či ambulantními internisty, kteří vedou antikoagulační terapii a titrují dávku nově nasazených léků. Po měsíci dokladovaně účinné antikoagulační terapie je pacient objednán k ambulantní elektrické kardioverzi.

Metodika elektrické kardioverze

Elektrickou kardioverzi provádíme na zákrokovém sálku při koronární jednotce. Sálek je plně vybaven k resuscitační péči. Pacient přichází nalačno, s sebou má aktuální výsledky základní biochemie krve. Důraz klademe na účinnou antikoagulační terapii měsíc před termínem kardioverze, dokladovanou opakovanými odběry s odstupem maximálně 2 týdnů. V případech, kdy není možné pro symptomatičnost pacienta s výkonem čekat, doplníme transesofageální echografické vyšetření k vyloučení intrakardiálních trombů.

Dále je pacient podrobně seznámen se samotným výkonem, podepíše informovaný souhlas a je uložen na lůžko.

Pořídíme vstupní EKG, následuje připojení k monitoru EKG, TK a saturace kyslíku a je zajištěn periferní intravenózní vstup. Pacient je uveden do krátké celkové anestézie např. podáním 1 % propofolu intravenózně v dávce 0,75–1 mg/kg. Po celou dobu celkové anestézie nemocný spontánně dýchá.

Následuje aplikace bifazického synchronizovaného výboje nejčastěji o energii 125–150 J s přiložením elektrod anterolaterálně. Pokud nejsme úspěšní, aplikujeme ještě jeden nebo dva výboje o energii 300–360 J. Po 5 až 10 minutách se pacient spontánně budí do plného vědomí. Pokračujeme v podávání kyslíku obličejovou maskou po dobu asi 30 minut. U nemocných s implantovaným kardiostimulátorem či defibrilátorem použijeme anteroposteriorní přiložení defibrilačních elektrod a po výkonu kontrolujeme nastavení přístroje. Dále je ještě pacient za plné monitorace observován 1,5 hodiny, a pořídíme výstupní EKG. Pak odchází domů, většinou za doprovodu rodiny.

Antikoagulační léčbu je možné ukončit měsíc po elektrické kardioverzi, při trvajícím sinusovém rytmu (potvrzeno Holterovskou monitorací EKG).

Vlastní výsledky

V  roce 2008 jsme na kardiologickém oddělení provedli 197 plánovaných elektrických kardioverzí. Z toho bylo 124 mužů (62 %) a 73 žen (38 %), průměrný věk mužů byl 66 let, žen 69 let. Sledovali jsme některá přidružená onemocnění (tabulka 2). Jen u 39 pacientů (19 %) z toho 31 mužů (25 %) a 8 žen (10 %) se nevyskytlo žádné z nich.

¨

Tab. 2. Výskyt přidružených onemocnění v souboru pacientů
Výskyt přidružených onemocnění v souboru pacientů

V 80 % byla indikací k elektrické kardioverzi fibrilace síní, v 11 % byl zastoupen flutter síní v dalších 9 % se jednalo o síňovou tachykardii nebo AVNRT.

U 177 pacientů, tj. u 90 %, byla elektrická kardioverze úspěšná. V 67 % stačil pouze jeden bifázický synchronizovaný výboj a ve 23 % bylo nutné aplikovat 2 výboje. Komplikace jsme zaznamenali jen jednou u 65-ti letého muže, u něhož první elektrický výboj vyvolal běh komorové tachykardie, která byla terminována dalším výbojem, a byl nastolen sinusový rytmus.

Diskuse

Supraventrikulární arytmie a z nich nejčastěji fibrilace síní je denním chlebem praktických lékařů, internistů či kardiologů. Cílem našeho sdělení nebylo podrobně rozebrat celou tématiku. To je úkol rozsáhlých monografií. V dnešní době velkého rozvoje radiofrekvenčních ablací, které jsou schopné kauzálně zasáhnout proti arytmii, se zdá diskuse o elektrické kardioverzi jako nadbytečná. Nicméně je to metoda rychlá, účinná a bezpečná. Tam, kde nejsme úspěšní, máme několik možností jak pokračovat.

1. Podáme pacientovi antiarytmika a pozveme jej k opakování elektrické kardioverze po dosažení terapeutické hladiny. Kromě osvědčených léků (propafenon, amiodaron, sotalol) se na trhu objevují nové léky např. flekainid (Tambocor), lék patřící do skupiny arytmik IC klasifikace dle Vaughan Williamse. V brzké době bude na český trh uveden dronedaron (Multaq), lék odvozený od amiodaronu, jehož účinnost již byla potvrzena studiemi ATHENA a ANDROMEDA. Tyto nové léky bychom doporučovali nasazovat za hospitalizace.

2. Pokud již byly vyčerpány možnosti farmakologické i elektrické kardioverze a dochází k recidivám arytmie, nabídneme pacientovi radiofrekvenční ablaci fibrilace síní. Dle současných doporučení má být symptomatickým pacientům nabídnuta radiofrekvenční ablace po selhání jednoho antiarytmika (3).

3. Nakonec u pacientů asymptomatických nebo u těch, kteří si nepřejí invazivní léčbu, volíme kontrolu tepové frekvence a prevenci tromboemolických příhod. Strategii preventivních opatření řídíme dle rizikových faktorů tromboembolických příhod.

Při stratifikaci nemocných se můžeme opřít o CHADS2 schéma, (tabulka 3) (7).

Tab. 3. Riziko ischemické cévní mozkové příhody podle CHADS2 skóre (7)
Riziko ischemické cévní mozkové příhody podle CHADS2 skóre (7)

U pacientů CHADS2 skóre 0 je indikována antiagregační terapie. Pokud má pacient skóre větší než 1 je indikována antikoagulační léčba. Zjednodušeně: u málo rizikových pacientů (věk do 60-ti let, bez přidružených onemocnění) je možné ponechat pacienty na antiagregační terapii. Aspirin snižuje průměrně relativní riziko tromboembolie o 22 % (7). Je tedy výhodné podat ho tam, kde je antikoagulační léčba kontraindikována. Ve všech ostatních případech bychom měli dbát na účinně vedenou léčbu warfarinem s INR 2-3. Ani duální antiagregační terapie anopyrin + clopidogrel nepřinesla lepší efekt než antikoagulační terapie (8).

Závěr

Elektrická kardioverze je léčebná metoda, která je dostupná i mimo kardiocentra. Umožní dvojici pacient–lékař v klidu dokončit rozvahu jak dále pokračovat v léčbě. Lékař má dostatek času pátrat po etiologii arytmie a volit buď kauzální léčbu, přidat antiarytmika, nebo indikovat intervenční zákrok – radiofrekvenční ablaci. Pacient má dostatek času seznámit se s moderními metodami léčby a pochopit jejich výhody i rizika.

Řada nemocných je po neúspěšné elektrické či farmakologické kardioverzi léčena konzervativně ve smyslu kontroly srdeční frekvence a prevence tromboembolických příhod.

MUDr. Dita Nováková
Kardiocentrum – kardiologie
Nemocnice České Budějovice, a.s.
Boženy Němcové 585/54
České Budějovice
E-mail: dita.novakova@gmail.com


Zdroje

1. Calkins, H., Brugada, J., Packer, D.L., Cappato, R., Chen, S.A. et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personal, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhyhtm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhytm. 2007, 4, p. 816-861.

2. Friberg, J., Scharling, H., Gadboll, N. et al. Sex-specific increase in the prevalence of atrial fibrillation (the Copenhagen City Heart Study). Am. J. Cardiol. 2003, 92, p. 1419-1423.

3. Fuster, V., Rydén, L.E., Cannom, D.S. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation 2006, 114, p. ,257-354.

4. Go, A., Hylek, E., Philips, K. et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implication for rhythm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factor in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001, 285, p. 2370-2375.

5. Kannel, W., Abbot, R., Sabate, D. et al. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: The Framingham study. N. Engl. J. Med. 1982, 306, p. 1018-1022.

6. Kopecky, S., Gersh, B., McGoon, M. et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N. Engl. J. Med. 1987, 317, p. 669-674.

7. Lukl, J. a kol. Fibrilace síní. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2009, s. 99-117.

8. The ACTIVE Writing Group on behalf the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticaogulation for atrial fibrilation in the atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for preventiv of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006, 367, p. 1903-1912.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 7

2010 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se