Operace šilhání u dospělých – ano, nebo ne?


Strabismus surgery in adults – yes or no?

Aim:
to evaluate the effectiveness of the strabismus surgery in adult patients who were operated at the Opht Dpt of the University Hospital Ostrava in 2007–2008.

Methods:
Pre- and post-operatively we analyzed several parameters. Firstly, we measured the amplitude of the deviation and its change. Secondly, we evaluated the presence and quality of binocular functions. Thirdly, we monitored any signs of postoperative diplopia.

Results:
Mean amplitude in convergent strabismus was

– 21.
7° before surgery, and

– 11.
4° after surgery;

in divergent strabismus

– -17.
1° before surgery, and

– -4.
3° after surgery;

in vertical deviation

– 8.
8° before surgery, and

– 3.
0° after surgery.

11.8 % of patients had single binocular vision before surgery (simultaneous vision 7.6 %, fusion 4.2 % of patients), 9.3 % of patients stereopsis had. 40.7 % of patients had binocular vision postoperatively (simultaneous vision 11.0 %, fusion 6.8 % and stereopsis 22.9 % of patients). We didn’t note any case of postoperative diplopia.

Conclusions:
Not only did we experience very good cosmetic effects, but the achievement and/or improvement of binocular functions was satisfactory as well. We proved that the risk of postoperative diplopia is extremely low, therefore it should not prevent a surgeon from performing strabismus surgery in adults.

Key words:
strabismus in adults, strabismus surgery, binocular vision and strabismus in adults.


Autoři: J. Timkovič ;  J. Šajnarová
Působiště autorů: Fakultní nemocnice Ostrava, Oční klinika – Centrum pro děti s vadami zraku, Přednosta: MUDr. Petr Mašek, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(7): 426-428
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Cíl:
Retrospektivní zhodnocení efektivity operací strabismu u dospělých pacientů operovaných na oční klinice FN Ostrava v letech 2007–2008.

Metodika:
V pooperačním období jsme sledovali zmenšení velikosti úchylky u jednotlivých typů šilhání (kosmetický efekt), přítomnost a kvalitu binokulárního vidění ve srovnání se stavem před operací a výskyt eventuální pooperační diplopie. Soubor tvořilo 118 pacientů (34 mužů, 84 žen) s průměrným věkem 34,2 roků (od 18 do 71 let). Průměrná sledovací doba byla 9,7 měsíce.

Výsledky:
Průměrná velikost úchylky u konvergentního šilhání byla

– před operací 21,7 stupňů,

– po operaci 11,4 stupňů,

u divergentního strabismu

– před operací -17,1 stupňů,

– po operaci -4,3 stupňů,

u vertikálních deviací

– před operací 8,8 stupňů,

– po operaci 3,0 stupně.

Jednoduché binokulární vidění mělo před operací 11,8 % pacientů (superpozice 7,6 %, fúze 4,2 %), prostorové vidění ve formě stereopse 9,3 %. Po operaci bylo binokulární vidění u 40,7 % pacientů (superpozice 11,0 %, fúze 6,8 %, stereopse 22,9 %). V pooperačním období jsme diplopii nezaznamenali u žádného z operovaných pacientů.

Závěr:
Z našich zkušeností můžeme říci, že operace šilhání u dospělých má dlouhodobě dobrý kosmetický efekt, a navíc představuje možnost získání jednoduchého binokulárního vidění nebo zlepšení jeho kvality. Není důvod odmítat operovat pacienty z obavy před možnou trvalou pooperační diplopií, která jak se ukazuje, je jen vzácnou komplikací operace strabismu u dospělých pacientů.

Klíčová slova:
strabismus u dospělých, chirurgická léčba strabismu, strabismus v dospělosti a binokulární vidění.

Úvod

Komplexní léčba šilhání včetně operace přísluší především dětskému věku. V posledních letech ale výrazně stoupl zájem o operace šilhání rovněž u dospělých pacientů. Dospělí s viditelným šilháním mají řadu psychosociálních obtíží. Strabismus v dospělosti může mít vliv na možnosti získání vhodného zaměstnání, mezilidské vztahy, studium, práci, sport a další činnosti.

Operace strabismu u dospělých byla a stále je mnohými považována pouze za kosmetický zákrok. V současnosti se však do popředí stále více dostává i otázka binokulárního vidění. Přibývá prací, v nichž autoři obhajují operaci šilhání u dospělých nejen z důvodu kosmetického efektu, ale i pro možnost navození binokulárního vidění od jeho nejjednodušší formy (superpozice), přes fúzi až po plnohodnotné prostorové vidění ve formě stereopse.

Metodika

Retrospektivně jsme hodnotili efektivitu operací strabismu u všech dospělých pacientů operovaných na oční klinice FN Ostrava v letech 2007–2008. Soubor tvořilo 118 dospělých pacientů (34 mužů, 84 žen) s průměrným věkem 34,2 roků (od 18 do 71 let) s průměrnou sledovací dobou 9,7 měsíce. V našem souboru tvořili více než polovinu pacienti s dlouhotrvajícím konkomitantním šilháním, kteří nebyli z nejrůznějších důvodů operováni v dětství, druhou velkou skupinu tvořili pacienti se zbytkovou (reziduální), nebo následnou (konsekutivní) úchylkou po operaci provedené v minulosti a ve zbývajících procentech pacienti s výškovou deviací (tab. 1).

Tab. 1. Zastoupení jednotlivých typů šilhání
Zastoupení jednotlivých typů šilhání

Všem pacientům bylo před operací provedeno komplexní ortoptické vyšetření, byla provedena zkouška na eventuální pooperační diplopii prizmaty, u části pacientů byly provedeny dukční testy, EMG a vyšetření na Lancasterově plátně. V pooperačním období jsme sledovali zmenšení velikosti úchylky u jednotlivých typů šilhání (kosmetický efekt), přítomnost a kvalitu binokulárního vidění ve srovnání se stavem před operací a výskyt eventuální pooperační diplopie. Vyšetření binokulárního vidění jsme prováděli na troposkopu, pomocí Worthových světel a Bagoliniho skel.

Výsledky

Průměrná velikost úchylky u konvergentního šilhání byla

  • před operací 21,7 stupňů,
  • po operaci 11,4 stupňů,

u divergentního strabismu

  • před operací -17,1 stupňů,
  • po operaci -4,3 stupňů,

u vertikálních deviací

  • před operací 8,8 stupňů,
  • po operaci 3,0 stupně.

Ze srovnání průměrné velikosti úchylky u jednotlivých typů šilhání před a po operaci (graf 1) je zřejmý kosmetický efekt a významné zlepšení postavení očí v pooperačním období, a to u všech typů šilhání.

Průměrná velikost úchylky u jednotlivých typů strabismu (n=118)
Graf 1. Průměrná velikost úchylky u jednotlivých typů strabismu (n=118)

Před operací nemělo binokulární vidění 78,8 % pacientů, 7,6 % mělo superpozici, 4,2 % pacientů mělo fúzi a 9,3 % stereopsi.

Po operaci nebylo binokulární vidění přítomno u 59,3 % pacientů, u 11 % byla přítomna superpozice, u 6,8 % fúze a u 22,9 % stereopse (graf 2).

Kvalita binokulárního vidění (BV) před a po operaci (n=118)
Graf 2. Kvalita binokulárního vidění (BV) před a po operaci (n=118)

Ve skupině  pacientů s nově navozeným binokulárním viděním (19,5 %) se jednalo u 47,8 % o navození jednoduchého binokulárního vidění ve formě superpozice, u 21,7 % fúze, plnohodnotné prostorové vidění ve formě stereopse pak získalo 30,4 % pacientů (graf 3).

Kvalita binokulárního vidění (BV) – soubor pacientů s nově navozeným BV (n=23)
Graf 3. Kvalita binokulárního vidění (BV) – soubor pacientů s nově navozeným BV (n=23)

Ve skupině pacientů, kteří měli určitý stupeň jednoduchého binokulárního vidění ještě před operací, jsme u 80 % pooperačně prokázali přítomnost prostorového vidění ve formě stereopse (graf 4).

Kvalita binokulárního vidění (BV) – soubor pacientů s BV před operací (n=25)
Graf 4. Kvalita binokulárního vidění (BV) – soubor pacientů s BV před operací (n=25)

Celkově se tedy u 83 pacientů (70,3 %) jednalo pouze o kosmetický zákrok bez vlivu na binokulární vidění, u 35 pacientů (29,7 %) jsme zaznamenali navození či zlepšení stávajících binokulárních funkcí.

V pooperačním období jsme diplopii nepozorovali u žádného z operovaných pacientů.

Diskuse

Strabismus ovlivňuje život dospělých v mnoha aspektech. Poukazuje se, že dospělí strabující mají mnohé psychosociální potíže. Liláková ve své práci popisuje u většiny pacientů problémy s vizuálním kontaktem s ostatními osobami, což následně vede k nejistotě při jednání s lidmi, při navazování partnerských vztahů, k potížím při obchodních jednáních, pracovních aktivitách, ve sportu, apod. (1). Také Rosenbaum poukazuje, že operace strabismu v dospělosti, pokud je úspěšná, přináší nejen funkční zlepšení, ale také zlepšení psychosociálních funkcí (2). Coats a spol. uzavírají, že strabismus v dospělosti hraje negativní úlohu spíše u žen ucházejících se o zaměstnání, zatímco u mužů má větší vliv na ekonomickou situaci z dlouhodobého hlediska (3).

V tomto směru se ztotožňujeme s názorem, že zlepšení psychosociálních funkcí je jednou z indikací k operaci strabismu v dospělosti, i když nepřinese zlepšení zrakových funkcí.

Operace strabismu v dospělosti byla a stále zůstává některými lékaři považována za čistě kosmetický zákrok. Avšak autoři řady prací obhajují operaci strabismu u dospělých nejen z důvodu kosmetického efektu, ale i pro možnost navození nebo zlepšení kvality stávajícího binokulárního vidění. Hromádková ve své práci popisuje navození binokulárních funkcí u 20,9 % pacientů, u 50 % byla zjištěna fúze, u 16,7 % stereopse (4). Skorkovská sledovala přítomnost binokulárního vidění v prostoru po operaci u 14 % pacientů (5). Kushner zaznamenal ve své práci u 86 % pacientů po operaci binokulární vidění v prostoru. Všichni tito pacienti byli před operací bez jednoduchého binokulárního vidění (6). Pellarová a spol. uvádí v souboru 257 pacientů výskyt binokulárního vidění po operaci u 80,8 % pacientů, stereopsi u 16 %, přičemž před operací bylo bez binokulárního vidění 65,4 % pacientů (7). Morris zaznamenal ve svém souboru dospělých pacientů stereopsi až u 50 % po operaci, u všech pacientů periferní fúzi při vyšetření v prostoru (8). Scott a spol. ve svém souboru 892 pacientů dosáhl fúze u 92 % nemocných (9).

V našem souboru jsme zaznamenali navození a zlepšení kvality binokulárního vidění u 30 % pacientů, stereopsi u 30 % pacientů s nově navozenými binokulárními funkcemi a u 80 % pacientů s již přítomným jednoduchým binokulárním viděním před operací.

V povědomí některých kolegů i oftalmologů stále přetrvává obava ze vzniku pooperační diplopie, která je však jen vzácnou komplikací operací strabismu v dospělosti. Pellarová a spol. v souboru 257 pacientů pooperačně zaznamenala občasnou diplopii u tří pacientů, a tato byla úspěšně řešena předpisem prizmat k vlastní brýlové korekci, u žádného z pacientů s anomální retinální korespondencí před operací nebyla pooperačně zaznamenána paradoxní diplopie (7). Hromádková ve svém souboru popisuje jediný případ občasné pooperační diplopie při pohledu do blízka u pacientky s konkomitantním strabismem a normální retinální korespondencí, která ji měla již před operací (4). V našem souboru jsme nezaznamenali diplopii u žádného z pacientů.

Závěr

Z našich zkušeností můžeme říci, že operace šilhání u dospělých má dlouhodobě dobrý kosmetický efekt, a navíc představuje možnost získání jednoduchého binokulárního vidění nebo zlepšení jeho kvality. Správně indikovaný výkon může nejen odstranit úchylku a zlepšit psychosociální stav pacienta, ale také odstranit dvojité vidění a pomoci získat binokulární vidění. Není důvod odmítat operovat pacienty z obavy před možnou trvalou pooperační diplopií, která jak se ukazuje, je jen vzácnou komplikací operace strabismu u dospělých pacientů. V našem souboru jsme pooperačně diplopii nezaznamenali u žádného z pacientů.

MUDr. Juraj Timkovič
Oční klinika – Centrum pro děti s vadami zraku
FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava – Poruba
E-mail: timkovic.j@bluepoint.sk

 

Zdroje

1. Liláková, D., Hejcmanová, D., Nováková, D. Vliv strabismu na kvalitu života dospělých. Čes. a slov. Oftal. 2003, 59(3), s. 184–187.

2. Rosenbaum, A.L. The goal of adult strabismus surgery is not cosmetic. Arch. Ophthalmol. 1999, 117, p. 250.

3. Coats, D.K., Paysse, E.A., Towler, A.J., Dipboye, R.L. Impact of large angle horizontal strabismus on ability to obtain employment. Ophthalmology 2000, 107, p. 402–405.

4. Hromádková, L., Řehůřek, J.: Příspěvek k problematice chirurgie strabismu v dospělém věku. Čes. a slov. Oftal. 1998, 54(2), s. 100–104.

5. Skorkovská, Š., Mašková, Z.: Binokulární vidění po operaci strabismu v dospělém věku. Čes. a slov. Oftal. 1996, 52(4), s. 258–262.

6. Kushner, B.J., Morton, G.V. Postoperative Binocularity in Adults with Longstanding Strabismus. Ophthalmology 1992, 99, p. 316–319.

7. Pellarová, H., Autrata, R., Unčovská, E. a kol. Výsledky chirurgie strabismu u dospělých. Čes. a slov. Oftal. 2009, 65(6), s. 208–216.

8. Morris, R.J., Scott, W.E., Dickey, C.F. Fusion after surgical alignment of longstanding strabismus in adults. Ophthalmology 1993, 100, p. 135–138.

9. Scott, W.E., Kutsche, P.J., Lee, E.R. 20th annual Frank Costenbader lecture - adult strabismus. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus 1995, 32, p. 348–359.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 7

2010 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se