Profesionální meningitida způsobená bakterií Streptococcus suis


Occupational meningitis caused by Streptococcus suis

The bacterium Streptococcus suis is a common pathogen in pigs worldwide. It is responsible for a range of diseases in pigs and causes large economic losses in livestock production annually. Individuals that come into contact with sick or infected animals are at risk: primarily pig breeders, veterinarians, vet technicians, butchers and other workers engaged in raw pork processing. Most of these cases are therefore classified as occupational diseases. The bacterium enters the body through a cut/wounds or lesions of the skin or mucosa of the mouth and nasal cavity; infection through intact oropharyngeal mucosa is less common. The disease usually manifests itself clinically as meningitis (septicaemia, pneumonia or endocarditis are rare). The development of toxic shock syndrome is connected with a high mortality rate (overall average of 17 % throughout the world). 75 % of patients with meningitis suffer from permanent hearing loss and vestibular dysfunction. Precise diagnosis of the aetiologic agent is necessary for successful treatment. The most commonly isolated S. suis serotype, type 2, is generally sensitive to penicillin, ampicillin, 2nd and 3rd generation cephalosporins and cotrimoxazol.

The article describes an isolated case of purulent meningitis in the Czech Republic in a young woman working as a pig keeper. The development of audio-vestibular disorder after the acute phase passed led to permanent disability in this patient. Infections caused by S. suis must be taken into account in cases of septicaemia with meningitis in adults with a history of previous contact with pigs or uncooked/undercooked pork. The most important prevention measure against the occurrence of this infection is on-going and responsible personal protection of individuals in risk environments.

Key words:
Streptococcus suis, purulent meningitis, occupational diseases, occupational anthropozoonoses.


Autoři: K. Boušová 1;  Z. Hermanová 2
Působiště autorů: Lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Hradci Králové, 1Klinika nemocí z povolání, Přednosta: doc. MUDr. Jiří Chaloupka, CSc., 2Klinika infekčních nemocí, Přednosta: MUDr. Stanislav Plíšek, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(7): 430-433
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Bakterie Streptococcus suis je běžným patogenem u prasat po celém světě. Je odpovědná za řadu nemocí prasat a působí značné každoroční celosvětové ekonomické ztráty v živočišné výrobě. K nákaze dochází u osob, které byly v kontaktu s nemocnými nebo infikovanými prasaty, tedy především u chovatelů a ošetřovatelů vepřů, veterinárních lékařů a techniků a u zpracovatelů vepřového masa. Ve většině případů se tedy jedná o profesionální onemocnění. K přenosu nákazy dochází cestou kožních poranění včetně oděrek, cestou slizničních lézí dutiny ústní a nosní, méně často inhalační cestou i nepoškozenou orofaryngeální sliznicí. Onemocnění se klinicky projevuje nejčastěji jako meningitida, eventuálně septikemie, pneumonie, endokarditida. Vývoj syndromu toxického šoku je spojen s vysokým stupněm mortality (celosvětově průměrně 17 %). U 75 % nemocných s meningitidou vzniká trvalá porucha sluchu a rovnováhy. Nutným předpokladem pro úspěšnou léčbu je přesná diagnóza etiologického činitele. Nejčastější sérotyp S. suis – typ 2 je zpravidla citlivý na penicilin a ampicilin, cefalosporiny a cotrimoxazol.

V kazuistice je popsán ojedinělý případ onemocnění purulentní meningitidou u mladé ženy, ošetřovatelky prasat. Po odeznění akutní fáze se objevila audio-vestibulární porucha, která vedla k trvalé invaliditě pacientky. Na nákazu S. suis je třeba pomýšlet v případě septikemie komplikované meningitidou u dospělého s anamnézou předchozího kontaktu s prasaty nebo tepelně neupraveným vepřovým masem. V prevenci vzniku této nákazy je zásadní důraz kladen na důslednou a zodpovědnou osobní ochranu každého exponovaného jednotlivce.

Klíčová slova:
Streptococcus suis, purulentní meningitida, nemoc z povolání, profesionální antropozoonóza.

Úvod

Pracovní prostředí představuje významný zdroj infekčních nemocí přenosných mj. ze zvířat na člověka. Tyto nemoci vznikají nejčastěji u pracovníků v zemědělství, lesním a vodním hospodářství, ve veterinárních službách, potravinářství, zpracovatelském průmyslu, v laboratořích, aj.

V České republice je každoročně hlášeno kolem 40 případů profesionálních antropozoonóz, což představuje 20–25 % ze všech přenosných a parazitárních nemocí z povolání (tento soubor je tvořen kromě tuzemských antropozoonóz infekčními nemocemi s interhumánním přenosem a onemocněními získanými při pobytu v tropických oblastech, z nichž část má rovněž charakter zoonóz). Nejčastěji se jedná o kožní nemoci, především o trichofycii a tubera mulgentium, postihující ošetřovatele zvířat (zejména dobytka), dále o erysipeloid (3).

Ze systémových onemocnění je na prvním místě borelióza, následovaná spíše sporadickým výskytem klíšťové encefalitidy (v r. 2008 žádný případ, v r. 2007 3 onemocnění, v r. 2006 4 onemocnění, v r. 2005 6 onemocnění), leptospirózy, tularemie a toxoplazmózy (6, 7, 8, 9).

U většiny profesionálních infekcí dochází k vyhojení a kompletnímu uzdravení. Některé případy systémových onemocnění však mají závažný průběh a zanechávají trvalé následky vedoucí k invaliditě postižených pracovníků.

Onemocnění vyvolaná bakterií Streptococcus suis

Grampozitivní opouzdřená bakterie Streptococcus suis (dále S. suis) je běžným patogenem u prasat po celém světě (1, 14). Je odpovědná za řadu nemocí prasat, a to meningitidu, septikemii, artritidu, pneumonii, dokonce za náhlý úhyn zvířat, což představuje značné každoroční celosvětové ekonomické ztráty v živočišné výrobě.

K nákaze dochází u osob, které byly v kontaktu s nemocnými nebo infikovanými prasaty, tedy především u chovatelů a ošetřovatelů vepřů, veterinárních lékařů a techniků a u zpracovatelů vepřového masa (řezníci, zaměstnanci jatek, zaměstnanci kuchyní a restaurací), eventuálně u konzumentů tepelně nedostatečně upraveného masa (20). Nákaza se vyskytuje také u divokých prasat (5).

Většina infikovaných osob jsou zdraví nosiči tohoto oportunního patogenu; k vývoji klinických projevů nemoci dochází sporadicky – ve většině případů se jedná o profesionální onemocnění (4, 15). K přenosu nákazy dochází cestou kožních poranění včetně oděrek (19), cestou slizničních lézí dutiny ústní a nosní, méně často inhalační cestou i nepoškozenou orofaryngeální sliznicí. Vysoce ohrožení jsou z těchto důvodů především řezníci (2, 10, 16). Vstupní branou infekce může být rovněž poranění kontaminovanou jehlou při očkování prasat. Vzácným případem je přenos infekce krví dobrovolných dárců (5).

Na základě variability kapsulárních antigenů bylo dosud identifikováno 35 různých sérotypů Streptococcus suis, z nichž nejčastější je sérotyp 2, který se projevuje jako patogenní, podmíněně patogení či nepatogenní agens (18).

Nutným předpokladem pro úspěšnou léčbu je přesná diagnóza etiologického činitele. S. suis typ 2 je zpravidla citlivý na

  • penicilin a ampicilin,
  • cotrimoxazol a cefalotin, a 
  • cefalosporiny 3. generace (cefotaxim, cefriaxon) (2, 5).

Antibiotika jsou podávána kontinuálně po dobu 6 týdnů.

Vlastní pozorování

Šestatřicetiletá žena pracovala jako ošetřovatelka prasat a býků. Na jaře a v létě roku 2005 se v porodně prasat účastnila ošetřování plemenného kance se závažným průběhem infekčního onemocnění, v jehož důsledku zvíře nakonec přes intenzivní veterinární péči uhynulo. Pacientka jednoho dne na počátku července 2005 pocítila po příchodu z práce náhlou prudkou bolest hlavy, nevolnost, navečer měla horečku, stav zmatenosti. Byla přivolána lékařská služba první pomoci, nemocná byla převezena na infekční kliniku do Hradce Králové. Při přijetí byla pacientka při vědomí, febrilní, kardiopulmonálně kompenzovaná, nebylo však možné navázat užitečný slovní kontakt.

V neurologickém nálezu dominoval horní meningeální syndrom.

V úvodu léčby byl nasazen Cefalotin.Vyšetření likvoru potvrdilo podezření na purulentní meningitidu, proto byl v terapii Cefalotin nahrazen cefriaxonem. Kultivačně byl v likvoru zachycen blíže nespecifikovaný streptokok, typizací v národní referenční laboratoři byl potvrzen původce Streptococcus suis typ 2.

Z dostupné zdravotnické dokumentace ani z anamnestických dat pacientky nelze zjistit údaj o možném poranění, které mohlo představovat vstupní bránu pro přenos infekce. Z laboratorního vyšetření vyjímáme:

  • Krevní obraz:
    leukocyty 19,3,
  • Diferenciální rozpočet leukocytů:
    segmenty 0,75,
    lymfocyty 0,02.
  • Biochemie:
    glykémie 9,9…5,2 mmol/l,
    CRP 203 mg/l.
    Jinak nález bez pozoruhodností.
  • Kultivace z výtěru z laryngu:
    Streptococcus beta haemolyticus skupiny F.
  • RTG:
    snímek hrudníku a paranasálních dutin s normálním nálezem, stejně tak CT a MR mozku.
  • Oční vyšetření:
    bez známek městnání na očním pozadí.
  • EEG:
    bez záchytu epileptických grafoelementů.

Při léčbě cefriaxonem se celkový stav nemocné postupně zlepšoval, došlo k poklesu teplot a k normalizaci nálezu v likvoru.

V průběhu hospitalizace se u nemocné objevil tinitus, vertigo a porucha sluchu hodnocená jako středně těžká oboustranná percepční nedoslýchavost, s výše uvedeným normálním nálezem při vyšetření mozku magnetickou rezonancí. Byla nasazena parenterální léčba vitaminem B12 a Enelbinem. Provedené audiologické vyšetření prokázalo smíšenou nitroušní lézi, elektronystagmografické vyšetření dokumentovalo poruchu vizuo-okulomotorické interakce při oboustranné vestibulopatii, s praktickou areflexií obou labyrintů, klinicky kompenzovanou (bez spontánní patologické oční aktivity).

Uvedený nález byl v souladu s klinickou diagnózou oboustranné percepční audio-vestibulární léze vzniklé při purulentní menigitidě. Při propuštění byla pacientka schopna chůze s dopomocí druhé osoby, přetrvávala zvýšená tělesná i duševní unavitelnost, sluch byl subjektivně mírně zlepšen, v audiogramu však nebyla patrna výraznější změna; přetrvávala porucha rovnováhy, sebeobsluha byla možná, nebyl přítomen neurologický deficit.

Farmakologicky byl postupně ordinován dlouhodobě Enelbin, Agapurin, Betaserc, Pyridoxin, Thiamin, Tebokan, eventuálně Geratam. Nemocné bylo doporučeno a předepsáno sluchadlo.

V průběhu dalších 6 měsíců od propuštění z hospitalizace došlo k mírnému subjektivnímu i objektivnímu zlepšení sluchové poruchy. Z důvodu trvalých významných následků prodělaného onemocnění byl nemocné po roční pracovní neschopnosti v roce 2006 přiznán plný invalidní důchod. V roce 2007 byla na doporučení praktického lékaře vyšetřena v psychiatrické ambulanci pro emoční instabilitu a afektivní labilitu v rámci organické poruchy osobnosti po prodělaném onemocnění s výše popsanými trvalými následky. Byla nasazena antidepresiva (Aurorix), s dobrým léčebným efektem; v současné době je nastavena pouze podpůrná dávka uvedeného farmaka. Nemocná se nadále podrobuje pravidelně jedenkrát ročně kontrole na klinice infekčních nemocí a na ORL klinice se závěrem: stav sluchu je stacionární, charakter rovnovážné poruchy centrální topiky se nemění. Prognosticky je třeba sluchovou i rovnovážnou poruchu pokládat za trvalou.

Pacientka v současnosti překonává komunikační problémy poměrně úspěšně, dobře odezírá. Pouze příležitostně používá sluchadla. Od další medikamentózní léčby bylo upuštěno. Dosud přetrvává porucha stability těla při chůzi, nemocná má pocit nejistoty, pomáhá opora druhé osoby. Hybnost končetin není omezena, ruční práce zvládá bez výraznějších problémů.

Nemocná byla ke konzultaci na kliniku nemocí z povolání doporučena až v roce 2009, po jedné z pravidelných kontrol na infekční klinice, ke zpětnému posouzení možné nemoci z povolání. Po vyžádání posudku hygienika práce a epidemiologa krajské hygienické stanice s potvrzením příčinné souvislosti onemocnění s pracovní expozicí byl nemocné vyhotoven posudek o zjištěné profesionální purulentní meningitidě prodělané v roce 2005, s trvalými následky. Nemocná zůstává v plném indvalidním důchodu. Za nemoc z povolání jí náleží příslušné finanční odškodnění (náhrada za dobu pracovní neschopnosti, za ztrátu na výdělku, jednorázové odškodnění za bolest a za ztížení společenského uplatnění).

Diskuse

Přítomnost infekce S. sius u zdravých prasat představuje nejvýraznější potenciální riziko pro dané pracovníky. Tramontana udává až 21% séroprevalenci S. suis u chovatelů prasat a zpracovatelů masa (19). V úvodu onemocnění se objevují chřipkové příznaky, později známky bakteriemie, případně sepse. Nejčastějším klinickým projevem je meningitida (73 % (12), respektive 88 % (5) postižených), vedoucí u 75 % pacientů k poškození sluchu (2, 4, 21). Trvalé poškození sluchu s tinitem až úplná oboustranná hluchota vzniká u meningitidy vyvolané S. suis typu 2 výrazně častěji než u jiných bakteriálních meinigitid (5).

Mechanismus vzniku kochleární a vestiulární léze není zcela jasný, nejspíše je způsobena bakteriálními toxiny (16). Poškození vestibulárního aparátu vede až ve 30 % případů k poruše prostorové orientace, inkoordinaci pohybů až k ataxii, velmi časté jsou závratě (5). Postižení očí se může projevit světloplachostí, zhoršením zraku, diplopií až oslepnutím. Celosvětová průměrná mortalita činí 17 % (v Evropě kolem 13 %, v asijských zemích až 19 %) (5, 20). Jako nepříznivý prediktivní faktor se jeví elevace aktivity ALT (20).

Vysoký stupeň mortality se vyskytuje především u případů spojených s rozvojem toxického šoku (62 %), méně často u menigitidy nebo septikemie (18, 19). Případů rozvoje syndromu toxického šoku s hemoragickou diatézou v posledních letech přibývá (5).

Pneumonie a purulentní bronchopneumonie se vyskytuje u lidí méně často než u prasat. Stejně tak je u lidí vzácný rozvoj endokarditidy – 1 % postižených (12). Pokud vzniká, zpravidla jí předchází artritida, často v kombinaci s meningitidou; v takovém případě je nutné provést echokardiografické vyšetření k vyloučení či potvrzení streptokokové endokarditidy.

První dokumentovaný případ meningitidy způsobené S. suis byl zaznamenán v Dánsku v r. 1968 (12, 18). Největší epidemie nákazy S. suis se vyskytla v Číně, v provincii S´-čchuan, v roce 2005. Tehdy onemocnělo 204, respektive 215 osob a 38 z nich zemřelo (11, 12, 14, 19). Většinou se jednalo o chovatele vepřů, výjimečně o řezníky a zcela ojediněle o veterinárního lékaře. Všichni měli pozitivní pracovní anamnézu z hlediska přímého kontaktu s nemocnými nebo uhynulými zvířaty.

Dragojlovič se spolupracovníky popsal 5 případů onemocnění v Srbsku, a to u osob činných při zpracování vepřového masa. U 4 z nich došlo k vývoji trvalé těžké oboustranné nedoslýchavosti s lehkou ataxií. U jednoho pracovníka byla přítomna endoftalmitida, u dalšího endokarditida (4).

V posledních letech dochází k významnému nárůstu počtu zjištěných případů nákazy u lidí; většina pochází z oblastí jihovýchodní Asie (21). Roční incidence meningitidy způsobené S. suis činí 3 případy/100 000 exponovaných osob. Interhumánní přenos infekce nebyl zaznamenán (11, 18, 19).

Řada autorů popisuje faktory, které predisponují pro vznik onemocnění – ať už preexistující maligní onemocnění (15), stav po splenektomii nebo chronický alkoholismus (10). Naše nemocná byla zcela zdravá mladá žena, žádným z uvedených rizikových faktorů netrpěla.

Podle informací z královéhradecké kliniky infekčních nemocí byla na tomto pracovišti v roce 2005 hospitalizována ještě další pacientka s purulentní meningitidou vyvolanou S. suis. Onemocnění nezanechalo následky v podobě poškození audiovestibulárního aparátu; pacientka následně trpěla anxiózní a depresívní poruchou a bolestmi hlavy s podílem vertebrogenní složky. Dotyčná pracovala v kontaktu se syrovým vepřovým masem, s místem pracoviště ve Středočeském kraji. Její onemocnění bylo spádovým hlásicím centrem uznáno jako profesionální.

Prevence

Ochrana pracovníků prostřednictvím vakcinace prasat a dezinfekcí vepřínů není příliš účinná, preventivní antibiotická léčba je problematická a situaci neřeší. Humánní vakcína proti S. suis neexistuje (17).

Vzhledem ke skutečnosti, že výskyt S. suis v chovech prasat je ubikviterní, spočívá účinná prevence především v informovanosti zaměstnavatelů i pracovníků o možném nebezpečí nákazy a v důsledném dodržování zásad osobní ochrany zaměstnanců. Prevence znamená především:

  • časté mytí rukou,
  • nošení pevných ochranných rukavic – prevence poranění rukou,
  • důsledné ošetření všech, i drobných poranění (10).

Rovněž je třeba vyvarovat se konzumaci jídla a nápojů a kouření na pracovišti.

Neméně důležitá je i řádná informovanost domácích chovatelů prasat z hlediska hygienických opatření při manipulaci s nemocnými či uhynulými zvířaty a s vepřovým masem. Je nutné mít na zřeteli, že kromě osob přicházejících v rámci své profese do styku se živými zvířaty nebo se syrovým vepřovým masem jsou ohroženi rovněž konzumenti syrového nebo tepelně nedostatečně zpracovaného masa. K vyloučení přenosu nákazy krví dobrovolných dárců je nutné při pozitivní pracovní anamnéze vyloučit infekci S. suis (5).

V případě streptokokové sepse a menigitidy je třeba informovat mikrobiologickou laboratoř o pracovní expozici prasatům, aby byla vyloučena chybná identifikace patogenu (19). Dané kmeny streptokoků jsou totiž mnohdy nesprávně identifikovány a zaměňovány za jiné bakterie (např. za Streptococcus pneumoniae, atypické pneumokoky, viridující streptokoky – S. faecalis, S. bovis, eventuálně za Listeria monocytogenes a enterokoky). Proto je třeba poskytovat laboratorním pracovníkům trénink zaměřený na bezchybnou diagnostiku S. suis (5, 12).

Z dané situace vyplývá nutnost spolupráce epidemiologů, veterinárních a humánních lékařů se zaměstnavateli (4) s cílem edukovat zaměstnance z hlediska nebezpečí vzniku nejen onemocnění vyvolaných S. suis, ale i ostatními, častěji se vyskytujícími nemocemi přenosnými ze zvířat na člověka (13).

Závěr

Na nákazu S. suis je třeba pomýšlet v případě septikemie komplikované meningitidou u dospělého s anamnézou předchozího kontaktu s prasaty nebo tepelně neupraveným vepřovým masem (17). Eradikace infekce S. suis typu 2 v chovech prasat je možná pouze celkovou depopulací, mechanickou očistou spojenou s dezinfekcí a deratizací. Zásadní důraz je proto v současnosti kladen na důslednou a zodpovědnou osobní ochranu každého exponovaného jednotlivce.

Použité zkratky

ALT = alaninaminotransferáza,
CT
= výpočetní tomografie,
EEG
= elektroencefalografie,
MR
= magnetická rezonance,
ORL
= otorinolaryngologie,
RTG
= rentgenografie

MUDr. Karin Boušová, Ph.D.
Klinika nemocí z povolání
Fakultní nemocnice v Hradci Králové
Sokolská 518
500 05 Hradec Králové
E-mail: bousova@fnhk.cz


Zdroje

1. Bardoň, J., Čížek, A. Zoonotický význam vybraných druhů grampozitivních bakterií. Klin. mikrobiol. Inf. Lék 2006, 12, 1, s. 10-12.

2. Braun, S., Jechart, G., Emmerling, U., Ehret, W. Meningitis caused by Streptococcus suis. Dtsch. Med. Wochenschr. 2007, 132(20), s. 1098-1100.

3. Brhel, P., Petrovová, M. K problematice profesionálních přenosných a parazitárních nemocí. Pracov. Lék. 2009, 61(2), s. 63-68.

4. Dragojlović, J., Milosević, B., Sasić, N. et al. Streptococcus suis infection-clinical manifestations. Med. Pregl. 2005, 58(5-6), p. 236-239.

5. Dubanský, V., Drábek, J. Klinické příznaky a neobvyklé průběhy S. suis infekcí u lidí. Veterinářství 2006, 56, s. 44-50.

6. Fenclová, Z., Urban, P., Pelclová, D., Lebedová, J. Profesionální onemocnění hlášená v České republice v roce 2008. České pracov. lék. 2009, 10(2), s. 62-70.

7. Fenclová, Z., Urban, P., Pelclová, D., Lebedová, J. Profesionální onemocnění hlášená v České republice v roce 2007. České pracov. lék. 2008, 9(2-3), s. 72-80.

8. Fenclová, Z., Urban, P., Pelclová, D., Lebedová, J. Profesionální onemocnění hlášená v České republice v roce 2006. České pracov. lék., 2007; 8(2), s. 72-81.

9. Fenclová, Z., Urban, P., Pelclová, D. a kol. Profesionální onemocnění hlášená v České republice v roce 2005. České pracov. lék. 2006, 7(2), s. 60-68.

10. Haleis, A., Alfa, M., Gottschalk, M. et al. Meniningitis caused by Streptococcus suis serotype 14, North America. Emerg. Infect. Dis. 2009, 15(2), p. 350-352.

11. Cheung, P.Y., Lo, K.L., Cheung, T.T. et al. Streptococcus suis in retail markets: how prevalent is it in raw pork? Int. J. Food. Microbiol. 2008, 127(3), p. 316-320.

12. Kennedy, K.J., Jadeer, A.A., Ong, C.W. et al. Two cases of Streptococcus suis endocarditis in Australian piggery workers. Med. J. Aust. 2008, 189(7), p. 413.

13. Kersting, A.L., Medeiros, L.C., LeJeune, J.T. Zoonoses and the physicians’ role in educating farming patients. J. Agromedicine 2009, 14(3), p. 306-311.

14. Lun, Z.R., Wang, Q.P., Chen, X.G. et al. Streptococcus suis: an emerging zoonotic pathogen. Lancet Infect. Dis. 2007, 7(3), p. 201-209.

15. Manzin, A., Palmieri, C., Serra, C. et al. Streptococcus suis meningitis without history of animal contact, Italy. Emerg. Infect. Dis. 2008, 14(12), p. 1946-1948.

16. Rusmeechan, S., Sribusara, P. Streptococcus suis meningitis: the newest serious infectious disease. J. Med. Assoc. Thai. 2008, 91(5), p. 654-658.

17. Smith, T.C., Capuano, A.W., Boese. B. et al. Exposure to Streptococcus suis among US swine workers. Emerg. Infect. Dis. 2008, 14(12), p. 1925-1927.

18. Tang, J., Wang, C., Feng, Y. et. al. Streptococcal toxic shock syndrome caused by Streptococcus suis serotype 2. PLoS Med. 2006, 3(5): e 151.

19. Tramontana, A.R., Graham, M., Sinickas, V., Bak, N. An Australian case of Streptococcus suis toxic shock syndrome associated with occupational exposure to animal carcasses. Med. J. Aust. 2008, 188(9), p. 538-539.

20. Wangsomboonsiri, W., Luksananun, T., Saksornchai, S. et al. Streptococcus suis infection and risk factors for mortality. J. Infect. 2008, 57(5), p. 392-396.

21. Wertheim, H.F., Nghia, H.D., Taylor, W., Schultsz, C. Streptococcus suis: an emerging human pathogen. Clin. Infect. Dis. 2009, 48(5), p. 617-625.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 7

2010 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se