Syndrom vyhoření a posudkoví lékaři

Souhrn

Autoři prezentují výsledky kvalitativního a kvantitativního výzkumu provedeného společností Faktum Invenio pro Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR na konci roku 2008 u posudkových lékařů „Syndrom vyhoření u lékařů Lékařské posudkové služby, jeho příčiny a řešení“. Z výsledků šetření vyplývá, že posudkoví lékaři v současné době nejsou výrazně ohroženi rizikem vzniku a rozvoje syndromu vyhoření. V závěru srovnávají autoři míru ohrožení syndromem vyhoření u posudkových a u praktických lékařů a poukazují na společné výzvy, kterým obě odbornosti čelí – administrativní zátěž a komunikace s pojištěnci. Jak u posudkových, tak i praktických lékařů se jeví jako nutnost zvýšení povědomí odborné i laické veřejnosti o náročnosti a zejména nezastupitelnosti prováděných činností. U posudkových lékařů autoři doporučují se více zaměřit na práci s personálními zdroji k zamezení vzniku rizika ohrožení syndromem vyhoření.

Klíčová slova:
syndrom vyhoření, posudkový lékař, praktický lékař.

Úvod

Pojem burnout (původně v podobě burn-out) byl uveden do literatury H. Freudenbergerem v jeho stati, publikované v časopise „Journal of Social Issues“ v roce 1974. Jako vyhoření bývá popisován stav emocionálního vyčerpání vzniklý v důsledku nadměrných psychických a emocionálních nároků (3). Příznaky syndromu vyhoření se projevují na úrovni psychické, fyzické a sociální. Syndrom vyhoření nevyhnutelně patří k pomáhajícím profesím, prakticky každý pracovník po určité době má některé jeho projevy (4).

Kontinuální organizační změny v lékařské posudkové službě, jejichž cílem je nezávislý posudkový orgán pro posuzování zdravotního stavu osob a pracovní schopnosti pro účely jednotlivých systémů sociální ochrany a zaměstnanosti, přispívají k pocitu nejistoty a obav z pracovní budoucnosti posudkových lékařů (2). Z důvodu zjištění do jaké míry je pro posudkové lékaře jejich práce v prostředí probíhající transformace lékařské posudkové služby vyčerpávající, jaká je psychická odolnost posudkových lékařů na pracovní nejistotu danou turbulentním prostředím lékařské posudkové služby a jak budou schopni se nastávajícím změnám přizpůsobit, realizovalo Ministerstvo práce a sociálních věcí (dále MPSV) prostřednictvím společnosti Faktum Invenio na konci roku 2008 dotazníkovou akci „Syndrom vyhoření u lékařů Lékařské posudkové služby (dále LPS), jeho příčiny a řešení“.

Metodika

Výzkumné šetření „Syndrom vyhoření u lékařů LPS, jeho příčiny a řešení“ bylo realizováno ve dvou fázích, a respondenti byli zastoupení ze všech složek lékařské posudkové služby:

• Česká správa sociálního zabezpečení (dále ČSSZ),
• úřady práce (dále UP), a 
• posudkové komise MPSV.

Projekt byl rozdělen na část kvalitativní a kvantitativní.

V kvalitativní části výzkumu byla využita metoda individuálních hloubkových rozhovorů.

Kvantitativní výzkum byl realizován pomocí telefonického dotazování (CATI). Telefonní rozhovor s posudkovým lékařem v průměru trval 21,5 minuty. Data byla zpracována a vyhodnocena statistickým softwarem SPSS.

Ke zjištění přítomnosti příznaků syndromu vyhoření v rovině sociální, emocionální, rozumové a tělesné jsme použili „inventář projevů syndromu vyhoření“ autorů T. a J. Tošnerových.

Ještě před vlastním zahájením telefonického šetření byl všem posudkovým lékařům v České republice zaslán motivační dopis s žádostí o účast na výzkumu a s vysvětlujícími informacemi o projektu. K 31. 12. 2008 pracovalo v lékařské posudkové službě 558 lékařů a kvantitativní šetření bylo provedeno na vzorku 353 respondentů. Metodika zpracování výzkumu odpovídá standardům sdružení SIMAR a ESOMAR (6).

Výsledky

Uvádíme příklady otázek, které byly respondentům položeny:

1. Délka působení v oblasti praxe posudkového lékaře

Práci posudkového lékaře se věnuje méně než 10 let 42 % lékařů, více než třetina (35 %) 10–19 let a necelá čtvrtina posudkových lékařů (23 %) pracuje v oboru více jak 20 let. Nejdéle působí v oboru posudkoví lékaři, jejichž zaměstnavatelem je MPSV, dokonce 41 % lékařů z MPSV má zkušenost v oboru delší než 20 let. Nejkratší dobu praxe mají lékaři zaměstnaní na ČSSZ, kde téměř polovina lékařů má praxi do 9 let a jen každý pátý 20 a více let. Graf. 1.

2. Atestace z posudkového lékařství

Atestaci z posudkového lékařství mají v současnosti dvě třetiny posudkových lékařů, 11 % lékařů se na tuto atestaci připravuje a 5 % lékařů o atestaci posudkového lékaře do budoucna uvažuje. Pětina posudkových lékařů (18 %) atestaci z posudkového lékařství neplánuje.

Z hlediska věku mají atestaci z posudkového lékařství nejčastěji lékaři ve věku 50–59 let (72 %), lékaři ve věku do 49 let se pak významně častěji než lékaři jiných věkových kategorií na tuto atestaci právě připravují (27 %). Mezi lékaři mladšími než 60 let neplánuje atestaci z posudkového lékařství pouze 7–8 % lékařů. Lékaři starší než 60 let, pokud atestaci z posudkového lékařství nemají, o ní do budoucna nepřemýšlí (31 %).

Lékaři, kteří vykonávají práci posudkové lékaře 10 a více let mají většinou i atestaci z tohoto oboru. Atestaci má naprostá většina posudkových lékařů  (96 %) s více než dvacetiletou praxí a 77 % lékařů, kteří vykonávají tuto profesi 10 až 19 let.

Lékaři s nejkratší dobou působnosti v oboru, tj. menší než 10 let, mají v porovnání se služebně staršími lékaři výrazně méně často absolvovanou atestaci (38 %), ale nadprůměrně ji plánují.

Mezi těmi, kteří atestaci v současnosti nemají, jsou poměrně početně zastoupeni jak ti, kteří atestaci neplánují (26 %), tak ti kteří se na ní aktivně připravují (25 %), nebo o ní uvažují (11 %).

Posudkoví lékaři jejichž zaměstnavatelem je MPSV mají významně častěji  (91 %) než posudkoví lékaři ÚP a ČSSZ atestaci z posudkového lékařství, což však není nijak překvapivé, neboť jsou to lidé, kteří se zabývají složitějšími případy, jako jsou např. odvolání, soudní případy či připravují obecnou metodiku a předpisy pro práci posudkových lékařů. Na úřadech práce pracovalo 71 % lékařů s atestací z posudkové služby a na ČSSZ již jen  60 %.

3. Důvody volby povolání posudkového lékaře

Nejčastěji zmiňovanou příčinou volby povolání posudkového lékaře jsou respondenty uváděny osobní a rodinné důvody (64 %). Přibližně stejně často je uváděna i potřeba menšího pracovního zatížení bez nočních služeb, pohotovostí apod. (59 %). Šest lékařů z deseti uvedlo, že motivací pro výběr současného zaměstnání je zajímavý obsah práce posudkového lékaře.

Další tři předkládané důvody – dobré platové podmínky, ztráta možnosti uplatnění a omezená možnost uplatnění v původním lékařském oboru – zmiňuje třetina respondentů. Pouze pětinu oslovených lékařů vedly k volbě povolání zdravotní důvody a jen každého desátého odchod do starobního důchodu.

Povolání posudkového lékaře si z osobních či rodinných důvodů vybírají, nijak překvapivě, častěji ženy (71 %) než muži (55 %). Dobré platové podmínky jsou důležitější pro lékaře s větší jak dvacetiletou praxí (46 %), naopak nedůležité jsou pro lékaře s praxí kratší než devět let (67 %).

Hlavně ženy (64 %), lékaři do 49 let  (80 %) a lékaři s praxí do devíti let (68 %) uvádějí, že je pro ně důležitý faktor potřeby menšího pracovního zatížení bez nočních služeb. U žen je to způsobeno zřejmě tím, že se musí starat o rodinu a hlavně děti, které potřebují jejich přítomnost. Posudkové lékařství jim skýtá možnost věnovat se svému oboru i rodině.

Odchod do starobního důchodu byl jako důvod volby profese posudkového lékaře zmiňován respondenty staršími 60 let  (21 %). Ztrátu možnosti uplatnění ve svém původním oboru uvádí častěji pracovníci ČSSZ (37 %). Lékaři starší šedesáti let uvádějí častěji než jiné věkové kategorie lékařů jako důležitý faktor, který je dovedl k jejich práci, zajímavý obsah práce. V tomto případě pravděpodobně lékaři oceňují, že mohou stále pracovat v medicínském oboru a navazovat tak na svoji dlouholetou zkušenost v lékařské praxi

4. Čeho se posudkoví lékaři ve své práci nejvíce obávají a co jim vadí

Nejčastěji zmiňovaným aspektem, který posudkové lékaře v jejich práci obtěžuje, je nárůst administrativy a byrokracie (13 %). Na druhém místě lékaři zmiňují neuspokojivou výši finančního ohodnocení (12 %) a dále neúměrné narůstající množství posudků (11 %), které mají rozhodnout v průběhu jednoho měsíce.

K dalším faktorům zmiňovaným více než 5 % posudkových lékařů patří agresivita a vulgarita pacientů (9 %), nejsou spokojeni s metodikou, respektive koncepcí a organizací práce (7 %) a též s technickým vybavením pracovišť a počítačovými programy (7 %).

Vykonávání práce lékaře také limituje nedostatek kvalifikovaných posudkových lékařů (5 %) a špatná spolupráce s jinými lékaři (5 %). Každý pátý lékař si rovněž stěžuje na velmi nízkou prestiž oboru a neustálé změny předpisů pro práci v posudkové službě. Ženy - lékařky si výrazně častěji stěžují na agresivitu a vulgaritu svých pacientů (12 %) a na nedostatek kvalifikovaných posudkových lékařů (8 %). Posudkoví lékaři starší 60 let si častěji (18 %) než ostatní věkové kategorie stěžují na administrativní záležitosti týkající se jejich zaměstnání a na špatnou komunikaci s jinými lékaři (8 %).

Významně častěji kritizují výši finančního ohodnocení lékaři ve věku 50–59 let (18 %). Zaměstnanci ČSSZ si v porovnání s pracovníky ÚP a MPSV častěji spontánně stěžují na nedostatečné technické zázemí (9 %) a personální situaci (4 %).

5. Kvůli čemu by se posudkoví lékaři rozhodli opustit své zaměstnání

Devět lékařů z deseti uvedlo (90 %), že nejsou schopni uvést nic, co by jim vadilo natolik, aby se rozhodli opustit své zaměstnání. Je tedy pravděpodobné, že většina posudkových lékařů o změně své práce v nejbližší budoucnosti neuvažuje.

6. Vnímané riziko syndromu vyhoření v profesi posudkových lékařů

Z hlediska syndromu vyhoření považují posudkoví lékaři svou práci za poměrně rizikovou. Více jak tři čtvrtiny posudkových lékařů se domnívají, že jejich profese je tímto syndromem ohrožena (rozhodně ano 39 %, spíše ano 37 %). Opačného názoru je 22 % posudkových lékařů. Ohroženost profese posudkového lékařství syndromem vyhoření si častěji připouští lékaři mladšího věku než lékaři starší 60 let.

Zatímco lékaři ve věku 50–59 let  (85 %), zastávají názor, že je tato profese syndromem vyhoření ohrožena, v případě lékařů starších 60-ti let je to 68 %. Jak však bude popsáno v dalších kapitolách, názory věkově mladších lékařů souvisí s jejich osobní zkušeností se syndromem vyhoření. Graf 2.

7. Subjektivní názory na příčiny vzniku syndromu vyhoření u posudkových lékařů

Možné příčiny vzniku syndromu vyhoření vidí posudkoví lékaři u své profese především v pracovním přetížení (38 %) a s tím úzce souvisejícím nedostatkem kvalifikovaných odborníků (12 %). Podle čtvrtiny lékařů ke vzniku syndromu vyhoření přispívají i konfliktní situace, které s sebou tato profese nese, a rostoucí agresivita klientů. Desetina lékařů vidí příčinu přímo v kontaktu s lidmi.

Jako další možné důvody vzniku syndromu vyhoření lékaři spontánně uvádí stres (7 %), nedostatečné finanční ohodnocení (6 %), nízkou prestiž oboru (6 %) a nadměrné zatížení administrativou (6 %).

Pracovní přetížení jako možný důvod vzniku syndromu vyhoření významně častěji vnímají ženy (43 %) než muži (29 %).

Z hlediska délky praxe v oboru pak lze konstatovat, že služebně nejmladší lékaři významně častěji zmiňují jako možnou příčinu vzniku syndromu vyhoření posudkových lékařů kontakt s lidmi (15 %), lékaři pracující v tomto oboru 10–19 let pak pracovní přetížení (48 %) a rostoucí agresivitu klientů (33 %), lékaři služebně nejstarší častěji než služebně mladší kolegové uvádí personální nedostatek (20 %). Graf. 3.

8. Osobní zkušenost posudkových lékařů se syndromem vyhoření

Více jak polovina posudkových lékařů (55 %) uvádí, že má osobní zkušenost se syndromem vyhoření či příznaky naprostého pracovního vyčerpání, přičemž 7 % lékařů se s tímto pocitem setkává či setkávalo často. Častěji se ve stavu vyčerpání subjektivně nachází věkově mladší lékaři. Tab. 1.

9. Přítomnost syndromu vyhoření mezi posudkovými lékaři

K vyhodnocení stupně ohrožení jednotlivých posudkových lékařů byl použit tzv. inventář T. a J. Tošnerových. V rámci vyhodnocení je možné stanovit stupeň ohrožení syndromem vyhoření, a to jednak komplexně, a jednak ve čtyřech dimenzích:

1. v sociální rovině,
2. rozumové rovině,
3. tělesné rovině, a 
4. emocionální rovině.

Jak vyplývá z výsledků šetření, u převážné většiny posudkových lékařů (83 %) byl diagnostikován nízký, popř. žádný stupeň celkového ohrožení syndromem vyhoření. Střední stupeň ohrožení byl vyhodnocen u 17 % lékařů.

V rámci jednotlivých rovin se na celkovém stupni ohrožení syndromem vyhoření podílí nejvíce tělesná rovina (střední a vyšší stupeň ohrožení 35 % lékařů) a emocionální rovina (střední a vyšší stupeň ohrožení 35 % lékařů). Zatímco v tělesné rovině lékaři především deklarují napjatost, fyzické vyždímání a poruchy spánku, v emocionální rovině dominuje ztráta radosti z práce, vnitřní neklid a pocit nedoceněnosti. Naproti tomu v sociální rovině lékaři syndromem vyhoření ohroženi téměř nejsou (střední a vyšší stupeň ohrožení 6 % lékařů). Graf  4.

10. Spontánní návrhy lékařů na změny v  LPS jako prevence proti syndromu vyhoření

Jako obranu proti syndromu vyhoření a pocitům naprostého vyčerpání navrhují téměř dvě pětiny lékařů navýšení počtu kvalifikovaných lékařů a omlazení lékařské posudkové služby (37 %). Zlepšení finančních podmínek navrhuje necelá čtvrtina posudkových lékařů (23 %). Snížení administrativní zátěže, popř. přesun podstatné části administrativy na asistentky posudkových lékařů upřednostňuje 16 % respondentů. Dalším preventivním opatřením, které by snížilo stres lékařů LPS a omezilo riziko vzniku totálního vyčerpání, by podle lékařů bylo snížení počtu posudků na jednoho lékaře LPS (13 %).

V odpovědích lékařů dle sociodemografických kritériích nenacházíme statisticky významné odchylky, rozdíly můžeme pozorovat pouze u výše finančního ohodnocení a požadavku na navýšení a omlazení lékařů LPS. Zvýšení počtu posudkových lékařů a jejich omlazení by přivítalo 42 % lékařů s praxí nad 10 let oproti 29 % lékařům s praxí do 10 let. Lepší finanční podmínky zdůrazňují častěji zaměstnanci ČSSZ (26 %) než pracovníci MPSV (18 %) a ÚP (11 %). Tab. 2.

11. Jaká pravidla psychohygieny posudkoví lékaři dodržují

Posudkoví lékaři si jsou zřejmě vědomi určitých pravidel psychohygieny práce, a tato doporučení poměrně dodržují.

Mezi nejčastější aktivity, které téměř všichni posudkoví lékaři uvádějí, patří pravidelný kontakt s rodinou (99 %) a čerpání řádné dovolené minimálně dva týdny vcelku jednou do roka (82 %). Posudkoví lékaři se snaží pravidelně a kvalitně spát  (81 %), pěstují koníčky a záliby (85 %), vykonávají fyzickou aktivitu přiměřenou jejich věku (85 %) i udržují sociální vazby s přáteli (87 %). Nejméně lékaři sice dodržují zdravou a pravidelnou stravu, nicméně 3 lékaři ze čtyř se domnívají, že zásady pravidelného stravování spíše či určitě dodržují.

Diskuse

Z výsledku šetření vyplývá, že i když více než polovina respondentů uváděla osobní zkušenost se syndromem vyhoření, a tři čtvrtiny dotázaných považuje profesi posudkového lékaře za rizikovou z hlediska ohrožení syndromem vyhoření, tak středním stupněm ohrožení syndromem vyhoření dle inventáře J. a T. Tošnerových trpí necelá pětina lékařů.

V rámci jednotlivých rovin inventáře se na celkovém stupni ohrožení syndromem vyhoření podílí nejvíce tělesná rovina a emocionální rovina. Faktorem, který by podporoval vznik syndromu vyhoření překvapivě není délka působení v oboru. Naopak souvislost nacházíme s biologickým věkem, neboť středním stupněm ohrožení trpí skoro třetina lékařů do 49 let a pouze desetina lékařů nad 60 let.

Zjištěná skutečnost, že 9 z 10 lékařů neuvažuje o změně zaměstnání a současně nebyli schopni uvést žádný důvod pro odchod, třebaže hypotetický, z lékařské posudkové služby, svědčí o poměrně přijatelném pracovním prostředí. Tuto domněnku podporuje i fakt, že ohrožení bylo významné pouze v případě emocionální a tělesné roviny, což bychom mohli dávat do souvislosti i s rodinným prostředím, které může být rovněž příčinou vzniku syndromu vyhoření.

Závěr

I když respondenti vyjadřovali do budoucna obavy z probíhající reorganizace lékařské posudkové služby, jejímž cílem je vytvoření nezávislého posudkového úřadu, lze předpokládat, že nároky, které budou na posudkové lékaře ve stávajícím období kladeny v turbulentním prostředí reorganizace, představují přijatelnou psychickou zátěž.

Specifické aspekty rizika vyhoření však nelze podceňovat. K nejzávažnějším patří administrativní zátěž a zejména kontakt s klienty. Zejména ženy - lékařky si stěžovaly častěji na agresivitu a vulgaritu klientů než jejich mužští kolegové. Přitom ženy tvořily 2/3 respondentů, což odpovídá genderovému složení lékařů v lékařské posudkové službě.

S přístupem klientů k posudkovému lékaři bychom mohli paralelně přirovnat chování pacientů k praktickému lékaři. Jak uvádí např. B. Seifert, pro praktické lékaře u nás je charakteristický rozpor daný pracovním přetížením na jedné straně a na druhé straně nízkými kompetencemi ve srovnání s jinými odbornostmi i evropskými kolegy. Pacienti i zdravotní systém praktické lékaře čím dál více potřebují, ale nejsou jim ochotni poskytnout potřebný kredit a dostatečnou duchovní a materiální podporu. Čeští praktičtí lékaři pracují s populací, která z hlediska dostupnosti péče je nejrozmazlenější na světě (5).

Rovněž činnost posudkových lékařů můžeme označit za nepostradatelnou, i když v první řadě pro systém sociální a až poté v důsledcích i pro zdravotní. Obdobně jako praktičtí lékaři pociťují i posudkoví lékaři malý zájem odborné veřejnosti o obor, což dokládá věková struktura lékařů v obou společnostech a rovněž nezájem laické veřejnosti.

Nároky pojištěnců vzrůstají geometrickou řadou, když ze systému zdravotního pojištění přejdou do systému sociálního. V průběhu práce zdravotnického profesionála jsou nejvíce ohrožujícími faktory ve vztahu k nadměrně dlouhodobé stresové zátěži a možnému rozvoji syndromu vyhoření emoční stavy pacientů a jejich reakce (1). Předpokládané snížení administrativní zátěže přinesou chystané reorganizační změny v lékařské posudkové službě.

Prevence syndromu vyhoření jako jednoho z prvků práce s lidskými zdroji považujeme za základ personální činnosti každé organizace. Proto doporučujeme zaměřit pozornost na zlepšení komunikačních a sociálních dovedností posudkových lékařů, i když je míra rizika ohrožení vznikem syndromu vyhoření u posudkových lékařů oproti lékařům praktickým nevýznamná, jak vyplývá z prací publikovaných v posledních letech.

Praktičtí a posudkoví lékaři však čelí společným výzvám preventivně podmiňujícím omezení vzniku vyhoření, a to jsou

• snížení administrativní zátěže,
• zlepšení dialogu s pojištěnci,
• podpora vysoké kvality postgraduálního vzdělávání, a 
• zvýšení prestiže oboru.

Aby se stanovení diagnózy Z 73.0. v obou odborných skupinách stalo raritou, jistě přispěje jak lepší poznání vzájemné problematiky, tak i těsnější spolupráce obou odborností.

MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D.

Odbor posudkové služby MPSV

Na Poříčním právu 1

128 00 Praha 2

E-mail: libuse.celedova@mpsv.cz