Životní styl mladých zdravých žen s rozdílným kuřáckým chováním


A comparison of the lifestyles of young healthy women with different smoking behaviours

Background:
Smoking is commonly associated with other factors of an unhealthy lifestyle, which can significantly contribute to its deleterious effects on human health. The aim of this study was to identify any possible differences in certain markers of lifestyle among female smokers and non-smokers who were measured in the introductory and first control sessions made after three-months using oral hormonal contraceptive pills.

Methods:
The “Lifestyle Questionnaire” included the frequency of consumption of groups of food and alcoholic beverages, smoking and physical activities. The paired T-tests in the SPSS version 15 programme were used for the evaluation of differences between the smoking and non-smoking subgroups.

Results:
In the total group of 54 women, who attended both control sessions, 35 did not smoke (NK = 64.8 %) and 19 were current smokers (K = 35.2 %). There were no differences in age (an average of 22.5 yrs) or in the basic anthropometric marker body mass index (BMI, an average 21.8) between the non-smokers and smokers. Also nutritional habits were similar, the majority of the women did not respect dietary guidelines. Smokers consumed three-times more alcoholic “drinks” per week than the non-smokers. Important changes in the alcohol consumption could be seen during the period between 1st and 2nd sessions: while non-smokers increased their alcohol consumption, smokers decreased the amount of “drinks” and the original “differences” have lost the significance. During the same time the differences in the physical activities have become greater, but they still remained insignificant.

Conclusion:
Our preliminary results confirmed the associations between smoking and higher alcohol consumption and a lower (insignificant) level of physical activity. On the contrary, no differences were seen in nutritional habits, which included important deficits for the majority of young women in both subgroups.

Key words:
smoking, life style, young women.


Autoři: J. Fiala 1;  K. Nebeská 1;  D. Hrubá 1;  V. Soška 2
Působiště autorů: Masarykova univerzita, Brno Lékařská fakulta ;  Ústav preventivního lékařství Přednostka: prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc. 1;  Fakultní nemocnice u Sv. Anny, Brno Oddělení klinické biochemie Přednosta: doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(9): 499-502
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Úvod:
Kouření bývá často asociováno s dalšími charakteristickými atributy nezdravého životního stylu, které mohou významně potencovat jeho přímé škodlivé zdravotní účinky. V této práci byly zjišťovány případné rozdíly ve vybraných ukazatelích způsobu života mezi kouřícími a nekouřícími ženami při vstupním a prvním kontrolním vyšetření po tříměsíčním užívání hormonálních orálních antikoncepčních přípravků.

Metodika:
Pro vyšetření byl použit „Dotazníkový formulář životního stylu“, který zahrnoval výživové zvyklosti podle frekvence konzumace skupin potravin a různých druhů alkoholických nápojů, kouření, pohybovou aktivitu. Ke statistickému hodnocení rozdílů byly použity párové testy v programu SPSS, verze 15.

Výsledky:
V souboru prvních 54 žen, které absolvovaly obě vyšetření, bylo 35 nekuřaček (NK = 64,8 %) a 19 kuřaček (K = 35,2 %). Nelišily v průměrném věku (22,5 let), ani v základním antropometrickém ukazateli BMI (21,8). Výživové zvyklosti byly u kouřících i nekouřících žen velmi podobné, většina žen nerespektuje výživová doporučení. Kuřačky uváděly v průměru trojnásobně vyšší počet jednotkových dávek sumy alkoholických nápojů za týden než nekuřačky. Mezi 1. a 2. vyšetřením došlo k významným změnám: spotřeba alkoholických nápojů se v souboru nekuřaček zvýšila, ve skupině kuřaček naopak snížila, takže rozdíly mezi nimi se staly nevýznamné. Ve stejném období se mezi oběma skupinami prohloubily rozdíly ve frekvenci tělesné aktivity, ale zůstaly statisticky nevýznamné.

Závěr:
Předběžné výsledky naší studie potvrdily souvislosti kouření cigaret s vyšší konzumací alkoholických nápojů a nižší (i když nevýznamně) pohybovou aktivitou. Naopak nenašly rozdíly ve výživových zvyklostech, které vykazovaly závažné nedostatky v obou skupinách mladých žen.

Klíčová slova:
kouření, životní styl, mladé ženy.

Úvod

Kouření, podobně jako jiné toxikománie, bývá často asociováno s dalšími charakteristickými atributy nezdravého životního stylu, které mohou významně potencovat jeho přímé škodlivé zdravotní účinky. Všeobecně jsou přijímány důkazy o synergickém působení kouření, nadváhy/obezity, abúzu alkoholu a hypokineze ke zvýšenému riziku kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, k poruchám reprodukce i jiných nemocí, které dokumentovaly četné epidemiologické i klinické studie. Modifikační efekt na rizikové biochemické změny vyvolané nezdravým způsobem života mohou mít i některé léky, zejména hormonální kontraceptiva (23).

Zaměřili jsme se na studium vlivu významných faktorů životního stylu a užívaných hormonálních kontraceptiv na ukazatele kardiovaskulárního rizika u mladých a zdravých žen s rozdílným kuřáckým chováním. Práce prezentuje předběžné výsledky vyšetření vybraných faktorů životního stylu v souboru 54 žen, získané při prvním vstupním vyšetření bezprostředně před zahájením užívání hormonální antikoncepce a při jeho opakování po 3 měsících.

Metodika

Pro výběr účastnic studie byly stanoveny podmínky:

  • dobrovolné rozhodnutí,
  • nepřítomnost chronické nemoci,
  • nepřítomnost hypertenze, a 
  • obezity.

Schéma semilongitudinální studie zahrnovalo anamnestické, antropometrické a biochemické vyšetření bezprostředně před zahájením užívání hormonálních kontraceptiv (a/nebo po nejméně tříměsíčním vysazení této léčby) a následná tři další stejná vyšetření vždy ve 3 měsíčních intervalech. Pro anamnestické vyšetření byl použit „Dotazníkový formulář životního stylu“ (6), který zahrnoval:

  • výživové zvyklosti podle frekvence konzumace skupin potravin v posledním týdnu (obilovin, ovoce, zeleniny, mléka a mléčných produktů, masa a uzenin, vajec, luštěnin, cukru a sladkostí a volně roztíratelných tuků), preference tučných mléčných výrobků a živočišných tuků, užívání vitaminových a minerálních suplementů
  • frekvenci konzumace různých druhů alkoholických nápojů a počet dávek („drinků“ podle počtu sklenic, v nichž se každý druh servíruje, obsahujících cca 10 g etylalkoholu) v posledním  týdnu
  • kouření, včetně počtu cigaret vykouřených za den, a expozice v zakouřeném prostředí (nikdy, zřídka, často)
  • pohybovou aktivitu podle frekvence chůze, sportovně rekreačních aktivit a subjektivního posouzení jejich náročnosti; z údajů byla vypočítána hodnota tzv. sportindexu, získaného násobkem tří parametrů:

  - týdenní frekvence cvičení,

  - obvyklá doba trvání jednoho cvičení,

  - intenzita cvičení v jednotkách metabolického ekvivalentu (subjektivní zhodnocení náročnosti na desetistupňové škále, kde 0 = odpočinek, 10 = maximální intenzita).

  • rodinnou a osobní anamnézu zaměřenou na výskyt kardiovaskulárních nemocí.

Při vstupním anamnestickém vyšetření byl vždy přítomen člen výzkumného týmu, který podal vysvětlující informace k dotazníku (zejména o pojmu „porce“ ve frekvenčním dietárním šetření) a zodpověděl případné otázky respondentek. Další opakovaná šetření již ženy absolvovaly samy.

V průběhu prospektivního vyšetřování ženy nebyly s výsledky hodnocení anamnestického šetření životního stylu seznámeny, ani nebyla poskytována konzultace ve smyslu upozornění na nedostatky a doporučení ke změně; tento rozhovor spolu s předáním všech výsledků vyšetření se uskutečňuje s každou účastnicí studie až po skončení a vyhodnocení posledního, tj. 4. vyšetření.

Analýza údajů z každého jednotlivého dotazníku o životním stylu byla vyhotovena ve speciálním počítačovém programu s grafickým a textovým výstupem podávajícím srozumitelné informace pro vyšetřovaného (7). Stejným způsobem byly  zpracovány i individuální hodnoty antropometrických, klinických a biochemických vyšetření, které však nejsou předmětem tohoto sdělení.

Takto získané údaje byly současně převáděny do PC databáze k následnému vyhodnocování podle různých zadávaných parametrů. V této práci byly zjišťovány případné rozdíly mezi kouřícími a nekouřícími ženami při vstupním a prvním kontrolním vyšetření po tříměsíčním užívání hormonálních orálních antikoncepčních přípravků. Ke statistickému hodnocení rozdílů byly použity párové testy v programu SPSS, verze 15.

Výsledky

Účastnice studie byly získávány doporučením jejich gynekologů, poskytováním nabídky v lékárně, nejvíce prostřednictvím elektronické inzerce. Všechny zájemkyně byly podrobně seznámeny s podmínkami a průběhem studie a podepsaly informovaný souhlas spolupráce.

V souboru prvních 54 žen, u nichž byla provedeno vstupní i následné první opakované šetření, bylo 35 nekuřaček (NK = 64,8 %) a 19 kuřaček (K = 35,2 %).

Většina kuřaček kouřila 1–5 cigaret denně, ojedinělé víc, ale maximálně 10 cigaret/den; žádná neužívala jiné formy tabáku. Nelišily se věkem (22,94 let u NK, 21,68 let u K, p= 0,170), ani v základním antropometrickém ukazateli body mass index (BMI u NK 21,94; u K 21,58; p= 0,643).

Také výživové zvyklosti, hodnocené podle počtu denních porcí jednotlivých potravinových skupin, byly u kouřících i nekouřících žen velmi podobné (tab. 1). Až na ojedinělé výjimky, vyjádřené v tabulce ve sloupci „maximální počet porcí“, většina žen nerespektuje výživová doporučení odborníků.

Tab. 1. Denní průměrná frekvence (počty porcí) konzumace potravinových skupin nekuřačkami (NK) a kuřačkami (K); údaje z prvního vstupního vyšetření.
Denní průměrná frekvence (počty porcí) konzumace potravinových skupin nekuřačkami (NK) a kuřačkami (K); údaje z prvního vstupního vyšetření.

Statisticky významné rozdíly se projevily mezi nekouřícími a kouřícími ženami v konzumaci jednotlivých alkoholických nápojů a celkového množství konzumovaných „drinků“.

Kuřačky uváděly v průměru 6x vyšší spotřebu piva a trojnásobnou spotřebu destilátů než nekuřačky. Také množství vypitého vína bylo u kouřících žen téměř dvojnásobně vyšší, ale rozdíly při srovnání s nekuřačkami nebyly statisticky významné. Průměrný počet jednotkových dávek sumy alkoholických nápojů za týden byl u kuřaček trojnásobně vyšší než u nekuřaček (tab. 2).

Tab. 2. Frekvence konzumace alkoholických nápojů nekuřačkami (NK) a kuřačkami (K) v posledním týdnu (počet „drinků“ po cca 10 g etylalkoholu – údaje z prvního vstupního vyšetření).
Frekvence konzumace alkoholických nápojů nekuřačkami (NK) a kuřačkami (K) v posledním týdnu (počet „drinků“ po cca 10 g etylalkoholu – údaje z prvního vstupního vyšetření).
Statistická významnost byla testována u rozdílů mezi nekuřačkami a kuřačkami

Hodnoty sportindexu byly sice u nekouřících žen vyšší než u kuřaček, ale rozdíly nebyly statisticky významné:

  • NK průměr 1 220,5; 95 % CI 732,2;  1 708,7;
  • K průměr 869,4; 95 % CI 465,5;  1 273,2; p 0,409.

Porovnáním stejných údajů získaných ze vstupního a následného opakovaného vyšetření neukázalo žádné změny ve stravovacích zvyklostech ani ve skupině nekuřaček, ani mezi kuřačkami. Naopak k významným změnám došlo v údajích o spotřebě alkoholických nápojů, která se v souboru nekuřaček zvýšila (v celkové sumě o téměř 2 jednotky), ve skupině kuřaček naopak – s výjimkou vína – snížila (v celkové sumě o 1 jednotku), takže rozdíly mezi nimi se staly nevýznamné (tab. 3).

Tab. 3. Změny ve frekvenci konzumace alkoholických nápojů nekuřačkami (NK) a kuřačkami (K) mezi 1. a 2. vyšetřením (průměrný počet „drinků“ po cca 10 g etylalkoholu).
Změny ve frekvenci konzumace alkoholických nápojů nekuřačkami (NK) a kuřačkami (K) mezi 1. a 2. vyšetřením (průměrný počet „drinků“ po cca 10 g etylalkoholu).
Statistická významnost byla testována u rozdílů mezi nekuřačkami a kuřačkami

Mezi oběma skupinami se prohloubily rozdíly v tělesné aktivitě, která u nekuřaček zvýšila hodnotu sportindexu o + 75,30 a u kuřaček naopak snížila hodnotu tohoto ukazatele o -215,32.

  • NK průměr 1 168,8; 95% CI 711,69;  1 625,81;
  • K průměr 653,6; 95 % CI 408,45; 898,70; p 0,098).

Přestože fyzická aktivita nekuřaček je dle jejich výpovědí téměř dvojnásobně vyšší než u kuřaček, rozdíly nejsou statisticky významné.

Diskuse

Nemoci srdce a cév jsou vedoucí příčinou smrti ve všech vyspělých zemích a kromě genetických faktorů mají i mnoho zevních rizikových příčin. Kouření je nejvýznamnější jednotlivý preventabilní rizikový faktor. Další ohrožení způsobuje nadváha a obezita, které jsou nejčastěji důsledkem komplexu nezdravé výživy a hypokineze. K rozvoji kardiovaskulárních onemocnění přispívá rovněž abúzus alkoholu. Všechny tyto známé determinanty jsou součástí individuálního způsobu života.

Řada studií popsala kumulaci různých rizikových faktorů kardiovaskulárních nemocí ve způsobu života kuřáků:

  • vysoký příjem energeticky bohatých jídel,
  • alkohol,
  • nízká fyzická aktivita (11, 18, 20).

Rozdíly v životním stylu se projevují už ve věku adolescence (4).

Několik epidemiologických studií, včetně české, zjistilo, že kuřáci v porovnání s nekuřáky konzumují méně ovoce, zeleniny, mléka a mléčných výrobků (3, 13, 24). Podle McClernona (2) tyto potraviny mění senzorické vlastnosti cigaret způsobem, který je pro kuřáka nepříjemný. Kuřáci naopak obvykle pijí více kofeinových a alkoholických nápojů, které zvyšují uspokojení z kouření prostřednictvím psychofarmakologických interakcí nikotinu s alkoholem (22) a kofeinem (10).

Kuřáci rovněž méně často než nekuřáci jsou přesvědčeni o příznivém vlivu konzumace ovoce a zeleniny v dávkách, které doporučují odborníci, na snížení rizika různých onemocnění hromadného výskytu (kardiovaskulární, obezita, diabetes, zhoubné nádory) a mají menší motivaci změnit navyklý způsob stravování (3).

Nezdravý způsob života, zejména výživa nerespektující výživová doporučení, a nedostatek pohybu, se zdá být v konfliktu s výsledky některých studií, které popisují nižší tělesnou hmotnost a nižší BMI u kuřáků (14).

Kouření snižuje chuť k jídlu (5) a je proto často využíváno jako prostředek ke kontrole tělesné hmotnosti, zejména ženami (17). Nikotin narušuje glukózovou a inzulínovou toleranci (8), stimuluje vylučování hormonů, které zvyšují úroveň metabolismu a snižují ukládání tuků (19). Tyto změny jsou reverzibilní, takže po zanechání kouření se citlivost k inzulinu zvyšuje a přispívá k obvyklým změnám stravovacího chování, pravděpodobně prostřednictvím dopaminergních mechanismů (21). Proto změny ve skladbě stravy u odvykajících kuřáků jsou sice jednou z příčin často pozorovaného zvýšení hmotnosti (a BMI), ale přispívají pravděpodobně jen malým dílem, a po zanechání kouření dochází k zásadnějším změnám v metabolismu tuků, které v době kouření modifikoval nikotin (15).

Je třeba zmínit i fakt, že v jiných studiích byly nalezeny pozitivní korelace mezi kouřením a tělesnou hmotností (12), případně byly vztahy mezi intenzitou kouření a hmotností vyjádřeny křivkou ve tvaru J, respektive U (1). Je zřejmé, že souvislosti mezi kouřením, způsobem života a tělesnou hmotností nejsou dosud zcela poznány.

Také nižší pohybová aktivita a objektivní snížení aerobní fyzické výkonnosti se u kuřáků vyskytují častěji než u jejich nekouřících vrstevníků (9, 16). Sedavý způsob života a nedostatek pohybu u kuřáků může být ovlivněn nejen jejich orientací na jiné atributy životního stylu, ale i narušením funkcí respiračního ústrojí, které lze objektivně najít už i mezi kouřícími adolescenty (16).

V naší studii, zahrnující mladé zdravé ženy, většinou vysokoškolské studentky, jsme v semilongitudinálním prospektivním sledování překvapivě nezjistili rozdíly ve způsobech stravování mezi kuřačkami a nekuřačkami. V obou skupinách byl příjem všech potravinových skupin v průměru nižší, než stanoví výživová doporučení, což je závažné zejména u konzumace přirozených zdrojů antioxidantů a jiných protektivních látek (ovoce a zelenina) a vápníku (mléko a mléčné výrobky).

Mnohé ženy uváděly, že tyto potraviny v posledním týdnu nejedly vůbec, zatímco doporučené denní dávky byly konzumovány jen jednotlivci. Je pravděpodobné, že obdobný způsob stravování ovlivnily více podmínky sociálního prostředí většiny respondentek (vysokoškolské studium) a kritéria účasti ve studii (normální hodnoty BMI) než kuřácké chování (většina kouřila 1–5 cigaret denně, „nejsilnější“ kuřačka udávala spotřebu 10 cigaret/den).

K zajímavé změně došlo při opakovaném šetření v údajích o konzumaci alkoholu: v obou vyšetřeních konzumovaly kuřačky sice větší množství než nekuřačky, ale mezi 1. a 2. sběrem dat kouřící ženy snížily spotřebu v průměru o jednu jednotkovou dávku, nekuřačky naopak spotřebu zvýšily o 2 dávky. V obou skupinách se vyskytli jednotlivci, kteří významně – dvakrát až třikrát – překračovali množství pokládané za protektivní (pro náš soubor 5–6 dávek/týden).

Nalezené změny v konzumaci alkoholu neumíme vysvětlit ani cílenou intervencí, ani rozdílným výskytem společenských příležitostí v průběhu kalendářního roku.

Počáteční fáze prospektivní studie nebyly spojeny s poradenstvím ve smyslu doporučení změn životního stylu, a účastnice studie ani nebyly seznámeny s výsledky předchozího vyšetření. Nemůžeme vyloučit konfabulaci při poskytování výpovědí bez jejich objektivní verifikace. Bude proto zajímavé sledovat trendy při dalších opakovaných šetřeních.

Pohybová aktivita, vyjádřená pomocí sportindexu, byla při obou šetřeních u kuřaček nižší, ale rozdíly nebyly statisticky významné.

Závěr

Předběžné výsledky naší studie potvrdily souvislosti kouření cigaret s vyšší konzumací alkoholických nápojů, a nižší (i když nevýznamně) pohybovou aktivitu kuřaček. Naopak nenašly rozdíly ve výživových zvyklostech kouřících a nekouřících žen, které v obou skupinách vykazovaly závažné nedostatky.

Poděkování:

Studie byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. 8841-4

doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc.

Ústav preventivního lékařství LF MU,

Tomešova 12

600 00 Brno

E-mail: jfiala@med.muni.cz


Zdroje

1. Bamia, C., Trichopoulou, A., Lenas, D., Trichopoulos, D. Tobacco smoking in relation to body fat mass and distribution in a general population sample. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004, 28, p. 1091-1096.

2. McClernon, F.J. The effects of food, beverages, and other factors on cigarette palatability. Nicotine Tob. Res. 2007, 9, p. 505-510.

3. McClure, J.B., Divine, G., Alexander, G. et al. A comparison of smokers´ and nonsmokers´ fruit and vegetables intake and relevant psychosocial factors. Behav. Med. 2009, 35, p. 14-22.

4. Crawley, H.P., While, D. The diet and body weight of British teenage smokers at 16-17 years. Eur. J. Clin. Nutr. 1995, 49, p. 904-914.

5. Ferrara, C.M., Kumar, M., Nicklas, B. et al. Weight gain and addipose tissue metabolism after smoking cessation in women. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2001, 25, p. 1322-1326.

6. Fiala, J. NUTRIFIA – možnost rychlého orientačního hodnocení individuální skladby stravy. Výživa a potraviny 2008, 63, s. 43-47.

7. Fiala, J. Jednoduchý nutriční software pro rychlé hodnocení a výsledky jeho distribuce zájemcům. Hygiena 2008, 53, s. 12-18.

8. Filozof, C., Fernandez-Pinilla, M.C., Fernandez-Cruz, A. Smoking cessation and weight gain. Obesity Rev. 2004, 5, p. 95-103.

9. Flouris, A.D. Cardiovascular disease risk in adolescent smokers: evidence of a „smoker lifestyle“. J. Child Health Care 2008, 12, p. 221-231.

10. Gilbert, D.G. Effects of nicotine and caffeine, separately and in combination, on EEG topography, mood, heart rate, cortisol, and vigilance. Psychophysiology 2000, 37, p. 583-595.

11. Chiolero, A., Wietlisbach, V., Ruffieux, C. et al. Clustering of risk behaviors with cigarette consumption: a population-based survey. Prev. Med. 2006, 42, p. 348-353.

12. Chiolero, A., Jacot-Sadowski, I., Faeh, D. et al. Association of cigarettes smoked daily with obesity in general adult population. Obesity 2007, 15, p. 1311-1318.

13. Ma, J. Antioxidant intakes and smoking status. Am. J. Clin. Nutr. 2000, 71, p. 774-780.

14. Molarius, A., Seidell, J.C., Kuulasmaa, K. et al. Smoking and relative body weight: an international perspective from the WHO MONICA project. J. Epidemiol. Comm. Health 1997, 51, p. 252-260.

15. Munafo, M.R., Tilling, K., Ben- Shlomo, Y. Smoking status and body mass index: A longitudinal study. Nicotine Tob. Res. 2009, May 14, doi: 10.1093/ntr/ntp062.

16. Nelson, M.C., Gordon-Larsen, P. Physical activity and sedentary behavior patterns are associated with selected adolescent health risk behaviors. Pediatrics 2006, 117, p. 1281-1290.

17. Li, M.D., Kane, J.K., Konu, O. Nicotine, body weight and potential implications in the treatment of obesity. Curr. Top. Med. Chem. 2003, 3, p. 899-919.

18. Osler, M., Tjonneland, A., Suntum, M. et al. Does the association between smoking status and selected healthy food depend on gender? A population-based study of 54 417 middle-aged Danes. Eur. J. Clin. Nutr. 2002, 56, p. 57-63.

19. Perkins, K.A. Metabolic effects of cigarette smoking. J. Appl. Physiol. 1992, 72, p. 401-409.

20. Pisinger, C., Toft, U., Jorgensen, T. Can lifestyle factors explain why body mass index and waist-to-hip ratio increase with increasing tobacco consumption: The Inter99 study. Public Health 2008, doi: 10.1016/j.puhe.2008.10.021.

21. Reinholz, J., Skopp, O., Breitenstein, C., et al. Compensatory weight gain due to dopaminergic hypofunction: New evidence and own incidental observations. Nutr. Metab. 2008, 5, p. 35-42.

22. Rose, J.E. Psychopharmacological interactions between nicotine and ethanol. Nicotine Tob. Res. 2004, 6, p. 133-144.

23. Scharnagi, H., Peterson, G., Nauck, M. Double-blind randomized study comparing the effect of two monophysic oral contraceptives containing ethinylestradiol and levonorgestrel on lipoprotein metabolism. Contraception 2000, 62, p. 113-116.

24. Wilson, D.B. Differences in food intake and exercise by smoking status in adolescents. Prev. Med. 2005, 40, p. 872-879.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 9

2009 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se