Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství


Concept of discipline General Practice

General Practice is a basic therapeutic-preventive discipline. It is open to all problems that are related to health and considers social-economic factors and the environment in which people live and work. It is closest to patients within the meaning of local, temporal, economic and cultural availability. The main goal of General Practice is to ensure medical care corresponding with current scientific knowledge is provided adequately and this reflects the cultural maturity of the society. This medical care is carried out by its own forces at the level of primary care or through the effective use of specialized services of secondary and tertiary care. The proposed concept of this discipline in the Czech Republic corresponds to this goal.

Key words:
concept, general practice.


Autoři: S. Býma 1;  B. Seifert 2;  V. Šmatlák 3;  J. Štolfa 4
Působiště autorů: Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové Ústav sociálního lékařství Pověřený vedením: doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP 1;  1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Ústav všeobecného lékařství Přednosta: doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph. D. předseda akreditační komise MZ ČR 2;  Sdružení praktických lékařů ČR, Praha Předseda: MUDr. Václav Šmatlák 3;  IPVZ Praha Katedra všeobecného praktického lékařství Vedoucí: MUDr. Josef Štolfa 4
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(9): 475-479
Kategorie: Editorial

Souhrn

Všeobecné praktické lékařství je základním léčebně-preventivním oborem. Je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory a prostředí, ve kterém člověk žije a pracuje. Je nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti. Hlavním cílem oboru všeobecné praktické lékařství je zajistit občanům lékařskou péči, odpovídající současným poznatkům vědy, poskytovanou způsobem, který odpovídá kulturní vyspělosti společnosti, a to vlastními silami na úrovni primární péče nebo prostřednictvím efektivního využívání specializovaných služeb sekundární nebo terciární péče. Tomuto cíli odpovídá i navrhovaná koncepce oboru v ČR.

Klíčová slova:
koncepce, všeobecné praktické lékařství.

Úvod

Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče poskytovaná zejména všeobecnými praktickými lékaři jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže vlastnímu sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby (8).

Význam primární péče jako klíče k posilování péče o zdraví zdůrazňuje Světová zdravotnická organizace v různých dokumentech; naposledy v rezoluci, přijaté na 62. Světovém zdravotnickém shromáždění v Ženevě v květnu 2009. Rezoluce se obrací na členské státy, aby rozvíjely zdravotnické systémy založené na silné primární péči, rozvíjely komplexní zdravotnické služby na regionální a lokální úrovni a zajistily výchovu dostatečného počtu zdravotníků, včetně sester a praktických/rodinných lékařů, schopných pracovat v kontextu multidisciplinární komunitní péče (5).

Primární péči charakterizuje:

  • Přímá dostupnost a otevřenost, bez bariér kulturních, geografických či ekonomických.
  • Schopnost porozumět potřebám občanů - klientů a reagovat na ně.
  • Schopnost zpřehlednit a ovlivnit proces poskytování zdravotní péče tak, aby se občan rámcově vyznal v poskytované LPP a byl v souvislosti s onemocněním co nejméně vytrhován ze svého běžného životního prostředí
  • Citlivost a humánní přístup při maximálním zachování lidské důstojnosti

Pro společnost a systém zdravotní péče pak primární péče představuje místo uspokojování základních i hlubších zdravotnických potřeb populace a zároveň místo rozhodování o racionálním využívání specializovaných a nákladnějších služeb. Reformy národních zdravotních systémů jsou na pořadu dne v ČR, v Evropě, stejně tak i na celém světě. Existuje mezinárodní shoda, podložená důkazy, na tom, že systémy založené na primární péči s kvalifikovanými praktickými lékaři poskytují nákladově i klinicky péči více efektivní než systémy s malým důrazem na primární péči. Vzhledem k nízkoprahové dostupnosti a preventivnímu zaměření má primární péče nejvyšší potenciál k příznivému ovlivnění zdravotního stavu celé populace.

Definice, předmět a cíle oboru

Všeobecné praktické lékařství je základním oborem, který zajišťuje léčebnou a preventivní péči o svěřenou populaci. Je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory a prostředí, ve kterém člověk žije a pracuje. Je nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti.

Všeobecné praktické lékařství v sobě zahrnuje jak své vlastní, tak i základní poznatky a praxi různých lékařských oborů. Uplatňuje je v činnostech preventivních, diagnostických, léčebných, rehabilitačních i posudkových.

Charakteristickými rysy oboru jsou:

  • dlouhodobá a soustavná péče, s možností ovlivňování způsobu života celé rodiny;
  • snižování individuálních rizik pacienta;
  • spolupráce s ostatními obory;
  • přístup k pacientovi, zvažující hlediska biologická, psychologická i sociální;
  • poskytování péče v prostředí pacientovi vlastním nebo blízkém.

Úkolem oboru je zabezpečit první kontakt zdravotnického systému s obyvatelstvem a odpovědně a citlivě rozhodnout o potřebě další péče, a to v případě akutních i chronických stavů. Soustavným úkolem je shromažďování zdravotních informací a koordinace specializovaných služeb u jednotlivých pacientů.

Obor tak má významnou odpovědnost za kvalitu i efektivitu celého systému zdravotní péče. Nezastupitelná je role všeobecného praktického lékaře jako důvěrníka a rádce občanů v problematice zdravotní, zdravotně-sociální, sociálně-zdravotní i osobní. Stejně významná je role výchovná, směřující k odpovědnosti pacienta za své zdraví.

Hlavním cílem oboru všeobecné praktické lékařství je zprostředkovat občanům lékařskou a zdravotní péči, odpovídající v praxi dosažitelným současným poznatkům vědy, poskytovanou způsobem, který odpovídá kulturní vyspělosti společnosti, a to vlastními silami na úrovni primární péče, nebo prostřednictvím efektivního využívání specializovaných služeb.

Vymezení činnosti oboru 

Všeobecný praktický lékař (VPL) v rámci oboru poskytuje soustavnou zdravotní péči registrovaným pacientům a neodkladnou péči všem obyvatelům bez ohledu na trvalé bydliště, věk, pohlaví, rasu či vyznání. Provádí v potřebném rozsahu základní vyšetření a ošetření, diagnostiku a diferenciální diagnostiku, léčbu, prevenci a posudkovou činnost u všech onemocnění a stavů. Péči poskytuje ve standardních podmínkách v ordinaci, v domácím prostředí pacienta nebo v místě náhlé poruchy zdraví či úrazu. Určuje, která onemocnění může léčit sám, která vyžadují konziliární vyšetření nebo předání ke sledování specialistou a která je nutno hospitalizovat. Následně zabezpečuje péči o pacienta po hospitalizaci. V indikovaných případech sdílí péči o pacienty s dalšími lékařskými obory v případě chronických i akutních onemocnění.

Je významným článkem v integraci komunitních zdravotnických služeb, zejména činnosti služeb sester domácí péče. Účastní se na zdravotní výchově obyvatelstva a spolupracuje s orgány místní správy a službami sociální péče. Ve spolupráci s pracovníky hygienických stanic se účastní na  realizaci protiepidemických a hygienických opatření.

Pracovně lékařská péče (PLP)

Součástí činnosti VPL je poskytování pracovně lékařských služeb závodům, organizacím i osobám samostatně výdělečně činným. VPL provádí posuzování pracovní schopnosti k výkonu určité práce, ve spolupráci se zaměstnavateli a centry PLP. Plní příslušné úkoly vyplývající z Úmluvy o závodních zdravotních službách v rámci  primární pracovně lékařské péče.

Dispenzarizace

Všeobecný praktický lékař zařazuje registrované pacienty do dispenzární péče podle odborných kriterií a platných předpisů (Vyhláška MZ ČR č. 386/2007 Sb). Pojištěnec může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Registrující VPL odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče.

Struktura optimální sítě zdravotní péče v oboru

Odpovědnost za tvorbu sítě zdravotních služeb nese státní správa ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami (ZP). Odbornými partnery jsou Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL ČLS JEP), Sdružení praktických lékařů (SPL ČR) a Česká lékařská komora (ČLK).

K naplnění cílů oboru všeobecné praktické lékařství a zabezpečení kvality péče o registrované pacienty, by měla být síť přizpůsobena podmínkám geografickým, demografickým, průmyslovým a ekologickým, s ohledem na místní infrastrukturu (možnost místní dopravy, telekomunikační síť) a sociální rozložení obyvatel.

V současné době je síť daná počtem dospělé populace na 1 VPL. Průměrný počet je 1 613 obyvatel na jednoho VPL (9). Vzhledem k rostoucím nárokům na kvalitu a rozsah služeb, poskytovaných VPL, bude třeba do budoucna optimalizovat průměrný počet registrovaných osob na jednoho lékaře a zvýšit denzitu sítě.

Základním pracovištěm oboru jsou ordinace VPL ve zdravotnických zařízeních, poskytujících péči v oboru všeobecné praktické lékařství. Pracoviště jsou vedena VPL se specializací v oboru. Základními pracovníky oboru jsou VPL a všeobecné zdravotní sestry, případně další zdravotničtí (sestra domácí péče, rehabilitační pracovník, dietní sestra) a nezdravotničtí (např. recepční, dokumentarista) pracovníci. Pracovníci oboru spolupracují systematicky nebo podle potřeby s pracovníky z různých oblastí komunitní péče, zejména se složkami sociálních služeb.

Odborné a profesní řízení oboru

Každý VPL je odpovědný za kvalitu poskytované péče. Odborné zázemí pro nezávisle pracující VPL poskytuje Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP a její regionální reprezentanti. Ve věcech zajišťování podmínek poskytování péče a vztahu k pojišťovnám a institucím hraje tuto roli Sdružení praktických lékařů ČR a jeho regionální struktura. Obě společnosti k zajištění potřeb regionu vytvořily Krajská centra primární péče. Tato existující síť připravuje a poskytuje podněty a informace ke zlepšení regionální zdravotní politiky a spolupracuje s příslušnou regionální administrativou. Na centrální úrovni Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP a Sdružení praktických lékařů ČR vytvářejí koncepce, předkládají náměty, připomínky a poskytují odborné poradenství státní administrativě a zdravotním pojišťovnám. Prostřednictvím svých zástupců v orgánech a komisích MZ ČR a jím přímo řízených institucích, působí na klíčová rozhodnutí týkající se oboru. Prostřednictvím své regionální infrastruktury, periodik a webových stránek zajišťují nepřetržitou informovanost VPL v otázkách odborných i profesních.

Ekonomické zajištění primární péče

V ČR se projevují obecné trendy ve zdravotní péči v EU. Část péče nemocniční se přesouvá do péče ambulantní, narůstá objem chronické péče, péče o starou populaci a péče paliativní. V této souvislosti narůstá objem služeb a zároveň nároky na kompetence lékařů primární péče. Tomuto trendu je třeba přizpůsobit i financování primární péče. Aby se vybudovala tato struktura a mohl být očekávaný potenciál primární péče využit, musí dojít k alokaci finančních prostředků do této složky ve výši odpovídající zvýšení objemu poskytované péče VPL. Dle zkušeností a doporučení EU je tento přesun z hlediska systémových úspor nezbytný a musí odpovídat aspoň průměru ve vyspělých státech EU.

V primární péči se do budoucna daleko více prosadí týmová práce. VPL bude potřebovat více kvalifikovaného zdravotnického i pomocného personálu, kvalitnější vybavení a lékařsky specifické i obecné informační zabezpečení. Do praxí se přesouvá specializační příprava. Akreditovaná pracoviště VPL potřebují ekonomickou podporu k vytvoření podmínek pro řádné provádění školící činnosti.

Vzdělávání pracovníků v oboru 

Význam oboru všeobecné praktické lékařství a obecné trendy v péči o zdraví se promítají i do změn v náplni vzdělávání na lékařských fakultách, kde výuka všeobecného praktického lékařství je nezbytnou součástí přípravy všech budoucích lékařů.

Systém a podmínky specializačního vzdělávání jsou stanoveny v zákoně č. 95/2004 Sb. v platném znění, o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Odborné zázemí oboru poskytují pro lékaře ve specializační přípravě akreditovaná zdravotnická zařízení, poskytující péči v oboru všeobecné praktické lékařství.

Koordinační roli na celostátní úrovni má Akreditační komise MZ ČR pro obor všeobecné praktické lékařství. Činnost komise je metodicky a personálně propojena s činností Katedry všeobecného lékařství IPVZ Praha, SVL ČLS JEP a SPL ČR. V regionálním měřítku se uplatňují koordinačně Krajská centra primární péče.

Specializační vzdělávání v oboru všeobecné praktické lékařství zabezpečuje svou náplní pokrytí potřebných znalostí a dovedností klinických i komunikačních schopností vedení vlastní praxe v minimální délce 3 let.

Cílem je vytvořit takové časové, technické i organizační podmínky, aby specializační příprava ve všeobecném praktickém lékařství připravila uchazeče na evropsky srovnatelnou úroveň kompetence VPL (6). Přitom respektujeme stav rozdělení kompetencí v primární péči v ČR. Obor všeobecné praktické lékařství je otevřeným oborem i pro lékaře s erudicí v jiném oboru po absolvování doplňovacího vzdělávacího programu a složení atestace z oboru.

Systém celoživotního (kontinuálního) vzdělávání (CŽV) 

Systém CŽV v oboru všeobecné praktické lékařství je realizován cestou odborných aktivit, pořádaných Společností všeobecného lékařství České lékařské společností JEP, Sdružením praktických lékařů ČR, Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, lékařskými fakultami a dalšími akreditovanými subjekty. V rámci celoživotního vzdělávání hraje důležitou roli samostudium domácí i zahraniční literatury, různé druhy distančního vzdělávání, přednášková, publikační a výzkumná činnost.

Významné aktuální náměty pro CŽV z oblasti léčby i prevence jsou náplní pravidelných a systematicky organizovaných regionálních akcí po celé republice, v koordinaci výše zmíněných složek. Zároveň je dotvářen s pomocí moderních informačních médií mezi VPL systém, zajišťující včasnou distribuci odborných i profesních informací a efektivní implementaci zaváděných doporučených postupů.

Práce VPL je tradičně v našich podmínkách založena na spolupráci se zdravotní sestrou.Vzhledem k jejímu významnému postavení v týmu je nezbytně nutná po základním vzdělání její účast na systému celoživotního vzdělávání. Tuto oblast zajišťuje především NCO NZO v Brně, případně Asociace sester, SVL ČLS JEP, SPL ČR a další instituce.

Kvalifikační předpoklady pro vedoucí funkce

Pět a více let práce v oboru, soustavné kontinuální studium, eventuálně publikační a přednášková činnost či vyšší stupeň kvalifikace.

Priority výzkumu a výzkumná pracoviště

Obor všeobecné praktického lékařství skýtá širokou základnu pro oblast výzkumu, a to jak samostatně, tak v rámci spolupráce s dalšími styčnými odbornostmi.

Nezastupitelnou roli má výzkum v:

  • epidemiologii a léčbě chorob s vysokou prevalencí;
  • časné symptomatologii závažných chorob;
  • managementu chronických onemocnění;
  • chování populace ve zdraví a nemoci;
  • prevenci a podpoře zdraví;
  • hodnocení a ovlivňování individuálních rizik;
  • zdravotně-sociálních aspektech péče;
  • posuzování kvality života individuálního pacienta.

Výzkum může ovlivnit kvalitu poskytované péče. Je základem pro rozvoj vědecké báze všeobecného praktického lékařství. Výzkum ve všeobecném praktickém lékařství doplňuje klinický výzkum v jiných oborech.

Výzkumnými pracovišti oboru jsou ordinace VPL. Teoretickou základnou výzkumu jsou pracoviště lékařských fakult (7), IPVZ a SVL ČLS JEP. Nejbližšími spolupracovníky ve výzkumu pak specialisté, klinická ambulantní nebo lůžková zařízení a pracoviště hygienické služby.

Kvalita poskytované péče v oboru

Výkon všeobecné praxe je podmíněn kvalifikací lékaře a dále splněním podmínek pro provozování praxe, včetně věcného, technického a personálního vybavení, v souladu s příslušnou legislativou. Odbornými poradními orgány jsou Krajská centra primární péče.

Podíl na tvorbě a vytváření odborných i organizačních doporučených postupů a standardizace činností v praxi jsou dalším krokem systematického zajišťování kvality oboru všeobecné praktické lékařství. Sledování a zajišťování kvality poskytované péče včetně bezpečí pacientů je nedílnou součástí činnosti každého zdravotnického zařízení, poskytujícího péči v oboru všeobecné praktické lékařství.

Standard organizační úrovně, kvality a bezpečí pacientů je popsán v Národních akreditačních standardech pro zdravotnická zařízení poskytující péči v oboru všeobecné praktické lékařství. V krátké budoucnosti bude rozvinut systém externích akreditací, s možností srovnávání kvality praxí na celonárodní úrovni. Obor všeobecné praktické lékařství již disponuje autoritami a metodickou základnou pro tyto činnosti.

K rozvoji oboru je třeba co nejlépe propojit mosty v oblastech vzdělávání, výzkumu a zvyšování kvality. Nejlepší základnou pro naplnění těchto ideálů jsou v Evropě akademická oddělení všeobecného praktického lékařství lékařských fakult (1), která je třeba dále budovat.

Přirozeným nástrojem hodnocení kvality péče je hodnocení pacientem, realizované např. svobodnou volbou lékaře. VPL by měl mít aktivní zájem i o jiné formy hodnocení spokojenosti svých pacientů.

V procesu poskytování péče hraje významnou roli celoživotní vzdělávání lékařů a vzájemná výměna poznatků a zkušeností mezi lékaři. Může být realizována v malých místních skupinách lékařů, na úrovni regionální nebo národní. Rozvíjení informačního systému mezi lékaři je další významnou cestou ke zvyšování kvality.

Námětem, který vyžaduje zvláštní zřetel, je registrace chyb a omylů při poskytování péče, jejich sdílení a poučení z nich. Kromě pozitivních motivačních nástrojů existují i nástroje sankční v případě postupů non lege artis a etických pochybení. Tato agenda je zajištěna orgány a činností České lékařské komory, znaleckých komisí zřízených MZ ČR, orgány příslušnými k registraci, Krajskými centry primární péče případně dalšími institucemi.

Z hlediska nároků na zajišťování a zvyšování kvality v oboru a bezpečí pacientů, mají větší perspektivu malé skupinové praxe tvořené vlastníky praxí (3).

Standardy a doporučené postupy pro obor

V procesu zvyšování kvality poskytované péče se uplatňují doporučené diagnostické a léčebné postupy, které jsou vytvářeny SVL ČLS JEP za spoluúčasti ostatních odborných společností (2). V implementační fázi je úkolem odborných, profesních i vzdělávacích institucí přispět k uvedení těchto doporučení do praxe a provázet je systematickým edukačním programem.

Napojení na mezinárodní aktivity

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Katedra všeobecného lékařství IPVZ, Sdružení praktických lékařů ČR a ústavy všeobecného praktického lékařství LF jsou zapojeny do mezinárodních organizací praktických lékařů. SVL ČLS JEP má stálé zástupce v evropské a světové radě Světové organizace praktických lékařů (WONCA) a v hlavních zájmových organizacích WONCA, zabývajících se vzděláváním, kvalitou, výzkumem, prevencí, klinickými oblastmi, atd.

SVL ČLS JEP podporuje zastoupení českých lékařů v programu Vasco de Gama, určenému pro lékaře v předatestační přípravě. SPL ČR je členem Unie evropských praktických/rodinných lékařů (UEMO). SVL ČLS JEP byla vybrána a pověřena přípravou světové konference praktických / rodinných lékařů WONCA v Praze v roce 2013.

Diskuse

Naplňování navržené koncepce naráží v současné době na značné bariéry, i když některé se již podařilo nebo daří řešit. Za jednu z klíčových můžeme považovat personální zajištění oboru v ČR. Závažným problémem je nepříznivé věkové rozložení, kdy více než 50 % VPL je ve věku 50 let a více.

Všeobecné praktické lékařství je obor, jehož specializační příprava musí probíhat na lůžkových a ambulantních nemocničních odděleních s nediferencovaným příjmem, ve specializovaných ambulancích a v ordinacích akreditovaných VPL. Z tohoto pohledu nejsou budoucí VPL pro nemocniční zařízení perspektivní vzhledem k tomu, že není předpoklad, že po ukončení specializační přípravy zde zůstanou pracovat jako kvalifikovaní lékaři u lůžka. Všeobecní praktičtí lékaři - školitelé pak nemají finanční prostředky na platy školených lékařů.

Jako řešení tohoto problému se jeví systém rezidenčních míst, který se v současné době začíná rozbíhat. Uvedený problém se zatím daří řešit jen částečně. Všeobecné praktické lékařství potřebuje při 3 leté specializační přípravě jen pro udržení přirozené obnovy minimálně 330 rezidenčních míst (4). V roce 2009 jich má k dispozici jen 149. Přitom zájemců absolventů LF a dalších lékařů v roce 2008 bylo 401. Pozitivním jevem je stále narůstající zájem studentů lékařských fakult o obor všeobecné praktické lékařství.

Dalším problémem je nevyužitý potenciál primární péče, který spatřujeme především v přidělených nízkých kompetencích a omezování možností VPL na straně jedné a v nedostatečném využívání regulační a organizační role primární péče pro přístup k nákladným specializovaným službám na straně druhé.

Koordinace zdravotní péče registrujícím VPL je jako nástroj efektivity a kvality již uplatňována ve většině zemí EU, kde VPL působí jako průvodce pacienta zdravotnickým systémem a plní i úlohu jeho advokáta v otázkách zdraví. VPL má ze všech zdravotnických složek největší možnost ovlivnit zdravotní stav celé populace. Zároveň je jedním z nejvýznamnějších prvků regulujících spotřebu zdravotní péče. Je možné zvažovat např. zahraniční systémy, kde vyšetření/ošetření u orgánového specialisty včetně související komplementární péče a preskripce je hrazeno  z veřejného zdravotního pojištění pouze na základě doporučení registrujícího VPL.

Výjimku z tohoto pravidla tvoří zpravidla péče oborů gynekologie, stomatologie, psychiatrie, sexuologie, venerologie, oftalmologie pro předpis brýlí a léčba akutních stavů a vyšetření/ošetření u dispenzarizujícího specialisty (pro dané onemocnění). Doporučení VPL se nevyžaduje v případě úrazů a akutních stavů vyžadujících léčbu na příslušném pracovišti, respektive zásah pohotovostních lékařských služeb.

V zájmu finanční udržitelnosti je jisté, že se budou stále více prosazovat nástroje zvyšující účelnost a efektivitu poskytované zdravotní péče. Stále více se bude prosazovat i individuální odpovědnost každého občana za své zdraví.

Vhodné uplatnění regulačních mechanismů by výrazně omezilo multiplicitní a zbytná vyšetření a výkony (dle našich analýz a zkušeností ze zahraničí by úspora měla představovat 29–39 % prostředků čerpaných na zdravotní péči). Je nutné definovat rozsah péče plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Omezovat chování vedoucí k lékové polypragmazii a vícečetnosti neindikovaných komplementárních vyšetření. Jde tedy o komplex opatření zaměřených na účelnost a odůvodněnost poskytované péče.

V oblasti dispenzární péče kromě základní včasné diagnostiky je úkolem VPL především sledování a dispenzarizace závažných chronických onemocnění jimi registrovaných pacientů. V této souvislosti stále chybí dostatečné (i legislativní) vymezení priorit pro tuto oblast, včetně jasně specifikovaných kompetencí pro VPL a orgánové specialisty. Nelze donekonečna tolerovat tendence ostatních specializovaných oborů a odborností k omezování VPL (např. omezení kódů u laboratorních, diagnostických a jiných vyšetření, apod.).

Poskytování dispenzární péče VPL je stále často znemožňováno preskripčními omezeními na běžné a široce užívané léky. Tyto tendence vyúsťují zejména v poskytování duplicitní ambulantní péče a působí zvýšení nákladů v celém systému zdravotní péče. Pokud definujeme primární péči jako koordinovanou komplexní zdravotně-sociální péči poskytovanou zejména lékaři na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, je jasné, že jde o činnosti související s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením a rehabilitací. Tyto činnosti mají být poskytovány co nejblíže sociálnímu prostředí pacienta a respektovat jeho bio-psycho-sociální potřeby. Je tudíž zřejmé, že veškeré aktivity vedené jiným směrem výrazně snižují efektivitu a úspornost ambulantní péče.

Je též nezbytné ekonomicky (např. cestou zdravotního pojištění: bonus/malus, aj.) motivovat pojištěnce k účasti na preventivních prohlídkách a programech.

V oblasti předepisování léčiv a PZT prosazujeme odstranění preskripčních omezení vázaných na odbornost lékaře. V případě zvláštních důvodů je vhodné ponechat pouze indikační omezení (dle diagnózy). Současný stav, kdy kvalifikovaný VPL konstatuje naplnění indikačního kriteria, přesto nemůže léčivý přípravek předepsat a odesílá pacienta pro předpis k specialistovi uvedenému ve vyhlášce, pokládáme za neúnosný a neekonomický. V případě odeslání pacienta k předpisu léku je ve většině případů navíc vykázán minimálně výkon klinického vyšetření specialisty, (eventuálně doprava a další nikoli nezbytná indukovaná péče), a pacient je často nucen absolvovat více návštěv. Může být zbytečně zván k opakovaným kontrolám u specialisty, nebo se vrací od specialisty s doporučením k předpisu zpět k svému VPL, který lék nakonec napíše. Vše hrazeno ze všeobecného zdravotního pojištění nikoli díky jeho velkorysosti, ale právě pro tuto systémovou chybu. Tímto opatřením by nebyla dotčena možnost VPL vyžádat v odůvodněných případech posouzení splnění podmínek indikačního omezení jiným specializovaným lékařem.

Spektrum zdravotních výkonů VPL je další problémovou oblastí. Pokládáme za účelné rozšířit spektrum zdravotních výkonů hrazených ZP, které by byl oprávněn provádět VPL. Jedná se například o péči o diabetiky II. typu, astmatiky, rychlou laboratorní diagnostiku přímo v ordinacích, onkologickou prevenci a další výkony. Cílem je přiblížení se rozsahu a spektru činností vykonávaných VPL v zemích EU a redukce neodůvodněných kontaktů pacienta se zdravotnickými zařízeními.

V rámci poskytování neodkladné péče pokládáme za historicky přežitou duplicitu přednemocniční neodkladné péče, tzv. LSPP (Lékařskou službu první pomoci), která již neodpovídá požadavkům a možnostem moderní medicíny. Je zřejmé, že koexistence 3 typů pohotovostní lékařské péče (ZZS, ÚPS a LSPP) je zbytečným a drahým přežitkem. Za účelné považujeme její postupný útlum a naopak posílení kvalifikované urgentní péče zajišťované ZZS a ústavními složkami emergentní medicíny.

Závěr

Některé zásadní problémy se již podařilo vyřešit. Po značném úsilí byl změněn zcela nevyhovující název oboru „praktické lékařství pro dospělé“, který byl uveden v zákonu 95/2004 Sb. Uvedený název jako takový neexistoval v žádném státě EU. Přitom obor, jeho obsah a specializační příprava plně odpovídaly a odpovídají tradicím EU v oboru General Practice. Proto jsme navrhovali náš obor pojmenovat podle standardů EU. Toto opatření bylo i nezbytné k zabránění chybným výkladům, omezením a komplikacím ve volném pohybu pracovní síly v EU, a to jak našich lékařů do ostatních zemí EU, tak lékařů z jiných zemí EU do ČR. Nový název oboru je již legislativně zakotven jako „Všeobecné praktické lékařství“.

Podařilo se zastavit propad poměru primární péče na zdravotních výdajích a zvýšení kapitace na úroveň zabezpečující základní reprodukci primární péče. V budoucnosti se musíme soustředit zejména na to, aby opět nedošlo k ekonomické diskriminaci kapitačních plateb proti úhradám v ostatních segmentech.

V léčebně preventivní péči poskytované VPL je třeba rozšiřovat spektrum zdravotnických výkonů nasmlouváním nových výkonových kódů v souladu s rozvojem medicíny a s požadavky na rozvoj primární péče.

Úkoly, které nás čekají, spočívají v prosazování myšlenek inovované koncepce oboru ve spolupráci s MZ ČR, zdravotními pojišťovnami a dalšími institucemi k vyššímu systémovému využití potenciálu primární péče.

Zde uvedený materiál předkládáme jako podklad k diskusi s cílem maximálně přiblížit novou koncepci oboru všeobecné praktické lékařství potřebám praxe jak v ČR, tak i vývoji oboru v rámci EU.

doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

LF UK v Hradci Králové

Šimkova 878

500 38 Hradec Králové

E-mail: byma@lfhk.cuni.cz


Zdroje

1. Býma, S. Lékařské fakulty a všeobecné/praktické lékařství v České republice. Čas. Lék. čes., 2004, 143, s. 260-263.

2. Býma, S. Všeobecné praktické lékařství a Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Kardiologie v primární péči 2007, 2, s. 38, ISSN 1802-1379.

3. Býma, S., Beneš, V., Seifert B., Laňková J. Skupinové praxe v ČR, ano či ne? Practicus, 2007, 6, 5-6, s. 204-205. ISSN 1213-8711.

4. Býma, S. Potřeba specializačních míst pro všeobecné praktické lékaře v ČR. Practicus 2008, 7, 6, s. 9-13. ISSN 1213-8711.

5. WHO 62nd World Health Assembly. Primary health care, inluding health system strengthening. Agenda item 12.4., 2009 [on-line]. Dostupné na http://www.who.int/pmnch/topics/health_systems/who_eb2009_phc/en/index.html.

6. Rowe, A., Garcia-Barbero, M. Regulation and licensing of physicians in the WHO. Copenhagen: WHO - Regional Office for Europe, 2005, 150 p.

7. Seifert, B. Všeobecné lékařství jako akademický obor. Čas. Lék. čes. 2003, 142, 11, s. 691-693.

8. Seifert B., Beneš V. Všeobecné praktické lékařství. Praha: Galen a Karolinum, 2005.

9. Zdravotnická ročenka ČR 2007. Praha: UZIS 2008, s. 108.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 9

2009 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se