Onemocnění pohybového systému horních končetin u referentky při zadávání dat do počítače


Diseases of locomotor apparatus of upper extremities in a female officer loading data in the computer

The authors describe the disease of a female officer loading data in the computer, suffering from pains in the right forearm and hand and diagnosis of bilateral radial and ulnar epicondylitis of the right humerus and other diagnoses with possible relation to working load. The local muscular load was evaluated by a videorecording and integrated electromyography and subsequently acknowledged the occupational disease – chronic radial epicondylitis of the right humerus. Individual factors of local muscular load of upper extremities are considered in connection with other observed diseases.

Key words:
radial and ulnar epicondylitis – officer loading data in computer


Autoři: H. Čechová 1;  O. Kadeřábková 1;  I. Soukupová 2;  A. Langhammerová 3
Působiště autorů: Klinika pracovního lékařství LF v Plzni UK a FN Plzeň, přednostka MUDr. Vendulka Machartová, Ph. D. 1;  Zdravotní ústav se sídlem v Plzni, ředitel RNDr. Karel Maxa 2;  KHS Plzeňského kraje se sídlem v Plzni, ředitel MUDr. Přemysl Tomašuk 3
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 64, 2012, No. 1, s. 35-37.
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

Autorky popisují onemocnění referentky vkládající data do počítače, která udávala bolesti pravého předloktí a ruky, s diagnózou oboustranné radiální i ulnární epikondylitidy pravého humeru a dalšími diagnózami s možnou vazbou na pracovní zátěž. Lokální svalová zátěž byla posouzena pomocí videozáznamu a integrované elektromyografie, následně byla ohlášena nemoc z povolání – chronická radiální epikondylitida pravého humeru. Jednotlivé faktory lokální svalové zátěže horních končetin jsou zvažovány v souvislosti s dalšími zjištěnými onemocněními.

Klíčová slova:
radiální a ulnární epikondylitida – referentka vkládající data do počítače

ÚVOD

Onemocnění pohybového systému horních končetin patří k často hlášeným nemocem z povolání. Vyvolávajícím faktorem je lokální svalové přetěžování, které spolupůsobí i při vzniku onemocnění kloubů z vibrací, kdy je zpravidla (vzhledem k snadnějšímu posouzení expozice vibracím) hlášeno onemocnění z vibrací. V zahraniční literatuře je užíváno označení Repetition Strain Injury (RSI), syndrom z opakovaného přetížení. Zatímco manipulaci s těžkými břemeny se daří pomocí technických opatření snižovat, nadměrná lokální zátěž rukou a předloktí při monotonní zátěži prstů ruky a zápěstí, v polohách z hlediska fyziologie nevhodných, je stále častá. Specifická zátěž je při práci s počítačem, která zahrnuje i další zdravotní faktory (zraková zátěž a psychická zátěž). Tato činnost je dnes běžnou součástí mnoha profesí.

Lokální svalová zátěž může mít, stejně jako jiná svalová zátěž, charakter statické nebo dynamické zátěže. U dynamické zátěže vzrůstá na počátku zátěže prokrvení svalu a zvyšuje se tak přísun kyslíku k zajištění oxidativního štěpení živin, které je při dosažení rovnovážného stavu přímo úměrné velikosti energetického výdeje. Při dalším zvyšování zátěže již dodávka kyslíku zvýšeným prokrvením svalu nestačí a dochází k práci v režimu „kyslíkového dluhu“, který je uhrazen zčásti v době zotavovací fáze. U statické zátěže dochází k zvyšování prokrvení svalu v menší míře – neumožňuje to delší kontrakce svalu a při déletrvající statické zátěži tak dochází k venóznímu městnání a ischemické bolesti (převažuje anaerobní získávání energie s tvorbou laktátu a kyseliny pyrohroznové).

K posouzení lokální svalové zátěže je nutné posoudit rozložení svalové zátěže v průběhu celé směny (charakter zátěže, počty pohybů a pracovní polohy), obvykle za pomoci videozáznamu. K vyjádření vynakládané svalové síly se užívá podíl Fmax (tj. maximální svalová síla, kterou je schopen vyšetřovaný dosáhnout konkrétními svalovými skupinami v definované pracovní poloze). K měření lokální svalové zátěže se užívá metoda integrované elektromyografie (např. přístroj EMG Holter, typ EMGh 1 se 4 EMG kanály, s vyhodnocením programem EMG Analyser), kdy jsou snímány elektrofyziologické potenciály vyšetřovaných svalových skupin. Programem je vypočítána časově vážená průměrná celosměnová hodnota vynakládané svalové síly, vyjádřená jako procento z maxima, označená jako % Fmax. Tyto hodnoty jsou vypočteny i pro jednotlivé pracovní operace.

KAZUISTIKA

K vyšetření na klinice pracovního lékařství byla doporučena praktickou lékařkou 50letá referentka pojišťovny, a to pro 2 roky trvající bolesti pravé horní končetiny. V pracovní anamnéze uvedla, že pracuje 15 let jako referentka v při zadávání dat na klávesnici počítače, dříve jako operátorka na děrnoštítkovém stroji (14 let) a administrativní pracovnice.

Onemocnění začalo v roce 2006, kdy náhle po probuzení pozorovala otok pravého zápěstí (u pravačky), s ostrou bolestí předloktí až k lokti. Nejvíce vadila pronace předloktí a extenze zápěstí. Ortopedem byla stanovena diagnóza tendovaginitis antebrachii l.sin., následovala konzervativní léčba ortopeda, včetně obstřiků. Rehabilitace byla bez výraznějšího efektu (při inaptibilitě 6 měsíců). Bylo doplněno neurologické vyšetření se závěrem: cervikobrachiální syndrom (CB sy), migréna. Dále bylo provedeno EMG vyšetření, které vyloučilo úžinové syndromy a MRI krční páteře s normálním nálezem. Revmatologické vyšetření vyloučilo systémové onemocnění pojiva, sérologie borelióz byla negativní. Pro přetrvávající potíže bylo provedeno další ortopedické vyšetření v r. 2008: algický syndrom krční páteře s CB syndromem vpravo, chronická epikondylitis lateralis et medialis humeri l.dx., citlivost n. ulnaris v kubitálním sulku, artralgie pravého zápěstí.

V době vyšetření u nás (leden 2009) potíže znemožňovaly prakticky práci pravou horní končetinou, bolest vznikala při sebemenší zátěži a rotačních pohybech. V klidu udávala nemocná tupou bolest vycházející z pravého zápěstí až k lokti, po celý den, někdy i v noci, s dysestézií konečků všech prstů. V noci ruka a předloktí brněly, po vytřepávání se stav zlepšil. Z dalších potíží nemocná uváděla bolesti v oblasti krční páteře s pravostranným vyzařováním do ramene a migrény.

  • Z osobní anamnézy: 5 let léčena pro arteriální hypertenzi, ostatní údaje nevýznamné.
  • Objektivně: hmotnost 108kg/167cm výšky, BMI 38,7, somatický nález – bolestivý poklep nad oběma trapézy, mírně omezené inklinace krční páteře, palpační citlivost laterární epikondylu pravého předloktí.
  • Přehled provedených vyšetření:
    • RTG pravého lokte: drobné kalcifikace při epikondylitis radialis et ulnaris humeru;
    • RTG pravého zápěstí: skelet bez patologických změn.
      Třífázová scintigrafie loktů se známkami radiální a ulnární epikondylitida obou humerů, artrotické změny i v oblasti obou olecranonů.
      Magnetická rezonance ruky a zápěstí s nálezem erozivních změn na os trapezium a trapezoidem, mírné artrotické změny na karpometakarpáním kloubu 1. prstu a na radiokarpálním kloubu.
  • Chirurgické vyšetření: epikondylitis medialis et lateralis humeri l.dx., bez efektu konzervativní léčby, s nejednoznačným výsledkem v případě operace.
  • Neurologické vyšetření: suspektní léze n. ulnaris vpravo v oblasti lokte.
  • EMG vyšetření: diskrétní postižení n. medianus vpravo v oblasti karpálního tunelu, na n. ulnaris vpravo je nález normální.

Vzhledem k objektivně prokázané tíži entezopatie obou humerů bylo vyžádáno hygienické šetření podmínek při práci pacientky k posouzení lokální svalové zátěže horních končetin. Měření a hodnocení bylo provedeno odbornými pracovníky krajské hygienické stanice a zdravotního ústavu. Svalová práce horních končetin byla hodnocena jako převážně dynamická, i když s výrazným podílem statické zátěže, při vynucené pracovní poloze s abdukcí horní končetiny, bez opory předloktí, zejména při práci s myší. Dynamická složka svalové zátěže – opakující se pohyby zápěstí a prstů při zadávání dat na klávesnici – byla monotónní.Výška manipulační roviny se pohybovala v rozmezí 75–95 cm nad podlahou. Úhlové postavení horních končetin je následující: exenze ramene do -30°, abdukce paže do 60°, flexe v lokti 45–160°. Byla zjištěna dlouhodobá extenze pravého zápěstí při zadávání dat na numerické klávesnici, spojená se zvýšeným statickým napětím svalů zajišťujících extenzi prstů a zápěstí a současně vysoká četnost pohybů pravé ruky při zadávání dat z formulářů do počítače. Měření lokální svalové zátěže bylo provedeno na 2 zapracovaných pracovnicích – tabulka 1.

Tab. 1. Výsledky měření lokální svalové zátěže svalů předloktí a počty pohybů
Výsledky měření lokální svalové zátěže svalů předloktí a počty pohybů

  • Hodnocení:
    • počet pracovních pohybů a průměrný minutový počet pohybů ruky a předloktí za pracovní směnu (v závislosti na průměrných směnových časově vážených hodnotách vynakládaných svalových sil) podle výše uvedeného předpisu překračuje platný hygienický limit na svalových skupinách extenzorů pravého předloktí;
    • hodnoty celosměnově časově váženého průměru vynakládaných svalových sil nepřesahují přípustný limit daný NV č. 361/2007 Sb., v platném znění, pro práci s převahou dynamické složky (tj. Fmax 30 %).

ZÁVĚR

Po potvrzení nadlimitní zátěže pro extenzory pravého předloktí byla chronická radiální epikondylitida pravého humeru hlášena jako nemoc z povolání. Lze předpokládat také podíl popsané pracovní zátěže na vzniku dalších zjištěných onemocnění pohybového systému – epikondylitis humeromedialis vpravo a mediální a laterální epikondylitida levého humeru (významná zátěž extenzorů a flexorů předloktí), artrotických změn na karpometakarpálním a radiokarpálním kloubu. Vynucená dlouhodobá práce v trvalém předklonu hlavy, bez opory předloktí, s abdukcí pravé horní končetiny a zvýšenou polohou ramene, vedoucí ke statické zátěži horních částí trapézu s přetížením svalů v oblasti krční páteře, může být podkladem pro vznik cervikobrachiálního syndromu vpravo.

Došlo dne 24. 2. 2012.

Přijato do tisku dne 5. 3. 2012.

Kontaktní adresa :

MUDr. Hana Čechová

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80

323 00 Plzeň

e-mail: cechovah@fnplzen.cz


Zdroje

1. Nařízení vlády č. 361/07 Sb., s. 5200–5202.

2. RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin. Diagnostika a léčba. Praha: Grada Publishing, spol. s r.o., 2002, s. 31, 97–120.

3. JANDA, V. et al. Funkční svalové testy. Praha: Grada Publishing, a. s., 2004, s. 95.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se