Role klinického farmaceuta v geriatrické péči

Souhrn

Klinický farmaceut je odborníkem v oblasti terapeutického užití léčiv. Jeho hlavním cílem je optimalizace medikace. Účastní se vizit, systematicky hodnotí medikaci a lékařům vydává farmakoterapeutická doporučení. Přispívá k bezpečnosti medikace ve zdravotnickém zařízení. V Gerontologickém centru Praha 8 je klinický farmaceut členem multidisciplinárního týmu.

Klíčová slova:
klinická farmacie – optimalizace medikace – dávkování léčiv – lékové interakce

Klinický farmaceut je odborníkem v oblasti terapeutického užití léčiv. Doplňuje terapeutický tým a jeho cílem je optimalizace farmakoterapie pacienta hodnocením medikace a farmakoterapeutickými doporučeními. V podmínkách České republiky se do multidisciplinárních týmů zdravotnických zařízení začleňují kliničtí farmaceuti v posledních několika letech. Klinický farmaceut se má řídit metodikou, kterou vypracovali zástupci České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP.

Klinicko-farmaceutická péče se ve zdravotnickém zařízení skládá z hodnocení vstupní medikace, opakovaných hodnocení medikace v průběhu hospitalizace, vytváření farmakoterapeutických doporučení, poučení pacienta, edukace personálu, farmakovigilance a spolupráce na tvorbě standardů ve zdravotnickém zařízení. Tato činnost vychází z předpokladu, že klinický farmaceut má přehled o léčivech napříč terapeutickými skupinami.

Práce klinického farmaceuta v geriatrickém zařízení následné péče

Spolupráce klinického farmaceuta s týmem Gerontologického centra v Praze 8 začala v roce 2011. Klinický farmaceut se účastní pravidelných multidisciplinárních vizit společně s lékaři, sociální pracovnicí, staniční sestrou a fyzioterapeutkou, má přístup k dokumentaci a může být kontaktován lékařem či zdravotní sestrou v době nepřítomnosti.

V geriatrii jsou pro hodnocení medikace užitečnou pomůckou seznamy shrnující některá specifika geriatrické farmakoterapie, například START/STOPP kritéria.

Hodnocení medikace pacienta

Geriatrický pacient je často přijímán s nejasnou lékovou anamnézou a léky mu předepisuje několik specialistů. V těchto případech klinický farmaceut přináší svůj pohled na pacienta v souvislostech léků, které pacient užívá. Hodnocení medikace probíhá systematicky: při příjmu pacienta probíhá vstupní kontrola medikace, kdy zhodnotí medikaci jak z hlediska interakcí, tak z hlediska indikací a anamnézy pacienta. Klinický farmaceut aktivně vyhledává lékové problémy a ošetřujícímu lékaři předává farmakoterapeutická doporučení. Upozorňuje na rizikové lékové anamnézy a kontroluje medikaci opakovaně v průběhu hospitalizace. V případě pochybností s indikací některého léčiva, které pacient užívá již při příjmu, a pokud je dostupná dokumentace nedostačující, komunikuje s ošetřujícími lékaři z jiných zdravotnických zařízení.

Klinický farmaceut komunikuje i s pacientem, ale vždy ve shodě s ošetřujícím lékařem a podává informace týkající se pouze léčiv. V komunikaci s pacientem lze obsáhnout i případné interakce doplňků stravy, které pacient užívá, nebo chce užívat. Příkladem je pacient, který uvažoval o zakoupení multivitaminového přípravku. Vzhledem k přítomnosti warfarinu v medikaci mu byly doporučeny preparáty bez obsahu vitaminu K a bez extraktu z ginkgo biloba (inhibice destičkového aktivačního faktoru).

Nežádoucí účinky léčiv

U konkrétního pacienta klinický farmaceut aktivně vyhledává projevy případných nežádoucích účinků a pomáhá odhalit i hospitalizace z iatrogenní příčiny, jako jsou dechové obtíže jako nežádoucí účinek recentně nasazeného amiodaronu nebo methotrexátu. Dalším příkladem je zachycení karbamazepinem vyvolané hyponatremie.

Dávkování

V medikaci klinický farmaceut hodnotí dávky podávaných léčiv. Často se v geriatrii setkáváme s doporučením nižších než obvyklých dávek léčiv, zejména u křehkých seniorů. V některých případech ale „podezřele“ nízká dávka je pro klinického farmaceuta signálem, že se může jednat o zbytnou medikaci. Přitom v geriatrii více než v jiných medicínských oborech platí, že každá tabletka navíc je špatně. Příkladem může být například dávkování teofylinu, kdy např. 100 mg dávka 1x denně vede někdy ke zjištění, že pacientovi v medikaci lék zůstal od poslední pneumonie. K podobným závěrům ale může dojít i u antiepileptik, např. u lamotriginu, u kterého je nutné pomalé zvyšování dávky na dávku účinnou, pohybující se většinou kolem 200 mg denně. Při špatně zajištěné návaznosti péče může dojít (a někdy dochází) k situaci, kdy je pacient dlouhodobě na dávce 25 mg 1x denně, ať už klinicky se záchvaty, nebo zcela bez nich. V případě záchytu takového dávkování klinický farmaceut může ošetřujícímu lékaři navrhnout kontrolu plazmatických hladin a neurologické konzilium, aby rozhodlo o další terapii.

Na základě farmakokinetických vlastností léčiva klinický farmaceut doporučuje úpravy dávek u pacientů s renální nebo hepatální insuficiencí. Často je také možné vybrat z terapeutické skupiny léčivo, které je bezpečné i u částečného snížení eliminačních schopností organismu (např. ze skupiny derivátů sulfonylmočoviny gliquidon u renální insuficience).

Klinický farmaceut pomáhá s převodem dávek v perorálních kapkách a rozhoduje o vhodnosti dělení pevných lékových forem v závislosti na typu lékové formy a farmakokinetice účinné látky.

Interakce

Interakcemi, na které se klinický farmaceut zaměřuje, jsou nejen interakce mezi léky, ale také interakce na úrovni lék – nemoc. Často jsou lékové interakce řešeny u warfarinizovaných pacientů. V geriatrii zajímavou interakcí je také kombinace syntostigminu s kognitivy ze skupiny inhibitorů acetylcholinesterázy, kdy mechanismus působení obou látek na periferii je velmi podobný, i když účinek kognitiva na periferii je nežádoucí. Postup se v těchto případech odvíjí od indikace syntostigminu u konkrétního pacienta.

Příkladem interakce lék – nemoc je nevhodnost podávání metoklopramidu u Parkinsonova syndromu a jeho dlouhodobé podávání u seniorů obecně.

Individualizace a racionalizace farmakoterapie

Klinický farmaceut pomáhá při rozhodování o nutnosti prevence tromboembolické nemoci a případně o kombinaci s dalšími antitrombotiky ze skupiny antiagregancií v závislosti na anamnéze a aktuálním zdravotním stavu pacienta a přítomnosti rizikových faktorů, v geriatrii nejčastěji pádů.

Na základě zhodnocení osobní anamnézy geriatrických pacientů je žádoucí redukce léků s málo nebo nedostatečně zdokumentovanou účinností (pentoxifylin), a to zejména u pacientů s bohatou medikací. U pacientů s nevolností je samozřejmostí alespoň dočasné vysazení léčiv s nízkým benefitem, jako jsou venotonika a léčivé přípravky užívané při osteoartróze ze skupiny SYSADOA.

Návaznost další péče

Klinický farmaceut se snaží individualizovat terapii také ve směru další péče o geriatrického pacienta. Týká se to zejména pacientů s náročnými lékovými režimy, jako je podávání léčiv několikrát denně, aplikace léčiv s. c., warfarinizace, pacientů s diabetem. Zde je třeba nalézt průnik mezi budoucím sociálním zajištěním pacienta a nejvhodnější farmakoterapií, což je opět úkol vyžadující spolupráci multidisciplinárního týmu. U těchto pacientů je vhodné, aby je pro zlepšení návaznosti další péče při propuštění doprovázelo písemné farmakoterapeutické doporučení.

Klinická farmacie je v českém zdravotnictví zatím poměrně novým oborem. Jak potvrzují zkušenosti z několika zdravotnických zařízení a také požadavky akreditačních komisí, klinická farmacie pomáhá zvýšit bezpečnost a racionalitu farmakoterapie. V geriatrii, pro kterou je spolupráce multidisciplinárního týmu klíčová, klinický farmaceut přispívá k individualizaci terapie.

Mgr. Pavla Lerchová

Gerontologické centrum a Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha

Mgr. Pavla Lerchová

e-mail: pavlaler@centrum.cz

V roce 2008 ukončila magisterské studium farmacie Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně, v roce 2009 bakalářské studium biologie na Masarykově univerzitě v Brně. Ve zdravotnictví pracuje od roku 2008; nejdříve jako lékárník, od roku 2011 i jako klinický farmaceut v Gerontologickém centru v Praze 8. V současnosti působí jako klinický farmaceut také v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, kde spolupracuje zejména s interním oddělením a geriatrickou ambulancí.