Role klinického farmaceuta v geriatrické péči


The role of a clinical pharmacist in geriatric care

Clinical pharmacist is a specialist in the therapeutic use of medications. His main concern is optimization of medication therapy. He participates in ward rounds, systematically evaluates the medication therapy and provides pharmacoterapy recommendations to physicians. Clinical pharmacists contribute to safety of medication therapy in a healthcare facility. In the Centre of Gerontology in Prague, she is a member of a multidisciplinar health care team.

Key words:
clinical pharmacy – optimization of medication therapy – drug dosing – drug interactions


Autoři: Mgr. Pavla Lerchová
Působiště autorů: Gerontologické centrum a Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2013, 2, č. 3: 178-179
Kategorie: Názory, komentáře, zprávy

Souhrn

Klinický farmaceut je odborníkem v oblasti terapeutického užití léčiv. Jeho hlavním cílem je optimalizace medikace. Účastní se vizit, systematicky hodnotí medikaci a lékařům vydává farmakoterapeutická doporučení. Přispívá k bezpečnosti medikace ve zdravotnickém zařízení. V Gerontologickém centru Praha 8 je klinický farmaceut členem multidisciplinárního týmu.

Klíčová slova:
klinická farmacie – optimalizace medikace – dávkování léčiv – lékové interakce


Klinický farmaceut je odborníkem v oblasti terapeutického užití léčiv. Doplňuje terapeutický tým a jeho cílem je optimalizace farmakoterapie pacienta hodnocením medikace a farmakoterapeutickými doporučeními. V podmínkách České republiky se do multidisciplinárních týmů zdravotnických zařízení začleňují kliničtí farmaceuti v posledních několika letech. Klinický farmaceut se má řídit metodikou, kterou vypracovali zástupci České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP.

Klinicko-farmaceutická péče se ve zdravotnickém zařízení skládá z hodnocení vstupní medikace, opakovaných hodnocení medikace v průběhu hospitalizace, vytváření farmakoterapeutických doporučení, poučení pacienta, edukace personálu, farmakovigilance a spolupráce na tvorbě standardů ve zdravotnickém zařízení. Tato činnost vychází z předpokladu, že klinický farmaceut má přehled o léčivech napříč terapeutickými skupinami.

Práce klinického farmaceuta v geriatrickém zařízení následné péče

Spolupráce klinického farmaceuta s týmem Gerontologického centra v Praze 8 začala v roce 2011. Klinický farmaceut se účastní pravidelných multidisciplinárních vizit společně s lékaři, sociální pracovnicí, staniční sestrou a fyzioterapeutkou, má přístup k dokumentaci a může být kontaktován lékařem či zdravotní sestrou v době nepřítomnosti.

V geriatrii jsou pro hodnocení medikace užitečnou pomůckou seznamy shrnující některá specifika geriatrické farmakoterapie, například START/STOPP kritéria.

Hodnocení medikace pacienta

Geriatrický pacient je často přijímán s nejasnou lékovou anamnézou a léky mu předepisuje několik specialistů. V těchto případech klinický farmaceut přináší svůj pohled na pacienta v souvislostech léků, které pacient užívá. Hodnocení medikace probíhá systematicky: při příjmu pacienta probíhá vstupní kontrola medikace, kdy zhodnotí medikaci jak z hlediska interakcí, tak z hlediska indikací a anamnézy pacienta. Klinický farmaceut aktivně vyhledává lékové problémy a ošetřujícímu lékaři předává farmakoterapeutická doporučení. Upozorňuje na rizikové lékové anamnézy a kontroluje medikaci opakovaně v průběhu hospitalizace. V případě pochybností s indikací některého léčiva, které pacient užívá již při příjmu, a pokud je dostupná dokumentace nedostačující, komunikuje s ošetřujícími lékaři z jiných zdravotnických zařízení.

Klinický farmaceut komunikuje i s pacientem, ale vždy ve shodě s ošetřujícím lékařem a podává informace týkající se pouze léčiv. V komunikaci s pacientem lze obsáhnout i případné interakce doplňků stravy, které pacient užívá, nebo chce užívat. Příkladem je pacient, který uvažoval o zakoupení multivitaminového přípravku. Vzhledem k přítomnosti warfarinu v medikaci mu byly doporučeny preparáty bez obsahu vitaminu K a bez extraktu z ginkgo biloba (inhibice destičkového aktivačního faktoru).

Nežádoucí účinky léčiv

U konkrétního pacienta klinický farmaceut aktivně vyhledává projevy případných nežádoucích účinků a pomáhá odhalit i hospitalizace z iatrogenní příčiny, jako jsou dechové obtíže jako nežádoucí účinek recentně nasazeného amiodaronu nebo methotrexátu. Dalším příkladem je zachycení karbamazepinem vyvolané hyponatremie.

Dávkování

V medikaci klinický farmaceut hodnotí dávky podávaných léčiv. Často se v geriatrii setkáváme s doporučením nižších než obvyklých dávek léčiv, zejména u křehkých seniorů. V některých případech ale „podezřele“ nízká dávka je pro klinického farmaceuta signálem, že se může jednat o zbytnou medikaci. Přitom v geriatrii více než v jiných medicínských oborech platí, že každá tabletka navíc je špatně. Příkladem může být například dávkování teofylinu, kdy např. 100 mg dávka 1x denně vede někdy ke zjištění, že pacientovi v medikaci lék zůstal od poslední pneumonie. K podobným závěrům ale může dojít i u antiepileptik, např. u lamotriginu, u kterého je nutné pomalé zvyšování dávky na dávku účinnou, pohybující se většinou kolem 200 mg denně. Při špatně zajištěné návaznosti péče může dojít (a někdy dochází) k situaci, kdy je pacient dlouhodobě na dávce 25 mg 1x denně, ať už klinicky se záchvaty, nebo zcela bez nich. V případě záchytu takového dávkování klinický farmaceut může ošetřujícímu lékaři navrhnout kontrolu plazmatických hladin a neurologické konzilium, aby rozhodlo o další terapii.

Na základě farmakokinetických vlastností léčiva klinický farmaceut doporučuje úpravy dávek u pacientů s renální nebo hepatální insuficiencí. Často je také možné vybrat z terapeutické skupiny léčivo, které je bezpečné i u částečného snížení eliminačních schopností organismu (např. ze skupiny derivátů sulfonylmočoviny gliquidon u renální insuficience).

Klinický farmaceut pomáhá s převodem dávek v perorálních kapkách a rozhoduje o vhodnosti dělení pevných lékových forem v závislosti na typu lékové formy a farmakokinetice účinné látky.

Interakce

Interakcemi, na které se klinický farmaceut zaměřuje, jsou nejen interakce mezi léky, ale také interakce na úrovni lék – nemoc. Často jsou lékové interakce řešeny u warfarinizovaných pacientů. V geriatrii zajímavou interakcí je také kombinace syntostigminu s kognitivy ze skupiny inhibitorů acetylcholinesterázy, kdy mechanismus působení obou látek na periferii je velmi podobný, i když účinek kognitiva na periferii je nežádoucí. Postup se v těchto případech odvíjí od indikace syntostigminu u konkrétního pacienta.

Příkladem interakce lék – nemoc je nevhodnost podávání metoklopramidu u Parkinsonova syndromu a jeho dlouhodobé podávání u seniorů obecně.

Individualizace a racionalizace farmakoterapie

Klinický farmaceut pomáhá při rozhodování o nutnosti prevence tromboembolické nemoci a případně o kombinaci s dalšími antitrombotiky ze skupiny antiagregancií v závislosti na anamnéze a aktuálním zdravotním stavu pacienta a přítomnosti rizikových faktorů, v geriatrii nejčastěji pádů.

Na základě zhodnocení osobní anamnézy geriatrických pacientů je žádoucí redukce léků s málo nebo nedostatečně zdokumentovanou účinností (pentoxifylin), a to zejména u pacientů s bohatou medikací. U pacientů s nevolností je samozřejmostí alespoň dočasné vysazení léčiv s nízkým benefitem, jako jsou venotonika a léčivé přípravky užívané při osteoartróze ze skupiny SYSADOA.

Návaznost další péče

Klinický farmaceut se snaží individualizovat terapii také ve směru další péče o geriatrického pacienta. Týká se to zejména pacientů s náročnými lékovými režimy, jako je podávání léčiv několikrát denně, aplikace léčiv s. c., warfarinizace, pacientů s diabetem. Zde je třeba nalézt průnik mezi budoucím sociálním zajištěním pacienta a nejvhodnější farmakoterapií, což je opět úkol vyžadující spolupráci multidisciplinárního týmu. U těchto pacientů je vhodné, aby je pro zlepšení návaznosti další péče při propuštění doprovázelo písemné farmakoterapeutické doporučení.

Klinická farmacie je v českém zdravotnictví zatím poměrně novým oborem. Jak potvrzují zkušenosti z několika zdravotnických zařízení a také požadavky akreditačních komisí, klinická farmacie pomáhá zvýšit bezpečnost a racionalitu farmakoterapie. V geriatrii, pro kterou je spolupráce multidisciplinárního týmu klíčová, klinický farmaceut přispívá k individualizaci terapie.

Mgr. Pavla Lerchová

Gerontologické centrum a Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha

Mgr. Pavla Lerchová


e-mail: pavlaler@centrum.cz

V roce 2008 ukončila magisterské studium farmacie Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně, v roce 2009 bakalářské studium biologie na Masarykově univerzitě v Brně. Ve zdravotnictví pracuje od roku 2008; nejdříve jako lékárník, od roku 2011 i jako klinický farmaceut v Gerontologickém centru v Praze 8. V současnosti působí jako klinický farmaceut také v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze, kde spolupracuje zejména s interním oddělením a geriatrickou ambulancí.


Zdroje

Gregorová J: Metodika I: Práce na oddělení klinické farmacie, Optimalizace farmakoterapie pacienta. 1. vyd. AMCA, Praha 2013.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 3

2013 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Neutropenie
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se