Pitný režim jako součást léčebného schématu u seniorů


Drinking regime as a part of therapeutic intervention in seniors.

This article explains the distribution of body water and its changes in elderly. Attention is paid to the durst feeling as a late signal of dehydration. From the drinking regime point of view there is stressed the general trend of elderly to low fluid bilance followed by dehydration, kidney overloading, necessarity of urin concentration and higher risk of thromboembolic disease. The overview of mineral water kinds is given, attention is paid to the content of different minerals and their relationship to epidemiologically important diseases. At the end unsuitable kinds of fluids are discussed.

Key words:
drinking regime – mineral water – thirst – mineral water composition


Autoři: H. Matějovská Kubešová
Působiště autorů: Klinika interní, geriatriea praktického lékařství LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2012, 1, č. 2: 85-28
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Článek podává přehled o distribuci tělesné vody a jejích změnách ve starším věku, je věnována pozornost pocitu žízně jako poměrně pozdnímu signálu deficitu tekutin. Z hlediska pitného režimu u seniorů je zdůrazněna individuální odlišnost a obecná tendence seniorské populace k nízkému obratu tekutin, což má za následek neadekvátní přetížení ledvin s nutností koncentrovat moč, dále vznik zahuštění s vyšší pravděpodobností rozvoje tromboembolické nemoci. Dále je poskytnut přehled druhů vod podle míry mineralizace a pozornost je věnována obsahu iontů v jednotlivých typech vod ve vztahu k nejčastěji se vyskytujícím patologickým stavům u seniorů. U dalších druhů tekutin jako jsou ochucené, sycené vody, mléko, káva jsou vysvětleny důvody jejich nevhodnosti k zajišťování pitného režimu. Článek je doplněn tabulkami složení minerálních vod.

Klíčová slova:
pitný režim – minerální voda – žízeň – složení minerálních vod

Úvod

K léčebným opatřením, která doporučujeme našim, zvláště starším nemocným, patří v mnoha situacích i pitný režim. Ve většině případů se u seniorů jedná o doporučení zvýšení příjmu tekutin, kdy snížená citlivost regulačních systémů a žízeň jako signál přílišného zahuštění vnitřního prostředí se objevuje významně později, obvykle až při deficitu 1–2 % objemu tělesných tekutin, tedy až 0,6 litru. V tom okamžiku již například tělesná i duševní výkonnost klesá o 20 %, mohou se objevit počínající známky hypovolemie jako je nejistota a závratě, případně poruchy orientace(1). Tabulka 1 uvádí podíl tělesné vody v procentech a v absolutní hodnotě při zvažované tělesné hmotnosti 75 kg a aktuální ztráty při vzniku pocitu žízně – viz tab. 1(2). Obvyklé množství tekutin požité starším nemocným k odstranění pouhého pocitu žízně však činí jen 150–200 ml, tedy pouze necelou polovinu aktuálně potřebného množství.

Tab. 1. Podíl tělesné vody v procentech, v absolutní hodnotě při zvažované tělesné hmotnosti 75 kg a deficit tělesných tekutin při vzniku pocitu žízně
Podíl tělesné vody v procentech, v absolutní hodnotě při zvažované tělesné hmotnosti 75 kg a deficit tělesných tekutin při vzniku pocitu žízně

Popsaným mechanismem se organismus dostává se zvyšujícím se věkem do stavu chronické subklinické dehydratace, která se v laboratorním nálezu projeví tendencí k vyšší hodnotě hematokritu, sérovou koncentrací natria a urey při horní hranici normy.

Vylučovací systém je nedostatkem tělesných tekutin zatížen na všech etážích – ledvinné tubuly více koncentrují definitivní moč vlivem zvýšení produkce antidiuretického hormonu, uroteliální výstelka vývodných cest močových je drážděna chemicky vlivem vysokých koncentrací odpadních látek obsažených v definitivní moči, narůstá riziko urolitiázy, mohou se objevit příznaky urgencí. Nízkým objemem produkované moči je významně oslabena ochranná bariéra proti vzestupné bakteriální infekci.

Dlouhodobé zahuštění vnitřního prostředí podporuje prokoagulační aktivity se zvýšením rizika tromboembolické nemoci, častěji se objevuje cefalea, zpomalení motility trávicího traktu s obstipací atd. Zvažuje se i souvislost nízkého příjmu tekutin se snížením intenzity bazálního metabolismu, a tudíž tendencí ke zvyšování tělesné hmotnosti(3).

Jako optimální je mnoha autory uváděna bilance tekutin zahrnující zhruba 2500 ml přijatých tekutin a 1500 ml produkované moči. Podrobnější bilanci uvádí tabulka 2(2).

Tab. 2. Fyziologická bilance tekutin za 24 hod
Fyziologická bilance tekutin za 24 hod

Uvedené hodnoty se ovšem týkají běžných podmínek z hlediska okolní teploty, teploty organismu a průměrné tělesné aktivity za fyziologického stavu, tedy bez cíleného ovlivnění diuretiky či cílené restrikce tekutin za různých patologických stavů. Změny ve smyslu zvýšení okolní teploty, zvýšení tělesné teploty nebo fyzické zátěže znamenají posuny i v desítkách procent. Známá, ale často nerespektovaná skutečnost je například zvýšení výdeje tekutin formou perspiratio insensibilis o 500 ml a vydechovaným vzduchem a dalších 500 ml při zvýšení tělesné teploty o 1°C. Přitom překvapivě vysoká schopnost lidského organismu vyrovnat se s extrémní fyzickou zátěží v extrémních podmínkách za dostatečného doplňování tekutin u jedinců mladšího věku(4) se s postupujícím věkem snižuje. Nejpravděpodobnější příčinou je zvýšená citlivost stárnoucího neuronu či sníženou adaptabilitou cévního řečiště na objemové změny snižuje s možností vzniku až kvalitativních poruch vědomí či synkopálních stavů (5).

U skupiny rekreačních sportovců bylo zjištěno, že 37 % z nich bylo hypohydratovaných ještě před zahájením sportovních aktivit a čím méně byli již před zahájením rekreačního tréninku hydratovaní, tím negativnější psychickou reakci vykazovali na provozování i dobrovolně vybraného sportu(6).

Pitný režim u seniorů

Optimální množství přijímaných tekutin je velmi individuální záležitostí modifikovanou kromě zevních okolností i například mírou potivosti, která s postupujícím věkem obecně klesá vlivem redukce potních žláz, rychlost tohoto procesu se však individuálně liší. Dalšími významnými vlivy jsou například styl oblékání či míra tělesné zátěže. Nárok organismu na příjem tekutin u seniorů významně ovlivňuje i počet dechů, kdy se u nemocných se srdečním či respiračním onemocněním zvyšují ztráty tekutin vydechovaným vzduchem.

Velmi praktické doporučení pocházející z Velké Británie zvané „keep it light“, tedy upozornění jednotlivce, že jeho hydratace je tehdy v pořádku, je-li barva jeho moči světlá. Toto doporučení bylo převzato i Národním referenčním centrem pro pitnou vodu Státního zdravotního ústavu(7). U starších nemocných má však své limitace z důvodu možné přítomnosti onemocnění vyžadujících restrikci příjmu tekutin či diuretickou léčbu.

Zkušenost říká, že bez významné motivace se bilance příjmu a výdeje tekutin pohybuje mezi 800–1000 ml za 24 hodin. Obvyklá odpověď seniora na dotaz na množství požitých tekutin za den je, že pije dostatečně. Pokud se ale zkalkulují reálná množství, je i sám starší nemocný překvapen, jak málo se napočítalo.

Výběr tekutin k zajištění pitného režimu

Jednoznačné schéma s přesným označením vhodných a nevhodných tekutin k zajištění pitného režimu není možno vytvořit, vždy je nutno zohlednit aktuální stav organismu, vliv okolního prostředí, míru fyzické aktivity a to vše ve vztahu ke složení požívaných tekutin(8). Studie autorů univerzity v Salemu se zabývala vlivem složení – tvrdosti – pitné vody na vylučování minerálů do moči u jedinců s prokázanou litiázou ve srovnání se zdravými jedinci. Bylo prokázáno, že zvýšení tvrdosti požívané vody vedlo ke zvýšení vylučování kalcia močí pouze u zdravých jedinců, kdežto nemocní s tendencí k litiáze nadbytečné kalcium nevyloučili(9).

Z hlediska ovlivnění osmolarity organismu jsou dostupné vodní zdroje rozdělovány na několik typů:

Voda kojenecká – s obsahem sodíku do 20 mg/l, bez obsahu dusitanů a s minimálním povoleným obsahem dusičnanů. Tuto vodu není dovoleno jakkoli upravovat a z balených vod dostupných v obchodní síti splňuje tyto parametry například Horský pramen či Toma natura kojenecká.

Voda pramenitá – dříve označovaná jako stolní voda, kromě sycení oxidem uhličitým a snížení vyšší hladiny železa také nejsou povoleny žádné další úpravy a v obchodní síti ji nalezneme např. pod názvem Aquila, Rajec, Toma natura pramenitá.

Voda pitná – je dnes ve většině případů také voda pramenitá, která prošla úpravou ve vodárenském zařízení, je dostupná z vodovodního řádu. Pokud je prodávána jako balená, obvykle prošla úpravou z hlediska obsahu minerálů, potom se nazývá vodou mineralizovanou a její složení musí být uvedeno na obalu.

Z hlediska složení rozdělujeme vody na slabě, středně a silně mineralizované. Slabě mineralizované vody obsahují do 500 mg/l rozpuštěných látek a z vod dostupných u nás splňuje tento parametr Dobrá voda, Aquila, Horský pramen, Toma, Rajec, Evian, Korunní pramenitá (tab. 3). Hodnota celkového množství rozpuštěných látek stanovená laboratorně obvykle není shodná s hodnotou získanou výpočtem – viz etikety balených vod(10).

Tab. 3. Složení slabě mineralizovaných vod
Složení slabě mineralizovaných vod

Středně mineralizované vody obsahují od 500 do 1500 mg/l rozpuštěných látek a na našem trhu jsou v této kategorii dostupné Mattoni, Ondrášovka, Bonaqua, Magnesia, Korunní minerálka a pitná voda Spar (tab. 4).

Tab. 4. Složení středně a silně mineralizovaných vod
Složení středně a silně mineralizovaných vod

Silně mineralizované minerálky obsahují od 1500 do 5000 mg/l rozpuštěných látek a patří mezi ně Poděbradka, Prolinie, Hanácká a dále minerálky využívané v lázeňství, jako je Vincentka, Rudolfka, jednou z nejsilněji mineralizovaných kyselek je Bílinská obsahující 7317 mg rozpuštěných látek na 1 litr (tab. 4). Tři vůbec nejkoncentrovanější minerálky u nás jsou Vincentka, Šaratická a Zaječická, obsahující 9866, 13517 a 33144 mg/l rozpuštěných látek(10).

Pro dlouhodobé zabezpečení pitného režimu jsou doporučovány pouze slabě mineralizované vody, jejich horní mez mineralizace doporučovanou Národním referenčním centrem ukazuje tabulka 5.

Tab. 5. Optimální mineralizace dlouhodobě používaných vod doporučovaná Národním referenčním centrem pro pitnou vodu
Optimální mineralizace dlouhodobě používaných vod doporučovaná Národním referenčním centrem pro pitnou vodu

Vyšší mineralizace vod je ve většině případů způsobena vyšším obsahem sodíku, a to v množstvích, která mohou denní obrat tohoto minerálu ovlivnit v desítkách procent – například jeden litr Poděbradky s obsahem 495 mg sodíku a 428 mg chlóru navýší denní doporučovaný příjem kuchyňské soli o 20 %. Dalším minerálem významně zvyšujícím mineralizaci vod je hydrogenuhličitanový aniont, o jehož vlivu na lidský organismus se vedou dlouhodobé diskuze. V dřívějších dobách, kdy kyselka či „sodovka“ byla spíše pochutinou, nebyly obsažené látky předmětem obav. V současné době se ale různé typy perlivých či sycených balených vod stávají převážným zdrojem tekutin pro značnou část populace nejen u nás, ale i v zahraničí(11,12).

Možný vliv látek rozpuštěných pitné vodě na lidský organismus

Z hlediska složení, a tím i předpokládaného vlivu na lidský organismus, je nutno zohlednit celkový obsah minerálních látek a zastoupení jednotlivých prvků. Vliv požívané vody byl zkoumán u některých epidemiologicky významných chorob. V souvislosti s ischemickou chorobou srdeční a obecně kardiovaskulárním postižením byl diskutován vliv celkového množství rozpuštěných látek. Skupina britských autorů nepotvrdila žádný významný vztah mezi tvrdostí vody a incidencí či mortalitou kardiovaskulárních chorob(13). Vyšší obsah sodíku však může zvyšovat objemovou zátěž organismu nevhodnou u hypertoniků či nemocných se srdečním selháním. U některých seniorů však řešíme recidivující stav hyponatremie s následnými synkopálními stavy, tendencí k hypotenzi až se zmateností. Zde může pití vod s vyšším obsahem sodíku působit naopak příznivě(2). Pořadí u nás běžně dostupných vod z hlediska obsahu sodíku ukazuje tabulka 6.

Tab. 6. Pořadí minerálních vod podle obsahu sodíku ve vztahu k celkové mineralizaci
Pořadí minerálních vod podle obsahu sodíku ve vztahu k celkové mineralizaci

Vody s vyšším obsahem draslíku je možno využít u nemocných při diuretické terapii a tendenci k hypokalemii, naopak je nutno se jich vyvarovat při terapii způsobující hyperkalemii – například kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a kalium šetřících diuretik. Tabulka 7 ukazuje pořadí vod z hlediska obsahu draslíku ve vztahu k celkové mineralizaci.

Tab. 7. Pořadí minerálních vod podle obsahu draslíku ve vztahu k celkové mineralizaci
Pořadí minerálních vod podle obsahu draslíku ve vztahu k celkové mineralizaci

Vyšší obsah vápníku v přijímané vodě může podpořit léčbu osteoporózy, vyšší obsah magnézia, ale i draslíku a vápníku může příznivě ovlivnit elektrostabilitu převodního systému při výskytu arytmií. Naopak v oblastech s nízkou koncentrací magnézia v pitné vodě byla srbskými autory prokázána u zdravých dárců krve tendence ke zvyšování diastolického krevního tlaku(9). Skupina britských autorů nalezla metaanalýzou 14 studií významný inverzní vztah mezi obsahem magnézia v pitné vodě a kardiovaskulární mortalitou, pro kalcium nebyl tento vztah potvrzen(14). K podobným závěrům dospěli i autoři italští(15).

Protektivní vliv obsahu kalcia v pitné vodě prokázala skupina autorů z Tchaj-wanu analýzou 10 000 případů nemocných – obyvatel Tchaj-wanu – zemřelých na infarkt myokardu a porovnáním s údaji Taiwan Water Supply Corporation. Významně vyšší riziko úmrtí na infarkt myokardu bylo prokázáno u těch obyvatel Tchaj-wanu, v jejichž oblasti byla ve vodovodním řádu koncentrace kalcia nižší než 42,6 mg/l(16).

Tabulka 8 a 9 zobrazuje pořadí vod dle obsahu hořčíku a vápníku ve vztahu k celkové mineralizaci.

Tab. 8. Pořadí minerálních vod podle obsahu hořčíku ve vztahu k celkové mineralizaci
Pořadí minerálních vod podle obsahu hořčíku ve vztahu k celkové mineralizaci

Tab. 9. Pořadí minerálních vod podle obsahu vápníku ve vztahu k celkové mineralizaci
Pořadí minerálních vod podle obsahu vápníku ve vztahu k celkové mineralizaci

Vztah pitné vody a jejího složení k dalším skupinám chorob jako jsou nádorová onemocnění, dědičné choroby, kognitivní postižení či atopický ekzém nebyl jednoznačně prokázán(17).

Další druhy tekutin v pitném režimu

Konzumaci perlivých a přírodních minerálních uměle sycených vod nelze pro dlouhodobé zajištění pitného režimu doporučit ani zdravým spotřebitelům, protože dodávají organismu substanci, které se naopak metabolismus za fyziologických okolností musí neustále zbavovat. Kardiaci, diabetici se sklonem k acidóze, lidé s vředovou chorobou či jinými poruchami gastrointestinálního traktu by neměli sycené vody pít vůbec. Některé přírodní minerální vody lze využít terapeuticky, ovšem po omezenou dobu a nejlépe v rámci lázeňské terapie(11). Z hlediska pitného režimu jsou naopak vody obsahující vyšší množství CO2 nevýhodné, protože pocitově utlumí dříve žízeň, a tedy celkové množství přijaté tekutiny se snižuje(11).

Ochucené vody sice mohou zvýšit motivaci k vyššímu příjmu tekutin, svým obsahem cukru jsou však ve větším množství nevhodné. Nápoje typu Cola lze doporučit opět jen ve velmi omezeném množství, a to zejména pro jejich vysoký obsah cukru, kofeinu a fosforečnanů s možným negativním ovlivněním trávicího traktu. Pivo s minimálním obsahem alkoholu lze využít s výhodou při vyšší tělesné zátěži k částečnému doplnění tekutin, minerálů i energie, z hlediska celkové mineralizace se však pivo rovná vysoce mineralizovaným vodám. V rámci rámci zdravého pitného režimu se nepředpokládá denní množství vyšší než 500 ml. Tabulka 10 uvádí průměrné složení piva v porovnání s některými minerálními vodami.

Tab. 10. Průměrné složení piva v porovnání s některými minerálními vodami
Průměrné složení piva v porovnání s některými minerálními vodami

Víno v maximálním doporučovaném denním množství 200 ml pitný režim v podstatě neovlivní. Mléčné nápoje jsou řazeny mezi potraviny, nikoli tekutiny. Kávu nelze do pitného režimu započítat, a to ani s doporučovanou sklenkou vody pro diuretický efekt kofeinu. Čaje jako součást pitného režimu lze doporučit ve slabé koncentraci, tedy připravené do dvojnásobného množství vody než obvykle doporučuje výrobce, u starších mužů je obvyklým steskem časté nucení na močení způsobené nejpravděpodobněji zvýšením dráždivosti detrusoru po ovocných čajích (1, vlastní nepublikovaná data).

Závěry pro praxi

  1. Subklinická dehydratace je u seniorské populace častá.
  2. Dlouhodobá dehydratace negativně ovlivňuje činnost řady orgánových soustav a může znamenat vývoj jejich nevratného poškození.
  3. V rámci edukace nemocných je třeba zdůraznit fakt, že vznik pocitu žízně je signálem již existující dehydratace, nikoli jejího začátku, potřeba tekutin se v té chvíli pohybuje u seniorů mezi 600–700 ml.
  4. Pro dlouhodobé zajištění pitného režimu jsou doporučovány pouze neochucené vody, nejvýše slabě mineralizované, tedy s obsahem rozpuštěných látek nepřesahujícím 500 mg/l. Část příjmu tekutin v rámci pitného režimu je možno nahradit slabými čaji či ředěnými nedoslazovanými ovocnými šťávami.
  5. Pitná voda z vodovodního řádu je vhodným zdrojem tekutin pro zajištění pitného režimu, domácí vodovody a studny je vhodné v pravidelných intervalech kontrolovat z hlediska složení vody i mikrobiologické bezpečnosti.
  6. Pro hodnocení stavu hydratace samotným nemocným lze za běžných okolností doporučovat sledování aktuální barvy moči se snahou udržet její světlou barvu.
  7. Složení minerálních vod lze v seniorské populaci využít k podpoře terapeutických efektů.

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

Klinika interní, geriatriea praktického lékařství LF MU a FN Brno

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.


hkubes@med.muni.cz

Vysokoškolské vzdělání ukončila v roce 1982 na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, na téže fakultě absolvovala doktorské studium v roce 1993, habilitační řízení v roce 1997 i profesorské řízení v roce 2003. Od roku 1999 je přednostkou Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. V roce 2011 byla zvolena předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.


Zdroje

1. Kožíšek, F.: Pitný režim. Státní zdravotní ústav 2005.

http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/pitnyrez.pdf

2. Zadák, Z.: Poruchy vnitřního prostředí ve stáří. In: Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R. et al.: Geriatrie a gerontologie, Grada Publishing 2004.

3. Dubnov-Raz, G., Constantini N. W., Yariv, H., Nice, S., Shapira, N.: Influence of water drinking on resting energy expenditure in overweight children. Int J Obes (Lond). 2011; 35(10):1295–300. doi: 10.1038/ijo.2011.130. Epub 2011 Jul 12.

4. Nolte, H. W., Noakes, T. D., van Vuuren, B.: Trained humans can exercise safely in extreme dry heat when drinking water ad libitum. J Sports Sci. 2011; 29(12):1233–41. Epub 2011 Jul 22.

5. Topinková, E.: Geriatrie pro praxi. Galén 2005.

6. Peacock, O. J., Stokes, K., Thompson, D.: Initial hydration status, fluid balance, and psychological affect during recreational exercise in adults. J Sports Sci. 2011; 29(9):897–904.

7. Kožíšek, F.: Informace o nové kampani správného pitného režimu ve Velké Británii. Státní zdravotní ústav, Národní referenční centrum pro pitnou vodu. http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/Keep_It_Light.pdf

8. Mirzazadeh, M., Nouran, M. G., Richards, K. A., Zare, M.: Effects of drinking water quality on urinary parameters in men with and without urinary tract stones. Urology. 2012; 79(3):501–7. Epub 2011 Dec 14.

9. Rasic-Milutinovic, Z., Perunicic-Pekovic, G., Jovanovic, D., Gluvic, Z., Cankovic-Kadijevic, M.: Association of blood pressure and metabolic syndrome components with magnesium levels in drinking water in some Serbian municipalities. J Water Health 2012; 10(1):161–9.

10. Chvátalová, M., Kožíšek, F., Dvořáková, A.: Složení minerálních vod. Státní zdravotní ústav. http://www.szu.cz/tema/zivotni-prostredi/slozeni-balenych-vod

11. Kožíšek, F.: Účinky vody s oxidem uhličitým na lidské zdraví. Sborník semináře Balená voda – zdravotní a hygienická hlediska. Česká vědeckotechnická vodohospodářská společnost, Praha 2003.

12. Roche, S. M., Jones, A. Q., Majowicz, S. E., McEwen, S. A., Pin-tar, K. D.: Drinking water consumption patterns in Canadian communities (2001–2007). J Water Health. 2012;10(1):69–86.

13. Morris, R. W., Walker, M., Lennon, L. T., Shaper, A. G., Whincup, P. H.:Hard drinking water does not protect against cardiovascular disease: new evidence from the British Regional Heart Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(2):185–9.

14. Catling, L. A., Abubakar, I., Lake, I. R., Swift L, Hunter, P. R.: A systematic review of analytical observational studies investigating the association between cardiovascular disease and drinking water hardness. J Water Health. 2008;6(4):433–42.

15. Monarca, S., Donato, F., Zerbini, I., Calderon, R. L., Craun, G. F.: Review of epidemiological studies on drinking water hardness and cardiovascular diseases. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13(4):495–506.

16. Yang, C. Y., Chang, C. C., Tsai, S. S., Chiu, H. F.: Calcium and magne-sium in drinking water and risk of death from acute myocardial infarction in Taiwan. Environ Res 2006;101(3):407–411. Epub 2006 Feb 15.

17. Donato, F., Monarca, S., Premi, S., Gelatti, U.: Drinking water hardness and chronic degenerative diseases. III. Tumors, urolithiasis, fetal malformations, deterioration of the cognitive function in the aged and atopic eczema. Ann Ig. 2003;15(1):57–70.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 2

2012 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se