Zásady výživy u geriatrických nemocných v programu paliativní onkologické péče


Principles of nutrition in geriatric patients in palliative cancer care programme

In the Czech Republic every year die from malignant neoplasm causes more than 27 000 people. It is known that the average age of the Czech population and thus extending the overall incidence of cancer continues to rise. These data clearly indicate the need for realistic and affordable quality palliative cancer care, particularly for elderly patients at a time when possibilities for cancer treatment hospital exhausted. Palliative cancer care is an active treatment and nursing interventions whose main aim is to ensure the best possible level of quality of life for cancer patients including the patient‘s family members. The fundamental importance of palliative cancer care, treatment of symptoms resulting from hospital instable progression of cancer and previous cancer treatment. Among the most important are the treatment of cancer pain and nutritional interventions. The authors of the article dealing with nutritional intervention in geriatric oncology patients in palliative cancer care programme.

Key words:
nutrition – palliative cancer care – geriatric oncology


Autoři: L. Slováček;  MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.;  S. Filip
Působiště autorů: Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové1;  Ambulance paliativní onkologické péče KOC FN Hradec Králové2;  Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové3
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2012, 1, č. 1: 29-32
Kategorie: Původní práce/studie

Souhrn

V České republice každoročně umírá z příčiny zhoubného novotvaru více než 27 000 osob. Je známo, že průměrný věk české populace se prodlužuje, a tudíž i celková incidence nádorových onemocnění setrvale roste. Tato data jednoznačně poukazují na potřebu reálně dostupné a kvalitní paliativní onkologické péče zejména u starších nemocných v okamžiku, kdy jsou možnosti jejich onkologické léčby vyčerpány. Paliativní onkologická péče je aktivní léčebnou a ošetřovatelskou intervencí, jejímž hlavním cílem je zajistit co nejlepší možnou úroveň kvality života onkologicky nemocného pacienta a jeho rodinných příslušníků. Zásadní význam v paliativní onkologické péči má léčba symptomů vznikajících v důsledku léčebně neodvratitelné progrese onkologického onemocnění a předchozí onkologické léčby. Mezi nejdůležitější intervence patří léčba nádorové bolesti a nutriční intervence. Autoři se v článku zabývají problematikou nutriční intervence u geriatrických onkologických pacientů zařazených do programu paliativní onkologické péče.

Klíčová slova:
výživa – paliativní onkologická péče – geriatrická onkologie

Úvod

Česká republika patří mezi onkologicky nejzatíženější státy v evropském i celosvětovém měřítku. Hrubá incidence zhoubných novotvarů (ZN) dosáhla v roce 2007 hodnoty 736/100 000 mužů a 648/100 000 žen. Roční hrubá mortalita přesáhla 263 úmrtí/100 000 obyvatel, každoročně umírá z příčiny zhoubného nádoru více než 27 000 osob. Je známo, že průměrný věk české populace roste. To má za následek setrvale rostoucí celkovou incidenci nádorových onemocnění(1). Uvedená data poukazují na potřebu reálně dostupné a kvalitní paliativní onkologické péče (dále POP) zejména u starších nemocných v okamžiku, kdy jsou možnosti jejich onkologické léčby vyčerpány v důsledku léčebně neodvratitelné progrese onkologického onemocnění. POP je aktivní léčebnou a ošetřovatelskou intervencí, jejímž hlavním cílem je zajistit co nejlepší možnou úroveň kvality života onkologicky nemocného pacienta a jeho rodinných příslušníků(2–4).

Paliativní onkologická péče v geriatrické onkologii

POP je poskytována ve dvou formách, obecné a specializova-né(7–13). Obecná POP zahrnuje léčbu symptomů souvisejících s progresí onkologického onemocnění a jeho předchozí protinádorovou léčbou. Specializovaná POP pak zahrnuje algeziologickou, nutriční, psychologickou a psychiatrickou intervenci včetně invazivních výkonů (odlehčovací punkce maligních výpotků – ascites, fluidothorax). Obecná POP je poskytována na všech úrovních v systému poskytování zdravotní péče. Významnou roli v poskytování tohoto typu POP mají praktičtí lékaři jakožto lékaři prvního kontaktu. Následují zdravotnická zařízení disponující lůžkovou kapacitou (zejm. interní a chirurgická oddělení). Nepostradatelnou roli v poskytování obecné POP v systému zdravotní péče mají zdravotnická zařízení disponující lůžky následné péče (léčebny pro dlouhodobě nemocné). Specializovaná POP je poskytována prostřednictvím domácích mobilních či lůžkových hospiců a jejich denních stacionářů, odděleními paliativní péče zřizovaných v rámci nemocnic či léčeben pro dlouhodobě nemocné, ambulancí paliativní onkologické péče zřizovaných v rámci komplexních onkologických center či regionálních onkologických pracovišť(2, 7, 8).

Do programu POP jsou zařazeni nemocní s ukončenou onkologickou léčbou v důsledku progrese onkologického onemocnění a vyčerpaným možnostem onkologické léčby(2,7,8). U každého geriatrického onkologicky nemocného pacienta zařazeného do programu POP musí být vstupně stanoven plán paliativní onkologické péče (dále PPOP). PPOP tvoří 5 základních šetření(2, 7–9):

  1. Fyzické šetření mapující obtíže limitující pacienta v běžné denní činnosti a jejich dosavadní léčbu. Hlavní důraz je kladen na přítomnost bolesti, její etiologii, charakter, lokalizaci, intenzitu a její dosavadní léčbu včetně dopadu na celkovou kvalitu života pacienta.
  2. Základní nutriční screening zahrnující nutriční anamnézu (chuť k jídlu, možnosti příjmu stravy a tekutin, polykací obtíže, váhový úbytek za poslední 1 měsíc a posledních 6 měsíců), základní antropometrická měření (tělesná hmotnost, výška, body mass index) a Karnofského výkonnostní stav (Performance Status). Cílem nutričního screeningu je zhodnotit projevy nádorové anorexie a kachexie.
  3. Psychologické, případně psychiatrické šetření hodnotící pacientův postoj a chápání nemoci s infaustní prognózou, projevy úzkosti, deprese, psychomotorický neklid, suicidální myšlenky, delirantní stavy, poruchy spánku.
  4. Spirituální šetření zaměřené na náboženské a duchovní rituály.
  5. Sociální šetření hodnotící vztahy v rodině pacienta, komunikaci mezi pacientem a rodinnými příslušníky, finanční a životní podmínky pacienta a jeho rodiny, dostupnost domácího vybavení pro případnou ošetřovatelskou péči.

S ohledem na rozsah, typ a stanovený cíl POP u pacientů zařazených do programu POP je prováděna jejich kategorizace(2, 7–9):

  1. Nemocní v pokročilém, ale relativně kompenzovaném stadiu onkologického onemocnění s dobou přežití 3–6 měsíců.
  2. Nemocní v preterminálním stadiu onkologického onemocnění s dobou přežití 1–2 měsíce.
  3. Nemocní v terminálním stadiu onkologického onemocnění s dobou přežití řádově hodiny – dny – až 3 týdny. U nemocných v pokročilém, ale kompenzovaném stadiu a nemocných v preterminálním stadiu onkologického onemocnění, je cílem POP dosáhnout nejlepší možné úrovně kvality života jak nemocného, tak jeho rodiny. U nemocných v terminálním stadiu onkologického onemocnění je cílem POP zajistit důstojné umírání, tj. minimalizovat diskomfort a neprodlužovat proces umírání (dysthanasie). Nemocní v terminálním stadiu onkologického onemocnění jsou dále klasifikováni do 3 subkategorií s ohledem na rozsah POP:
    1. Nemocní při vědomí, s pocitem hladu a žízně.
    2. Nemocní při vědomí, bez pocitu hladu a žízně.
    3. Nemocní v agonii (s poruchou vědomí). POP u nemocných v terminálním stadiu onkologického onemocnění zahrnuje především kontrolu nad příjmem stravy a tekutin s případnou podpůrnou parenterální infuzní terapií do maximálního objemu 1000 ml/den, bez suplementace minerálů, vitaminů a stopových prvků, účinně nastavenou analgetickou terapii potentním opioidem a především pak aktivní ošetřovatelskou péči ve spolupráci s agenturami domácí zdravotní péče. Domácí zdravotní péče je obvykle zaměřena na kontrolu příjmu stravy a tekutin, kontrolu nastavení analgetické terapie potentním opioidem, kontrolu, prevenci a případně léčbu dekubitů, bazální rehabilitaci (polohování nemocného, dechová gymnastika), péči o vyprazdňování, péči o permanentní močový katétr, perkutánní transhepatální dren, o derivační stomii, péči o centrální žilní katétry, implantabilní podkožní žilní port či periferně zaváděný centrální žilní katétr (tzv. PICC), péči o dutinu ústní a dýchací cesty(2, 7–9).

Zásady výživy u geriatrických nemocných v programu POP

Je známo, že až 80 % nemocných s pokročilým či metastazujícím ZN trpí nádorovou anorexií s projevy nádorové kachexie zhoršující celkovou prognózu přežití pacienta. Nádorovou kachexii způsobují faktory, které jsou uvolňovány samotným ZN a zánětlivou reakcí hostitele na přítomnost ZN. Tyto faktory snižují chuť k jídlu, narušují metabolismus tuků, bílkovin a sacharidů. Jednotlivá stadia kachexie zahrnují: prekachexii, syndrom kachexie a pokročilou (terminální) kachexii. Prekachexie je charakterizována hubnutím. Syndrom kachexie je charakterizován hubnutím, sníženým příjmem stravy a systémovým zánětem. Pokročilá (terminální) kachexie je charakterizována závažným úbytkem svalstva (sarkopenií), ztrátou tuku a poruchami imunity. Klinické výsledky ukazují, že 80 % pacientů se ZN horní části gastrointestinálního traktu a 60 % pacientů se ZN plic hubne už v době stanovení diagnózy. Je známo, že metabolické změny, které mohou vyústit v nádorovou kachexii, se objevují dokonce ještě dříve, než se ZN diagnostikuje, nebo dříve než se objeví úbytek hmotnosti(14). Nedostatečná výživa ovlivňuje látkovou výměnu a imunitní obranu. Nedostatečně vyživovaní pacienti se ZN mají vyšší procento komplikací kvůli poruchám hojení ran, infekcím a sepsi, což se projeví i delším pobytem ve zdravotnickém zařízení. Mortalita na ZN je při malnutrici o 30 % zvýšená. Nedostatečná výživa má také signifikantní vliv na kvalitu života onkologických pacientů. Je spojena s depresemi a významným snížením výkonnosti pacienta a je pro pacienta samého i jeho rodinu příčinou mnoha psychických problémů. Ztráta hmotnosti jen o 5 % koreluje již signifikantně se zhoršenou kvalitou života. Hmotnostní úbytek spojený se ZN negativně ovlivňuje odezvu na léčbu, kvalitu života a celkovou dobu přežití. Hubnutí je uváděno jako nezávislý indikátor horší šance na přežití. Už hmotnostní úbytek jen o 5 % může snížit jak odpověď na léčbu, tak i míru přežití(15). Výsledky některých epidemiologických studií ukázaly, že minimálně 20 % osob se ZN zemře na následky vyčerpání spojeného s hubnutím, ne na vlastní ZN(16). Poruchy výživy u pacienta se ZN můžeme rozdělit do dvou skupin, primární a sekundární. Mezi primární příčiny řadíme vlastní ZN a jeho růst a chronické obtíže či komplikace vznikající v důsledku progrese ZN. Mezi sekundární příčiny řadíme důsledky předchozí protinádorové terapie, zejm. chemoterapie, radioterapie, biologické léčby a druhotné projevy ZN (nevolnost a zvracení, nechutenství, váhový úbytek, xerostomie, insuficietní či karézní chrup, polykací obtíže, problémy s defekací ve smyslu zácpy či průjmu, snížená obranyschopnost organismu s rizikem rozvojem infekčních komplikací).

Léčebné možnosti nádorové anorexie a kachexie z onkologického a paliativního hlediska zahrnují dvě základní intervence, nutriční a farmakologickou(2).

Nutriční intervence zahrnuje:

  • Dietní poradenství, které zajišťuje lékař – onkolog, paliatista, nutriční terapeut, střední a vyšší zdravotnický personál. Zásadní význam v dietním poradenství mají účelná dietní omezení, tj. jíst častěji (6–8x denně), malé porce, konzistence stravy podle typu převažujících obtíží, vhodné chlazené potraviny a nápoje, mléčné výrobky. Důležitou součástí dietních opatření je i léčba symptomů doprovázejících léčebně neodvratitelnou progresi ZN znemožňujících příjem stravy a tekutin. Jedná se zejména o nechutenství, polykací obtíže, nevolnost, zvracení, xerostomii, kariézní či insuficientní chrup, nedostatečně léčenou nádorovou bolest, sekundární insomnii, projevy úzkosti či deprese, průjem a zácpu.
  • Orální nutriční přípravky, tzv. sipping, které zajišťuje (ve smyslu preskripce) lékař –nutricionista či lékař – onkolog s funkční licencí F016. Sipping je farmaceutická enterální výživa popíjená po malých dávkách mezi jídly a nad rámec normální stravy (energetické obohacení). Pro déletrvající užívání doporučujeme denní množství 400–500 ml výživy.
  • Umělou klinickou výživu (enterální, parenterální).
    • a) enterální výživu rozdělujeme z časového hlediska na krátkodobou (do 4 týdnů) a dlouhodobou (více jak 4 týdny). Krátkodobá enterální výživa je zajišťována cestou nasogastrické či nasojejunální sondy. Dlouhodobá enterální výživa je zajišťována cestou perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) či perkutánní endoskopické jejunostomie (PEJ). Enterální výživa je indikována u nemocných, u kterých se nedaří zlepšit či udržet nutriční stav.
    • b) parenterální výživu rozdělujeme z časového hlediska na krátkodobou a dlouhodobou a je obvykle zajišťována cestou centrálního žilního vstupu (centrální žilní katétr, implantabilní podkožní nitrožilní port, periferně zaváděný centrální žilní katétr, tzv. PICC). Enterální i parenterální výživu zajišťuje lékař – nutricionista. Dlouhodobá parenterální výživa je indikována při selhání funkce gastrointestinálního traktu, postižení žaludku, střevní obstrukce, při těžké malabsorpci živin.

Farmakologická intervence zahrnuje

aplikaci stimulátorů chuti.

  • Hormonální preparáty

Megestrolacetát (suspenze nebo tableta) v dávce 160–800 mg denně perorálně.

Medroxyprogesteronacetát (tableta) v dávce 300–1000 mg denně perorálně.

  • Kortikosteroidy s několikatýdenním příznivým efektem na zlepšení chuti k jídlu i příjmu stravy. Dalším pozitivním efektem kortikosteroidů je účinek antiemetický a analgetický.

Prednison (tableta) v dávce 5 mg denně perorálně.

Dexamethason (tableta) 3–6 mg denně perorálně.

  • Psychofarmaka

a) antidepresiva

Mirtazapin (tableta) v dávce 15–30 mg denně perorálně. Jedná se o duální antidepresivum, antagonistu serotoninergních a noradrenergních receptorů. U mirtazapinu je využíváno i mírného antihistaminového účinku, tj. dochází k mírné sedaci pacienta a ke zkvalitnění spánku, čímž dochází i ke zvýšení chuti k jídlu a nárůstu hmotnosti.

Trazodon (tableta) 150 mg denně perorálně. Jedná se o antidepresivum ze skupiny SARI (serotoninový antagonista + inhibitor zpětného vychytávání).

b) atypická neuroleptika

Olanzapin (tableta) 5–10 mg denně perorálně.

Guetiapin (tableta) do 200 mg denně perorálně.

c) benzodiazepiny krátkodobě působící především u pacientů s projevy anticipační úzkosti (obavy pacienta z příjmu stravy a tekutin, aby mu nebylo nevolno a nezvracel).

Oxazepam (tableta) v dávce až 3x10 mg denně perorálně.

Alprazolam (tableta) v dávce až 3x0,5 mg denně perorálně, u starších nemocných 3x 0,25 mg denně perorálně.

Bromazepam (tableta) v dávce až 3x1,5 mg denně perorálně.

Závěr

Jakákoliv léčebná intervence, respektive její efekt, musí být hodnocen v čase. V případě nutriční intervence u onkologických nemocných v programu POP je nutné pravidelně monitorovat nutriční stav pacienta ve smyslu zhodnocení nutriční anamnézy týkající se možností či limitací v perorálním příjmu stravy a tekutin, váhový úbytek, provádět zhodnocení výkonnostního stavu (Karnofského Performance Status) a základních antropometrických měření (váha, výška, body mass index). V neposlední řadě je nutné zhodnotit i celkovou kvalitu života pacienta.

Podpořeno Výzkumný projektem MZdr. ČR No. 00179906 a Specifickým vysokoškolským výzkumem UK Praha č. 53251.

doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph. D.1,2

MUDr. Birgita Slováčková, Ph. D.3

MUDr. Stanislav Filip, Ph.D.2

1Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

2Ambulance paliativní onkologické péče KOC FN Hradec Králové

3Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D.


e-mail: ladislav.slovacek@seznam.cz

Absolvoval Lékařskou fakultu UK a Vojenskou lékařskou akademii J.E. Purkyně v Hradci Králové. V roce 2006 ukončil postgraduální studium (Ph.D.) v oboru vojenské vnitřní lékařství a v roce 2009 byl habilitován (doc.) v oboru vojenské vnitřní lékařství na Fakultě vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové. Od roku 2000 do roku 2010 pracoval jako odborný asistent katedry válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví UO a odborný asistent katedry vnitřního lékařství LF UK v Hradci Králové. Od roku 2007 dosud pracuje jako vedoucí lékař lůžkového oddělení Kliniky onkologie a radioterapie a ambulance paliativní onkologické péče Fakultní nemocnice v Hradci Králové.


Zdroje

Dušek, L., Mužík, J., Gelnarová, E., Fínek, J., Vyzula, R., Abrahámová, J:Cancer Incidence and Mortality in the Czech Republic. Klin Onkol 2010: 23(5): 311–324.

Slováček, L., Filip, S., Priester, P., Kopecký, J., Slánská, I., Švecová, D., Petera, J.: Výživa nemocných v programu paliativní onkologické péče.In: Jurašková, B.: Aktivní přístup v péči o seniory – budoucnost geriatrie a gerontologie. Hradec Králové: Geronto-metabolická klinika FN a LF UK 2010: 35.

Slováček, L., Slováčková, B., Blažek, M., Jebavý, L., Kačerovský, J.: Možnosti paliativní léčby u nemocných v terminálním stadiu maligního onemocnění z pohledu internisty. Prakt Lék. 2003; 83(12): 711–714.

Slováček, L., Slováčková, B.: Příspěvek k paliativní léčbě onkologických nemocných. Voj Zdrav Listy 2003; 72(1): 1–4.

Slováček, L., Slováčková, B., Blažek, M., Jebavý, L.: Kvalita života onkologických nemocných – definice, koncepce, možnosti měření. Klin Onkol 2006; 19(3): 163–166.

Slováček, L., Slováčková, B., Jebavý, L., Blažek, M.: Kvalita života onkologických nemocných: koncepční model, možnosti měření. Voj Zdrav Listy 2005; 74(5–6): 180–182.

Slováček, L., Filip, S., Šimková, M., Priester, P., Slánská, I., Švecová, D., Kopecký, J.: Ambulance paliativní onkologické péče – její funkce a zařazení v systému poskytování zdravotní péče na regionální úrovni. Paliat. Med. Lieč. Boles., Supl. 2010: 3(S3): 16–18.

Slováček, L., Filip, S., Šimková, M., Priester, P., Slánská, I., Švecová, D., Kopecký, J.: Ambulance paliativní onkologické péče, funkce a zařazení do systému poskytování zdravotní péče v regionu. In: Ulrychová, H., Vašátková, I.: Sborník přednášek XVI. Královehradecké ošetřovatelské dny. Hradec Králové: Nucleus 2010: 49–50.

Slováček, L., Filip, S.: Péče o pacienta v terminálním stavu na onkologickém oddělení. In: Vyzula, R.: Edukační sborník XXXIV. Brno: BOD 2010; 195–196.

Filip, S., Slováček, L., Švecová, D., Šimková, M., Priester, P., Slánská, I., Kopecký, J., Lukešová, Š., Štuková, R., Svobodová, J.: Indikátory kvality poskytování paliativní péče na různých úrovních poskytování zdravotní péče. In: Ulrychová, H., Vašátková, I.: Sborník přednášek XVI. Královehradecké ošetřovatelské dny. Hradec Králové: Nucleus 2010: 48–49.

Filip, S., Slováček, L., Švecová, D., Šimková, M., Priester, P., Slánská, I., Kopecký, J., Lukešová, Š., Štuková, R., Svobodová, J.: Indikátory kvality poskytování paliativní onkologické péče na různých úrovních poskytované zdravotní péče – Centrum Paliativní onkologické péče v regionu. Paliat. Med. Lieč. Boles., Supl. 2010; 3(S3): 18–19.

Švecová, D., Šimková, M., Priester, P., Slánská, I., Slováček, L., Filip S.: Zařazení a funkce edukační sestry v rámci poskytování paliativní onkologické péče, otázky a problémy (kasuistika). Paliat. Med. Lieč. Boles., Supl. 2010; 3(S3): 23–24.

Sláma, O., Novák, J.: Kde a jak v České republice umírají onkologičtí pacienti? Několik poznámek o potřebě a dostupnosti paliativní péče. Klin Onkol 2008; 21(4): 178–179.

Fearon, K. C.: Cancer cachexia: developing multimodal therapy for a multidimensional problem. Eur J Cancer 2008; 44: 1124–1132.

Palesty, J., Dudrick, S.: What have we learned about cachexia in gastrointestinal cancer? Dig Dis. 2003; 21: 198–213.

Ottery, F. D.: Cancer cachexia: prevention, early diagnosis and management. Cancer Pract. 1994; 2: 123–131.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Neutropenie
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se