′ HEPATOPATOLOGIE


Autoři: V. Žampachová
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 57, 2021, No. 1, p. 7-8
Kategorie: MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

… cholangiocelulární léze se dokážou dobře maskovat aneb když pro lymfocyty nevidíme nádor

S takovou situací, závažnou, ale naštěstí vzácnou, se opakovaně setkali patologové a chirurgové z Weill Cornellovy lékařské univerzity v New Yorku. Ve svém článku popisují dva případy chybné diagnózy lymfoepitelioma-like cholangiokarcinomu, které byly zpočátku označeny za léze lymfoidního původu.

V prvním případě se jednalo o ženu středního věku s preexistující ulcerózní kolitidou a primární sklerozující cholangitidou (PSC), komplikovanou akutní ascendentní cholangitidou, úspěšně léčenou antibiotiky. V rámci následného sledování byla zachycena jaterní léze o průměru 25 mm a zvětšené hilové uzliny. Z důvodů základní choroby bylo vysloveno podezření na cholangiocelulární karcinom (CCC) a byla provedena punkční biopsie jater. Jednoznačná nádorová infiltrace ve vzorku absentovala, nápadná však byla mononukleární, dominantně lymfocytární celulizace portálních polí zasahující i do lobulů, a mírná atrofie jaterních trámců, vedoucí k následné diagnóze případných necharakteristických reaktivních změn v okolí možné nezachycené expanzivní léze. Pacientka se rozhodla pro radikální chirurgický zákrok v podobě levostranné hepatektomie, z nativního materiálu byl odebrán vzorek z vlastní léze a resekční linie (ta byla negativní) na peroperační kryotomovou biopsii. Makroskopicky se jednalo o měkké, naznačeně laločnaté světlé ložisko, připomínající lymfatickou tkáň, nikoliv klasický bělavý tuhý CCC. Obdobný obraz ohraničené expanzivní, nodulárně formované léze s vazivovými septy, rozdělujícími denzní lymfoplazmocytární infiltrát s agregáty histiocytů a s disperzními germinálními centry byl patrný i mikroskopicky; nebyla zachycena jednoznačná nádorová infiltrace karcinomu ve formě atypických epitelií nebo glandulárních formací. Proto byla stanovena předběžná diagnóza možné vmezeřené reaktivní lymfatické uzliny (LU) v rámci cholangitidy, nebo hepatického pseudolymfomu.

V trvalých preparátech se situace začala jevit poněkud odlišně. Přetrvával obraz denzní lymfoplazmocytární celulizace, ger­minální centra však byla distribuována příliš nepravidelně na běžnou LU. Původně histiocytární elementy nabyly spíše atypického epiteliálního vzhledu, s objemnými vezikulárními jádry a distinktními eozinofilními nukleoly, navíc tvořily nepravidelné agregáty a trámce téměř syncytiálního charakteru. Tyto nádorové buňky byly pozitivní na cytokeratin AE1/AE3 a in situ hybridizace (ISH) v nich prokázala EBV asociovanou RNA. Tento obraz odpovídal závěrečné diagnóze intrahepatálního cholangiokarcinomu, subtyp lymphoepitelioma-like karcinom. Při revizi původní punkční biopsie jater nebyly v jejím rozsahu nádorové elementy přítomny.

Druhý popisovaný případ byl po klinické i patologické stránce ještě komplikovanější. Mladá žena asijského původu si časně po porodu stěžovala na opakované horečky, noční pocení a bolest v pravém podžebří, s prvotní diagnózou cholecystolitiázy. Zobrazovací metody však ukázaly nehomogenní jaterní ložisko o průměru 79 mm, s širokými diferenciálně diagnostickými možnostmi jak neoplazie, tak inflamatorního procesu; nádorové markery AFP a CA 19-9 byly negativní. V punkční biopsii byla patrná hypercelulární tkáň se smíšenou reaktivní celulizací s dominancí lymfocytů, plazmocytů, eozinofilů, příměsí vřetenitých stromálních elementů a makrofágů pěnitého vzhledu. Na tomto pozadí byly roztroušeny velké elementy s nezřetelnou cytoplazmou, kulatým jádrem s bledým chromatinem a distinktním eozinofilním nukleolem vzhledu až mononukleárních Hodgkinových buněk. Hypercelulární úseky alternovaly s okrsky denzní fibrózy. Předběžný histologický obraz (i při zvážení systémových klinických příznaků) byl rámcově kompatibilní s Hodgkinovým lymfomem, následné IHC vyšetření však neprokázalo typický imunoprofil, materiál byl zaslán ke konzultaci referujícím patologům.

Při revizi byla v terénu dominující reaktivní celulizace navíc rozpoznána nenápadná odlišná populace objemných elementů, tentokrát s nepravidelnými hyperchromními jádry, difuzní IHC pozitivitou CK AE1/AE3 a EBV asociované RNA v ISH, se závěrečnou diagnózou intrahepatálního cholangiokarcinomu, subtyp lymfoepitelioma-like karcinom. Přes zavedenou chemoterapii však pacientka po necelém roce zemřela.

Při porovnání klinických údajů, výsledků zobrazovacích metod i patologického vzhledu lymphoepitelioma-like karcinomu s běžným cholangiocelulárním karcinomem vyvstanou četné odlišnosti. Zatímco CCC je diagnostikován typicky u mužů nad 65 let a u jedinců mladších 40 let je v nepřítomnosti rizikových faktorů (PSC, cysty choledochu) málo častý, lymphoepitelioma-like karcinom postihuje široké věkové spektrum (19-71 let) a je častější u žen (Ž:M > 3:1). Liší se rovněž radiodiagnostický obraz; oproti nehomogenní infiltrativní ložiskové lézi CCC s úseky nekrózy, případně i s centrální stromální fibrotizací kontrastující s periferním hypercelulárním lemem, chybí tyto rysy u homogenního lymfoepitelioma-like karcinomu, vykazujícího navíc často i hladký expanzivní okraj. Na podkladě zobrazovacích metod je tento tumor občas i chybně diagnostikován jako hepatocelulární karcinom.

V bioptických vzorcích se o diagnostické rozpaky nejvíc zaslouží denzní reaktivní lymfoidní celulizace, někdy zastírající přítomnost vlastních nádorových epitelií. U typického CCC jsou glandulární, tubulární nebo solidní nádorové formace doprovázené spíše neutrofily, jiný typ reaktivní celulizace je vzácný. V diferenciální diagnostice - a to zvláště v limitovaném materiálu - naopak připadá v úvahu možnost lymfoproliferativní léze s dominancí případů sekundární infiltrace, mj. právě Hodgkinovým lymfomem.

Celkově je tedy zřejmé, že lymphoepitelioma-like cholangiokarcinom líčí diagnostikujícím lékařům pasti na nejrůznějších úrovních. Pokud se setkáme s netypickou ložiskovou jaterní lézí s denzní lymfoidní celulizací až vzhledu lymfatické tkáně u mladé ženy, neměli bychom zapomenout nejen na tento typ neoplazie, ale také na dále komplikující možnost sekundární metastatické infiltrace lymphoepitelioma-like karcinomu jiného origa.


Zdroje
  1. Mostyka M et al. Hidden Carcinoma: Pitfalls in the diagnosis of Lymphoepithelioma-Like Cholangiocarcinoma. Int J Surg Pathol 2020; 28: 872-878.
Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 1

2021 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Konsenzuální postupy v léčbě močových infekcí
nový kurz
Autoři:

Hereditární TTR amyloidóza – vzácné, nebo jen neodhalené onemocnění? 2. díl
Autoři:

Současné možnosti v léčbě psoriázy

Svět praktické medicíny 4/2022 (znalostní test z časopisu)

COVID-19 up to date
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., MUDr. Mikuláš Skála, prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D., prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se