Urologické komplikácie po transplantácii obličky


Urological complications after kidney transplantation

The aim of our work was to analyze urological complications after kidney transplantation at the Urology Department with the Center for Kidney Transplantation in Bratislava and to provide rational guidance for their effective solution.

The authors analyzed complications in a group of 1353 renal transplant patients (of which 95 kidneys were retrieved from living donors). We focused on the occurrence, causes, diagnosis and treatment of complications that have a causal relationship to the reconstructed kidney transplant pathways because they are considered to be the most serious complications after kidney transplantation. They account for about 50% of all surgical complications, may cause significant morbidity and mortality, may lead to a delayed onset of the function as well as to the loss of the transplanted kidney. They may even endanger the patient’s life.

The outcome of kidney transplantation and of the occurrence of urological complications is significantly influenced by the surgical technique of kidney removal and transplantation and by the reconstruction of the urinary tract. During kidney removal, all nerves innervating the kidney are disrupted. In terms of glomerular and tubular function of the kidney, denervation is insignificant and does not adversely affect the transport role of the upper urinary tract. However, denervation of the kidney may change the symptomatology of some diseases or of the post-transplant complications. The transplanted kidney does not hurt, hence the patients do not seek help in time and the diagnostics of complications after kidney transplantation is more demanding and often delayed.

In the form of a review article, the authors offer their experience with the diagnostics and treatment of urological complications after kidney transplantation to the readers of the Czech Urology magazine. The algorithms arise from the authors‘ own clinical experience in renal transplantation at the Department of Urology in Bratislava and express a rational approach to the diagnostics and treatment of urological complications following kidney transplantation.

Keywords:

Renal transplantation – urological complications – treatment algorithms – diagnostic algorithms.


Autoři: Ján Breza ml. 1,2;  Róbert Fröhlich 1;  Zuzana Žilinská 1;  Ján Breza st. 1
Působiště autorů: Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Bratislava 1;  Klinika pediatrickej urológie, Národný ústav detských chorôb, Bratislava 2
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2019; 23(3): 203-220
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cieľom práce bolo analyzovať urologické komplikácie po transplantácii obličky na Urologickej klinike s Centrom pre transplantácie obličiek v Bratislave a poskytnúť racionálny návod na ich efektívne riešenie.

Autori analyzovali komplikácie v súbore 1 353 pacientov po transplantácii obličky (z toho 95 obličiek odobratých od žijúcich darcov). Zamerali sme sa na výskyt, príčiny, diagnostiku a liečbu komplikácií, ktoré majú kauzálny vzťah k rekonštruovaným močovým cestám transplantovanej obličky, pretože práve tie sa pokladajú za najzávažnejšie chirurgické komplikácie po transplantácii obličky. Ich výskyt sa udáva v rozsahu 1–30% transplantácií, predstavujú asi 50% všetkých chirurgických komplikácií, môžu byť príčinou významnej morbidity i mortality, môžu viesť k oneskorenému nástupu funkcie aj ku strate transplantovanej obličky, môžu dokonca pacienta ohroziť na živote.

Významný vplyv na výsledok transplantácie obličky a na vznik urologických komplikácií má chirurgická technika pri odbere a transplantácii obličky a pri rekonštrukcii močových ciest. Pri odbere obličky dochádza k prerušeniu všetkých nervových vlákien inervujúcich štruktúry obličky. Z hľadiska glomerulárnej i tubulárnej funkcie obličky je denervácia bezvýznamná a neovplyvňuje negatívne ani transportnú funkciu horných močových ciest. S denerváciou obličky však súvisí zmenená symptomatológia niektorých ochorení, resp. komplikácií po jej transplantácii. Transplantovaná oblička nebolí, preto pacienti nevyhľadávajú lekára včas a aj diagnostika komplikácií po transplantácii obličky je náročnejšia a často oneskorená.

Formou prehľadového článku autori ponúkajú čitateľom časopisu Česká urologie svoje skúsenosti s diagnostikou a liečbou urologických komplikácií po transplantácii obličky. Algoritmy vyplývajú z vlastných klinických skúseností a vyjadrujú racionálny postup v diagnostike a liečbe urologických komplikácií po transplantácii obličky.

Klíčová slova:

Transplantácia obličky – urologické komplikácie – algoritmy liečby – diagnostické algoritmy

ÚVOD

Koncom 20. storočia došlo k prudkému rozvoju a podstatnému zlepšeniu výsledkov transplantácií obličiek, ale aj ďalších solídnych orgánov – srdca, pečene, pľúc, pankreasu. Transplantácie obličiek sa stali rutinnou súčasťou liečby pacientov s nezvratným zlyhaním obličiek.

Urológovia patrili medzi priekopníkov liečby chronickej renálnej insuficiencie a zohrali významnú úlohu pri rozvoji problematiky klinických transplantácií obličiek. Využívali pritom svoje skúsenosti s chirurgickou liečbou vrodených i získaných ochorení obličiek a dolných močových ciest. Prvé transplantácie obličiek sa vykonávali prevažne na urologických pracoviskách alebo v úzkej spolupráci urológov s cievnymi chirurgiami a nefrológmi. I v súčasnosti sa relatívne vysoký podiel týchto operácii robí na urologických pracoviskách a komplikované transplantácie obličiek pacientom s anomáliami dolných močových ciest sa sústreďujú prakticky výlučne na urologické pracoviská (1).

V roku 1952 francúzsky urológ Rene Kűss opísal techniku heterotopickej transplantácie obličky. Oblička sa extraperitoneálne vkladá do iliackej jamy príjemcu a obličkové cievy za zošívajú s iliackými cievami príjemcu. Následne sa rôznym spôsobom rekonštruujú dolné močové cesty v snahe zabezpečiť spoľahlivú drenáž moču z transplantovanej obličky, zabezpečiť kontinenciu moču a pacientom umožniť kontrolované vyprázdňovanie močového mechúra (2). Túto štandardnú techniku doteraz používajú všetky transplantačné centrá. Malé rozdiely v operačnej technike sú dané tradíciou a skúsenosťami konkrétneho transplantačného centra.

V Československu vykonali prvú transplantáciu obličky v roku 1961 v Hradci Králové urológovia Pavel Navrátil a Jozef Šváb. Pacientke z východného Slovenska po subletálnom ožiarení transplantovali obličku od matky. Pacientka však zomrela 15 dní po operácii na kolibacilárnu sepsu. Systematický program transplantácii obličiek bol zahájený v roku 1966 v pražskom IKEM úspešnou príbuzenskou transplantáciou obličky.

Na Slovensku sa problematike transplantácii obličiek už v päťdesiatych rokoch dvadsiateho storočia venovali Pavol Steiner a Emil Matejíček. Chirurgickú problematiku transplantácií obličiek študovali v experimentoch na psoch.

V Bratislave bola v roku 1970 založená na Urologickej klinike v Bratislave dialyzačná stanica a v roku 1972 vykonal Vladimír Zvara so spolupracovníkmi prvú úspešnú transplantáciu obličky odobratú od mŕtveho darcu (3).

Transplantácia obličky prebieha v dvoch fázach. Prvou fázou je revaskularizácia obličky, ktorej podstatou je zošitie ciev obličky s iliackými cievami príjemcu. Druhou fázou operácie je rekonštrukcia dolných močových ciest, ktorou sa zabezpečí dokonalá drenáž moču z transplantovanej obličky a to čo najprijateľnejším spôsobom umožňujúcim kontrolované vyprázdňovanie moču. U prevažnej väčšiny pacientov sa močové cesty rekonštruujú implantáciou močovodu transplantovanej obličky do močového mechúra príjemcu. V individuálnych prípadoch je však potrebné použiť alternatívne spôsoby rekonštrukcie dolných močových ciest alebo derivácie moču.

Patologické zmeny dolných močových ciest sú príčinou chronickej renálnej insuficiencie až u 20- 25 % detí a 5–7,5 % dospelých pacientov. Preto u všetkých pacientov pred ich zaradením do čakacej listiny na transplantáciu obličky je potrebné urobiť orientačné urologické vyšetrenie s cieľom odhaliť anomálie alebo poškodenie močových ciest a ochorenia prostaty, ktoré by mohli ohroziť konečný výsledok transplantácie obličky. Žiadne anomálie alebo patologické zmeny močových ciest však nie sú kontraindikáciou pre transplantáciu obličky. Pacienti, ktorí už dlhý čas sú oligurickí alebo anurickí, môžu mať zníženú kapacitu močového mechúra, ktorý po transplantácii vyžaduje dlhšiu rehabilitáciu a medikamentóznu terapiu. U anurických pacientov nemožno spoľahlivo ohodnotiť funkciu dolných močových ciest. Anurický pacient obvykle nie je schopný opísať akt močenia a z objektívnych dôvodov nemožno urobiť prietokové štúdie a odmerať postmikčné reziduum (4). Kompletné urologické vyšetrenie pred transplantáciou obličky musia mať všetci pacienti po urologických operáciách, pacienti s opakovanými infekciami močových ciest a s vrodenými ochoreniami urogenitálneho systému. U starších mužov sa možno stretnúť so subvezikálnou obštrukciou v dôsledku benígnej prostatickej hyperplázie, treba na to myslieť pred a rovnako aj po transplantácii obličky. Indikácií k odstráneniu vlastných obličiek pred plánovanou transplantáciou nie je veľa. Patrí sem zle kontrolovateľná renovaskulárna resp. nefrogénna hypertenzia, symptomatické ataky infekcií horných močových ciest, malígne nádory a obrovské polycystické obličky. Súčasťou urologického vyšetrenia je aj detekcia prípadných zmien arteriálneho riečišťa panvy. Vo vzťahu k urologickému vyšetreniu platí zásada, že všetky patologické zmeny panvového arteriálneho riečišťa a dolných močových ciest treba riešiť pred transplantáciou obličiek, nie až po nej. Rovnako nezastupiteľnú úlohu majú urológ a nefrológ aj po transplantácii obličky a to v starostlivosti o močové cesty a pri hodnotení vzťahu medzi funkciou a morfologickými zmenami transplantátu. Pozornosť však musia venovať aj vlastným obličkám pacientov, ktoré síce nefungujú, ale môžu byť zdrojom významnej morbidity.

UROLOGICKÉ KOMPLIKÁCIE PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY

Hoci je chirurgická technika a taktika transplantácií obličky ustálená, stále dochádza ku strate malej časti transplantovaných obličiek v dôsledku technických chýb pri operácii. Komplikácie, s ktorými sa stretávame počas transplantácie obličky alebo v pooperačnom období, sa v zásade nelíšia od príhod sprevádzajúcich iné náročné chirurgické výkony. Ich priebeh však býva modifikovaný a to vzhľadom na celý rad nepriaznivých okolností u príjemcu (urémia, dialyzačná liečba s podávaním antikoagulancií, imunosupresia).

Urologické komplikácie, ktoré majú kauzálny vzťah k rekonštruovaným močovým cestám transplantovanej obličky sa pokladajú za najzávažnejšie chirurgické komplikácie po transplantácii obličky. Ich výskyt sa udáva v rozsahu 1 – 30% transplantácií, predstavujú asi 50% všetkých chirurgických komplikácií, môžu byť príčinou významnej morbidity i mortality, môžu viesť k oneskorenému nástupu funkcie aj ku strate transplantovanej obličky, môžu dokonca pacienta ohroziť na živote (5).

Veľký vplyv na výsledok transplantácie obličky a na vznik urologických komplikácií má chirurgická technika pri odbere a transplantácii obličky a pri rekonštrukcii močových ciest. Pri odbere obličky dochádza k prerušeniu všetkých nervových vlákien inervujúcich rôzne štruktúry obličky. Z hľadiska glomerulárnej i tubulárnej funkcie obličky je denervácia, ku ktorej dochádza pri odbere od mŕtveho aj živého darcu, bezvýznamná. Denervácia obličky neovplyvňuje negatívne ani transportnú funkciu horných močových ciest. S denerváciou obličky však súvisí zmenená symptomatológia niektorých ochorení, resp. komplikácií po jej transplantácii. Transplantovaná oblička nebolí, preto pacienti nevyhľadávajú lekára včas a aj diagnostika komplikácií po transplantácii obličky je náročnejšia a často oneskorená.

Autor formou algoritmov ponúka čitateľom časopisu Česká urologie svoje skúsenosti s diagnostikou a liečbou urologických komplikácií po transplantácii obličky. V odbornej literatúre nie je takýmto komplexným a názorným spôsobom prezentovaná problematika urologických komplikácií po transplantácii obličky.

Algoritmy vyplývajú z vlastných klinických skúseností autorov, ktoré získali pri transplantáciách obličiek na Urologickej klinike v Bratislave a vyjadrujú racionálny postup v diagnostike a liečbe urologických komplikácií po transplantácii obličky.

Kardiologické, infekčné, hematologické a iné ne-urologické komplikácie transplantácie obličky nie sú súčasťou predkladanej publikácie.

HEMATURIA PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY

Relatívne častou komplikáciou po transplantácii obličky je makroskopická hematuria rôznej intenzity a klinickej závažnosti. Ku krvácaniu najčastejšie dochádza zo steny močového mechúra v mieste implantácie močovodu alebo z pahýľu močovodu transplantovanej obličky. Zriedka je príčinou hematurie poranenie obličky endoprotézou močovodu, krvácanie z iatrogénnej artériovenóznej fistuly po biopsii transplantovanej obličky, alebo trombóza renálnej vény (6).

Menej závažnú hematuriu možno zvládnuť konzervatívne, masívna hematúria obvykle vyžaduje endoskopickú fulguráciu krvácajúceho miesta (7, 8, 9, 10).

Ultrasonografia transplantovanej obličky spolu s doppler duplex flowmetriou poskytujúcou informácie o prietoku krvi transplantovanou obličkou sú paušálnymi metódami, ktoré sa používajú bezprostredne po ukončení operácie a následne pravidelne každý pooperačný deň a podľa klinického stavu príjemcu obličky.

Hematúria je, podľa našich skúseností, zároveň najčastejšia komplikácia po biopsii transplantovanej obličky. Medzi ďaľšie postbioptické komplikácie patrí krvácanie do extrarenálneho priestoru, vznik artério- venóznej fistuly s pseudoaneuryzmou (Obr. 1) výnimočne vznik urinóznej fistuly. Tieto komplikácie možno liečiť konzervatívne (observácia, transfúzie krvi), alebo chirurgicky (endovaskulárna obliterácia A-V fistuly). Len v jednom prípade masívneho a nezastavitelného krvácania bolo potrebné ako život zachraňujúci výkon odstrániť transplantovanú obličku.

Artério-venózna
fistula po biopsii
transplantovanej obličky<br>
Fig. 1. Arterio-venous
fistula after biopsy of the
transplanted kidney
Obr. 1. Artério-venózna fistula po biopsii transplantovanej obličky
Fig. 1. Arterio-venous fistula after biopsy of the transplanted kidney

Najčastejšou komplikáciou graftnefrektomie je krvácanie, ktoré sa vyskytuje po extrakapsulárnej, aj intrakapsulárnej technike operácie. Riešením tejto komplikácie je často chirurgická revízia a ošetrenie zdroja krvácania.

LYMFOKÉLA PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY

Ďalšou komplikáciou po transplantácii obličky je lymfokéla. Ako lymfokéla sa označuje pseudomembránou ohraničné ložisko tekutiny, lymfy, v blízkosti transplantovanej obličky. Ku vzniku lymfokély obvykle vedie únik lymfy z poranených lymfatických ciest prebiehajúcich pozdĺž iliackých ciev príjemcu. K poraneniu lymfatických ciev dochádza pri preparácii iliackých ciev a ich príprave na cievne anastomózy s cievami transplantovanej obličky (11, 12). Zdrojom úniku lymfy môžu byť aj poranené lymfatické cievy v hile odobratej obličky, dekapsulácia odobratej obličky alebo edém transplantovanej obličky podmienený akútnou rejekciou transplantátu. Ku vzniku symptomatickej lymfokély dochádza niekoľko dní až týždňov po transplantácii obličky. Jej incidencia je 0,8 až 22% (13, 14, 15, 16). Výskyt malých asymptomatických lymfokél s objemom do 50 ml, ktoré sa detegujú ultrasonograficky pri kontrolách transplantovanej obličky, je až 50 %. Väčšina z nich nerobí problémy a rezorbuje sa spontánne (Obr. 2).

Algoritmus liečby hematúrie po transplantácii obličky<br>
Graf 1. Algorithm of hematuria treatment after kidney transplantation
Graf 1. Algoritmus liečby hematúrie po transplantácii obličky
Graf 1. Algorithm of hematuria treatment after kidney transplantation

Malá lymfokela pri dolnom póle transplantovanej obličky<br>
Fig. 2. A small lymphocele under the lower pole of the transplanted kidney
Obr. 2. Malá lymfokela pri dolnom póle transplantovanej obličky
Fig. 2. A small lymphocele under the lower pole of the transplanted kidney

Podstatne závažnejšie sú veľké lymfokély, ktoré tlakom na okolité štruktúry vedú ku klinickej symptomatológii. Najčastejšími príznakmi sú zhoršená funkcia transplantovanej obličky so zvýšenými hodnotami kreatininu v sére pri ureterohydronefróze v dôsledku tlaku lymfokély na močovod transplantovanej obličky a edém ipsilaterálnej dolnej končatiny s následnou flebotrombózou iliackej vény z tlaku lymfokely na venózny systém panvy (obr. 3).

Lymfokela dyslokujúca transplantovanú obličku<br>
Fig. 3. A lymphocele displacing the transplanted kidney
Obr. 3. Lymfokela dyslokujúca transplantovanú obličku
Fig. 3. A lymphocele displacing the transplanted kidney

Diagnostika lymfokély obvykle nerobí problémy. Ultrasonografia a CT poskytujú informácie o prítomnosti, veľkosti a lokalizácii lymfokély a jej vzťahu k dôležitým štruktúram transplantovanej obličky (5).

Liečba symptomatickej lymfokely začína minimálne invazívnym výkonom. Cielenou punkciou lymfokély pod ultrasonografickou kontrolou a následným biochemickým vyšetrením aspirovanej tekutiny možno odlíšiť kolekciu lymfy od urinomu, navyše, takto získanú tekutinu možno vyšetriť bakteriologicky. Samotná evakuácia lymfokély niekedy vedie k rýchlej úprave funkcie transplantovanej obličky. Liečba punkciou nie je vhodná u multilokulárnych septovaných lymfokél (17). Úspešnosť laparoskopickej marsupializácie lymfokély závisí od skúseností operujúceho urológa, od veľkosti a lokalizácie lymfokély (13).

Posledným spôsobom liečby lymfokély je jej otvorená drenáž cez dolnú strednú laparotómiu. Tento prístup umožňuje dobrý prehľad, revíziu a marsupializáciu lymfokely (Obr. 4)

Typická žltosfarbená lymfokela pri otvorenej revízii<br>
Fig. 4. Typical yellow coloured lymphocele at open revision
Obr. 4. Typická žltosfarbená lymfokela pri otvorenej revízii
Fig. 4. Typical yellow coloured lymphocele at open revision

Algoritmus liečby lymfokély po transplantácii obličky<br>
Graf 2. Algorithm of lymphocele treatment after kidney transplantation
Graf 2. Algoritmus liečby lymfokély po transplantácii obličky
Graf 2. Algorithm of lymphocele treatment after kidney transplantation

Pri liečbe lymfokély došlo v sledovanom období k dvom komplikáciám: poraneniu močovodu pri punkcii lymfokély a k preťatiu močovodu transplantovanej obličky pri marsupializácii lymfokely. Obidve akútne situácie boli úspešne vyriešené deriváciou moču punkčnou nefrostómiou a následnou reimplantáciou močovodu do močového mechúra. V literatúre nie je spomenutá podobná situácia.

URINÓZNA FISTULA PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY

Najzávažnejšou urologickou komplikáciou je močová fistula. Tá môže viesť až ku strate transplantovanej obličky. Príčinou extravazácie moču do okolia obličky je technická chyba pri rekonštrukcii dolných močových ciest alebo nekróza močovodu. V prvom prípade je diagnóza u fungujúceho štepu stanovená v priebehu niekoľkých hodín po transplantácii a jej riešenie spočíva v reimplantácii močovodu do močového mechúra. Nekróza močovodu je dôsledkom jeho nedostatočného cievneho zásobenia, ku ktorému dochádza pri nešetrnom odbere a poškodení ciev močovodu pri odbere obličky, menej často pri transplantácii alebo v dôsledku rejekcie (4,9, 18, 19). Močová fistula pri nekróze močovodu typicky vzniká okolo 7. až 10. dňa po transplantácii obličky (Obr. 5, 6)

Nekróza močovodu, v ktorom je zavedená endoprotéza<br>
Fig. 5. Necrosis of ureter, an inserted uretal stent can be seen
Obr. 5. Nekróza močovodu, v ktorom je zavedená endoprotéza
Fig. 5. Necrosis of ureter, an inserted uretal stent can be seen

Nekróza terminálneho úseku močovodu transplantovanej obličky<br>
Fig. 6. Necrosis of the terminal ureter of the transplanted kidney
Obr. 6. Nekróza terminálneho úseku močovodu transplantovanej obličky
Fig. 6. Necrosis of the terminal ureter of the transplanted kidney

Incidencia urinóznych fistúl po transplantácii obličky sa v literatúre údáva v rozmedzí 1,3 až 5,4% (20, 21, 22, 23). Incidencia nekrózy močovodu sa udáva v rozmedzí 0,4 až 3,2% transplantácií obličiek (24). Ďaľšou príčinou nekrózy močovodu môžu byť rejekciou obličky podmienené zmeny v močovode, medzi ktoré patrí aj atrofia urotelu a vcelku mierna lymfocytárna infiltrácia steny s vakuolizáciou buniek (25).

Diagnostika príčiny urinoznej fistuly musí byť rýchla a presná. Biochemickým vyšetrením sekrétu vytekajúceho z drenu alebo operačnej rany treba odlíšiť moč od krvného séra. Prítomnosť a rozsah tekutinovej kolekcie a jej vzťah k transplantovanej obličke potvrdia vizualizačné vyšetrenia – USG, CT, MR. Pod ultrasonografickou kontrolou možno následne cielene napichnúť dutý systém obličky a urobiť antegrádnu pyeloureterografiu, ktorou sa potvrdí únik moču a s veľkou presnosťou sa ukáže aj miesto úniku moču (Obr. 7). Cez punkčný kanál sa zasunie do dutého systému transplantovanej obličky nefrostický kateter a tak sa zabezpečí dokonalá derivácia moču (26).

Antegrádna pyeloureterografia. Urinózna fistula podmienená nekrózou močovodu<br>
Fig. 7. Antegrade pyeloureterography. Arrow points to a urinary fistula due to uretal necrosis
Obr. 7. Antegrádna pyeloureterografia. Urinózna fistula podmienená nekrózou močovodu
Fig. 7. Antegrade pyeloureterography. Arrow points to a urinary fistula due to uretal necrosis

Pri podozrení na únik moču z močového mechúra je indikovaná cystografia (Obr. 8).

Cystografia. Únik moču z močového mechúra<br>
Fig. 8. Cystography. Urinary leak from the urinary
bladder
Obr. 8. Cystografia. Únik moču z močového mechúra
Fig. 8. Cystography. Urinary leak from the urinary bladder

U pacientov s urinóznou fistulou močovodu sa odporúča chirurgická liečba. O endourologickú liečbu spočívajúcu v zavedení endoprotézy a spoľahlivej drenáži transplantovanej obličky a močového mechúra sa možno pokúsiť len v prípade nezávažného premokanie moču z miesta ureterovezikálnej anastomózy. Podstatne zložitejšia a technicky náročnejšia je rekonštrukcia močových ciest pri nekróze močovodu transplantovanej obličky. V prevažnej väčšine prípadov je možné urinóznu fistulu, ktorá je dôsledkom nekrózy močovodu riešiť resekciou nekrotického úseku a reimplantáciou močovodu. Pri rozsiahlejšom postihnutí močovodu je nutná uretero-ureterostomia, uretero-pyelostómia (využívajúca vlastný močovod pacienta) alebo pyelo-vesicoanastomóza.

Konečným riešením vážnych, najmä septických komplikácií súvisiacich so vznikom a neúspešnou liečbou urinóznej fistuly po transplantácii obličky je graft-nefrektómia asi u 1 % transplantovaných pacientov (27).

OBŠTRUKCIA MOČOVODU TRANSPLANTOVANEJ OBLIČKY

Menej častou a zároveň rovnako závažnou urologickou komplikáciou je obštrukcia močovodu transplantovanej obličky. Bezprostredne po operácii dochádza k obštrukcii v dôsledku technickej chyby pri ureterocystostomii, pri edéme steny močovodu, upchatím močovodu krvným koagulom alebo útlakom močovodu kolekciou tekutiny v jeho okolí. Pri atypickej polohe transplantovanej obličky alebo pri ponechaní príliš dlhého močovodu môže dôjsť k zalomeniu alebo torkvácii močovodu (Obr. 9). V súčasnosti sa drenáž transplantovanej obličky stentom močovodu používa paušálne. Stent prispieva k rovnému priebehu močovodu a prevencii úniku moču z nedostatočne tesnej ureterovesikálnej anastomózy a k vzniku obštrukcii. Stent sa ponecháva dva až štyri týždne po operácii a odstraňuje sa cystoskopicky. Opísané komplikácie sú z obdobia, kedy sa na Urologickej klinike stenty nepoužívali.

Pyelo-ureterografia. Dlhý zalomený močovod
transplantovanej obličky<br>
Fig. 9. Pyelo-ureterography. A long, kinked ureter of
the transplanted kidney
Obr. 9. Pyelo-ureterografia. Dlhý zalomený močovod transplantovanej obličky
Fig. 9. Pyelo-ureterography. A long, kinked ureter of the transplanted kidney

Najčastejšou a najvýznamnejšou príčinou porušenej drenáže moču z transplantovanej obličky je chronická ischémia steny distálneho močovodu s následnými fibrotickými zmenami a tvorbou striktúry. Striktúra močovodu vzniká týždne až mesiace po operácii. Následne dochádza ku vzniku ureterohydronefrózy transplantovanej obličky (Obr. 10).

Pyelo-ureterografia. Striktura terminálneho
úseku močovodu<br>
Fig. 10. Pyelo-ureterography. A stricture of the terminal
part of the ureter
Obr. 10. Pyelo-ureterografia. Striktura terminálneho úseku močovodu
Fig. 10. Pyelo-ureterography. A stricture of the terminal part of the ureter

Na poruche transportu moču sa môže podieľať aj sprievodná superinfekcia (28, 29). Keďže transplantovaná oblička je denervovaná a nebolí, odhalí sa ureterohydronefróza často len náhodne pri ultrasonografickom vyšetrení alebo na podklade zhoršujúcej sa funkcie transplantovanej obličky. K dramatickej klinickej situácii však môže dôjsť pri urosepse, ktorá vzniká pri kombinácii bakteriálnej infekcie a stázy moču v transplantovanej obličke.

Diagnostika a liečenie tejto komplikácia patria do rúk skúseného urológa a rádiológa. Liečba ureterohydronefrózy transplantovanej obličky závisí od klinického stavu pacienta. V prípade oligo-anurického a uremického pacienta, niekedy s teplotami, je ako prvý krok indikovaná perkutánna punkčná nefrostómia, rehydratácia pacienta a cielená antibiotická liečba. Po stabilizácii klinického stavu prichádza do úvahy definitívna liečba spočívajúca v endoskopickej alebo otvorenej intervencii (30, 31). Úvodným krokom je pokus o antegrádne alebo retrográdne zavedenie endoprotézy do močovodu. Ak toto nie je možné, pristupuje urológ k rekonštrukčnej operácii dolných močových ciest. Jej výber závisí od viacerých faktorov a je daný dĺžkou postihnutého močovodu, stavom vlastných obličiek a močovodov a veľkosťou vlastného močového mechúra. Reimplantácia močovodu mesiace alebo roky po transplantácii obličky, je operácia technicky mimoriadne náročná.

TRANSPLANTÁCIA OBLIČKY PACIENTOM S FUNKČNÝMI ALEBO ORGANICKÝMI LÉZIAMI DOLNÝCH MOČOVÝCH CIEST

Vrodené i získané anomálie a poruchy sú typické tým, že okrem subjektívnych problémov a objektívnych zmien typických pre konkrétne ochorenie močového mechúra, môžu tieto ochorenia v konečnom dôsledku viesť až k postihnutiu obličiek s následnou chronickou renálnou insuficienciou a potrebou transplantácie obličky. V tejto súvislosti má močový mechúr osobitné postavenie vyplývajúce z dilemy, do akej miery možno patologicky zmenený močový mechúr využiť na rekonštrukciu močových ciest po transplantácii obličky.

Problémy a komplikácie zo strany močového mechúra môžu vzniknúť pred, ale i po transplantácii obličky. V obidvoch situáciách je výsledkom ohrozenie transplantovanej obličky a podstatné zhoršenie kvality života postihnutých pacientov. V individuálnych prípadoch je rekonštrukcia močových ciest po transplantácii obličky s využitím vlastného močového mechúra príjemcu obličky nemožná a miesto toho je potrebné zabezpečiť vhodnou formou deriváciu moču. Patologické zmeny močového mechúra predstavujú závažný rizikový faktor súvisiaci jednak s technickými problémami pri rekonštrukcii močových ciest a jednak významne ovplyvňujúci funkciu a prežívanie transplantovanej obličky

U časti pacientov liečených pred transplantáciou obličky hemodialýzou je sprievodným príznakom základného ochorenia vlastných obličiek anuria. Pre močový mechúr znamená anuria nefyziologický stav, ide o afunkčný, tzv. „suchý“ močový mechúr, Z titulu chýbania prirodzenej funkčnej rytmicity močového mechúra (súvisiacej s jeho plnením a vyprázdňovaním) sa močový mechúr mení, najmä sa podstatne zmenšuje jeho funkčná kapacita. Histologicky sa však štruktúra steny afunkčného močového mechúra nemení. Autor dokázal, že po nástupe diurézy a obnovení rytmicity funkcie močového mechúra, došlo aj k úprave subjektívnych aj objektívnych parametrov močenia (4).

Druhou kategóriou dysfunkčných močových mechúrov sú mechúre zmraštené v dôsledku jazvenia po opakovaných operáciách s fibrotickou rigidnou stenou. U týchto mechúrov sa nedá očakávať spontánna úprava funkcie.

Do kategórie organických porúch dolných močových ciest patria aj malígne ochorenia, ktoré si vyžiadali radikálnu cystoprostatektómiu s následnou deriváciou moču alebo ortotopickou náhradou močového mechúra. U časti týchto pacientov po liečbe primárneho maligného ochorenia dochádza k chronickej renálnej insuficiencii. Ak je primárne maligné ochorenie v kompletnej klinickej remisii, stanú sa títo pacienti kandidátmi na transplantáciu obličky, pričom tým najväčším problémom u nich býva rekonštrukcia močových ciest.

U pacientov so závažnými organickými poruchami alebo vrodenými vývojovými anomáliami dolných močových ciest je preto už pred transplantáciou obličky potrebné zabezpečiť vhodný spôsob derivácie moču resp. vytvoriť veľkokapacitný nízkotlakový rezervoár, ktorý zabráni poškodenie transplantovanej obličky a pacientom umožní pravidelné vyprázdňovanie a prijateľnú kvalitu života (1, 32, 33, 34).

U mnohých pacientov sa často v mladom veku rieši problém non-compliantného, najčastejšie neurogénneho močového mechúra, formou ureteroileostómie. Existujúci ileálny konduit možno po transplantácii obličky využiť na deriváciu moču, a to implantáciou močovodu priamo do kľučky ilea (Obr. 11). Ureteroileostómia je metóda, ktorá efektívne chráni transplantovanú obličku a súčasne príjemcovi transplantátu umožňuje prijateľnú kvalitu života.

Tab. 1. Močovod transplatovanej obličky všitý do ileálneho konduitu
Fig. 11. Ureter of the transplanted kidney implanted into an ileal conduit
Močovod transplatovanej obličky všitý do
ileálneho konduitu<br>
Fig. 11. Ureter of the transplanted kidney implanted
into an ileal conduit

Algoritmus riešenia urinóznej fistuly po transplantácii obličky<br>
Graf 3. Algorithm of urinary fistula treatment after kidney transplantation
Graf 3. Algoritmus riešenia urinóznej fistuly po transplantácii obličky
Graf 3. Algorithm of urinary fistula treatment after kidney transplantation

Algoritmus liečby obštrukcie močovodu po transplantácii obličky<br>
Graf 4. Treatment algorithm of an ureteral obstruction of the transplanted kidney
Graf 4. Algoritmus liečby obštrukcie močovodu po transplantácii obličky
Graf 4. Treatment algorithm of an ureteral obstruction of the transplanted kidney

Algoritmus liečby nefrolitiázy v transplantovanej obličke<br>
Graf 5. Algorithm of urolithiasis treatment in a transplanted kidney
Graf 5. Algoritmus liečby nefrolitiázy v transplantovanej obličke
Graf 5. Algorithm of urolithiasis treatment in a transplanted kidney

UROLITIÁZA TRANSPLANTOVANEJ OBLIČKY

Močové konkrementy sú v transplantovanej obličke skôr zvláštnosťou. Vzhľadom na častú poruchu koncentračnej funkcie transplantovanej obličky sa nový kameň v obličke vytvorí len veľmi zriedka. Častejšie býva oblička transplantovaná už s kameňom (Obr. 12)

Nefrolitiáza transplantovanej obličky<br>
Fig. 12. Nephrolithiasis in the transplanted kidney
Obr. 11. Nefrolitiáza transplantovanej obličky
Fig. 12. Nephrolithiasis in the transplanted kidney

Na vzniku konkrementov de novo v transplantovanej obličke sa môžu podieľať viaceré etiologické faktory, včítane terciárneho hyperparatyroidizmu, hyperkalcemie, hypocitraturie, hyperurikémie (potencovanej liečbou cyklosporinom A) a infekcie močových ciest baktériami štiepiacimi ureu a alkalizujúcimi moč. Ku vzniku konkrementov v transplantovanej obličke prispieva tiež stáza v močových cestách a prítomnosť cudzieho telesa (ureterálneho stentu alebo nefrostomického katetra).

Ochorenie prebieha obvykle asymptomaticky, a to preto, že transplantovaná oblička je denervovaná. Pacient obvykle pozoruje hematuriu, oliguriu alebo anuriu pri supravezikálnej retencii moču, s čím môže súvisieť zhoršenie funkcie transplantovanej obličky. Na diagnostiku nefrolitiázy po transplantácii obličky sa používajú štandardné rentgenologické a ultrasonografické metódy. Presnou metódou na diagnostiku nefrolitiázy a ureterolitiázy je natívne špirálové CT.

Špecifickou metódou liečby konkrementov v odobratej obličke je ex vivo ureteroskopia s litotripsiou obličky v ľadovom kúpeli. Po odstránení konkrementov nasleduje transplantácia takto ošetrenej obličky (35). Po transplantácii sa nefrolitiáza rieši štandardnými urologickými technikami, akými sú PEK a ESWL.

SEXUÁLNE PORUCHY PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY

Sexuálne poruchy, konkrétne pokles libida, erektilná dysfunkcia a významný pokles frekvencie pohlavných stykov, sú prítomné u 50 až 100% pacientov v terminálnom štádiu chronickej renálnej insuficiencie a to ešte pred ich zaradením do liečby hemodialýzou a transplantáciou obličky (36, 37). Etiopatogenéza sexuálnych porúch u uremických pacientov je multifaktoriálna, podieľajú sa na nej endokrinné a metabolické poruchy, neuropatia, hypertenzia s akcelerovanou aterosklerózou, psychické faktory, depresia, následky imunosupresívnej a inej medikamentóznej liečby (4, 18). Poruchy fungovania osi hypotalamus-hypofýza-semenníky sa zhoršujú s progresiou renálnej insuficiencie a len zriedkavo sa upravia počas hemodialyzačnej liečby (38). Úspešná transplantácia obličky môže viesť k zlepšeniu týchto porúch, k stúpnutiu hladiny testosterónu a k poklesu hladín luteinizačného hormónu, folikuly stimulujúceho hormónu a prolaktinu (39, 40).

Erektilná dysfunkcia u dialyzovaných pacientov a pacientov po transplantácii obličky má komplexnú etiopatogenézu. Vo vzájomných súvislostiach sa na vzniku tejto deprimujúcej poruchy mjužského sexuálneho prejavu posieľajú uremická encefalopatia a uremická polyneuropatia, hypertenzia s rýchlym rozvojom difúznej aterosklerózy, psychické napätie a stres a ďalšie kauzálne faktory. Na erektilnú funkciu majú negatívny vplyv aj vek pacientov, dĺžka hemodialyzačnej liečby a viacpočetné transplantácie obličky.

Aj po úspešnej transplantácii obličky zostávajú pacientom určité defekty v ich sexuáfunkciách. Pokladajú sa za vedľajšie dôsledky antihypertenzívnej a imunosupresívnej liečby, pretrvávajúcich porúch endokrinných funkcií a preexistujúceho aj aktuálneho stresu.

Zaznamenali sme negatívnu skúsenosť s iatrogénnou arteriálnou insuficienciou penisu ako príčinou erektilnej poruchy u dvoch pacientov, ktorí sa podrobili sekundárnej transplantácii obličky. U obidvoch boli totiž podviazané a preťaté vnútorné iliacké artérie použité na revaskularizáciu transplantovanej obličky (41).

Diagnostika erektilných porúch po transplantácii obličky sa opiera o informácie získané formou odpovedí pacienta na špecifické otázky v dotazníku International Index of Erectile Function. V liečbe erektilných porúch dominuje používanie inhibítorov enzýmu fosfodiesterázy 5. typu, a to po zohľadnení možných rizík tejto liečby u každého individuálneho pacienta. U mužov s nízkym libidom môže pomôcť liečba testosteronom.

INÉ KOMPLIKÁCIE PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY

Primárne afunkčná transplantovaná oblička alebo „akútna tubulárna nekróza“ štepu sa pozoruje u 5–40 % transplantácií kadaveróznych obličiek. ATN je vo väčšine prípadov reverzibilná. Na vzniku tejto poruchy sa podieľajú horšie parametre vitálnych funkcií darcu, chyby pri odbere, perfúzii a konzervácii dlhá teplá a studená ischémia, dlhší priebeh vlastnej transplantácie i problémy v bezprostrednom potransplantačnom období.

Histologickým pandantom avitálnej obličky je nekróza kôry. Ak sa po transplantácii obličky biopticky dokáže nekróza kôry, nedá sa očakávať oneskorený nástup funkcie a takúto obličku treba odstrániť.

ZÁVER

Transplantácia obličky je už dlhý čas uznávaná ako rutinná klinická metóda v liečbe chronickej obličkovej nedostatočnosti. Pre pacientov v chronickom dialyzačnom programe znamená nádej na zlepšenie kvality života. V prípade, že funkcia štepu zanikne, môž e sa pacient podrobiť ďalšej transplantácii obličky.

Hoci je chirurgická technika a taktika transplantácií obličky ustálená, stále dochádza ku strate malej časti transplantovaných obličiek v dôsledku technických chýb pri operácii. Komplikácie, s ktorými sa stretávame počas transplantácie obličky alebo v pooperačnom období, sa v zásade nelíšia od príhod sprevádzajúcich iné náročné chirurgické výkony. Ich priebeh však býva modifikovaný a to vzhľadom na celý rad nepriaznivých okolností u príjemcu (urémia, dialyzačná liečba s podávaním antikoagulancií, imunosupresia).

Algoritmy diagnostiky a riešenia komplikácií po transplantácii obličky vyplývajú z autorových vlastných klinických skúseností a vyjadrujú racionálny postup v diagnostike a liečbe urologických komplikácií po transplantácii obličky.

Ukázali sa byť nápomocné a zároveň inšpiratívne v multidisciplinárnom prostredí transplantačného tímu, kde empirický prístup jednotlivých špecialistov nebol uniformný. Zároveň predstavujú akýsi „vreckový návod“ pre začí najúch lekárov pri starostlivosti o transplantovaného pacienta. Relatívna univerzálnosť algoritmov umožň uje ich aplikáciu u prakticky všetkých pacientov s riešenou komplikáciou.

V odbornej literatúre nie je takýmto komplexným a názorným spôsobom prezentovaná problematika urologických komplikácií po transplantácii obličky.

Došlo: 16. 2. 2019

Přijato: 1. 4. 2019

Kontaktná adresa

MUDr. Ján Breza, PhD., ml.

Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Bratislava

Limbova 1, 833 40 Bratislava

e-mail: janbreza@yahoo.com

Stret záujmov: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.

Hlavné stanovisko: Urologické komplikácie predstavujú asi polovicu chirurgických komplikácií po transplantácii obličky a môžu byť príčinou morbidity, mortality, oneskoreného nástupu funkcie aj straty štepu. Navrhnuté algoritmy môžu usmerniť a uľahčiť diagnostiku a liečbu týchto komplikácií. Ukázali sa byť nápomocné a zároveň inšpiratívne v multidisciplinárnom prostredí transplantačného tímu.


Zdroje

1. Navrátil P. Praktická urologie u nemocných v dialyzační léčbě, před a po transplantaci ledviny. Hradec Králové, vyd. Olga Čermáková, 2005; 199.

2. Kuss R, Bourget P. An illustrated history of organ transplantation. The great advanture of the century. Laboratoires Sandoz, Rueil-Malmaison, France, 1982; 175.

3. Zvara V, Řezníček J. Možnosti aktívnej liečby terminálneho štádia chronickej nedostatočnosti obličiek chronickou hemodialýzou a transplantáciou obličky. Lek. Obzor 1973; 22: 489–495.

4. Breza J ml, Brutenič J, Žilinská Z, et al. Nízko-kapacitný močový mechúr a jeho rehabilitácia po transplantácii obličky. Poster P. 11. Orgánové transplantácie 4, 2008; 1: 23.

5. Breza J, ml, Žilinská Z, Bujdák P, Breza J st. Urologické komplikácie po transplantácii obličky. Urol. Listy 7, 2009; 1: 38–48.

6. Žilinská Z, BrezaJ ml, Sersenová M, et al. Skorá diagnostika a liečba cievnych komplikácií po transplantácii obličky. Lek. Obzor 2018; 67(2): 57–62.

7. Breza J jr. Algoritmy diagnostiky a liečby urologických komplikácií po transplantácii obličky. S 17–22 v zborníku Symposium Urologie Transplantace / Transplantace Urologie. Urologické aspekty transplantace ledviny I. Hradec Králové, 3. 10. 2013.

8. Breza J ml. Algoritmy diagnostiky a liečby urologických komplikácií po transplantácii obličky. Súč Klin Prax 2015, 1: 1–5.

9. Breza J ml, Žilinská Z. Chirurgické komplikácie po transplantácii obličky. Kapitola 14. 33. 3: 130–145. In: Princípy chirurgie IV. Edited by Breza, J. a spol., Slovak Academic Press, Bratislava, 2015, 1297.

10. Breza J ml, Žilinská Z, Sersenová M, et al. Diagnostika a liečba urologických komplikácií po transplantácii obličky. Lek. Obzor (Med Horizon) 2018; 67(1): 19–24.

11. Breza J jr, Zilinska Z, Bujdak P, Breza J sr. The ureter in patients after kidney transplantation ABSTRACT C 61, Eur. Urol. Suppl., 2009; 8: 678.

12. Breza J ml, Žilinská Z, Chrastina M, Breza J st. Lymfokéla po transplantácii obličky. Lek. Obzor 61, 2012; 6: 197–203.

13. Fuller TF, Kang SM, et al. Management of lymphoceles after renal transplantation. J. Urol. 2003; 169: 2022–2025.

14. Hulgoll AK, Sundar S, Karunagaran SG, et al. Lymphoceles and their management in renal transplantation. Transplant. Proc. 2003; 25: 323–325.

15. Tondolo V, Citterio F, Massa A, et al. Lymphocele after remal transplantation: The influence of the immunosuppressive therapy. Transplant. Proc. 2006; 38: 1051–1052.

16. Iwan-Zietek I, Yietek Z, Sulikowski T, et al. Minimally invasive methods for the treatment of lymphocele after kidney transplantation. Transplant. Proc. 2009; 41: 3073–3076.

17. Hamza A, Fischer K, Koch E, et al. Diagnostics and therapy of lymphoceles after kidney transplantation. Transplant. Proc. 2006; 38: 701–706.

18. Breza J ml, Žilinská Z, Chrastina M, et al. Močovod pri transplantácii obličky. Klin. Urol. 7, 2011, č. 1, s. 15–21.

19. Kolombo, Hanuš T. Chirurgická anatomie retroperitonea 3–12. In: Hanuš T, Novák K. et al. Nemoci močovodu. Praha, Galen, 2008; 170.

20. Alcaraz A, Bujons A, Pascual X, et al. Percutaneous management of transplant ureteral fistulae is feasible in selected cases. Transplant. Proc. 2005; 37: 2111–2114.

21. Faenza A, Nardo B, Fuga G, et al.Urological complications in kidney transplantation: ureterocystostomy versus uretero-ureterostomy. Transplant. Proc. 2005; 37: 2518–2520.

22. Dalgic A, Boyval F, Karakayali H, et al. Urologic complications in 1523 renal transplantations. The Baskent University experience. Transplant. Proc. 2006; 38: 542–547.

23. Davari H, Yarmohammadi H, Malekhosseini SA, et al. Urological complications in 980 consecutive patients with renal transplantation. Int. J. Urol. 2006; 13: 1271–1275.

24. Karam G, Maillet F, Parant S, Soulillou JP, Giral-Classe M. Ureteral necrosis after kidney transplantation: risk factors and impact on graft and patient survival. Transplantation 2004; 78: 725–729.

25. Figueiredo AJ, Cunha MX, Mota AF, Furtado AL. Ureteris lesions detected in normally functioning kidney allografts: risk factors and clinical implications. Transplant. Proc. 2005; 37: 2752–2754.

26. Breza J, Řezníček J, Polák V, Zvara V. Antegrádna pyeloureterografia transplantovanej o bličky. Brat. Lek. Listy 1989; 90: 597–603.

27. Li Marzi V, Filocamo MT, Dattolo E, et al. The treatment of fistulae and ureteral stenosis after kidney transplantation. Transplant. Proc. 2005; 37: 2516–2517.

28. Neri F, Tsivian M, Coccolini F, et al. Urological complications after kidney transplantation: Experience of more than 1000 transplantgations. Transplant. Proc. 2009; 41: 1224–1226.

29. Smith KM, Windsperger A, Alanee S, et al. Risk factors and treatmenst success for ureteral obstruction after pediatric renal transplantation. J. Urol, 2010; 183: 317–322.

30. Kaskarelis I, Koukoulaki M, Georgantas T, et al. Ureteral complicationsin renal transplant recipients succesfully treated with interventional radiology. Transplant. Proc. 2008; 40: 3170–3172.

31. Burgos FJ, Bueno G, Gonzales R, et al. Endoscopic implants to treat complex ureteral stenosis after kidney transplantation. Transplant. Proc. 2009; 41: 2427–2429.

32. Nahas WC, Antonopoulos IM, Piovesan AC, et al. Comparison of renal transplantation outcomes in children with and wihout bladder dysfunction. J. Urol. 2008; 179: 712–716.

33. Nimeh T, Ng CS, Goldfarb DA, Klein EA. Orthotopic neobladder and subsequent renal transplantation. Urology 2002; 60: 911.

34. Selli C, Boggi U, Travaglini F, et al. Cystectomy and orthotopic ileal neobladder in a male patient 12 years after kidney transplantation: good preservation of the renal function.Transpl. Int. 2004; 17: 97–100.

35. Trivedi A, Patel S, Devra A, et al. Management of calculi in a donor kidney. Transplant. Proc. 2007; 39: 761–762.

36. Karacan I, Dervent A, Cunningham G, et al. Assessment of nocturnal penile tumescence as an objective method for evaluating sexual functioning in ESRD patients. Dialysis Transplant. 1978; 7: 872–876.

37. Procci WR, Goldstein DA, Adelstein J, Massry SG. Sexual dysfuction in the male patients with uremia: A reappraisal. Kidney Int. 1981; 19: 317–323.

38. Palmer BF. Sexual dysfunction in uremia. J. Am. Soc. Nephrol. 1999; 10: 1381–1388.

39. Lim VS, Fang VS. Gonadal dysfunction in uremic men: A study of the hypothalamo-pituitary-testicular axis before and after renal transplantation. Amer. J. Med. 1975; 58: 655–662.

40. Akbari F, Alavi M, Esteghamati A, et al. Effect of renal transplantation on sperm quality and sex hormone levels. BJU Int. 2010; 92: 281–283.

41. Breza J. Erektilné poruchy. Ich anatomické a funkčné základy, diagnostika a liečba. Martin, Osveta, 1994; 271.

Štítky
Dětská urologie Nefrologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Česká urologie

Číslo 3

2019 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více