Evropská liga proti revmatismu (EULAR) vydala na konci roku 2023 aktualizovaná doporučení pro management systémového lupusu erythematodes (SLE), jež zohledňují pokroky, ke kterým se v posledních letech podařilo dospět. K dispozici je nyní několik modalit cílené léčby SLE, guidelines také obsahují specifické postupy pro terapii komplikací jako je lupusová nefritida. Připravili jsme pro vás stručné shrnutí aktuálních doporučení.
SLE je chronické autoimunitní onemocnění s charakteristickou produkcí autoprotilátek, které tvoří imunokomplexy a ukládají se ve tkáních, kde spouští zánětlivou reakci a způsobují orgánové postižení. Specifická příčina SLE je dosud neznámá. Onemocnění může napadat téměř jakoukoliv orgánovou soustavu, nejčastěji postihuje kůži, klouby, ledviny, centrální nervový systém, kardiovaskulární soustavu a plíce a krvetvorné buňky.
Projevy nemoci jsou značně heterogenní, k diagnóze často vede klinická triáda horečky, bolesti kloubů a vyrážky, zejména u žen v plodném věku, které jsou nejrizikovější skupinou. Diagnostika podle kritérií EULAR/ACR z roku 2019 je založena na kombinaci klinických příznaků v 7 doménách a laboratorních nálezů (3 imunologické domény), bezpodmínečně nutná je současná nebo anamnestická přítomnost antinukleárních protilátek (ANA).
Doporučení EULAR shrnují přístup k managementu SLE do 4 hlavních pilířů:
Léčebná strategie je závislá na rozsahu postižení a jeho tíži. Cílem je zabránit orgánovému poškození a zlepšit dlouhodobé přežití nemocných. Důležitá je i optimalizace kvality života a minimalizace vedlejších účinků terapie. U části pacientů se i přes komplexní léčbu nedaří dosáhnout kontroly onemocnění.
Terapeutický algoritmus přehledně shrnuje obr. 1. U všech pacientů se doporučuje hydroxychlorochin v cílové denní dávce 5 mg/kg. Dávkování by však mělo být nastaveno s ohledem na individuální riziko vzplanutí choroby a retinální toxicitu.
Obr. 1 Léčba SLE bez ledvinných komplikací
Kompletní vysazení kortikosteroidů zůstává konečným cílem terapie, ale v klinické praxi je často svízelné vzhledem k možnému riziku vzplanutí onemocnění. Data z otevřené studie 124 pacientů se SLE ukazují, že podávání nízkodávkové udržovací léčby kortikosteroidy bylo s ohledem na výskyt a dobu do prvního vzplanutí úspěšnější než náhlé vysazení kortikoterapie. Observační studie však ukazují, že úplného vysazení kortikoidů u pacientů v dlouhodobé remisi může být dosaženo, pokud se při vysazování postupuje zvolna. Expertní skupina EULAR pracuje s paradigmatem kortikoterapie jako přemosťovací léčby, podobně jako je tomu například u revmatoidní artritidy.
Glukokortikoidy by tedy měly být podávány v případě potřeby v dávkování dle tíže orgánového postižení. U pacientů se středně těžkým až těžkým onemocněním je možno zvážit krátkodobé pulzy methylprednisolonu i.v. (125–1000 mg denně po dobu 1–3 dnů). Případná udržovací dávka by neměla přesáhnout 5 mg prednisonu denně (nebo ekvivalent).
Aktuální guidelines doporučují časné nasazení imunosupresiv a biologik. Měly by být zváženy u všech pacientů, kteří neodpovídají na léčbu hydroxychlorochinem nebo u nichž není možné snížit dávku kortikosteroidů pod 5 mg prednisonu denně. Dostupná data naznačují, že časné nasazení imunosupresiv je u pacientů s těžkým hematologickým SLE nebo imunitní trombocytopenií protektivní proti relapsům.
Pro léčbu SLE jsou schválené 2 monoklonální protilátky – belimumab, který blokuje vazbu solubilního stimulátoru B lymfocytů (BLyS) na B lymfocyty, a blokátor interferonového receptoru typu I anifrolumab. U pacientů s onemocněním ohrožujícím orgány nebo život je možno zvážit cyklofosfamid, v refrakterních případech pak rituximab.
Lupusová nefritida (LN) je závažnou komplikací SLE s významným vlivem na dlouhodobou prognózu pacientů, standardní léčba vede k dosažení celkové odpovědi jen u malé části nemocných. Při rozvoji LN je cílem dosáhnout kompletní klinické odpovědi s cílovou proteinurií < 0,5–0,7 g/24 hod a s normální rychlostí glomerulární filtrace (GFR).
Standardní léčbou u pacientů s aktivní proliferativní LN je i.v. cyklofosfamid nebo mykofenolát mofetil spolu s kortikosteroidy. Mělo by být zváženo časné nasazení kombinované léčby s využitím belimumabu nebo kalcineurinového inhibitoru. Léčba LN má pokračovat nejméně další 3 roky od dosažení renální odpovědi.
Aktuální doporučení zdůrazňují potenciál kombinované léčby LN, a to i v první linii. Účinnost belimumabu v této indikaci byla prokázána ve velké randomizované studii BLISS-LN. Relativně novým přírůstkem v léčebném armamentáriu je kalcineurinový inhibitor voklosporin. Doporučený postup léčby LN shrnuje obr. 2.
Obr. 2 Léčba lupusové nefritidy
Každý pacient je jedinečný a klinická doporučení z definice nemohou zachytit veškeré aspekty každodenní klinické praxe. Tým expertů pocházejících ze 4 světadílů sdružených v pracovní skupině pod hlavičkou EULAR tento fakt zohledňuje a v guidelines z roku 2023 poskytuje aktuální doporučení pro management SLE.
(este)
Zdroje:
1. Fanouriakis A., Kostopoulou M., Andersen J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024 Jan 2; 83 (1): 15–29, doi: 10.1136/ard-2023-224762.
2. Bartels C. M., Garg S., Diamond H. S. Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Medscape 2024 Aug 21. Dostupné na: https://emedicine.medscape.com/article/332244
3. Skácelová M. Co nového v léčbě systémového lupus erytematodes? Vnitřní lékařství 2022; 68 (5): 273–278, doi: 10.36290/vnl.2022.059.
4. Aringer M., Costenbader K., Daikh D. et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol 2019; 71 (9): 1400–1412, doi: 10.1002/art.40930.
5. Moysidou G. S., Fanouriakis A. EULAR 2023 recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: One step forward. Mediterr J Rheumatol 2024 Mar 31; 35 (1): 63–65, doi: 10.31138/mjr.130124.erm.
6. Tani C., Elefante E., Signorini V. et al. Glucocorticoid withdrawal in systemic lupus erythematosus: are remission and low disease activity reliable starting points for stopping treatment? A real-life experience. RMD Open 2019; 5 (2): e000916, doi: 10.1136/rmdopen-2019-000916.
7. Furie R., Rovin B. H., Houssiau F. et al. Safety and efficacy of belimumab in patients with lupus nephritis: Open-label extension of BLISS-LN study. Clin J Am Soc Nephrol 2022; 17 (11): 1620–1630, doi: 10.2215/CJN.02520322.
