Zdravé pracovní prostředí jako klíč k udržitelné psychiatrické péči

Souhrn

Kvalita pracovního prostředí úzce souvisí s pracovní spokojeností, výkonem a efektivitou poskytovaných služeb. Článek mapuje pracovní podmínky zaměstnanců v souvislosti se zaváděním psychiatrické reformy a často diskutovanou vysokou fluktuací zaměstnanců psychiatrických nemocnic. Dotazníkové šetření zmapovalo pracovní podmínky lékařů, psychologů a terapeutů v největší psychiatrické nemocnici v České republice. Dotazníkové šetření vycházelo z metodiky CARe a ukázalo, že k fluktuaci personálu významně přispívá nedostatečná komunikace. Proto byla nedostatečná komunikace dále zkoumána v navazujících třech fázích projektu. V první fázi oddělené skupiny primářů, vedoucích lékařů, sekundárních lékařů, psychologů a terapeutů pojmenovaly všechny komunikační potřeby personálu. V druhé fázi byl na základě pojmenovaných komunikačních potřeb sestaven průřezový dotazník komunikace. Dotazník ukázal hlavní deficitní oblasti komunikace. V třetí fázi byla navržena řešení hlavních deficitních oblastí komunikace vedoucí ke snížení fluktuace personálu. Třetí fáze proběhla formou brainstormingu multidisciplinárního týmu. Všechny tři fáze naznačují možný původ komunikačních deficitů ve způsobu implementace reformy psychiatrické péče do praxe.

Klíčová slova:

fluktuace zdravotního personálu – metodika CARe – nemocniční péče – pracovní spokojenost psychiatrů, psychologů a terapeutů – reforma psychiatrické péče

Úvod

Kvalitní a udržitelná psychiatrická péče je smyslem psychiatrické reformy v ČR zahájené v roce 2013 [1–4]. Reforma motivuje zdravotníky ke změně přístupu k pacientům. Cílem poskytované nemocniční, semimurální i ambulantní péče je plné začlenění pacienta do společnosti [1,5–8]. Proti dřívějším metodám přístupu k pacientům se skrze reformu mění nároky na zdravotníky tuto péči poskytující [9]. Jedním z nástrojů zavádění reformy je metodika CARe kladoucí důraz na zotavení pacientů [5,10]. Důraz na zotavení zvyšuje standard poskytovaných služeb [11–13] a mění nároky na personál poskytující péči klientům s psychickými obtížemi.

Změna nároků na zdravotníky se projevuje deficity v naplňování pracovních potřeb podle Maslowa [14] i Warra [15]. Dle Maslowa je naplnění základní pyramidy potřeb úzce spjato s pracovním procesem jakožto hlavním zdrojem uspokojování těchto potřeb [14]. I Peter Warr ve své práci identifikoval potřeby důležité napříč všemi profesemi: příležitost pro osobní kontrolu, využití dovedností, vnější cíle, různorodost práce, transparentnost prostředí, dostupnost finančních zdrojů, psychická bezpečnost, podporující vedení, mezilidský kontakt a hodnotné sociální postavení. Podle Warra pracovní spokojenost pozitivně koreluje s mírou pracovního výkonu, dobrovolností v dodržování pravidel i ochotou k nevymahatelné práci a negativně koreluje se stálostí pracovního kolektivu a s výší absence zaměstnanců [15].

V březnu 2019 vyšla přehledová studie 33 analýz zaměřených na odolnost psychiatrů, které vyšly od roku 2002 do června 2017 [16]. Výsledky ukázaly, že psychiatři trpí vysokou mírou osobní nepohody a oproti běžné populaci jsou náchylnější k vyhoření, psychickým nemocem a sebevražedným myšlenkám [16]. Ze studií vyplývá, že existují čtyři aspekty posilující odolnost lékařů – postoje a perspektiva pracovníka (např. oceňování role), stanovování priorit (např. plánování volna), řízení praxe (např. efektivní organizace) a podpůrné vztahy. Kromě toho je několik osobnostních rysů, které jsou spojeny s odolností – zralost, odpovědnost, optimizmus, vytrvalost a spolupráce. Lékaři také těží z peer péče, koučování a mentoringu, Balintovských skupin, výhodou je zaměstnání na částečný úvazek, intelektuální pohled na medicínu a nahlížení na medicínu jako na své „poslání“.

Dle přehledové studie zvýšená pracovní nepohoda zhoršuje efektivitu práce [17]. Pracovní nepohoda je ovlivňována také kvalitou komunikace. Výsledky průzkumu kvality pracovního prostředí v Psychiatrické nemocnici Bohnice (dále jen PN Bohnice) ukázaly na klíčové nedostatky v komunikaci. Proto dále připojujeme krátký přehled problematiky komunikace.

Komunikace je klíčovým prvkem v péči o pacienty s duševním onemocněním. Komunikace může být ovlivněna např. emoční zátěží, stresem, časovými možnostmi či kompetencemi jednotlivých účastníků [18,19]. Komunikace je obvykle dělena na: 1. vertikální komunikaci probíhající mezi nařízenými a podřízenými; 2. horizontální komunikaci probíhající mezi kolegy na stejné úrovni; 3. diagonální komunikaci probíhající mezi lidmi s různými nadřízenými; 4. systémovou komunikaci, která se týká všech nebo většiny zaměstnanců [20]. Kvalita komunikace je podmíněna mírou důvěry lidí mezi sebou komunikujícími [19,21].

Zhoršená efektivita práce vlivem nepohody způsobené nedostatkem komunikace při zachování početního stavu personálu vede k přetížení. Zbývá méně prostoru pro podpůrné aktivity personálu. Bez zásadních organizačních změn systému podpory dochází k rozšíření výskytu patologických jevů u personálu. Takovými jevy jsou frustrace, široká manifestace syndromu vyhoření a odchod personálu.

Pro české prostředí nejsou známy práce zabývající se stavem psychiatrie ve vztahu k pracovní pohodě personálu. Srovnání se zahraničními studiemi je limitováno různorodostí metod použitých k objektivizaci pracovních podmínek, rozdílností kultur zkoumaných zemí, odlišností zdravotnických systémů a mj. i časováním průzkumů, z nichž některé probíhaly před reformou psychiatrie. Stavem české psychiatrie ve vztahu k péči o pacienty se zabývají nejvíce autoři prof. MUDr. Cyril Höschl a PhDr. Petr Winkler [22].

 

Projekt změny

Cílem Projektu změny bylo zmapovat kvalitu pracovního prostředí a míru pracovní pohody zaměstnanců Psychiatrické nemocnice Bohnice spadajících pod dikci náměstka pro lékařskou péči (lékařů, psychologů a terapeutů) a identifikovat oblasti přispívající k vyhoření a odchodu zaměstnanců. Projekt probíhal v letech 2021–2024 a byl rozdělen do tří částí (vlastní projekt Bludiště komunikace – fáze 1, 2 a 3) a předcházela mu fáze nultá (Vysvědčení pro PN Bohnice).

 

Schéma Projektu změny

 

• Vysvědčení pro PN Bohnice – cíl: zmapovat míru spokojenosti a nejčastější důvody odchodu lékařů, psychologů a terapeutů (metodika: dotazníkové šetření – 10 vitamínů pracovního prostředí + dvě doplňující otázky).
• Bludiště komunikace – cíl: objasnit otázky, kdo s kým a o čem má problém komunikovat, navrhnout možná řešení nejméně naplněných potřeb v oblasti komunikace.
• Fáze 1 – cíl: zjistit komunikační potřeby – s kým a o čem komunikujeme (metodika: kvalitativní šetření – polostrukturovaná diskuze nad kazuistikami).
• Fáze 2 – cíl: zjistit spokojenost s naplněním pojmenovaných potřeb – které potřeby jsou nejméně naplněné? (metodika: kvantitativní šetření – dotazník s 50 potřebami).
• Fáze 3 – cíl: navrhnout efektivnější naplnění komunikačních potřeb (metodika: diskuze v multidisciplinárním týmu).

 

Obecná charakteristika statistického souboru Projektu změny

Šetření bylo provedeno mezi zaměstnanci PN Bohnice. PN Bohnice každý den poskytuje péči asi 1 200 pacientům. Tuto péči zajišťuje cca 1 000 zaměstnanců. Zaměstnanci jsou rozděleni do pěti větví. Každá větev má svého náměstka (úsek ekonomický, provozně-technický, úsek ředitele, úsek lékařské péče a úsek ošetřovatelské péče). Projekt se týkal zaměstnanců spadajících pod dikci náměstka pro léčebnou péči, tedy 134 lékařů (z toho 17 primářů či emeritních primářů, 28 vedoucích lékařů a 89 sekundárních lékařů), 41 psychologů a 38 terapeutů a adiktologů.

Pozvání k jednotlivým částem projektu obdrželi vždy všichni lékaři, psychologové a terapeuti na pracovní e-mailové adresy vč. stručného popisu cíle projektu a návodu k zapojení. Pozvání obdrželi bez ohledu na zapojení do předcházejících fází projektu. Projekt byl propagován na poradách primářů i na celoústavním semináři. Účast na všech fázích projektu byla dobrovolná, anonymní (odpovědi na dotazníky byly dále anonymizovány) a nebyla finančně ani jinak kompenzována.

 

Metodika

Ke zmapování spokojenosti lékařů, psychologů a terapeutů byl použit nástroj Vitamíny pracovního prostředí užívaný v metodice CARe. Tento nástroj vychází z poznatků pracovního psychologa Petera Warra. Model 10 oblastí vytyčených Warrem v jeho pracích převzali Hollander a Wilken [7]. Jednotlivé oblasti autoři rozvedli na podotázky a ke každé z nich má v jejich nástroji klient možnost zaškrtnout míru své spokojenosti. Dotazník byl doplněn o dvě otázky týkající se profese respondentů a myšlenek na odchod. Spokojenost zaměstnanci vyjadřovali školními známkami 1–5, kde 1 znamenala – „výborné, netřeba nic měnit“ a 5 – „vlivem této oblasti roste moje frustrace natolik, že pokud se věci nebudou řešit, povede to k mému odchodu z nemocnice“. Slovní popis jednotlivých stupňů byl ukotven u každé otázky. V dodatkových otázkách na profesi a zvažovaný odchod z nemocnice měli respondenti výběr z nabízených slovních odpovědí.

 

Statistický soubor

Dotazník Vysvědčení pro Psychiatrickou nemocnici Bohnice byl rozeslán na pracovní e-maily v prosinci 2021, na vyplnění bylo 20 dní. Na dotazník odpovědělo celkem 89 respondentů, z čehož dvě odpovědi byly pro irelevantnost vyřazeny. Dotazník vyplnilo 39,5 % terapeutů (15 odpovědí), 40,0 % vedoucích pracovníků (18 odpovědí), 41,5 % psychologů (17 odpovědí) a 46,25 % sekundárních lékařů (37 odpovědí).

 

Výsledky

Průměrná známka spokojenosti za všechny profese je 2,83. Jako nejspokojenější profese z dotazníkového šetření vycházejí terapeuti s průměrnou známkou za všechny vitamíny 2,39, následováni jsou vedoucími pracovníky s průměrem 2,60. Méně spokojení jsou pak psychologové s průměrem známek 2,99, v těsném závěsu se sekundárními lékaři s průměrem 3,05. Spokojenost v jednotlivých oblastech zvlášť pro každou profesi pak můžeme vidět v grafu 1.

Jako nadprůměrně dobré (tzn. průměrná známka lepší než 3) oblasti označili terapeuti všechny aspekty pracovního prostředí. Všechny ostatní profese (vedoucí i sekundární lékaři, psychologové) vidí potenciál ke zlepšení v oblastech vzájemné podpory mezi kolegy a přehledného pracovního prostředí (hierarchie, transparentnost, včasnost a způsob komunikace v rámci organizace). Sekundární lékaři nadto vnímají jako limitující prostory aktuálně využívané k práci s pacienty, necítí dostatečný prostor k využívání svých dovedností a možností rozmanitosti náplně práce, chybí jim jasná prezentace cílů nemocnice, se kterými by sympatizovali, nevnímají respekt ke své osobě ani ke své práci. Psychologové vidí možnost zlepšení v oblasti přítomnosti podporujícího vedení a možnosti využívat své dovednosti.

Rozložení myšlenek na změnu zaměstnavatele (odchodových ideací) a kroků podnikaných k jeho změně (odchodových tendencí) zobrazuje graf 2. V grafu můžeme vidět, že nejvíce odchodových ideací s konkretizacemi a odchodových tendencí mají psychologové a sekundární lékaři. Vedoucí pracovníci a terapeuti mají nízké nebo žádné myšlenky na změnu zaměstnavatele.

Hodnocení jednotlivých vitamínů se zohledněním míry přítomnosti odchodových ideací (bez ohledu na profesi) ukazuje graf 3. Z něj lze vyčíst, že nejčastějším důvodem odchodu je absence přehledného pracovního prostředí (hierarchie, transparentnost komunikace a včasnost a způsob předávání informací v rámci organizace), a to více podotázky týkající se komunikace než otázka týkající se vědomí místa v hierarchii, kompetencí a náplně práce (graf 4). Na druhém místě je nedostatečná možnost využívat své dovednosti. Dále k odchodu zaměstnanců přispívá absence možnosti ovlivňovat pracovní prostředí, nedostatečně prezentované cíle nemocnice, se kterými by byli zaměstnanci v souladu, absence vědomí smysluplnosti práce, monotónnost práce, nedostatečné vědomí hodnotného společenského postavení a nedostatek příležitostí ke vzájemné komunikaci a podpoře mezi zaměstnanci.

 

Bludiště komunikace

Metodika 1. fáze Bludiště komunikace

Navazující projekt Bludiště komunikace diagnostikoval nejvíce problematické oblasti komunikace. K pojmenování klíčových potřeb v oblasti komunikace došlo metodou přímé interakce s respondenty. Pro každou profesi probíhalo setkání odděleně z důvodu získání otevřených odpovědí beze strachu z přítomnosti nadřízených. Strukturou byla setkání identická bez ohledu na profesi, stejně jako kazuistiky na setkáních prezentované (obr. 1). V 2hodinovém setkání na závěr pracovní doby byli účastníci seznámeni s cílem projektu a teorií komunikace. Následovala polostrukturovaná diskuze nad kazuistikami. Ke sběru potřeb v oblasti komunikace byl použit nástroj ahaslides.com umožňující anonymní online vpisování nápadů do zobrazované prezentace. Během setkání bylo dbáno na to, aby účastníci popisovali pouze své osobní zkušenosti a nevyjadřovali se kriticky k postřehům ostatních zástupců své profese. Poznatky ostatních směli rozvíjet ve svých vlastních příspěvcích, pokud měli podobnou zkušenost. Poznatky jiných profesí z předešlých setkání neměli účastníci k dispozici. Všechna setkání byla moderována facilitátorem a přenášena přes Zoom, aby měli zaměstnanci možnost online připojení přímo z oddělení. Všichni zaměstnanci obdrželi písemný návod ke vzdálenému připojení a kontakt na členy týmu v případě potřeby technické podpory. Na všech setkáních byl přítomen vedoucí personálního oddělení jako pasivní účastník.

 

Statistický soubor 1. fáze Bludiště komunikace

Účast na setkáních nad kazuistikami (fáze 1 Bludiště komunikace) byla u většiny profesí cca 10 % (11,2 % sekundárních lékařů, 9,8 % psychologů, 10,5 % terapeutů a adiktologů), výjimku tvořili primáři a emeritní primáři, jichž přišlo 41,2 %.

 

Metodika 2. fáze Bludiště komunikace

Více než 1 000 podnětů získaných ze všech setkání bylo realizačním týmem souhrnně zpracováno metodou tematického seskupování do 50 potřeb. Tím se projekt dostal do druhé fáze. Seznam 50 potřeb byl rozeslán na pracovní e-maily všech lékařů, psychologů a terapeutů bez ohledu na to, která profese potřeby pojmenovala. Jako hodnoticí škála bylo použito školních známek, kde 1 znamenala „tato potřeba je zcela naplněna“, 5 „tato potřeba je zcela nenaplněna“ a příslušnými mezistupni. Nově byla mezi známky zařazena také nula, která znamenala „nemám takovou potřebu“, čímž byla dána možnost hlasovat u každé otázky i těm, kterých se daná potřeba netýká, protože potřebu pojmenovala jiná profese. Díky hlasování zaměstnanců došlo ke kvantifikaci spokojenosti v 50 potřebách pojmenovaných první fází projektu. Kvantifikací spokojenosti vznikl seznam potřeb s konkrétním pořadím dle míry naplněnosti komunikačních potřeb zaměstnanců.

 

Statistický soubor 2. fáze Bludiště komunikace

Na 2. fázi projektu Bludiště komunikace (hlasování o 50 potřebách) svou odpověď odeslalo 64 respondentů. Návratnost odpovědí činí 29,4 % u primářů (5 odpovědí), 21,4 % u vedoucích lékařů (6 odpovědí), 31,3 % u sekundárních lékařů (25 odpovědí), 53,7 % u psychologů (22 odpovědí) a 15,8 % u terapeutů s adiktology (6 odpovědí). Sběr dat proběhl v červnu 2023 a na vyplnění dotazníku měli respondenti 30 dní.

 

Výsledky 1. a 2. fáze Bludiště komunikace

Jako nejméně spokojená skupina vyšla skupina psychologů. S průměrnou známkou 4,36 označili za nejméně naplněnou potřebu aktuálního adresáře návazných služeb, následovanou potřebou instrukcí při napadení personálu pacientem a potřebou instrukcí k přípravě k atestaci. Druhá nejméně spokojená skupina byla skupina sekundárních lékařů, kteří známkou 4,28 označili za nejhůře naplněnou potřebu dostupných informací o předatestační přípravě. Následovaly potřeby aktuálního adresáře návazných služeb a manuálu oddělení pro nově příchozí. Vedoucí lékaři viděli jako nejméně naplněnou potřebu kvalitních terapií a programů pro pacienty bez vycházek, přidělili jí známku 4,17, na druhém a třetím místě se umístila potřeba lepších komunikačních dovedností sester vůči pacientovi a potřeba aktuálního adresáře návazných služeb. Terapeuti vyjádřili známkou 4,0 nespokojenost zejména s naplněním potřeby učit se prevenci pracovního přetížení, na druhém místě pak cítí největší potenciál ke zlepšení v oblasti instrukcí při napadení personálu pacientem a v oblasti posilování pracovně přátelských vztahů. U primářů je nejméně naplněna potřeba stálých pracovníků v týmu, ta se s průměrem 3,25 umístila až na 19. místě celkového žebříčku potřeb. Jako druhou nejméně naplněnou potřebu označili potřebu kvalitního programu a terapií pro pacienty bez vycházek a se shodným průměrem známek i potřebu kvalitního zázemí pro všechny členy terapeutického týmu.

Bludiště komunikace tedy stejně jako Vysvědčení pro PN Bohnice odráží celkovou spokojenost zaměstnanců, kdy primáři jsou spokojenější než ostatní skupiny zaměstnanců. Žebříčky potřeb mezi skupinami zaměstnanců jsou porovnány v tab. 1. Nejméně naplněné potřeby v oblasti komunikace napříč všemi dotázanými profesemi lze shrnout do tří bodů: Potřeba znát hranice (hranice nemocnicí poskytované péče, hranice pracovního zatížení v únosné míře pro zaměstnance), potřeba bezpečí fyzického (napadení pacientem) i emočního (zpětná vazba, debriefing) a potřeba instrukcí a návodů (chod oddělení, péče o pacienty, příprava k atestaci).

 

Metodika 3. fáze Bludiště komunikace

Cílem třetí fáze projektu bylo pojmenovat možné způsoby zlepšení spokojenosti zaměstnanců v nejméně vyhovujících oblastech. Z původních 50 komunikačních potřeb identifikovaných ve druhé fázi projektu byly vybrány tři nejméně naplněné potřeby pro každou profesi. Tyto potřeby byly rozděleny mezi členy realizačního týmu, kteří měli za úkol zmapovat aktuální situaci a navrhnout možná řešení. Následně proběhla diskuze nad tématy v multidisciplinárním prostředí realizačního týmu. Navržená řešení byla představena vedení nemocnice a v současné době dochází k implementaci návrhů do praxe Psychiatrické nemocnice Bohnice. Níže jsou uvedeny návrhy na řešení osmi nejméně naplněných potřeb sekundárních lékařů a psychologů jakožto profesí, které mají ve srovnání s ostatními profesemi častější odchodové ideace a tendence.

 

Návrhy řešení nejméně naplněných potřeb

1. Potřeba aktuálního adresáře návazných služeb a pracovníka, který by jej aktualizoval

Lékaři, psychology i terapeuty vynaložené úsilí u pacientů bez návazné péče nese malý užitek, pacienti se záhy po propuštění vracejí do nemocnic se stejnými obtížemi, roste frustrace zaměstnanců a klesá ochota pacienta znovu procházet procesem zotavení. Přitom chybí jednotný adresář přizpůsobený pacientům jako koncovým uživatelům, který by shrnoval možnosti ambulantní péče vč. zohlednění volné kapacity. V dostupných adresářích schází telefonní kontakty a e-mailové adresy ambulancí.

Návrhy na zlepšení: Vytvořit adresář ambulantních služeb s telefonními čísly (nikoliv jen IČO a adresa), který by bylo možno předat v tištěné podobě pacientům bez nutnosti přístupu k internetu. Vytvořit automaticky aktualizované databáze ambulantních psychiatrů vkládáním adres a telefonů do nemocničního informačního systému při dimisi pacienta. Podpořit efektivnost práce odborných pracovníků (psychiatrů, psychologů) tak, aby se uvolnila jejich kapacita k vytvoření a posílení sítě ambulancí a CDZ nabízející pacientům návaznou péči např. snížením byrokratické zátěže.

 

2. Potřeba mít všem školitelům a školencům dostupnou „kuchařku“ o předatestační přípravě

Ke zlepšení by mohlo dojít vytvořením souhrnného souboru nebo webové stránky s praktickým návodem pro školitele i školence, který by obsahoval všechny potřebné informace vč. odhadovaného časového rámce a doporučeného pořadí jednotlivých kroků, případně odkazy na místa k přihlášení na kurzy i na platnou legislativu.

 

3. Potřeba mít jasné kroky a instrukce, jak postupovat v případě napadení personálu pacientem / informace, jak zaměstnavatel chrání své zaměstnance

Méně komplikované stavy pacientů se závažným psychiatrickým onemocněním zachytávají centra duševního zdraví, do nemocnic se dostávají ti, kterým tato forma podpory nedostačuje. Stoupající náročnost klientely v lůžkových psychiatrických zařízeních odráží množící se soudní spory a pocit bezmoci personálu v situacích fyzického a psychického ohrožení. Řešením by mohlo být zapojení procesu postupu při ohrožení personálu do procesní mapy pracoviště, mít na kartičkách pro zaměstnance postup, co v takových případech dělat s prvními kroky (vč. tel. čísel), školení ve formě simulací pro jednotlivce i celé týmy na konkrétních odděleních, zavedení panic systému, videa na vnitřních stránkách nemocnice s instruktáží či např. nabídka kurzů deeskalace a účinný debriefing.

 

4. Potřeba učit se prevenci pracovního přetížení

Ke zlepšení by mohlo dojít podpořením individuální psychoterapie, psychohygieny pracovníků a účasti v terapeutických výcvicích. Možnost nemocničního psychologa pro zaměstnance či finanční ohodnocení za odvedenou práci navíc (popř. kompenzační volno) by rovněž mohlo pomoci vypořádat se s pracovním zatížením. Snížit pracovní přetížení by mohlo i přesnější definování úkolů jednotlivých profesí v rámci nemocnice a vymezení se vůči úkolům patřícím do ambulantní sféry. Vhodná je i změna vnímané „normy“ ohledně dovolené a nemocenské – je normální nechodit nemocný do práce a vybrat si dovolenou v tom roce, ve kterém na ni vznikl nárok, dále vytvoření přehledného návodu pro zvládání přetížení (mít krizový plán), školení o stresu, stanovení standardu péče při personální krizi a propagování povědomí, že říct si o pomoc není selhání.

 

5. Potřeba průvodce a manuálu fungování (nejen) pro nově příchozí

Psycholog či lékař před atestací v některých větších psychiatrických nemocnicích nemá do atestace své stálé pracovní místo na jednom oddělení, sbírá zkušenosti na různých typech oddělení, aniž by měl možnost ovlivnit čas a cíl svého přesunu na jiné oddělení. To přímo narušuje pocit sounáležitosti, přijetí a bezpečí, tedy základní hodnoty Maslowovy pyramidy potřeb. Zorientovat se na novém oddělení a navázat vztahy stojí neatestované lékaře a psychology úsilí nad rámec pracovních povinností. Řešením by mohlo být sepsání manuálu pro zaměstnance střídající oddělení, který by obsahoval praktické informace a specifika fungování oddělení (kdy jsou porady a vizity, kdy vracet dokumentaci na sesterny na rozdávání léků, jakou formou indikovat psychologické vyšetření, koho nahlásit na terapeutickou skupinu…).

 

6. Potřeba znát vizi nemocnice ve srozumitelných a uchopitelných dílčích krocích

Pomoci by mohlo zahrnout strategický plán nemocnice do informačního letáku pro zaměstnance, opakovat vizi na vzdělávacích seminářích, cestou vedoucích pracovníků se ujistit, že každý zaměstnanec ví, jak jeho práce přispívá k naplnění vize nemocnice, připomínat, za co má kdo odpovědnost jako jedinec, za co nese část kolektivní odpovědnosti jako součást týmu oddělení a jako součást nemocničního zařízení v rámci celé psychiatrické péče o pacienta – kam sahají jeho kompetence, ale i povinnosti a co už je starost někoho jiného v nemocnici či mimo ni v rámci celého zdravotního a sociálního systému ČR.

 

7. Potřeba menšího tlaku na rychlost pohybu pacienta mezi odděleními akutní a následné péče, případně menšího tlaku na dimisi v daném termínu bez dokončení terapeutické práce

Akutní lůžková péče je hrazena pojišťovnami dle nasmlouvaného systému. Platba za akutní lůžko u daného pacienta je relevantní cca po dobu 1 měsíce, na oddělení následné péče 90 dní. V rámci reformy psychiatrické péče meziročně dochází k redukci kapacity následných oddělení, a naopak k případnému navyšování akutních lůžek. Je tlak na rychlý návrat pacienta do přirozeného prostředí. Rychlost propuštění je na hraně rychlosti nástupu účinku psychiatrické medikace. Zejména na lůžku akutní péče nezbývá čas na sociální zajištění, kvalitní navázání na ambulantní péči či vytvoření vztahu s case manažery komunitních týmů. Psychotický pacient potřebuje čas k získání důvěry v nového člověka, který jej bude provázet, a to až po zaléčení akutní fáze psychotické ataky. Ta však nezřídka vyžaduje léčbu v řádu týdnů do nastoupání efektu medikace. Na opakovaná setkání s novým case manažerem po zaléčení pacienta není z důvodů časové tísně na akutním oddělení kapacita. Lůžek následné péče je však poskromnu. Lékař je stavěn před rozhodnutí, zda respektovat vnější tlak a křehce stabilizovaného pacienta propouštět bez dostatečně silného ambulantního zázemí, či způsobit nemocnici finanční ztrátu a dopřát pacientovi klidnější návrat do přirozeného prostředí.

Jako řešení se nabízí důslednější zvažování indikací k přijetí pacientů s omezením zejména sociálních hospitalizací, podpora sociálních a návazných služeb ve smyslu dostupnosti i větší flexibility, vytvoření adresáře sociálních služeb s volnou kapacitou, rozšíření jednodenní psychiatrie pro krátké stabilizace mimo nemocnici, podpora vzniku akutních ambulancí přijímajících pacienty na překlenovací období mezi dimisí a první kontrolou u jejich ambulantního psychiatra, lepší předávání pacientů do péče komunitních, krizových a asertivních týmů (rychlejší navázání, kvalitní předání informací a terapeutické zakázky pacienta), vytvoření „centrálního registru informací“ o pacientech s možností uchovávat anamnézu, terapeutické plány i doporučené terapeutické přístupy k pacientovi napříč organizacemi starajícími se o pacienta, stanovení, co nemocnice nabízí pacientům – ujasnit si, jaká je role nemocnice v rámci celého sociálního a zdravotnického systému a co je zodpovědnost ambulantního sektoru.

 

8. Potřeba dostatku času na zjišťování informací o pacientovi

Napomoci by mohlo zefektivnění porad, předávat mladým kolegům, co je důležité zmínit, mít šablonu, která bude nápomocná třídění informací dle důležitosti, dále prevence zahlcení nadbytečnými úkoly – mít cíl plánování klienta, věci navíc předat do ambulantní sféry; rozdělení, co může udělat pacient sám a na co dohlédne lékař / psycholog / sociální pracovnice a před propuštěním vyhodnotit proces péče o pacienta. Dále by práci usnadnilo mít jeden individuální plán pro pacienta po celou dobu jeho péče na oddělení i mimo dané zdravotnické zařízení (např. v rámci komunitního týmu), být si vědom, jaký je úkol týmu na oddělení v celkovém kontextu života pacienta.

 

Diskuze

Výtěžnost průzkumů ve všech fázích projektu byla limitována návratností dotazníků. Není jasné, zda odpovídali spíše spokojení, nebo nespokojení zaměstnanci. Nicméně i pokud odpovídali nespokojení zaměstnanci, je to v souladu s cílem projektu identifikovat zdroje frustrace a důvody k odchodu zaměstnanců z nemocniční péče.

Výsledky projektu jsou v souladu s Maslowovou pyramidou potřeb i Warrovou teorií pracovního prostředí, kdy stálí zaměstnanci (primáři, vedoucí lékaři, terapeuti) na dobrovolně zvolených postech vykazují vyšší míru spokojenosti díky lépe naplněné potřebě jistoty a bezpečí i potřebě sounáležitosti. Naopak zaměstnanci, kteří vlivem atestační přípravy mění jednotlivá oddělení (sekundární lékaři, psychologové), aniž by měli možnost to ovlivnit, jsou méně spokojení a častěji pomýšlejí na změnu zaměstnavatele. Myšlenky na změnu zaměstnavatele mohou být umocněny faktem, že v rámci naplňování podmínek specializačního vzdělávání psychologů a mladých lékařů je nezbytné část praxe strávit v lůžkovém zařízení, a to i v případě, že by si dotyčný přál raději pracovat v ambulantní sféře. Tito kolegové budou mít tendenci pracovní prostředí nemocnice vnímat hůře než ti, kteří si práci v nemocničním prostředí vybrali dobrovolně.

Navzdory diskuzím v médiích nebylo jako hlavní důvod odchodu zaměstnanců z nemocnice shledáno finanční ohodnocení. Naopak, nespokojenost se projevovala spíše v oblastech uznání, úcty a seberealizace, tedy vyšších potřeb Maslowovy pyramidy. To vede k úvahám, zda je čistě finanční kompenzace za frustraci v těchto oblastech dostatečně účinná ve schopnosti udržet si zaměstnance.

Jako potřeba zaměstnanců nejčastěji vedoucí k odchodu z lůžkových zařízení vyšla oblast transparentního a uspořádaného pracovního prostředí a z ní speciálně potřeby týkající se komunikace.

Nejméně naplněné komunikační potřeby reflektují výzvy přicházející reformy psychiatrické péče i personálního nedostatku provázející obor psychiatrie jako takový. Do popředí zájmu se dostává potřeba dostatečné kapacity ambulantních psychiatrů i psychologů, která vyplývá z tlaku na zkracování hospitalizace. Rovněž potřeba informací, jak postupovat v případě napadení personálu pacientem, souvisí se změnami zaváděnými reformou do psychiatrické praxe. Klidnější a lépe spolupracující pacienti se do lůžkových zařízení dostávají méně a vzhledem ke vzrůstající autonomii pacienta roste i počet stížností na postup personálu. Personální oslabení, vyšší požadavky na kvalitu péče dané změnou přístupu k pacientům i zvyšování rychlosti obratu pacientů se odráží v potřebě prevence pracovního přetížení. Reformou psychiatrické péče dochází také k nejasnostem ohledně kompetencí jednotlivých organizací a nemocniční péče v některých případech nahrazuje zatím nedostatečně rozvinutou síť psychiatrické péče intermediární, ambulantní a v neposlední řadě i péče v sociální oblasti.

Závěr

Projekt Bludiště komunikace se zabýval pracovní spokojeností lékařské větve zaměstnanců PN Bohnice (lékařů, psychologů a terapeutů). Nejvíce odchodových ideací s konkretizacemi a odchodových tendencí mají psychologové (celkem 53 %) a sekundární lékaři (celkem 54 %). Nejčastějším důvodem nespokojenosti je absence přehledného pracovního prostředí (hierarchie, transparentnost komunikace a včasnost a způsob předávání informací v rámci organizace). Dalším šetřením bylo zjištěno, že se jedná zejména o nenaplněné komunikační potřeby, které vedou v oblasti nemocniční péče k nárůstu frustrace zaměstnanců – nedostupnost návazné ambulantní a intermediární péče (důležitost 100 %), potřeba metodiky pro řešení situací při napadení pacientem (důležitost 96 %), potřeba učit se prevenci pracovního přetížení (94 %).

Je zřejmé, že bez spokojenosti a pracovní pohody zdravotníků v oboru psychiatrie lze očekávat jejich rychlejší vyhoření spojené s poklesem kvality a dalším snížením dostupnosti péče, což jsou stavy v rámci psychiatrické reformy nežádoucí a bránící naplnění plánů národní strategie jejího zavedení. Domníváme se tedy, že v dalších letech by bylo vhodné zaměřit pozornost nejen na podporu pacientů a jejich zotavení, ale také na systém podpory zdravotníků, kteří tuto péči poskytují.

Na základě zjištění v této práci považujeme za vhodné výzkum rozšířit o další profesi členů terapeutického týmu – zdravotní sestry. Dále doporučujeme porovnat více psychiatrických nemocnic a výsledky srovnat s potřebami pracovníků z ambulantní sféry k možnosti lepšího odlišení problémů systémových od obtíží týkajících se konkrétního zdravotnického zařízení.