Adherencia k liečbe pri psychických poruchách a iných chronických ochoreniach

Souhrn

Väčšina psychických porúch patrí k chronickým neinfekčným ochoreniam, ktoré si vyžadujú dlhodobú liečbu. Tá ma za cieľ minimalizovať alebo odstrániť symptómy psychickej poruchy, zabrániť relapsu príznakov, prípadnej rehospitalizácii a zlepšiť kvalitu života pacientov. Dodržovanie odporučených postupov je jedným z podstatných faktorov pri napĺňaní týchto cieľov. Zmeny od autoritatívneho prístupu lekára k liečbe pacienta k väčšiemu dôrazu na autonómiu pacienta sa odrážajú aj v terminológii. V práci sú opísané zmeny konceptov od kompliancie cez adherenciu ku konkordancii. Sledovanie adherencie má byť súčasťou bežnej klinickej praxe a aplikovať sa môžu jednoduché postupy ako je diskusia s pacientom, vedenie záznamov o užití, počítanie tabliet, až po technologicky náročné postupy, ako sú lieky obsahujúce elektronické čipy, ktoré signalizujú užitie lieku. Z medicínskych databáz a databáz poisťovní sa stanovuje podiel skutočne vyzdvihnutého lieku z množstva predpísaného lieku. Tento podiel, tzv. medication possesion ratio (MPR) je často využívaný v analýzach adherencie k liečbe. Pri farmakologickej liečbe psychických porúch zohrávajú pri nedostatočnej adherencii úlohu aj špecifické faktory, ako je stigmatizácia a chýbanie náhľadu. Pri liečbe schizofrénie môžeme predpokladať adherenciu v priebehu 12 mesiacov asi u 50 % pacientov, podobné zistenia sú aj pre bipolárnu afektívnu poruchu a unipolárnu depresiu. Publikované údaje však majú široký rozsah v závislosti od metodiky stanovovania a populácie pacientov, v observačných štúdiách môže dosahovať perzistencia v liečbe až 90 %. Nonadherencia pri liečbe psychických porúch nie je výnimkou. Zisťuje aj pri telesných chorobách ako je hypertenzia (27–40 %), diabetes (približne 40 %) a osteoporóza (až 60 % po prvej preskripcii). Zlepšovanie adherencie si vyžaduje zameranie sa na dôvody, ktoré u pacienta vedú k úmyselnej či neúmyselnej nonadherencii a cielené riešenie týchto príčin môže byť často pomerne ľahko realizovateľné. Patrí k nim zjednodušenie denného režimu užívania medikácie alebo predpis liekov s menším doplatkom. V poslednom období sa vyhodnocujú možnosti mobilných aplikácií a prostriedkov využívajúcich postupy umelej inteligencie.

Klíčová slova:

adherencia k liečbe – perzistencia – chronické neinfekčné ochorenia – nonadherencia

Úvod

Vývoj nových liekov pre liečbu psychických porúch zaznamenal v ostatných desaťročiach významný pokrok, úspešnosť liečby však často zlyháva na nedostatočnej adherencii pacientov. Podľa WHO „zvýšenie účinnosti intervencií na zlepšenie adherencie môže mať oveľa väčší vplyv na zdravie populácií, ako akékoľvek zlepšenie špecifickej lekárskej starostlivosti“ [1]. Klinická prax svedčí o tom, že nonadherencia k liečbe je častou a nezriedka primárnou príčinou zhoršenia klinického stavu u niektorých pacientov s následkom častých rehospitalizácií. Problém však nie je ohraničený len na psychiatriu, týka sa aj iných chronických ochorení. V práci opisujeme vývoj pojmov, ktoré sa vzťahujú k miere spolupráce pacientov s liečbou, možnosti sledovania adherencie k farmakologickej liečbe a publikované poznatky o adherencii pri vybraných psychických poruchách a niektorých chronických ochoreniach.

Vývoj konceptu a súvisiacej terminológie

Termín adherencia pochádza z latinského: „adhaerentia“, čoho derivát: „adhaerere“ znamená byť „pripojený, podporovaný a zvonku uzatvorený“. V medicínskom kontexte je termín definovaný ako miera, do akej užívanie liekov, dodržiavanie diéty, alebo zmena životného štýlu pacienta korešponduje s odporúčaniami dohodnutými so svojím lekárom [2]. Všeobecný konsenzus o tom, kedy sa má pacient považovať za nonadherentného k farmakologickej liečbe nie je, mnohé štúdie však v svojich definíciách uvádzajú, že nonadherentný pacient je taký, ktorý užije menej ako 80 % predpísaného množstva liečiva a pacienti sa delia na adherentných a nonadherentných podľa tejto arbitrárne určenej hranice [3]. Samotnú adherenciu možno tiež rozdeliť na úplnú a parciálnu [1,4].

Nonadherencia nie je novodobým problémom. Už v Hippokratových spisoch sa vyskytujú pochybnosti a znepokojnie z toho, či pacienti užívajú lieky tak, ako im bolo prikázané. Nonadherencia môže viesť až k sociálnemu odsúdeniu – na začiatku 20. storočia označovali pacientov, emigrantov do USA, ktorí neužívali odporučenú liečbu tuberkulózy ako zlovoľných „ignorantov“ a žiadali ich detenciu. Slovník sa neskôr prispôsoboval spoločenským zmenám a odklonu od chápania autoritatívnej pozície lekára. V 70. rokoch ustálili Sackett a Haynes pojem kompliancia resp. nonkompliancia. Ťažisko tohto konceptu ešte stálo na predpoklade, že pacient má principiálne plniť to, čo lekár predpísal či odporučil [5]. Neskôr sa popri termíne kompliancia etabloval termín adherencia. Tento termín odkazuje na proces, pri ktorom sa vhodná liečba určí po dialógu s pacientom. Kruciálne je, aby pacient nemal pocit, že je pod jednosmerným tlakom, ktorý mu stanovuje akceptovať konkrétnu formu liečby a tiež nemá mať dojem, že je výhradne zodpovedný za prípadný neúspech liečby [4]. Odlišným konceptom, ktorý až natoľko nereflektuje vzájomný vzťah medzi pacientom a lekárom je perzistencia. Tá je definovaná ako doba trvania liečby od jej začatia po jej prerušenie. Perzistencia označuje pokračovanie v užívaní akéhokoľvek množstva lieku a preto by sa nemala perzistencia zamieňať s adherenciou. Na rozdiel od percentuálneho vyjadrenia užívania lieku v určitom období pri adherencii sa pri stanovení perzistencie stanovuje množstvo dní bez významnejšieho prerušenia [6]. Novšie zavedený termín konkordancia odráža ďalší posun zmýšľania. Ešte viac upúšťa od paternalistických modelov vzťahu medzi pacientom a lekárom, a do popredia sa dostáva model zameraný na pacienta (patient centered model), v ktorom zohráva pacient ešte zásadnejšiu rolu. Je to dohoda medzi pacientom a lekárom, ktorá sa dosiahne rozhovorom, výsledok rešpektuje pacientove presvedčenia a túžby, určí sa, či sa pacient vôbec chce liečiť, ako často chce brať lieky, uvedomujúc si, že pacientovo rozhodnutie je to najdôležitejšie. Na rozdiel od konceptov adherencie a kompliancie sa konkordancia nevzťahuje len na mieru, do akej pacient dodržiava užívanie liekov, ale na samotnú povahu vzťahu medzi pacientom a lekárom. Podľa tohto modelu by mal lekár s pacientom jednať ako s rovnocenným partnerom, v snahe utvoriť spojenectvo pre zlepšenie pacientových zdravotných problémov. Konkordancia je úzko spojená s konceptom zdieľaného rozhodovania (shared decision-making). Ide o prístup, ktorý upriamuje pozornosť na pacienta a v ktorom si lekár s pacientom vymieňajú informácie o najlepšej dostupnej liečbe a diskutujú o možných spôsoboch, výsledkoch a dôsledkoch terapie. Rešpektuje sa pritom autonómia pacienta, ktorému sa pomáha pri jeho rozhodovaní o spôsobe liečby. Oveľa viac reflektuje vzájomný konsenzus medzi lekárom a pacientom, než len pacientovo pasívne prijímanie rozhodnutí lekára [4,7].

Spôsoby vyhodnocovania adherencie k farmakologickej liečbe.

Na zhodnotenie adherencie existuje viacero postupov. Možno ich rozdeliť podľa ich spoľahlivosti a miery invazívnosti. Žiadna z nich nie je ideálna a je vhodné použiť kombináciu metód. Neinvazívne metódy zahŕňajú slovné zhodnotenie samotným pacientom, rozlične koncipované dotazníky, zápisníky (na elektronickom zariadení alebo papierové) a počítanie počtu tabletiek (pill counts) [8]. Elektronické monitorovanie, ktoré je technicky náročnejšie, je mnohými považované za zlatý štandard hodnotenia adherencie. Avšak vyššie náklady a neschopnosť odlíšiť úmyselnú a neúmyselnú nonadherenciu dokazujú potrebu valídnejších metód na posúdenie adherenčného správania samotným pacientom. Moriskyho škála adherencie (MMAS) alebo päťpoložkový dotazník MARS-5 (Medication Adherence Report Scale) sú schopné rozlíšiť, či je non-adherencia spôsobená vlastným rozhodnutím, alebo nie [9]. Medzi elektronické zariadenia na monitoring adherencie patrí tzv. „Medication event monitoring system“ (MEMS), ktorý zaznamenáva elektronicky otváranie obalu lieku. Jeho nevýhodou však je, že nedokazuje reálne požitie lieku. Medzi invazívne metódy radíme sledovanie hladín liečiv, alebo ich biomarkerov v telesných tekutinách a priame sledovanie pacienta. Sledovanie terapeutických koncentrácií liečiv v sére, ktoré sa tradične spája hlavne so stabilizátormi nálady a klozapínom, sa neobmedzuje len na tieto liečivá a ani na podmienky hospitalizácie, ale má potenciál v snahe o personalizovanú liečbu širokého spektra psychických ochorení aj v ambulantnej sfére [10]. Spomenuté metódy sú prehľadne zhrnuté na obr. 1 [8].

Medication possesion ratio (MPR), vo voľnom preklade „pomer držania lieku“ (t.j. pacient ho má k dispozícii), je metódou využívanou na hodnotenie miery spolupráce pacienta s farmakoterapiou. Jej podstatou je výpočet pomeru počtu dní, na ktoré boli lieky reálne vydané pacientovi z lekárne k počtu dní, na ktoré by malo množstvo predpísaných liekov vystačiť. V štúdiách sa tento pomer často využíva pri dichotomickom delení pacientov na adherentých (MPR ≥ 0,8) a nonadherentných (MPR < 0,8) [11]. Metóda je často využívaná pokiaľ sú dostupné údaje zo zdravotníckych databáz a databáz poisťovní. Jej nedostatkom je skutočnosť, že vyzdvihnutie predpísaného lieku ešte neznamená jeho užitie pacientom, takže údaje nie je možné považovať za úplne presné. Medicínske aj právne otázky vzbudzuje najnovšia metóda sledovania užívania liečby pomocou miniatúrneho čipu, ktorý obsahuje tableta a pri styku so žalúdočnou tekutinou nastáva transmisia signálu do externého zariadenia – tzv. „Ingestible Event Marker“ (IEM). Food and Drug Administration v USA schválila prvý takýto liek („digitálnu tabletu“) s obsahom aripiprazolu v roku 2017. Ani tento systém nie je dokonalý a nepresnosti spôsobené na rôznych uzloch použitých technológií môžu byť až 20 % [12–14].

Adherencia pri liečbe vybraných psychických porúch

Viaceré psychické poruchy môžu byť považované za modelový príklad v komplikovaných súvislostiach adherencie k farmakologickej liečbe. Vzťahuje sa k nim päť oblastí, ktoré ovplyvňujú adherenciu vo všeobecnosti tak, ako boli identifikované WHO [1]. Sú to faktory súvisiace s chorobou (napr. chronickosť, perspektíva úplného uzdravenia sa), faktory súvisiace s liečbou (napr. režim dávkovania, nežiaduce účinky), faktory súvisiace s pacientom (napr. vzdelanie, ekonomický status a sociálna podpora) a faktory súvisiace so systémom poskytovania starostlivosti (napr. poistenie a úhrada liekov, dostupnosť odborných služieb).

Pri užívaní psychofarmák je osobitým faktorom, ten sa oveľa zriedkavejšie uplatňuje pri iných ochoreniach, stigmatizácia diagnózy psychickej poruchy a stigmatizácia samotnej psychofarmakologickej liečby. Negatívne prejavy stigmatizácie môžu byť vyjadrené na spoločenskej úrovni a prejavujú sa ako zavrhovanie ľudí s psychickými poruchami, ich zosmiešňovanie, či označovanie spoločensky známych osôb, napr. politikov, za psychicky chorých. Pre jedinca s psychickou poruchou je negatívnym dopadom zvnútornenie týchto postojov, zníženie sebavedomia, proces tzv. demoralizácie, ktorá spočíva v strate životnej perspektívy a oslabení schopnosti vyrovnávať sa s bežnými životnými výzvami [15,16].

Pri schizofrénii a iných psychotických poruchách nachádzame okrem už zmienených všeobecných faktorov, ktoré majú vplyv na mieru adherencie aj faktory špecifické. Jedným z nich je chýbanie náhľadu. Vyskytuje sa u 50–80 % pacientov so schizofréniou. Môže to byť celkové odmietanie prítomnosti poruchy, neakceptovanie symptómov ako prejavov ochorenia, nepripúšťanie si skutočnosti, že rôzne formy deficitov sú nepriaznivým následkom poruchy [17]. Chýbanie náhľadu na ochorenie má úzky vzťah k nonadherencii, čo sa potvrdilo aj v súhrnnej analýze z dvoch reprezentatívnych pragmatických štúdií CATIE a EUFEST [18]. Vplyv tohto faktora je vyšší u pacientov so schizofréniou ako u pacientov s bipolárnou afektívnou poruchou [19]. Cieľom užívania antipsychotík v liečbe schizofrénie je dlhodobá kontrola symptómov, zabránenie relapsu a tým aj zabránenie opakovaným hospitalizáciám. Včasná nonadherencia s rizikom relapsu zjavne súvisí [20]. Dĺžka užívania antipsychotík je nezanedbateľným činiteľom v nonadherencii. Väčšinou sa prijíma odporučenie, že stabilizačná fáza liečby schizofrénie po akútnej fáze liečby by mala trvať 3–6 mesiacov, udržiavacia liečba 1–2 roky. U veľkej časti pacientov s diagnózou schizofrénie je však predpoklad celoživotného užívania antipsychotík, hoci identifikácia tých, ktorí to naozaj nevyhnutne potrebujú je problematická [21]. Viaceré odporučenia odborných spoločností sa však k dĺžke liečby vyjadrujú odlišne alebo sa dokonca vôbec nevyjadrujú [22].

Miera adherencie pri liečbe schizofrénie sa značne odlišuje v závislosti od použitej metodiky. V observačnej štúdii IC-SOHO, do ktorej bolo zaradených 791 pacientov z Českej a Slovenskej republiky zotrvalo na liečbe antipsychotikom počas trojročného sledovania až 90 % pacientov [23]. Tak vysoká perzistencia, aj popri minimálnej intervencii charakteristickej pre observačnú štúdiu určite neodráža stav v bežnej klinickej praxi. Výsledky sledovania z databázy Medicaid sú oveľa bližšie praktickým skúsenostiam. Autori analyzovali údaje 3 714 pacientov s diagnózou schizofrénie, u ktorých sa začala liečba atypickým antipsychotikom a v období nasledovných 12 mesiacov zistili adherenciu definovanú ako MPR ≥ 0,8 u 45 % pacientov a perzistenciu u 50 % pacientov [24].

Pri liečbe bipolárnej afektívnej poruchy je typická kombinácia viacerých psychofarmák. V celonárodnej kohortovej štúdii z fínskych registrov so zahrnutím 33 131 pacientov počas troch rokov malo 59,1 % z nich aspoň jeden nevydaný predpis na stabilizátor nálady alebo antipsychotikum a 31 % kohorty vykázalo nedostatočnú adherenciu k predpísaným stabilizátorom nálady a/alebo antipsychotikám definovanú ako ≥ 20 % nevybraných predpisov [25]. V prospektívno-observačnej štúdii EMBLEM, ktorá po dobu 21 mesiacov sledovala klinické a ekonomické dopady nonadherencie u pacientov s bipolárnou afektívnou poruchou po manickej alebo zmiešanej epizóde bolo zistené, že 23,6 % pacientov bolo podľa hodnotenia ošetrujúceho psychiatra nonadherentných [26].

Pri unipolárnej depresii sú presnejšie odporučenia pokračujúcej liečby. Po dosiahnutí remisie by mala trvať od 4 do 12 mesiacov, u závažných porúch dlhšie [27,28]. Adherencia v liečbe unipolárnej depresie posudzovaná z deskriptívnych epidemiologických štúdií je udávaná vo veľmi širokom rozsahu od 30 do 97 % s mediánom 63 % [29].

Je potrebné poukázať aj na skutočnosť, že nonadherencia pri liečbe psychických porúch sa netýka len farmakoterapie, ale aj psychoterapie. V tejto oblasti sa používa termín „predčasné ukončenie“. Unilaterálne predčasné ukončenia zo strany pacienta oproti odporučenému počtu psychoterapeutických intervencií sa pohybujú na úrovni 30–40 % [30].

Adherencia pri vybraných telesných ochoreniach

Aj pri liečbe chronických telesných neinfekčných ochorení je adherencia jedným z podstatných ukazovateľov adekvátnej liečby. Uvádza sa, že až 28 % všetkých nových predpisov liekov v USA sa nikdy nevyzdvihne [31]. Nízka adherencia a perzistencia nie je typická len pre ochorenia, ktoré sa nemusia prejaviť jasnými subjektívnymi ťažkosťami, ako je hypertenzia alebo dyslipidémia, ale vyskytuje sa aj pri cukrovke, reumatoidnej artritíde a iných ochoreniach, ktorých symptómy môžu byť zrejmé a spôsobujú zjavné subjektívne ťažkosti.

V metaanalýze z oblasti kardiovaskulárnych chorôb sa na vzorke 376 162 pacientov zistilo, že adherencia k antihypertenzívam alebo statínom sa pohybuje medzi 42 a 61 % v závislosti od tried liekov. Údaje sú len o niečo lepšie v populácii pacientov po prekonaní infarktu myokardu a to v rozsahu medzi 62–76 % [32]. Systematický prehľad a metaanalýzy štúdií o adherencii pri liečbe hypertenzie zverejnených od roku 2010 do roku 2020, ktoré zahŕňali 27 miliónov pacientov uvádzajú, že bez ohľadu na metódu použitú na hodnotenie adherencie sa globálna prevalencia nonadherencie pri terapii antihypertenzívami pohybovala medzi 27 % a 40 % [33].

Diabetes mellitus je ďalším modelovým príkladom chronického neinfekčného ochorenia. Podľa 27 štúdií zahrnutých do metaanalýzy [34] sa prevalencia adherencie k diabetologickej liečbe pohybovala od 38,5 do 93,1 %. Len 6 z 27 štúdií uviedlo úroveň adherencie ≥ 80 %. Pomerne prekvapujúcim faktom je, že priemerná adherencia k perorálnym antidiabetikám definovaná v štúdiách ako MPR ≥ 80 % bola v rozmedzí 59,6–76,3 % [32], ale podobné hodnoty sa zistili aj pri liečbe inzulínom [35]. Pri liečbe antidiabetikami sú prítomnosť depresie a náklady na lieky konzistentnými a potenciálne modifikovateľnými prediktormi ovplyvňujúcimi adherenciu [36].

Osteoporóza je chronické ochorenie, pri ktorom z rôznych príčin ubúda organická i anorganická zložka kostnej hmoty. V systematickom prehľade, do ktorého bolo zaradených 89 relevantných štúdii, z prostredia USA, Kanady, Európy, Ázii a Austrálie s dobou sledovania od 3 mesiacov do 14 rokov sa zistila priemerná perzistencia na liečbe perorálnych bisfosfonátov počas 6 mesiacov od 34,8 % do 71,3 %. V priebehu jedného roka klesol tento podiel na 17,7–74,8 % a v dvoch rokoch bol v rozsahu 12,9–72,0 %. MPR sa počas prvého roka pohyboval na úrovni od 28,2 % do 84,5 %. Počas tretieho roka to však bolo už len 27,2–46 %. Determinanty miery adherencie a perzistencie v užívaní perorálnych bisfosfonátov zahŕňali rodinný stav, užívanie tabaku, vzdelanie, príjem, hospitalizáciu, typ liekov a frekvenciu dávkovania [37]. Praktickú dôležitosť adherencie pri liečbe osteoporózy zdôrazňuje aj kohortová štúdia s 35 537 pacientkami vo veku nad 45 rokov, ktorým bol predpísaný bisfosfonát. Z tejto vzorky len 43 % pacientiek pokračovalo v terapii aj po prvej preskripcii a len 20 % pokračovalo v liečbe bisfosfonátmi počas celého 24-mesačného obdobia štúdie. Bol preukázaný vzťah medzi adherenciou a znižovaním rizika fraktúr, začínajúc mierou adherencie približne 50 % a výraznejší pri aspoň 75 % adherencii [38]. Pri parenterálnej liečbe osteoprózy (teriparatid, kyselina zoledrónová, ibandronát a denosumab), čo si vyžaduje návštevu lekára a podstatne vyššie náklady, bola perzistencia po dvoch rokoch v rozsahu približne 40 %, výsledky sú však značne heterogénne [39].

Nástroje na zvyšovanie adherencie

Nástroje na zvyšovanie adherencie sa môžu líšiť svojou zložitosťou. K tým jednoduchším patria odporúčania. Klinický guideline NICE CG76, naposledy revidovaný v roku 2019 uvádza, že lekár by sa mal dotknúť témy adherencie priamo a konkrétne, vždy pri predpise a vydávaní liekov, alebo keď prehodnocuje liečbu. Má to tvoriť dôležitú súčasť bežnej starostlivosti, nemal by však pritom u pacienta vyvolať pocit nátlaku alebo viny. Pri zistenej nedostatočnej adherencii je odporúčané prediskutovať, či sú príčinou presvedčenie, obavy (úmyselná nonadherencia), alebo ide o praktické faktory (neúmyselná nonadherencia). Odporúčané je používať intervencie týkajúce sa praktických faktorov. Pacienti by si mali viesť záznamy o užívaní liekov, pričom je dôležité, aby bola dávkovacia schéma čo najjednoduchšia a poplatky za recepty neboli pre pacienta problematické. Je potrebné tiež prediskutovať s pacientami možné nežiaduce účinky, ale aj benefity, pre uvedomelé rozhodnutie o liečbe [40]. Management nežiaducich účinkov môže urýchliť dotazník SMARTS (Systematic Monitoring of Adverse Events Related to Treatments) pragmaticky zostavený tak, aby mohol lekár spolu s pacientom rýchlejšie a efektívnejšie identifikovať problémy pri liečbe [41]. Ďalším spôsobom môže byť psychoedukácia. V randomizovanej klinickej štúdii [42] bolo 231 dospelých s depresiou bez významnejšej kognitívnej poruchy náhodne zaradených do intervencie TIP (Treatment Initiation and Participation Program), alebo boli liečení obvyklým spôsobom. TIP intervencia spočívala v riešení prekážok v adherencii (stigmatizácia, mylné predstavy a obavy z liečby). Pozostával z troch 30-minútových sedení, počas 6 týždňov bezprostredne po predpísaní antidepresíva. Účastníci v skupine TIP mali 5-krát väčšiu pravdepodobnosť, že budú adherentní po 6 týždňoch a 3-krát väčšiu pravdepodobnosť, že budú adherentní aj po 12 týždňoch po predpise antidepresíva.

Nástrojom typickým pre psychiatriu je použitie depotných injekcií s antipsychotikom, ktoré de facto znemožňujú nonadherenciu. V komparatívnej metaanalýze [43] bolo zahrnutých 137 štúdií (RCT, kohortové a tzv. pre-post štúdie) a depotné formy antipsychotík boli spojené s nižším rizikom hospitalizácie alebo relapsu ako perorálne antipsychotiká v každom z troch dizajnov štúdií. Väčšie využívanie depotných injekcií by podľa autorov mohlo zlepšiť celkové výsledky liečby schizofrénie.

Praktickým nástrojom k podpore adherencie môžu byť SMS upozornenia. Ide o jednoduchý systém kedy správa nedirektívnym spôsobom pripomenie pacientovi užiť lieky. Potenciálnym problémom pri rutinnom zasielaní SMS správ je tzv. „únava zo správ“ – t.j. pacienti dostávajú upomienky, ale užitie lieku to nezabezpečuje. To môže viesť k vyčerpaniu účinku [44]. Preto boli vyvinuté rôzne elektronické dávkovače liekov, ktoré registrujú ich otvorenie. Tieto informácie sa odosielajú v reálnom čase na centrálny server, ktorý umožňuje rôzne zásahy, napr. zaslať „pripomienku“, pokiaľ nebol dávkovač otvorený v stanovenom časovom rámci. Tento systém bol odskúšaný na pacientoch s diabetom II. typu a prospešne u nich ovplyvnil adherenciu. Sofistikovanejším spôsobom sú mobilné aplikácie, ktoré okrem upozornení na užitie liekov sledujú iné ukazovatele zdravotného stavu a aktivity pacienta. To sa zdieľa s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Príkladom je štúdia u pacientov s chronickým ochorením, ktorí používali aplikáciu Medisafe app alebo im bol poskytnutý tlačený dokument so zoznamom liekov, ktorý prediskutovali s ošetrujúcim lekárom. U pacientov s použitím aplikácie bolo významné zlepšenie adherencie [45].

Umelá inteligencia (AI) sa čoraz častejšie skloňuje aj v oblasti medicíny a údaje naznačujú vysoký potenciál aj pri zvyšovaní adherencie. Aplikácie používajúce AI pre smartfóny boli hodnotené zatiaľ len v malom počte štúdií. Používajú sa algoritmy počítačového videnia s kamerou smartfónu na vizuálnu identifikáciu pacienta, jeho lieku a potvrdenie požitia. Okrem toho sú poskytované pripomienky k užitiu liekov a pokyny na dávkovanie. V štúdii s pacientmi po cievnej mozgovej príhode, ktorí užívali priamu perorálnu antikoagulačnú liečbu sa vyšetrením plazmatických hladín liekov zistila 100 % adherencia u pacientov, ktorí používali aplikáciu a len 50 % adherencia u pacientov bez jej používania. Počty pacientov však boli nízke [46].

Využitie interaktívneho chatbotu nazvanom „Vik“ bolo posudzované u 4 737 pacientiek s karcinómom prsníka, intervencie zahŕňali aj príbuzných pacientov. Chatbot poskytoval pacientkam a príbuzným relevantné odpovede s overenými informáciami napr. o epidemiológii ochorenia, jeho liečbe a jej vedľajších účinkoch, o možných zmenách v životnom štýle počas liečby. Takisto obsahoval aj funkciu pripomenutia užitia liekov a lekárskych kontrol. Výsledky krátkodobého mesačného hodnotenia boli pozitívne. Celková spokojnosť pacientov s používaním chatbotu bola až 93,95 % a až 88 % pacientiek uviedlo, že im interakcia poskytovala podporu a pomohla efektívne sledovať ich liečbu [47].

Represívne vynucovaná adherencia, tzv. CTO (community treatment orders), voľne preložené ako: „nariadená komunitná liečba“, existuje v rôznych obmenách vo viac ako 75 jurisdikciách sveta, napr. v USA, Británii, Austrálii, Kanade. Ako príklad môže slúžiť v Anglicku a Walese platný oddiel 3 „Zákona o duševnom zdraví“. Ten umožňuje rýchle a nebyrokratické umiestnenie pacientov až na 72 h do ústavnej starostlivosti, pokiaľ nesplnili stanovené podmienky kontrol a užívania liekov. Cieľom je znížiť časté readmisie, hlavne u pacientov s ťažkým, recidivujúcim duševným ochorením s častými rehospitalizáciami. Názory na tento systém sú v odborných kruhoch rôzne. Napr. štúdia OCTET nepotvrdila účinnosť daného systému. Sledovanie trvalo 36 mesiacov a bolo doňho zaradených 330 pacientov v dvoch randomizovaných skupinách, jedna s príkazom CTO, druhá bez takéhoto príkazu. Nebol zistený významný rozdiel medzi skupinami v miere rehospitalizácií alebo v čase do prvej readmisie. Jedným z cieľov systému CTO bola aj snaha znížiť ekonomické náklady v zdravotníctve, no pri ekonomickej analýze štúdie OCTET sa priemerné celkové náklady na zdravotnú a sociálnu starostlivosť štatisticky významne nelíšili. Nezistil sa ani rozdiel v kvalite života súvisiacej so zdravím alebo v miere ich duševnej pohody medzi skupinami [48,49].

Záver

Nonadherencia je problémom väčšiny odborov medicíny, ktorých náplňou je liečba chronických neinfekčných ochorení. Tento prehľad ilustruje skutočnosť, že miera nonadherencie pri liečbe vybraných psychických porúch sa aj popri špecifikách, ktoré v sebe psychické poruchy imanentne obsahujú, dramaticky neodlišuje. Dôležitým prvkom, ktorý by mal byť súčasťou bežnej klinickej práce je kontrola adherencie vhodnými metódami a uvedomovanie si rozdielov v obsahu rôznych konceptov. Napr. použitie depotných antipsychotík namiesto perorálnych nám zabezpečí nespochybniteľnú adherenciu, ale perzistencia – zotrvanie na liečbe – z toho automaticky nevyplýva. Posun od konceptu adherencie ku konceptu konkordancie si vyžaduje zmenu v bazálnom prístupe v plánovaní liečby u pacientov, čo napr. pri chýbaní náhľadu na ochorenie naráža na ťažko prekonateľné prekážky. Existuje viacero odporučených spôsobov ako adherenciu zlepšovať a toto úsilie nemusí mať za cieľ len zlepšenie zdravotného stavu, ale je to aj jeden z nástrojov úspor nákladov zdravotnej starostlivosti.