Epidemiologie a populační screen­ing nádorů tlustého střeva a konečníku v České republice na podkladě nově dostupných dat


Epidemiology and population-based screening of colorectal cancer in the Czech Republic according to recent data

Over a number of years, the Czech Republic has had one of the highest incidences and mortality rates for colorectal cancer globally. Each year in the Czech Republic nearly 8,000 people are diagnosed with colorectal cancer and there are approximately 3,600 deaths from the disease. The prevalence of colorectal cancer patients reached almost 55,000 by 2013, and there is a 4% increase each year. Moreover, the prevalence involves a large proportion of patients diagnosed with advanced colorectal cancer, as more than 50% of colorectal cancer cases each year are diagnosed in clinical stages III and IV. The high epidemiological burden itself justifies the need for an organised screening programme, which has a strong background in evidence-based medicine as regards this particular disease. The Czech National Colorectal Cancer Screening Programme has sufficient capacity and is guaranteed by general practitioners, gastroenterologists and gynaecologists. Personalised invitations for Czech citizens to cancer screening programmes were launched in January 2014, and the programme has since transformed into the desirable regime of the so-called population-based screening. The response rate was 17.3% in the first round of invitations, and 11.8% in the second round of invitations. The screening coverage has increased significantly as a result of personalised invitations, reaching 30.8% of the entire target population in 2014. Evaluation of the first stage of personalised invitations has again confirmed its significance and its positive impact on the effectiveness of the prevention programme. In the long term, the ongoing screening programme has influenced the main epidemiological trends, i.e. a stabilised or even slightly decreasing incidence and longer survival rates of colorectal cancer patients.

Key words:
malign tumour – colon – rectum – prevention – screening – personalised invitation

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for bio­­­­medical papers.

Submitted:
5. 11. 2015

 Accepted:
30. 11. 2015


Autoři: L. Dušek 1,2;  O. Májek 1,2;  J. Mužík 1,2;  D. Malúšková 1,2;  T. Pavlík 1,2;  J. Gregor 1;  Š. Suchánek 3;  B. Seifert 4;  M. Zavoral 3
Působiště autorů: Institut bio­statistiky a analýz, LF a PřF MU, Brno 1;  Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha 2;  Oddělení gastrointestinální onkologie, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN –  VFN Praha 3;  Ústav všeobecného lékařství, 1. LF UK v Praze 4
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2015; 69(6): 509-517
Kategorie: Gastrointestinální onkologie: původní práce
doi: 10.14735/amgh2015509

Souhrn

Česká republika obsazuje v mezinárodních statistikách dlouhodobě přední pozice v incidenci i mortalitě zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku. Ročně je v České republice nově diagnostikováno téměř 8 tis. pacientů s tímto zhoubným novotvarem a přibližně 3 600 pacientů na tento nádor umírá. Prevalence dosáhla v roce 2013 hodnoty téměř 55 tis. osob a každoročně narůstá o 4 %. V prevalenci se nadto kumuluje vysoký podíl pa­cientů s pokročilým nádorem kolorekta, neboť každoročně je více než 50 % těchto nádorů zachytáváno v klinickém stadiu III a IV. Vysoká epidemiologická zátěž je sama o sobě zdůvodněním potřeby organizovaného screeningového programu, který má u této choroby velmi silné zázemí v medicíně založené na důkazech. Český program screeningu kolorektálního karcinomu je kapacitně dobře zajištěn a je garantován praktickými lékaři, gastroenterology a gynekology. Od ledna 2014 bylo v České republice zahájeno adresné zvaní pojištěnců do programů screeningu zhoubných nádorů, a screen­ing tak přešel do žádoucího režimu tzv. populačního screeningu. Na první kolo zvaní odpovědělo 17,3 % oslovených, na druhé kolo pozitivně zareagovalo 11,8 % klientů. V důsledku zahájeného zvaní podstatně stouplo pokrytí screeningem, které dosahuje na celé cílové populaci hodnoty 30,8 % (rok 2014). Vyhodnocení první fáze adresného zvaní potvrzuje jeho význam a pozitivní dopad na výkonnost preventivního programu. Dlouhodobě běžící screening se dále projevuje i na hlavních epidemiologických trendech, tedy stabilizované až mírně klesající incidenci a prodlužujícím se přežití pacientů s kolorektálním karcinomem.

Klíčová slova:
zhoubný nádor –  tlusté střevo –  konečník –  prevence –  screening –  adresné zvaní

Dostupná data

Základním zdrojem údajů pro populační hodnocení epidemiologie kolorektálního karcinomu (KRK) je Národní onkologický registr ČR (NOR) [1,2]. Jde o unikátní databázi v evropském i celosvětovém měřítku, ve které jsou od roku 1977 zaznamenávány všechny novotvary zjištěné v české populaci. Za období 1977– 2013 je v databázi více než 2,1 mil. záznamů všech novotvarů, z nichž 11– 12 % představuje hlášení o KRK. Tato práce shrnuje nově uzavřená data NOR za rok 2013.

Datová základna českého screeningu KRK je postavena na informačním systému budovaném Institutem bio­statistiky a analýz, LF a PřF MU, Brno, ve spolupráci s odbornými lékařskými společnostmi a zdravotními pojišťovnami.

V ČR neexistuje státní instituce, která shromažďuje osobní data všech účastníků zdravotního pojištění, a která by tudíž mohla v souladu s legislativou zajistit adresné zvaní do programu z jednoho místa. Z tohoto důvodu byl institut adresného zvaní přidělen zdravotním pojišťovnám, což je řešení, která má řadu výhod:

  • pojišťovny mohou přímo kontaktovat své pojištěnce, není tedy nutný žádný zdlouhavý legislativní proces při zajištění zvaní;
  • pojišťovny pracují se zdravotnickou dokumentací a jsou schopné odborně identifikovat pojištěnce, kteří mají být do programu screeningu pozváni, a vyloučit pa­cienty, pro které screen­ing určen není (např. těžce nemocné osoby, jejichž účast ve screeningu není možná apod.);
  • pojišťovny mají organizační i odborné zkušenosti s realizací různých informačních kampaní a s jejich udržitelností;
  • pojišťovny jsou schopny přímo zjistit výsledný efekt zvaní, opět analýzou svých databází.

Epidemiologie kolorektálního karcinomu v ČR z pohledu běžícího screeningu

ČR obsazuje přední místa v mezinárodních statistikách incidence KRK [3]; dle dlouhodobě běžícího sběru dat v systému GLOBOCAN [4] je ČR v incidenci C18– C20 na pátém místě v Evropě. Pozice ČR v mezinárodním přehledu postupně klesá, ještě v období 2010– 2011 jsme obsazovali první nebo druhé místo. Mezinárodní data jsou odrazem pozitivního trendu, kdy se v ČR podařilo zastavit prudce rostoucí incidenci tohoto onemocnění, a počet nově dia­gnostikovaných nádorů kolorekta vykazuje dokonce mírně klesající trend (graf 1). V ČR se dále daří dlouhodobě stabilizovat až snižovat mortalitu na toto onemocnění, což ovšem vede k nárůstu prevalence (graf 2), tedy počtu žijících osob, které mají nebo měly dia­gnostikovaný KRK. Prevalence dosáhla v roce 2013 hodnoty téměř 55 000 osob a ve srovnání s rokem 2003 tak vzrostla o 49,3 %. Souhrn­ný přehled českých epidemiologických dat je uveden v tab. 1.

Trend vývoje incidence a mortality zhoubných nádorů kolorekta v České republice.
Graph 1. The trend of development in the incidence and mortality of colorectal cancer in the Czech Republic.
Graf 1. Trend vývoje incidence a mortality zhoubných nádorů kolorekta v České republice. Graph 1. The trend of development in the incidence and mortality of colorectal cancer in the Czech Republic.

Graf 1 – pokračování. Trend vývoje incidence a mortality zhoubných nádorů kolorekta v České republice.
Graph 1 – continuing. The trend of development in the incidence and mortality of colorectal cancer in the Czech Republic.
Graf 1 – pokračování. Trend vývoje incidence a mortality zhoubných nádorů kolorekta v České republice. Graph 1 – continuing. The trend of development in the incidence and mortality of colorectal cancer in the Czech Republic.

Prevalence zhoubných nádorů kolorekta v české populaci.
Graph 2. The prevalence of colorectal cancer in the Czech population.
Graf 2. Prevalence zhoubných nádorů kolorekta v české populaci. Graph 2. The prevalence of colorectal cancer in the Czech population.

Tab. 1. Základní epidemiologické charakteristiky zhoubných nádorů kolorekta v České republice. Tab. 1. Basic epidemiological characteristics of colorectal cancer in the Czech Republic.
Základní epidemiologické charakteristiky zhoubných nádorů kolorekta v České republice.
Tab. 1. Basic epidemiological characteristics of colorectal cancer in the Czech Republic.
Zdroj dat: ÚZIS ČR [1]

Je nepochybné, že se na pozitivním trendu v incidenci onemocnění částečně podílí i dlouhodobě běžící screeningový program. Avšak ani současná stabilizace incidence nic nemění na faktu, že epidemiologická zátěž české populace touto chorobou zůstává velmi vysoká. Společenské důsledky tohoto stavu jsou zřejmé. Jsou o to závažnější, že nemoc v podstatné míře postihuje pa­cienty v produktivním věku. Typický věk českého pa­cienta s KRK sice leží v intervalu 65– 77 let, ale 20,0 % všech nemocných je mladších 60 let (graf 3). Prudký nárůst incidence tohoto onemocnění pak začíná již po 45. roku života, což se týká i onemocnění dia­gnostikovaných v pokročilém stadiu IV. Ačkoli v čase nepozorujeme růst celkové incidence KRK v mladších věkových kategoriích (graf 4), relativně vysoká zátěž dlouhodobě zasahuje i kohortu mladší než 50 let (graf 3). Tato data se mohou v budoucnosti stát výzvou pro organizovaný screen­ing ve smyslu mírného snížení věkové hranice zvaných klientů. Vzhledem k rostoucí průměrné době dožití českých mužů a žen [5] hraje rovněž stále větší význam preventivní vyšetření provedené v relativně vyšším věku nad 70 let.

Věk pacientů se zhoubným nádorem kolorekta v České republice.
Graph 3. Age of patients with colorectal cancer in the Czech Republic.
Graf 3. Věk pacientů se zhoubným nádorem kolorekta v České republice. Graph 3. Age of patients with colorectal cancer in the Czech Republic.

Vývoj incidence zhoubných nádorů kolorekta v České republice dle věku v čase.
Graph 4. The development in colorectal cancer incidence in the Czech Republic by age over time.
Graf 4. Vývoj incidence zhoubných nádorů kolorekta v České republice dle věku v čase. Graph 4. The development in colorectal cancer incidence in the Czech Republic by age over time.

Hlavní výzvu pro český program screeningu ale nadále představuje vysoký podíl nádorů zachytávaných v pokročilém stavu. Z grafu 5 a tab. 1 vyplývá, že v ČR je setrvale více než 50 % pa­cientů s KRK primárně dia­gnostikováno v klinickém stadiu III nebovyšším. Tento fakt významně zhoršuje celkovou prognózu pa­cientů a dosažitelné výsledky léčby. Nepříznivá situace se navíc v čase nijak nelepší a ani poslední dostupná data z roku 2013 nenaznačují pozitivní trend. Screeningový program tak významně přispívá k pozitivním trendům u uvědomělé části populace, avšak stále míjí podstatnou část rezistentních občanů, kteří nereagují ani na opakované výzvy k prevenci.

Zastoupení stadií u nově diagnostikovaných zhoubných nádorů kolorekta v České republice.
Graph 5. Stage representation in newly diagnosed colorectal cancer in the Czech Republic.
Graf 5. Zastoupení stadií u nově diagnostikovaných zhoubných nádorů kolorekta v České republice. Graph 5. Stage representation in newly diagnosed colorectal cancer in the Czech Republic.

Současné trendy určující epidemiologii kolorektálního karcinomu v ČR a jejich důsledky pro běžící screening

Nově dostupná populační data potvrdila dva trendy, které do značné míry určují vývoj epidemiologie KRK v ČR:

  1. významně se prodlužující přežití léčených pa­cientů;
  2. rostoucí podíl pa­cientů, u kterých byl KRK dia­gnostikován jako další primární nádor.

Jako standardní měřítko úspěšnosti léčby je používáno pětileté relativní přežití, tedy údaj vyjadřující procento pa­cientů, kteří se dožijí pěti let od data dia­gnózy ve srovnání s populací bez daného onemocnění. Recentní studie potvrzují výrazně rostoucí úspěšnost léčby nádorových onemocnění v ČR, a to jak v čase, tak i ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi, což platí i pro KRK [6,7]. Na druhé straně stále existuje propastný rozdíl v naději na dlouhodobé přežití mezi pa­cienty, kteří jsou dia­gnostikováni v počáteční a pokročilé fázi nemoci (tab. 2). Zatímco u pa­cientů, kde je nemoc zachycena v klinickém stadiu I, dosahuje pětileté relativní přežití téměř 91 %, u metastatického onemocnění je to necelých 16 %. Uvedená čísla jednoznačně ukazují, jak je důležité nádorové onemocnění zachytit včas, kdy ještě existuje reálná šance na efektivní léčbu. Význam organizovaného screeningového programu je na podkladě těchto dat nepochybný.

Tab. 2. Pětileté relativní přežití onkologických pacientů s karcinomem kolorekta (C18–C20) v České republice. Tab. 2. Five-year relative survival of patients with colorectal cancer (C18–C20) in the Czech Republic.
Pětileté relativní přežití onkologických pacientů s karcinomem kolorekta (C18–C20) v České republice.
Tab. 2. Five-year relative survival of patients with colorectal cancer (C18–C20) in the Czech Republic.
1Kohortní analýza pacientů diagnostikovaných v daném časovém období. 2 Analýza periody zahrnující do výpočtu informaci o přežití pacientů diagnostikovaných v recentním období. 3 Hodnocení dle záznamů NOR ČR [1]: všichni onkologičtí pacienti s danou diagnózou a nenulovým přežitím (bez DCO – death certificate only a pitev). 4 Pacienti s úplnou diagnostikou a se záznamem systémové protinádorové léčby v NOR. Zdroj dat: ÚZIS ČR [1]

Velmi důležitým zjištěním, které přinesla recentní data NOR, je fakt, že nádory kolorekta jsou stále častěji zjišťovány jako další primární novotvar u pa­cientů, kteří již dříve měli dia­gnostikováno nádorové onemocnění (tab. 3). Zatímco v období do roku 1990 šlo o 6– 7 % z celkového počtu dia­gnostikovaných nádorů kolorekta, v období po roce 2004 již tento podíl překročil 17 %. Tento trend je jistou cenou za úspěch v léčbě, neboť podstatně déle žijící onkologičtí pa­cienti mají čas vyvinout další primární zhoubný nádor. I tento trend představuje velkou výzvu pro běžící screening, neboť rovněž u nádorů kolorekta, které jsou dalším nádorem u již léčeného onkologického pa­cienta, pozorujeme v ČR vysoký podíl pozdě zachycených onemocnění v klinickém stadiu III nebo IV (tab. 3). Screen­ing nedostatečně obsluhuje pa­cienty trpící v minulosti zhoubným nádorem, kteří by měli být v pravidelné dispenzární péči.

Tab. 3. Incidence kolorektálního karcinomu z hlediska pořadí nádoru u pacienta. Tab. 3. Incidence of colorectal cancer in terms of order of the tumour in a patient.
Incidence kolorektálního karcinomu z hlediska pořadí nádoru u pacienta.
Tab. 3. Incidence of colorectal cancer in terms of order of the tumour in a patient.
ZN – zhoubný nádor Zdroj dat: ÚZIS ČR [1]

Souhrn dosavadních výsledků adresného zvaní občanů do screeningu kolorektálního karcinomu

Data v grafech 6 a 7 dokládají dopad adresného zvaní občanů do screeningu, které bylo spuštěno v lednu 2014. Na první kolo zvaní odpovědělo 17,3 % oslovených, na druhé kolo pozitivně zareagovalo 11,8 % klientů. V důsledku zahájeného zvaní podstatně stouplo pokrytí screeningem, které v roce 2014 dosáhlo na celé cílové populaci 30,8 % oproti hodnotě 26,5 % v roce 2013. Screen­ing zhoubných nádorů kolorekta významně posiluje ve všech modalitách, jak shrnuje tab. 4. Vyhodnocení první fáze adresného zvaní tedy dokládá jeho význam a pozitivní dopad na výkon­nost preventivního programu. Rovněž je patrné, že i opakovaná kola zvaní vyvolávají viditelnou odezvu v populaci, a je tedy velmi pozitivní, že adresné zvaní bude v ČR nadále pokračovat.

Míra účasti po pozvání na screening kolorektálního karcinomu dle věku a pohlaví u poprvé pozvaných – poprvé pozvaní v roce 2014, celkem 1 500 897 pozvaných, muži a ženy ve věku 50–70 let.
Graph 6. The rate of participation after receiving invitation to colorectal cancer screening by age and sex for those invited for the first time – people invited for the first time in 2014, a total of 1,500,897 invited men and women aged 50–70 years
Graf 6. Míra účasti po pozvání na screening kolorektálního karcinomu dle věku a pohlaví u poprvé pozvaných – poprvé pozvaní v roce 2014, celkem 1 500 897 pozvaných, muži a ženy ve věku 50–70 let. Graph 6. The rate of participation after receiving invitation to colorectal cancer screening by age and sex for those invited for the first time – people invited for the first time in 2014, a total of 1,500,897 invited men and women aged 50–70 years

Míra účasti po pozvání na screening kolorektálního karcinomu dle věku a pohlaví u podruhé pozvaných – podruhé pozvaní v období červenec–prosinec 2014, celkem 95 097 pozvaných, muži 
a ženy ve věku 50–70 let.
Graph 7. The rate of participation after receiving invitation to colorectal cancer screening by age and sex for those invited for the second time – people invited for the second time in the period from July to December 2014, a total of 95,097 invited men and women aged 50–70 years.
Graf 7. Míra účasti po pozvání na screening kolorektálního karcinomu dle věku a pohlaví u podruhé pozvaných – podruhé pozvaní v období červenec–prosinec 2014, celkem 95 097 pozvaných, muži a ženy ve věku 50–70 let. Graph 7. The rate of participation after receiving invitation to colorectal cancer screening by age and sex for those invited for the second time – people invited for the second time in the period from July to December 2014, a total of 95,097 invited men and women aged 50–70 years.

Tab. 4. Časový vývoj počtu provedených výkonů souvisejících se screeningem kolorektálního karcinomu. Tab. 4. Evolution in time of the number of procedures performed in relation to screening for colorectal cancer.
Časový vývoj počtu provedených výkonů souvisejících se screeningem kolorektálního karcinomu.
Tab. 4. Evolution in time of the number of procedures performed in relation to screening for colorectal cancer.
Zdroj dat: Národní referenční centrum

Celkem bylo za období od ledna 2014 do června 2015 odesláno 3 477 665 pozvánek a jejich rozdělení mezi screeningové programy shrnuje tab. 5. I z těchto čistě administrativních dat lze vyčíst závažné skutečnosti, které by měla organizace screeningu nádorů kolorekta reflektovat. Pro interpretaci dat v tab. 5 je nutné zdůraznit, že zdravotní pojišťovny zvou do screeningu občany, kteří se dlouhodobě dané prevence neúčastní. Není tedy překvapivé, že největší kohortu zvanou do screeningu zhoubných nádorů kolorekta tvoří muži. Avšak druhou největší kohortu tvoří ženy, u kterých evidentně chybí právě pouze screen­ing KRK, zatímco ostatní screeningové programy tyto klientky navštěvují. Tato data naznačují specifické selhání v propagaci screeningu KRK pro tuto skupinu žen, které se obecně do prevence zapojují.

Tab. 5. Počet poslaných pozvánek dle jednotlivých variant dopisu a jednotlivých programů screeningu v období leden 2014–červen 2015 (celkem 3 477 665 pozvánek). Tab. 5. The number of invitations sent by letter variant and screening programme, in the period January 2014–June 2015 (total 3,477,665 invitations).
Počet poslaných pozvánek dle jednotlivých variant dopisu a jednotlivých programů screeningu v období leden 2014–červen 2015 (celkem 3 477 665 pozvánek).
Tab. 5. The number of invitations sent by letter variant and screening programme, in the period January 2014–June 2015 (total 3,477,665 invitations).
K – screening kolorekta, C – screening děložního hrdla, M – screening prsu Celkový počet pozvaných není součtem pozvaných k jednotlivým programům, neboť pojištěnci jsou zváni k více programům současně. Zdroj dat: Národní referenční centrum a Ministerstvo zdravotnictví ČR

Závěrem lze konstatovat, že se dlouhodobě běžící preventivní program nádorů kolorekta začíná projevovat i na populační úrovni, zejména v zastaveném prudkém růstu incidence onemocnění. Nadále však přetrvává velmi vysoký podíl nádorů zachycených v pokročilém stadiu a epidemiologický vývoj přináší i nové trendy, na které screen­ing musí reagovat. Jde zejména o významně rostoucí incidenci KRK jako dalšího primárního nádoru u onkologických pa­cientů. I u této, pro zdravotní péči dostupné kohorty pa­cientů pozorujeme vysoký podíl pozdě dia­gnostikovaných, pokročilých onemocnění.

Hodnocení dat NOR ČR bylo provedeno za podpory projektu „Vývoj a implementace metodiky hodnocení účin­nosti adresného zvaní občanů do onkologických screeningových programů ČR“ (program Národní akční plány a koncepce Ministerstva zdravotnictví ČR 2014) a dále na základě podpory grantu IGA MZ ČR NT 13673.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 5. 11. 2015

Přijato: 30. 11. 2015

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Institut bio­statistiky a analýz

LF a PřF MU

Kamenice 126/3

625 00 Brno

ldusek@med.muni.cz


Zdroje

1. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Národní onkologický registr (NOR). [online]. Dostupné z: www.uzis.cz/ registry-nzis/ nor.

2. Dušek L, Mužík J, Kubásek M et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. Brno: Masarykova univerzita 2005. [online]. Dostupné z:  www.svod.cz.

3. Ferlay J, Parkin DM, Curado MP et al. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. I– IX. IARC CancerBase No. 9. Lyon: International Agency for Research on Cancer 2010. [online]. Available from: http:/ / ci5.iarc.fr.

4. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, cancer incidence and mortality worldwide: IARC CancerBase 11. Lyon: International Agency for Research on Cancer 2013. [online]. Available from: http:/ / globocan.iarc.fr.

5. Český statistický úřad. Naděje dožití při narození v letech 1950–2014. [online]. Dostupné z: www.czso.cz/csu/czso/nadeje_doziti_pri_narozeni_v_letech_1950_2014.

6. Pavlík T, Májek O, Büchler T et al. Trends in stage-specific population-based survival of cancer patients in the Czech Republic in the period 2000– 2008. Cancer Epidemiol 2014; 38(1): 28– 34.

7. De Angelis R, Sant M, Coleman MP et al. Cancer survival in Europe 1999– 2007 by country and age: results of EUROCARE-5-a population-based study. Lancet Oncol 2014; 15(1): 23– 34. doi: 10.1016/ S1470-2045(13)70546-1.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 6

2015 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se