Kvalita biopsií u pacientů s Barrettovým jícnem – jumbo vs. large capacity kleště


Quality of biopsies in patients with Barrett’s esophagus – jumbo vs. large capacity forceps

Good quality of biopsy specimen is a precondition for a reliable diagnosis of early neoplasia in patients with Barrett’s oesophagus. Studies comparing large capacity vs. jumbo forceps have yielded inconsistent results. The aim of this study was to assess the quality of biopsy specimen obtained by two different-sized biopsy forceps: Radial Jaw 4 (RJ4) large capacity (outer diameter 2.4 mm) vs. RJ4 jumbo (outer diameter 2.8 mm) in patients with Barrett’s oesophagus. We hypothesised that RJ4 jumbo forceps used with a standard diagnostic endoscope (channel 2.8 mm) provides a better quality of biopsy specimen as compared to the large capacity forceps.

Methods:
A single-centre, randomised (forceps order), prospective and single blind study (blinded by a pathologist). There were enrolled 21 patients with Barrett’s oesophagus (5 women, 16 men). All patients underwent upper gastrointestinal endoscopy with trimodal imaging. Targeted or random biopsies were obtained with both forceps in a random order from each patient during a single endoscopy with a diagnostic endoscope. The main outcome measurement was specimen adequacy (defined as a well oriented biopsy specimen of 2 mm or larger with mucosa present).

Results:
A total of 288 biopsy samples were analysed (large capacity forceps: 159, jumbo forceps: 129). A significantly higher proportion of biopsy samples obtained with jumbo forceps was adequate as compared to those obtained with large capacity forceps (54.3% vs. 18.9%, p < 0.0001). Biopsies obtained with jumbo forceps had a larger diameter (median 2.4 mm (P10 = 1.8, P90 = 3.6) vs. 2 mm; (P10 = 1.4, P90 = 3.01) p < 0.001). The muscularis mucosae layer was detected in 67.4% of specimens obtained with jumbo forceps vs. 31.4% of those obtained with large capacity forceps (p < 0.0001). Excellent or good specimen orientation was present in 79.8% of samples with jumbo forceps and in 59.1% with large capacity forceps (not significant). Intestinal metaplasia was present in 69.8% with jumbo forceps vs. 78.6% of samples with large capacity (not significant). The diagnostic yield of both types of forceps was comparable. No complications related to biopsy samples were detected.

Conclusions:
RJ4 jumbo biopsy forceps used with diagnostic endoscope provides more adequate biopsy specimen as compared to RJ4 large capacity biopsy forceps.

Key words:
Barrett’s oesophagus – biopsy forceps – jumbo forceps – large capacity forceps

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
24. 9. 2015

Accepted:
28. 9. 2015


Autoři: M. Kollár 1;  J. Malušková 1;  J. Krajčíová 2;  Z. Vacková 2;  J. Špičák 2;  J. Martínek 2
Působiště autorů: Pracoviště klinické a transplantační patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 1;  Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 2
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2015; 69(5): 431-436
Kategorie: Klinická a experimentální gastroenterologie: původní práce
doi: 10.14735/amgh2015431

Souhrn

Kvalitní bioptické vzorky jsou nezbytné pro spolehlivou diagnostiku časných neoplazií u pacientů s Barrettovým jícnem. Použití tzv. jumbo kleští bylo v některých studiích výhodnější oproti kleštím standardním nebo tzv. large capacity kleštím. Cílem studie bylo posouzení kvality bioptického materiálu získaného dvěma typy bioptických kleští odlišné velikosti u pacientů s Barettovým jícnem: large capacity Radial Jaw 4 (RJ4) (vnější průměr 2,4 mm) a jumbo RJ4 (vnější průměr 2,8 mm). Naší hypotézou bylo, že RJ4 jumbo kleště s použitím standardního diagnostického endoskopu poskytují lepší kvalitu bioptických vzorků v porovnání s large capacity RJ4 kleštěmi.

Metodika:
Monocentrická, randomizovaná (pořadí kleští), prospektivní a patologem zaslepená studie. Do studie jsme zařadili 21 pacientů s Barettovým jícnem (5 žen, 16 mužů). Všichni pacienti podstoupili endoskopii horního zažívacího traktu. Cílené a náhodné biopsie v náhodném pořadí byly odebrány oběma kleštěmi během endoskopického vyšetření s použitím diagnostického endoskopu. Hlavním sledovaným parametrem byla adekvátnost bioptických vzorků, která byla definovaná: 1. dobrou orientací vzorku, 2. dostatečnou velikostí (2 mm nebo více) a 3. přítomností lamina muscularis mucosae.

Výsledky:
Celkově jsme analyzovali 288 bioptických vzorků (large capacity: 159, jumbo: 129). Signifikantně vyšší procento vzorků získaných jumbo kleštěmi bylo adekvátních v porovnání s large capacity kleštěmi (54,3 vs. 18,9 %; p < 0,0001). Bioptické vzorky získané jumbo kleštěmi měly větší průměr (medián 2,4 (P10 = 1,8; P90 = 3,6) vs. 2 mm (P10 = 1,4; P90 = 3,01); p < 0,001) (Pk značí k-th percentil). Lamina muscularis mucosae byla přítomná v 67,4 % vzorků získaných jumbo kleštěmi vs. 31,4 % u large capacity kleští (p < 0,0001). Výborná nebo dobrá orientace vzorků byla v případě jumbo kleští u 79,8 vs. 59,1 % u large capacity kleští (nesignifikantní rozdíl). Diagnostická výtěžnost obou typů kleští byla porovnatelná. Žádné komplikace vztahující se k odběru bioptických vzorků nebyly pozorovány.

Závěr:
RJ4 jumbo bioptické kleště s použitím diagnostického endoskopu signifikantně zlepšují adekvátnost vzorků u pacientů s Barettovým jícnem v porovnání s RJ4 large capacity bioptickými kleštěmi.

Klíčová slova:
Barrettův jícen – bioptické kleště – jumbo kleště – large capacity kleště

Úvod

Barrettův jícen (BJ) představuje prekancerózní lézi jícnu, při které je normální mnohovrstevný nerohovějící dlaždicový epitel jícnu nahrazen cylindrickým epitelem s přítomností pohárkových buněk (intestinální metaplazie – IM) [1,2]. Incidence a prevalence adenokarcinomu jícnu strmě stoupá [3]. Pacienti s BJ by měli být zahrnuti do programu endoskopické surveillance, který spočívá v pravidelných endoskopických kontrolách s odběrem bioptických vzorků. Cílem surveillance je časná detekce intraepiteliální neoplazie nebo karcinomu [2], neboť při časném nálezu mohou být tyto léze nejen zcela vyléčeny, ale mohou být vyléčeny endoskopickými metodami zahrnujícími endoskopickou resekci nebo endoskopickou submukózní disekci v kombinaci s radiofrekvenční ablací. Naopak, při pozdním nálezu karcinomu je nezbytné více invazivní chirurgické řešení.

Aktuální guidelines doporučují u pacientů s BJ bez dysplazie pravidelné endoskopické kontroly s biopsiemi ve 3–5letých intervalech, u pacientů s low-grade dysplazií (LGD) šestiměsíční interval (nebo léčbu) a u pacientů s high-grade (HGD) dysplazií je indikována, stejně jako u pacientů s karcinomem, endoskopická léčba. Biopsie mají být odebírány podle tzv. Seattle protokolu, tj. biopsie ze všech viditelných lézí a pak čtyřkvadrantové biopsie každých 1–2 cm. Navzdory slibným výsledkům pokročilých pomocných zobrazovacích metod (autofluorescence, narrow-band imaging, endoskopie s vysokým rozlišením) s odběrem pouze cílených biopsií jsou náhodné biopsie podle tradičního protokolu zlatým standardem u pacientů s BJ [4].

K biopsiím jsou doporučovány buď jumbo, nebo large capacity kleště, standardní kleště nejsou u pacientů s BJ doporučeny vůbec. Jumbo kleště mohly být tradičně použity pouze s terapeutickým endoskopem, zatímco large capacity kleště mohou být použity se standardním diagnostickým endoskopem. RJ4 jumbo kleště však mohou být použity s diagnostickým endoskopem a naše studie prokázala, že tyto jumbo kleště poskytují adekvátní vzorky v 80 %, zatímco tři typy large capacity kleští je poskytují v cca 20 % [5]. V této studii jsme však nesrovnávali RJ4 jumbo kleště s large capacity kleštěmi stejného výrobce (Boston Scientific), tj. s RJ4 large capacity kleštěmi.

Cílem naší studie bylo srovnat adekvátnost bioptických vzorků u pacientů s BJ mezi RJ4 jumbo kleštěmi a RJ4 large capacity kleštěmi.

Metodika a materiál

Studie proběhla v letech 2013 a 2014 v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze a byla schválena etickou komisí. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas s účastí ve studii.

Design studie

Jednalo se o prospektivní, monocentrickou, randomizovanou (pořadí kleští) a patologem zaslepenou studii. Všechna endoskopická vyšetření byla provedena zkušeným endoskopistou, který nebyl zaslepený, neboť oba typy bioptických kleští jsou vzhledově odlišné (obr. 1).

Porovnání bioptických kleští: vpravo large capacity kleště (průměr 2,4 mm); vlevo jumbo kleště (průměr 2,8 mm).
Fig. 1. Comparison of biopsy forceps: large capacity forceps (2.4 mm in diameter) on the right; jumbo forceps (2.8 mm in diameter) on the left.
Obr. 1. Porovnání bioptických kleští: vpravo large capacity kleště (průměr 2,4 mm); vlevo jumbo kleště (průměr 2,8 mm). Fig. 1. Comparison of biopsy forceps: large capacity forceps (2.4 mm in diameter) on the right; jumbo forceps (2.8 mm in diameter) on the left.

Výběr pacientů

Do studie byli zahrnuti pacienti s BJ, kteří podstoupili na Klinice hepatogastroenterologie IKEM endoskopické vyšetření. Segment BJ musel být delší než 2 cm a pacienti byli starší než 18 let. Mezi kritéria vyřazení patřila přítomnost varixů jícnu, stav po endoskopické nebo chirurgické léčbě jícnové neoplazie, aktivní ezofagitida, makroskopicky viditelná léze jícnu, antikoagulační léčba a těhotenství. Do studie bylo zařazeno 21 pacientů (16 mužů a 5 žen). Antiagregační léčba nepatřila mezi vyřazovací kritéria.

Bioptické kleště

Ve studii byly srovnávány následující dva typy kleští: RJ4 jumbo bioptické kleště s vnějším průměrem 2,8 mm (Boston Scientific, Massachusetts, Boston) a RJ4 large capacity bioptické kleště (Boston Scientific, Massachusetts, Boston) s vnějším průměrem 2,4 mm.

Endoskopie horního zažívacího traktu a bioptický protokol

Endoskopie byly provedeny s použitím diagnostického endoskopu (buď Olympus GIF FQ 260 Z, Olympus Corp., Tokyo, Japonsko, nebo Olympus 180 a 190 H, Olympus Corp., Tokyo, Japonsko). V případě potřeby byla u pacienta použita sedace midazolamem (3–5 mg). BJ byl u všech pacientů klasifikovaný podle Pražské klasifikace. Pro spolehlivou detekci suspektních oblastí nebo viditelných lézí byl celý jícen na začátku vyšetření opláchnut fyziologickým roztokem a následovně pečlivě vyšetřen s trimodálním zobrazením nebo s endoskopií s vysokým rozlišením. U všech pacientů byla též použita chromodiagnostika s kyselinou octovou.

Biopsie byly odebrány oběma kleštěmi u všech pacientů a to tak, aby byl počet odebraných vzorků srovnatelný s oběma kleštěmi.

U pacientů byly odebrány necílené čtyřkvadrantové biopsie, každé 2 cm. S odběrem bioptických vzorků jsme začínali v oblasti gastroezofageální junkce a pokračovali jsme proximálně. Bioptický materiál byl umístěn do separátních kontejnerů tak, že vzorky z každého kontejneru obsahovaly vzorky odebrané stejnými kleštěmi. Každý kontejner tak obsahoval vzorky získané pouze pomocí jedněch bioptických kleští a jedné etáže jícnu.

Biopsie byly odebrány technikou „turn and suck“.

Všechny bioptické vzorky byly ve formolu transportovány na pracoviště Klinické a transplantační patologie, kde byly zpracovány podle platných protokolů a byly z nich zhotoveny parafínové řezy o síle 4–5 µm. Vzorky byly barvené základní řadou, která zahrnuje hematoxylin-eozin, PAS (Periodic Acid Shiff) a saturnovou červeň.

Patologické hodnocení vzorků

Vzorky byly hodnoceny expertem v gastrointestinální patologii. U všech bioptických vzorků byly hodnoceny následující parametry: velikost vzorku (ve dvou rozměrech) zahrnující největší velikost, nejhlubší vrstvu tkáně a kvalitu orientace bioptického vzorku. Dobrá orientace byla definována jako přítomnost dvou či více vrstev tkáně zachovávající vrstvení. Histopatologická diagnóza každého vzorku byla hodnocena vzhledem k přítomnosti IM a vzhledem k přítomnosti dysplazie (intraepite­liální neoplazie).

Hlavní sledované parametry

Použili jsme stejnou definici primárních parametrů jako ve studii Gonzales et al [6] a v naší předchozí studii [5]. Autoři definovali hlavní sledovanou veličinu jako adekvátnost vzorku definovanou à priori: vzorek 2 mm nebo větší, s dobrou orientací a přítomností lamina muscularis mucosae. Dalšími sledovanými parametry byly přítomnost IM a/nebo intraepiteliální neoplazie.

Statistická analýza

Data jsou prezentována jako průměr ± SD nebo medián s 10–90 percentily. Sledované veličiny byly porovnány Fisherovým exaktním testem pro kategorická data.

Výsledky

Celkem jsme do studie zařadili 21 pacientů (medián věku 57 let (rozmezí 34–75 let, 5 žen, 16 mužů). Medián délky BJ byl 4 cm (rozmezí 2–13 cm).

Endoskopista provádějící výkony nezaznamenal žádné technické problémy se zaváděním RJ4 jumbo kleští kanálem diagnostického endoskopu (výrobce oficiálně doporučuje použití těchto kleští s terapeutickým endoskopem).

Kvalita bioptických vzorků

Hlavní výsledky vzorků zobrazuje tab. 1. Celkově jsme odebrali 288 bioptických vzorků, což představuje 13,7 biopsií na jednoho pacienta (rozmezí 1–19).

Tab. 1. Hlavní výsledky studie, n (%). Tab. 1. Main study results, n (%).
Hlavní výsledky studie, n (%).
Tab. 1. Main study results, n (%).

Z celkového počtu biopsií bylo 100 (35 %) adekvátních. Adekvátních vzorků získaných jumbo kleštěmi bylo signifikantně více (54,3 %) v porovnání s large capacity kleštěmi (18,9 %; p < 0,0001). Lamina muscularis mucosae byla přítomna v 67,4 % vzorků získaných jumbo kleštěmi vs. 31,4 % s large capacity kleštěmi (p < 0,0001). Pomocí jumbo kleští jsme získali větší vzorky (2,4 mm) vs. 2 mm u large capacity kleští (p < 0,001).

Detekce intestinální metaplazie a intraepiteliální neoplazie

V tab. 2 jsou zobrazeny výsledky týkající se detekce IM a dysplazie. IM byla detekována u všech pacientů, ne ale ve všech vzorcích. IM byla detekována v 69,8 % vzorků získaných jumbo kleštěmi vs. 78,6 % u large capacity kleští (nesignifikantní rozdíl). IM bez dysplazie byla detekována u 10 pacientů (48 %). LGD byla detekována u devíti pacientů (43 %) a HGD dysplazie u dvou pacientů (9 %). Nenalezli jsme žádný rozdíl s ohledem na diagnostickou výtěžnost.

Tab. 2. Detekce intestinální metaplazie a dysplazie, n (%). Tab. 2. Detection of intestinal metaplasia and dysplasia, n (%).
Detekce intestinální metaplazie a dysplazie, n (%).
Tab. 2. Detection of intestinal metaplasia and dysplasia, n (%).

Velikost vzorků. Vzorky získané pomocí A. jumbo kleští, B. large capacity kleští. Box-Whiskerův plot.
Graph 1. Sample size. Samples taken by A. jumbo forceps, B. large capacity forceps. Box and whisker plot.
Graf 1. Velikost vzorků. Vzorky získané pomocí A. jumbo kleští, B. large capacity kleští. Box-Whiskerův plot. Graph 1. Sample size. Samples taken by A. jumbo forceps, B. large capacity forceps. Box and whisker plot.

Orientace vzorků. A. Výborná orientace, přítomná muscularis mucosae; B. dobrá orientace, muscularis mucosae chybí; C. špatná orientace, muscularis mucosae chybí.
Fig. 2. Alignment of samples. A. Excellent orientation, muscularis mucosae present; B. good orientation, muscularis mucosae missing; C. wrong orientation, muscularis mucosae missing.
Obr. 2. Orientace vzorků. A. Výborná orientace, přítomná muscularis mucosae; B. dobrá orientace, muscularis mucosae chybí; C. špatná orientace, muscularis mucosae chybí. Fig. 2. Alignment of samples. A. Excellent orientation, muscularis mucosae present; B. good orientation, muscularis mucosae missing; C. wrong orientation, muscularis mucosae missing.

Diskuze

V naší studii jsme získali zřetelně vyšší počet adekvátních bioptických vzorků získaných jumbo RJ4 bioptickými kleštěmi v porovnání s RJ4 large capacity kleštěmi. Potvrdili jsme tedy výsledky naší nedávné studie, kde RJ4 jumbo kleště vedly k odběru adekvátních vzorků v cca 80 % případů, zatímco u třech typů large capacity kleští byly adekvátní vzorky získány pouze u cca 20 % případů [5]. V naší předchozí studii jsme však mezi testované large capacity kleště nezařadili large capacity kleště RJ4 stejného výrobce, který vyrábí i RJ4 jumbo kleště, proto jsme se rozhodli k provedení této prospektivní studie.

V minulosti byly publikovány dvě studie, které srovnávaly kvalitu bioptických vzorků mezi jumbo a large capacity kleštěmi. Ve studii Gonzales et al [6] byla adekvátnost vzorků s RJ4 jumbo kleštěmi nízká oproti large capacity i standardním kleštím. Největším problémem byla špatná orientace jinak dostatečně velkých vzorků s jumbo kleštěmi. Naopak Komanduri et al [3] prokázal nejen větší kvalitu vzorků získaných RJ4 kleštěmi, ale i vyšší diagnostickou výtěžnost, kdy jumbo kleště zachytily 100 % pacientů s dysplazií vs. standardní kleště 17 % pacientů.

Již v naší minulé studii [5] jsme vyslovili domněnku, že rozdíl obou studií lze vysvětlit použitím různých typů endoskopů. Ve studii Gonzales et al [6] byl s RJ4 jumbo kleštěmi použit terapeutický endoskop s kanálem 3,2 mm. Použití takového endoskopu v jícnu je nicméně složitější a správný odběr kvalitních biopsií je komplikovanější oproti diagnostickému endoskopu vzhledem k jeho horší elasticitě a schopnosti ohybu. Naopak ve studii Komanduriho et al [3] a v naší studii byly jumbo RJ4 kleště použity s diagnostickým endoskopem s kanálem šíře 2,8 mm. S použitím RJ4 kleští jsme u diagnostického endoskopu nepozorovali žádné technické obtíže navzdory oficiálnímu doporučení výrobce, který doporučuje použít RJ4 jumbo kleště se širším kanálem 3,2 mm.

V naší předchozí studii [5] bylo vyšší procento adekvátních vzorků s jumbo kleštemi (80 %). V případě large capacity kleští s vnějším průměrem 2,3 mm byly výsledky velmi podobné (17 a 18 vs. 19 % v této studii), u kleští s průměrem 2,45 mm byla adekvátnost vyšší (26 %), což je možné vysvětlit větším průměrem kleští. Vysvětlení většího procenta adekvátních vzorků v naší minulé studii (80 %) oproti aktuální studii není zcela jednoznačné. Roli v rozdílném procentuál­ním zastoupení adekvátních vzorků také může např. sehrávat vyšší počet hodnocených vzorků v této studii.

Větší diagnostická výtěžnost large capacity kleští v porovnání s jumbo kleštěmi ve studii Gonzales et al [6] mohla být ovlivněna nesourodostí pacientů, tj. každý pacient měl provedeny biopsie pouze jedním typem bioptických kleští.

Na základě výsledků naší předchozí a této studie lze tedy jednoznačně uzavřít, že RJ4 jumbo kleště poskytují mnohem lepší vzorky ve srovnání s jakýmkoli typem large capacity kleští, včetně RJ4 large capacity kleští stejného výrobce.

Zda je však tato větší „kvalita“ provázena vyšší diagnostickou výtěžností, je spíše sporné. V obou našich studiích jsme neprokázali rozdíl v diagnostické výtěžnosti large capacity a jumbo kleští. Obě naše studie nebyly primárně designovány k tomu, aby sledovaly diagnostickou výtěžnost jako primární cíl, proto jsme do našich studií zařadili relativně malý počet pacientů (byť celkový počet bioptických vzorků byl dostatečný), nelze tedy vyloučit, že ve větší a jinak designované studii by mohla být prokázána i větší diagnostická výtěžnost jumbo kleští.

Z pohledu patologa se lépe hodnotily vzorky získané jumbo kleštěmi, jelikož kromě zmíněných parametrů byly vzorky „celistvější“, vrstvy byly ve správném pořadí a zachycená lamina muscularis mucosae byla zpravidla větší a navazovala v celé délce na lamina propria mucosae. Celkově lze shrnout, že vzorky získané jumbo kleštěmi byly přehlednější a patologovi se hodnotily lépe.

V každém případě platí doporučení, že u pacientů s BJ by se při surveillance endoskopických vyšetření měly používat buď large capacity, nebo jumbo kleště, použití standardních kleští není doporučeno vůbec. Z tohoto důvodu není ani doporučováno použití nazálního gastroskopu, u kterého lze použít pouze velmi malé bioptické kleště [7].

Kvalita biopsií je důležitou otázkou nejen u pacientů s BJ, ale i u pacientů po endoskopické léčbě neoplazií vycházející z BJ (po endoskopické resekci nebo radiofrekvenční ablaci). A i v případě přechodu na strategii cílených biopsií (look more, biopsy less) bude kvalita odebraných biopsií důležitým parametrem. Z tohoto hlediska jsou naše výsledky přenositelné i na odběr biopsií, např. po radiofrekvenční ablaci nebo u pacientů, kde se provádí pouze cílené biopsie.

V neposlední řadě může panovat obava z nežádoucích účinků při použití jumbo kleští. Ani v naší předchozí ani v této studii jsme nezaznamenali žádný nežádoucí vedlejší účinek (např. významné krvácení) při použití RJ4 jumbo nebo large capacity kleští. Vhledem k tomu, že ani jiní autoři podobné nežádoucí účinky nezaznamenali, lze se domnívat, že použití RJ4 kleští (jumbo i large capacity) je bezpečné.

Závěrem lze shrnout, že jumbo RJ4 bioptické kleště signifikantně zlepšují adekvátnost vzorků u pacientů s BJ oproti large capacity RJ4 bioptickým kleštím. Zda se tato výhoda zrcadlí ve větší diagnostické výtěžnosti, je sporné. V neposlední řadě jsme potvrdili, že jumbo RJ4 bioptické kleště mohou být použity se standardním diagnostickým endoskopem s kanálem šíře 2,8 mm.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 24. 9. 2015

Přijato: 28. 9. 2015

MUDr. Marek Kollár

Pracoviště klinické a transplantační patologie Transplantcentrum, IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

marek.kollar@ikem.cz


Zdroje

1. Sharma P. Clinical practice. Barrett’s ­esophagus. N Engl J Med 2009; 361(26): 2548–2556. doi: 10.1056/NEJMcp0902173.

2. Spechler SJ, Sharma P, Souza RF et al. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2011; 140(3): 1084–1091. doi: 10.1053/j.gastro.2011.01.030.

3. Komanduri S, Swanson G, Keefer L et al. Use of a new jumbo forceps improves tissue acquisition of Barrett’s esophagus surveillance ­biopsies. Gastrointest Endosc 2009; 70(6): 1072–1078. doi: 10.1016/j.gie.2009.04.009.

4. Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K et al. British Society of Gastroenterology guide­lines on the diagnosis and management of Barrett’s esophagus. Gut 2014; 63(1): 7–42. doi: 10.1136/gutjnl-2013-305372.

5. Martinek J, Maluskova J, Stefanova M et al. Improved specimen adequacy using jumbo biopsy forceps in patients with Barrett’s esophagus. World J Gastroenterol 2015; 21(17): 5328–5335. doi: 10.3748/wjg.v21.i17.5328.

6. Gonzales S, Yu WM, Smith MS et al. Randomized comparison of 3 different-sized biopsy forceps for quality of sampling in Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2010; 72(5): 935–940. doi: 10.1016/j.gie.2010.07.035.

7. ASGE Standards of Practice Commit­tee, Evans JA, Early DS et al. The role of endoscopy in Barrett’s esophagus and other premalignant conditions of the esophagus. Gastrointest Endosc 2012; 76(6): ­1087–1094. doi: 10.1016/j.gie.2012.08.004.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 5

2015 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se