Vodou asistovaná kolonoskopie


Water-aided colonoscopy

Water-aided colonoscopy is a safe, feasible and cheap alternative colonoscopy technique using water instillation instead of gas insufflation to distend the colonic lumen during colonoscope insertion. There are two modifications of water-aided colonoscopy. Water immersion indicates oral infusion of water for further passage and suction of residual fluid dominantly during withdrawal of the colonoscope. Water exchange indicates infusion of a large water volume and its simultaneous suction during colonoscope insertion. Compared to air insufflation, water-aided colonoscopy significantly and consistently reduces discomfort dur­ing unsedated and minimally sedated colonoscopy. According to several reports, water exchange is able to further reduce patient discomfort and probably even enhance adenoma detection.

Key words:
colorectal cancer – colonoscopy – discomfort – water

The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
12. 5. 2014

Accepted:
10. 6. 2014


Autoři: P. Falt
Působiště autorů: Vzdělávací a výzkumný institut AGEL – Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava a Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2014; 68(3): 194-201
Kategorie: Digestivní endoskopie: přehledová práce

Souhrn

Vodou asistovaná kolonoskopie je bezpečná, snadno proveditelná a levná alternativní kolonoskopická technika užívající vodu místo insuflace plynu k distenzi střevního lumen při zavádění kolonoskopu. Rozlišujeme dvě základní modifikace metody – vodní imerzi, při které je voda užívána k dalšímu průchodu orálně a je dominantně odsávána při vytahování kolonoskopu, a vodní výměnu, která spočívá v aplikaci větších objemů vody a v maximálním odsávání již při zavádění přístroje. Vodou asistovaná kolonoskopie významně a konzistentně redukuje dyskomfort nesedovaných a minimálně sedovaných pacientů během kolonoskopie. Dle některých studií je vodní výměna schopna dále snižovat dyskomfort pacientů a pravděpodobně i zvyšovat záchyt adenomů.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – kolonoskopie – dyskomfort – voda


Kolonoskopie je považována za zlatý standard zobrazení tlustého střeva a distální části ilea. V současné době je její role nezastupitelná při screeningu, diagnostice a sledování pacientů s rizikem vzniku kolorektálního karcinomu. Miniinvazivní terapeutické intervence jako endoskopická polypektomie a endoskopická resekce prováděné při kolonoskopii jsou navíc metodou volby v léčbě časných kolorektálních neoplazií. Hlavními limity současné kolonoskopie je nemožnost vyšetření celého tlustého střeva u všech pacientů, významný dyskomfort pacientů spojený s kolonoskopií, nezanedbatelné riziko závažných komplikací při po­užití analgosedace a stále ne zcela uspokojivý záchyt neoplastických lézí, a tím i ochrana před vznikem intervalového kolorektálního karcinomu. To je podnětem ke studiu metod, které jsou alternativou ke standardní kolonoskopii s insuflací vzduchu a potenciálně mohou tyto nedostatky eliminovat. Nejperspektivnější jsou techniky, které je možné provádět v běžné praxi s použitím standardního kolonoskopu bez náročného vybavení. Jedná se zejména o vodou asistovanou kolonoskopii, insuflaci oxidu uhličitého (CO2) a kolonoskopii s použitím průhledného nástavce (cap).

Klasifikace vodních technik

Při vodou asistované kolonoskopii (water-aided colonoscopy – WAC) je k luminální distenzi tračníku během zavádění v různé míře a různým způsobem užíváno instilace vody. Přes určité terminologické neshody můžeme vodní techniky klasifikovat do několika základních typů. Při hybridní technice (air-water hybrids) je střevo distendováno vzduchem a infuze vody užívána jen intermitentně v některých segmentech (zejména v levém tračníku). Při vodní imerzi (water immersion – WI) se nepoužívá insuflace vzduchu a voda je infundována v množství nutném k dalšímu postupu přístroje orálním směrem bez nutnosti odsávání reziduálního plynu ve střevě a tekutina je odsávána zejména při vytahování přístroje. Vodní výměna (water exchange – WE) znamená instilaci velkých objemů vody s odsáváním rezi­duálního plynu a současně s maximálním odsáváním tekutiny a zbytků stolice již během zavádění kolonoskopu [1]. Z klinické praxe je ale zřejmé, že nejde o vyhraněné techniky, ale o plynulé spektrum se vzduchovou kolonoskopií s intermitentní instilací vody na straně jedné a vodní výměnou jako extrémem na straně druhé (graf 1).

Klasifikace vodních technik.
Graph 1. Classification of water-aided techniques.
Graf 1. Klasifikace vodních technik. Graph 1. Classification of water-aided techniques.

Historie

Poprvé je vodní technika zmiňována Falchukem v roce 1984, který uvádí irigaci 100–300 ml vody při zavádění kolonoskopu v terénu těžké divertikulózy a nazývá tento manévr sigmoid flotation [2]. Další průkopnické práce z druhé poloviny 80. let popisují instilaci 300 ml vody v oblasi sigmoidea (water pouring method) [3,4]. První randomizovaná studie je z roku 1999 a srovnává aplikaci 200 ml vody v úrovni rektosigmoideálního přechodu se standardní insuflací vzduchu u 100 pacientů. Ve skupině s vodní intubací bylo významně rychlejší dosažení lienální flexury [5]. Další pilotní prací je studie Hamamota et al z roku 2002 popisující přínos vodní techniky při kolonoskopiích provedených začínajícími endoskopisty. Celkem 259 pacientů bylo randomizováno buď do větve s klasickou vzduchovou kolonoskopií, nebo do větve s intrarektální instilací 500–1 000 ml vody nálevem před zahájením kolonoskopie. Ve skupině s instilací vody bylo dosaženo signifikantně kratšího času dosažení céka a menší proporce pacientů uvádějících během kolonoskopie bolest břicha [6]. Další navrženou modifikací vodní techniky byla instilace vody žanetkami a maximální odsávání luminálního plynu v průběhu rektosigmatu a descendens (collapse-submergence method) [7]. V roce 2007 byla týmem prof. Leunga navržena nová technika využívající instilace vody při zavádění v průběhu celého tračníku s odsáváním reziduálních zbytků u nesedovaných veteránů [8]. Stejní autoři v observační studii z roku 2009 poprvé naznačují i možnost zvýšení záchytu adenomů při použití vodní techniky [9]. Od roku 2008 byla postupně publikována řada randomizovaných studií, observačních a retrospektivních prací, komentářů, editorialů, systematických přehledů a metaanalýz zabývajících se vodní technikou při kolonoskopii [1,10–14]. Je nutné podotknout, že tento boom vodních metod při kolonoskopii byl možný také rozšířením užívání automatických oplachových pump s nožním pedálem (OFP Flushing Pump Olympus, Flushing Pump Pentax, Jet Wash Pump Fujinone), bez kterých jsou klasické vodní techniky proveditelné jen velmi obtížně.

Předpokládané mechanizmy účinku vodní techniky

Hlavním mechanizmem snížení dyskomfortu při zavádění je pravděpodobně absence distenze tračníku plynem a redukce s tím spojených angulací. Další předpokládanou výhodou je vyrovnání kliček sigmatu působením gravitace při jeho naplnění vodou v poloze na levém boku [15,16]. Při použití teplé vody se uvažuje i o relaxaci kolonických spazmů [17], randomizované studie však relevantní rozdíly mezi použitím chladné a teplé vody nenalezly [18,19]. Sami jsme ale opakovaně pozorovali rozevření lumen při zavádění v imerzi vody pokojové teploty při jednorázové aplikaci teplé vody žanetkou. Je však otázkou a studiemi těžko prokazatelné, zda při zavádění kolonoskopu není žádoucí spíše vyšší tonus svaloviny tračníku. Dle mého názoru hraje velkou roli také změna ve filozofii zavádění kolonoskopu, a to zejména v levé části tračníku. Kolono­skopista je při zavádění opatrnější, více si „hraje s řasami“ a zavádění po lienální flexuru trvá déle než při insuflaci vzduchu.

Předpokládaný vyšší záchyt adenomů zřejmě spočívá v lepší očistě tračníku intenzivní instilací čisté vody a maximálním odsáváním vody se zbytky stolice a sekretu během zavádění kolonoskopu [1,20]. Není ale jasné, zda by vodní výměna zvyšovala záchyt adenomů i u dokonale připravených pacientů. Maximální eliminace tekutiny již během zavádění snižuje nutnost odsávání během vytahování kolonoskopu, opakovaný kolaps střevního lumen, a tím i distrakci vyšetřujícího endoskopisty [21].

Efektivita vodou asistované kolonoskopie

Do současné doby bylo publikováno celkem 13 kontrolovaných randomizovaných studií (randomised control trial – RCT) srovnávajících efektivitu vodní techniky se standardní insuflací vzduchu nebo CO2 ­[15,22–33]. Společným a neodstranitelným neduhem těchto studií je nemožnost zaslepení endoskopisty. První RCT z roku 2009 (Leung JW et al) provedená na 100 amerických veteránech randomizovaných do skupiny vodní imerze a skupiny s insuflací vzduchu ukázala nižší potřebu navyšování analgosedace (p < 0,014) a nižší skóre bolesti (p < 0,0002) ve skupině s vodou při identické úspěšnosti intubace céka (100 %) [22]. Leung CW et al ve studii na 229 pacientech prokázali signifikantně vyšší úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci ve skupině s infuzí vody než ve skupině se vzduchem (51 vs 28 %; p < 0,0004). Při po­užití vody došlo k významnému zkrácení času do intubace céka (13,0 ± 7,5 min vs 20,5 ± 13,9 min; p = 0,0001), což bylo patrné zejména ve skupině endoskopistů v tréninku, a k významnému snížení pacienty udávané bolesti během kolonoskopie (p = 0,001). Detekce adenomů byla v obou skupinách obdobná [15]. Leung F et al randomizovali 42 veteránů do větve s vodní technikou a 40 pacientů do skupiny s insuflací vzduchu a prokázali vyšší úspěšnost nesedované kolonoskopie (98 vs 78 %; p < 0,05), větší ochotu podstoupit opakovanou kolonoskopii (p < 0,05) a nižší maximální dyskomfort během kolonoskopie s použitím vodní techniky (p = 0,002) [23]. V další studii týmu Leunga J bylo randomizováno 50 amerických veteránů do vodní větve a 50 do vzduchové větve. Úspěšnost nesedované kolonoskopie byla 78 % ve vodní větvi a 50 % ve větvi se vzduchem (p = 0,011), úspěšnost dosažení céka byla stejná (100 %). Také byla prokázána nižší potřeba analgosedace a kratší zotavovací čas ve vodní větvi [24]. Ransibrahmanakul et al publikovali výsledky RCT zahrnující 62 subjektů a zabývající se efektivitou vodní metody u začínajících endoskopistů. Při použití vodní techniky bylo dosaženo významně nižšího skóre bolesti (p < 0,05) a potřeby navyšování sedace (p < 0,05) bez ovlivnění neasistované a asistované úspěšnosti intubace céka, spokojenosti pacientů, ochoty podstoupit další kolonoskopii a záchytu adenomů [25]. Do italské Radaelliho studie bylo zařazeno celkem 230 pacientů – 116 do skupiny s vodní technikou s možností krátkých (< 10 sekund) insuflací vzduchu a 114 do skupiny se standardní insuflací vzduchu. Podíl pacientů vyžadujících analgosedaci během vyšetření sice nebyl statisticky odlišný (12,9 % ve větvi s vodou vs 21,9 % ve větvi se vzduchem; p = 0,07) stejně jako úspěšnost intubace céka (94 vs 95,6 %; p = 0,57), ale ve vodní větvi došlo k významnému snížení bolesti během kolonoskopie (p = 0,05) a zlepšení celkové tolerance (p = 0,01). Tato studie jako jediná prokázala signifikantně nižší detekci adenomů ve vodní větvi (25 vs 40,1 %; p = 0,013) [26]. Další zajímavě koncipovanou studií je studie Pohla et al z Wiesbadenu, ve které bylo zařazeno 118 pacientů do skupiny s vodní infuzí a do skupiny s insuflací vzduchu. Jakákoli insuflace vzduchu byla dokumentována jako selhání vodní techniky. Ve vodní skupině byla významně nižší potřeba sedace (8,6 vs 34,5 %; p = 0,003) a nižší skóre bolesti během kolonoskopie (p = 0,011). Mezi větvemi nebyl zaznamenán rozdíl v podílu kompletních nesedovaných kolonoskopií (74,1 % ve vodní větvi vs 61,1 % ve větvi se vzduchem; p = 0,23) a kvůli špatné přehlednosti byla úspěšnost intubace céka při použití vodní techniky významně nižší než při insuflaci vzduchu (82,8 vs 96 %; p = 0,03). Po selhání intubace při infuzi vody bylo ve všech případech dosaženo céka při insuflaci vzduchu. Čas do intubace céka byl významně kratší ve větvi s insuflací vzduchu (6,2 ± 3,4 min vs 8,1 ± 3,0 min; p = 0,01) a záchyt adenomů byl srovnatelný v obou skupinách (p = 0,21) [27]. Hsieh et al ve své práci srovnali vodní infuzi limitovanou na rektosigma a descendens (n = 90) se standardní insuflací vzduchu (n = 89) při minimální sedaci a zaznamenali menší skóre bolesti během kolonoskopie (p = 0,021) a delší čas do intubace céka (6,4 ± 3,1 min vs 4,5 ± 2,4 min; p < 0,0001) ve skupině s vodní infuzí. Úspěšnost intubace céka, celkové časy kolonoskopie a potřeba abdominální komprese byly v obou skupinách stejné [28]. Ve studii z našeho pracoviště primárně určené ke stanovení efektivity kombinace vodní imerze a insuflace CO2 bylo randomizováno 102 pacientů do větve s vodní imerzí během zavádění a 107 pacientů do větve s insuflací vzduchu. Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla významně vyšší při vodní imerzi (97 vs 84,2 %; p < 0,001). Po vyřazení selhaných kolonoskopií při minimální sedaci nebyl významný rozdíl v dyskomfortu během a 24 hod po kolonoskopii (Z < 2,6383). Dále jsme pozorovali signifikantně delší čas do intubace céka ve vodní větvi (p = 0,04) a srovnatelnou detekci adenomů (p = 0,15) [29]. Další italská studie srovnávající vodní infuzi (n = 113), insuflaci CO2 (n = 115) a insuflaci vzduchu (n = 113) během zavádění kolonoskopu ukázala nižší potřebu analgosedace při infuzi vody (13,2 %) než při insuflaci vzduchu (25,6 %) (p = 0,03) a současně nižší skóre bolesti (p < 0,01) a lepší toleranci kolonoskopie (p < 0,01) [30]. Zcela recentní norsko-polská studie (n = 465) srovnávající vodní výměnu během zavádění a insuflaci CO2 během vytahování kolonoskopu s insuflací CO2 během celé kolonoskopie nalezla nižší maximální skóre bolesti spojené s kolonoskopií (p = 0,004) a vyšší úspěšnost intubace céka (p = 0,01) ve větvi s vodní výměnou [31]. Poslední dvě RCT jsou rozebrány v následujícím textu [32,33].

Metaanalýza z roku 2012 [12] potvrzuje výsledky víceméně vyplývající z jednotlivých studií. Použití vodní techniky je ve srovnání s insuflací vzduchu asociováno s významně nižším dyskomfortem pacientů bě­hem kolonoskopie. Vodní kolonoskopie je ­asociována s významně nižším skóre bolesti během kolonoskopie (p < 0,00001), nižší potřebou analgosedace u nesedovaných a minimálně sedovaných pacientů (RR 0,48; CI 0,35–0,66; p < 0,00001), vyšší pravděpodobností dokončení kolonoskopie bez sedace (RR 1,22; CI 1,13–1,31; p < 0,00001) a větší proporce pacientů by byla ochotna podstoupit další kolonoskopii za stejných okolností (90 vs 81 %; p = 0,03). Pokud si jakoukoli insuflaci vzduchu během zavádění definujeme jako selhání, je při použití čistě vodní techniky významně vyšší riziko selhání dosažení céka (RR 4,01; CI 1,17–13,78; p = 0,03) pro nedostatečnou viditelnost během zavádění. Tento nedostatek lze ale snadno eliminovat a intubaci zachránit občasnou insuflací vzduchu při nedostatečné viditelnosti. Čas do zavedení céka byl mezi metodami srovnatelný (p = 0,62) stejně jako detekce adenomů (p = 0,49).

Zdá se, že vodní technika také usnadňuje dosažení céka u pacientů s dolichokolon. Studie z Indianapolis to dokumentuje významně nižší potřebou použití převlečné overtuby (7 vs 37 %; p < 0,0001) a změny polohy během kolonoskopie (5 vs 22 %; p = 0,01) u pacientů odeslaných do terciárního centra pro neúplnou předchozí kolonoskopii [34]. Práce Leunga FW et al naznačuje přínos při vyšetřování pacientů s anamnézou abdominální operace, u kterých bylo dosažení céka bez sedace významně častější při použití vodní techniky (p = 0,0217) [35]. K podobným závěrům dochází recentní studie srovnávající úspěšnost intubace céka u pacientů s anamnézou břišní a pánevní chirurgie s použitím vodní výměny (n = 55) nebo insuflace vzduchu (n = 55). Ve větvi s vodní výměnou byla vyšší úspěšnost dosažení céka (92,7 vs 76 %; p = 0,033) současně s významný snížením skóre bolesti (p < 0,001) bez prodloužení intubačního času [36].

Lumen sigmatu ve vodní imerzi.
Fig. 1. Lumen of the sigmoid in water immersion.
Obr. 1. Lumen sigmatu ve vodní imerzi. Fig. 1. Lumen of the sigmoid in water immersion.

Ústí appendixu ve vodní imerzi.
Fig. 2. Appendiceal orifice in water immersion.
Obr. 2. Ústí appendixu ve vodní imerzi. Fig. 2. Appendiceal orifice in water immersion.

Sukční znamení na bázi céka.
Fig. 3. Suction mark in the cecum.
Obr. 3. Sukční znamení na bázi céka. Fig. 3. Suction mark in the cecum.

Detekce neoplastických lézí

Na rozdíl od nezpochybnitelného vlivu vodních technik na intraprocedurální komfort pacientů nejsou data o vlivu na detekci neoplastických lézí zatím zcela jednoznačná. Osm z 11 zatím publikovaných RCT neprokázalo signifikantní rozdíl v záchytu adenomů [15,23–25,27–30], v jedné studii nebyl záchyt adenomů hodnocen [22] a v italské studii Radael­liho et al byl ve skupině vodní imerze záchyt adenomů dokonce významně nižší (25 vs 40 %; p = 0,013) [26]. Zajímavé je, že v pozdější studii stejného týmu autorů byl již záchyt adenomů srovnatelný [30]. Metaanalýza z roku 2012 uvádí téměř identický nález adenomů v obou větvích (34,1 vs 36,0 %; p = 0,49) [12].

Na druhou stranu byla již v roce 2009 prof. Leungem FW et al vyslovena hypotéza o možném zvýšení záchytu neo­plastických lézí při použití vodní výměny [9]. Stejný tým rozděluje v té době známé studie do dvou skupin – s použitím vodní výměny s dominantním odsáváním tekutiny během zavádění [22–24] a s použitím vodní imerze s odsáváním tekutiny dominantně během vytahování kolonoskopu [15,25–28,37,38]. Při srovnání obou skupin dochází k závěru, že metoda vodní výměny je konzistentně asociována s větším snížením bolesti během zavádění přístroje než metoda vodní imerze [39,40]. ­Navazující práce kumulující data ze stejných studií uvádí ve srovnání s insuflací vzduchu signifikantně vyšší celkový záchyt adenomů (47 vs 39 %; p = 0,0187), adenomů proximálního tračníku (40 vs 29 %; p = 0,0072) a adenomů proximálního tračníku menších 10 mm (37 vs 25 %; p = 0,0043) při použití techniky vodní výměny [41]. K obdobným závěrům autoři dochází v systematickém přehledu z roku 2012 [1]. Stejný kolektiv dále publikoval studii srovnávající historické kohorty kolonoskopií s insuflací vzduchu (n = 50), s vodní výměnou (n = 50) a s vodní výměnou s použitím 0,008% indigokarminu. Touto formou panchromokolonoskopie se podařilo významně zvýšit záchyt adenomů (62 %) jak ve srovnání s insuflací vzduchu (36 %; p < 0,05), tak s prostou vodní výměnou (40 %; p < 0,05) [42]. Všechny tyto výsledky jsou velmi slibné, ale zatím je nebylo možno považovat za jednoznačné. V žádné ze zatím ukončených studií nebyla detekce lézí primárním sledovaným parametrem. Navíc většina studií prokazující vyšší detekci adenomů pochází od jedné skupiny autorů a jsou provedeny prakticky výhradně na mužské veteránské populaci.

První multicentrická studie se zatím největším množstvím pacientů (Ca­doni et al) srovnávající infuzi teplé vody (n = 410) v počátku studie ve formě vodní imerze a posléze ve formě vodní výměny s insuflací vzduchu (n = 406) potvrzuje signifikantní snížení skóre bolesti (p < 0,0005) během nesedované kolonoskopie bez relevantního vlivu na základní procedurální charakteristiky. Současně v rámci post hoc analýzy naznačuje snad až příliš nápadné zvýšení ADR při použití vodní výměny ve srovnání s vodní imerzí (46,4 % ve skupině vodní výměny vs 18,4 % ve skupině vodní imerze vs 28,9 % ve skupině s insuflací vzduchu) [32]. Zatím poslední studie stejného týmu uvádí ve větvi s vodní výměnou (n = 186) ve srovnání s vodní imerzí (n = 197) a insuflací vzduchu (n = 193) nejnižší maximální skóre bolesti během zavádění a nejlepší přípravu střeva při vytahování kolonoskopu. Detekce adenomů nebyla sledována [33].

Jako perspektivní se jeví také kombinace vodní imerze [43] nebo vodní výměny [44] s asistencí průhledného nástavce (cap) ve smyslu nižší technické obtížnosti kolonoskopie (přehlednost při zavádění, odsávání rezi­duální tekutiny) a potenciálně aditivního efektu na komfort pacienta a záchyt neoplastických lézí. Tyto předpoklady je ale nutno ověřit dalšími studiemi.

Bezpečnost vodní techniky

Podle dostupných informací se vodní technika jeví jako velmi bezpečná. Ve zmiňované metaanalýze byl celkový počet komplikací nižší ve vodní skupině (9/451; šest poklesů saturace O2 při užití analgosedace, tři vagální reakce) než ve skupině se standardní insuflací vzduchu (19/452; 13 poklesů saturace O2, dvě vagální reakce, tři nespecifikované kardiopulmonální příhody, jedna perforace). Také se nepotvrzují původní obavy o zvýšeném riziku perforace při omezené přehlednosti během zavádění. Jediná perforace byla ve vzduchové větvi [12]. Vzhledem k nízkému absolutnímu riziku perforace při diagnostické kolonoskopii jde zatím o malé počty pacientů [44] a i přes jednoznačný přínos vodní techniky při zavádění kolonoskopu v terénu divertikulózy je jistě na místě určitá obezřetnost. Ústí divertiklu totiž může ve vodním prostřední napodobit lumen střeva. Při vyšším riziku perforace (aktivní zánětlivé změny, ischemie, rozsáhlé tumory) je dle mého názoru bezpečnější zavádění při insuflaci plynu (nejlépe CO2).

Sporné otázky při užívání vodní techniky

Zřejmě jen teoretickým problémem je limitované prohlížení sliznice při zavádění kolonoskopu. Vzhledem k desuflaci lumen a vodnímu prostředí lze při zavádění kolonoskopu ve vodní imerzi detekovat pouze větší a nápadnější léze. Randomizovaná studie Sanaky et al (n = 617) porovnává záchyt polypů a adenomů při kolonoskopii s prohlížením a odstraňováním polypů pouze během vytahování s kolonoskopií s prohlížením a odstraňováním polypů během zavádění i ­vytahování. ­Detekce polypů (57,3 vs 55,7 %; p = 0,69) a adenomů (36 vs 36,3 %; p = 0,93) byla v obou větvích srovnatelná s významně delším časem do intubace céka ve skupině s inspekcí během zavádění i vytahování (p = 0,038) [45]. Stejně i Hewettova randomizovaná studie srovnávající kolonoskopie s inspekcí sliznice během zavádění (3 min) i při vytahování (6 min) (n = 171) s kolonoskopiemi s inspekcí sliznice pouze během vytahování (9 min) (n = 169) neprokázala rozdíl v detekci adenomů (52 vs 58 %; p = 0,27) [46]. Za hlavní důkaz ale lze považovat srovnatelný nebo vyšší záchyt adenomů v randomizovaných studiích srovnávajících vodní techniku s insuflací vzduchu.

Autoři většiny publikovaných studií srovnávajících infuzi vody s insuflací vzduchu během zavádění použili teplou vodu (36–42 °C), která byla považována za výhodnější pro možnou redukci kolonických spazmů [17]. Zprávy o studiích užívajících vodu o nižší teplotě jsou omezené, ale s uspokojivými výsledky [1]. Technika vodní imerze je pomalu adoptována v endoskopické praxi a zahřívání vody a udržování její stálé teploty pomocí vodní lázně s termostatem je technicky náročnější, nákladnější a není běžně dostupné. Proto by průkaz o srovnatelné efektivitě vody o pokojové teplotě ve srovnání s teplou vodou mohl přispět ke zjednodušení a dalšímu rozšíření vodní techniky v běžné praxi. Zatím byly publikovány dvě randomizované, dvojitě zaslepené studie srovnávající teplou a chladnou vodu. Americká studie se 175 pacienty srovnala infuzi vody o teplotě 35–38 °C s vodou o teplotě 20–23 °C a neprokázala rozdíl v množství podané sedace (p = 0,91). Srovnatelné byly i sekundární parametry jako úspěšnost intubace céka a pacienty udávané skóre bolesti a spokojenosti. Jediným významným rozdílem byla menší potřeba abdominální komprese a změny polohy pacienta během kolonoskopie (p = 0,04) [19]. Naše studie zahrnující 212 pacientů porovnala vodní imerzi o pokojové teplotě (20–24 °C) s vodou o teplotě 37 °C. Primárním cílem studie byl čas do intubace céka, který byl mezi větvemi srovnatelný (p = 0,64). Všechny ostatní parametry kromě opět častější potřeby zevní komprese břicha ve větvi s chladnou vodou (p = 0,04) nebyly rozdílné včetně teplotních vjemů pacientů [18].

Nejvýznamnější limitací vodních technik je jejich provedení při nedostatečné přípravě střeva, která snižuje možnost vizualizace střevního lumen. Často i při maximální vodní výměně není možné pokračovat v bezpečném zavádění kolonoskopu, zejména v přítomnosti pevných zbytků, které ucpávají odsávací kanál přístroje. Při kolonoskopii na špatně připraveném střevě indikované k vyloučení hrubé patologie a při neúplné kolonoskopii po přípravě nálevy je jistě praktičtější zavádění při insuflaci vzduchu nebo CO2.

Dalším potenciálním problémem při zavádění vodní imerze do běžné praxe je její učící křivka. Zejména pro kolonoskopisty zvyklé zavádět kolonoskop při insuflaci vzduchu bude vodní technika zpočátku obtěžující a bude prodlužovat zaváděcí čas. Existují ale studie ukazující pozitivní vliv vodní techniky na zvýšení úspěšnosti kolonoskopie u začínajících kolonoskopistů a v komunitní praxi ve srovnání s insuflací vzduchu [15,25,47,48]. Počet vyšetření minimálně sedovaných pacientů nutných ke zvládnutí vodní techniky zkušeným kolonoskopistou se odhaduje na 50 [49]. Postupné zlepšování techniky lze dokumentovat i našimi zkušenostmi, nejlépe zkracováním času do intubace céka. V naší první studii byl ve větvi s vodní imerzí čas do intubace céka 8,9 ± 4,6 min [29], v další studii 7,4 ± 4,2 min [43] a v zatím poslední studii 6,9 ± 3,5 min (p = 0,00007) [18].

Přes epizodické zprávy o ­použití vodní techniky při aktivním krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu [50,51] není dle mého názoru v běžné praxi příliš praktická. Důvodem je zejména omezená přehlednost v přítomnosti krve, krevních ­koagul nebo hematinu. Dalším dopadem může být zamaskování angiektazií vazokonstrikčním působením (chladné) vody [52] a naopak imitace vaskulárních lézí změnami sliznice při jejím nasátí (tzv. sukční znamení), ke kterým při zavádění ve vodě běžně dochází. Z těchto důvodů si myslím, že v případě kolonoskopie při aktivním ­krvácení nebo při podezření na přítomnost cévních lézí je vhodné zavádět při insuflaci vzduch nebo CO2. ­Naopak velmi elegantní je lokální vodní imerze při identifikaci krvácení ze spodiny při endoskopické resekci (vlastní zkušenosti).

Závěr

Vodou asistovaná kolonoskopie je bezpečná, v praxi snadno proveditelná a levná kolonoskopická technika. V současné době je jednoznačně prokázáno, že v porovnání se standardní kolonoskopií s insuflací vzduchu významně snižuje dyskomfort během kolonoskopie a potřebu analgosedace u nesedovaných a minimálně sedovaných pacientů bez klinicky relevantního vlivu na základní procedurální charakteristiky. Recentní data ukazují, že technika vodní výměny je schopna dyskomfort dále redukovat. Vodou asistovaná kolonoskopie není inferiorní v detekci neoplastických lézí a v několika studiích vedlo použití vodní výměny dokonce k významně vyššímu záchytu adenomů.

V současné době probíhá multicentrická dvojitě zaslepená randomizovaná studie (Cadoni, Falt, Leung, NCT01954862) [53] porovnávající kombinace vodní imerze, vodní výměny, insuflace CO2 a vzduchu, která by mohla potvrdit již pozorovaný aditivní efekt vodní techniky a insuflace CO2 na komfort pacientů během vyšetření a po něm [29]. O něco později byla zahájena multicentrická dvojitě zaslepená randomizovaná studie (Cadoni, Falt, Radaelli, Leung, NCT02041507) [54] podporovaná grantem ESGE porovnávající detekci adenomů ve screeningové populaci pacientů při použití vodní výměny, vodní imerze a insuflace vzduchu. Je možné, že se díky pozitivním výsledkům obdobných studií může kombinace vodní výměny a insuflace CO2 stát metodou volby při provádění nesedovaných a minimálně sedovaných kolonoskopií.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 12. 5. 2014

Přijato: 10. 6. 2014

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice a. s.

Zalužanského 1192/15, 703 84 Ostrava

faltprem@centrum.cz


Zdroje

1. Leung FW, Amato A, Ell C et al. Water-­-aided colonoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc 2012; 76(3): 657–666. doi: 10.1016/j.gie.2012.04.467.

2. Falchuk ZM, Griffin PH. A technique to facilitate colonoscopy in areas of severe diverticular disease. N Engl J Med 1984; 310(9): 598.

3. Abe K, Hara S, Takada Y et al. A trial on water pouring method during colonoscopic insertion. Yakuri To Chiryou 1986; 14: 108–112.

4. Sakai Y. Colon examination and diagnosis with colonoscopy. Gastroenterol Endosc 1988; 30 (Suppl 1): 2925–2927.

5. Baumann UA. Water intubation of the sigmoid colon: water instillation speeds up left-sided colonoscopy. Endoscopy 1999; 31(4): 314–317.

6. Hamamoto N, Nakanishi Y, Morimoto N et al. A new water instillation method for colonoscopy without sedation as performed by endoscopists-in-training. Gastrointest Endosc 2002; 56(6): 825–828.

7. Mizukami T, Yokoyama A, Imaeda H et al. Collapse-submergence method: simple colonoscopic technique combining water infusion with complete air removal from the rectosigmoid colon. Dig Endosc 2007; 19(1): 43–47.

8. Leung JW, Mann S, Leung FW. ­Options for screening colonoscopy without sedation: a pilot study in United States veterans. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26(4): 627–631.

9. Leung FW, Aharonian HS, Leung JW et al. Impact of a novel water method on scheduled unsedated colonoscopy in U.S. veterans. Gastrointest Endosc 2009; 69(3 Pt 1): 546–550. doi: 10.1016/j.gie.2008.08.014.

10. Leung FW. Water-related techniques for performance of colonoscopy. Dig Dis Sci 2008; 53(11): 2847–2850. doi: 10.1007//s10620-008-0259-1.

11. Leung FW, Leung JW, Mann SK et al. DDW 2011 cutting edge colonoscopy techniques – state of the art lecture master class – warm water infusion/CO2 insufflation for colonoscopy. J Interv Gastroenterol 2011; 1(2): 78–82.

12. Rabenstein T, Radaelli F, Zolk O. Warm water infusion colonoscopy: a review and meta-analysis. Endoscopy 2012; 44(10): 940–951. doi: 10.1055/s-0032-1310157.

13. Maple JT, Banerjee S, Barth BA et al. Methods of luminal distention for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2013; 77(4): 519–525. doi: 10.1016/j.gie.2012.09.025.

14. Lin S, Zhu W, Xiao K et al. Water intubation method can reduce patients´ pain and sedation rate in colonoscopy: a meta-analysis. Dig Endosc 2013; 25(3): 231–240. doi: 10.1111/den.12018.

15. Leung CW, Kaltenbach T, Soetikno R et al. Water immersion versus standard colonoscopy insertion technique: randomized trial shows promise for minimal sedation. Endoscopy 2010; 42(7): 557–563. doi: 10.1055/s-0029-1244231.

16. Leung FW, Leung JW, Mann SK et al. The water method significantly enhances patient-centered outcomes in sedated and unsedated colonoscopy. Endoscopy 2011; 43(9): 816–821. doi: 10.1055/­/s-0030-1256407.

17. Church JM. Warm water irrigation for dealing with spasm during colonoscopy: simple, inexpensive, and effective. Gastrointest Endosc 2002; 56(5): 672–674.

18. Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P et al. Cool water vs warm water immersion for minimal sedation colonoscopy: a double-blind, randomized trial. Colorectal Dis 2013; 15(10): e612–e617. doi: 10.1111//codi.12336.

19. Lee BY, Katon R, Herzig D et al. Warm water infusion during sedated colonoscopy does not decrease amount of sedation medication used. Gastrointest Endosc 2012; 76(6): 1182–1187. doi: 10.1016/j.gie.2012.08.002.

20. Leung F, Harker J, Leung J et al. Removal of infused water predominantly during insertion (water exchange) is consistently associated with an increase in adenoma detection rate – review of data in randomized controlled trials (RCTs) of water-related methods. J Interv Gastroenterol 2011; 1(3): 121–126.

21. Yen AW, Yung V, Leung JW et al. Water-exchange during insertion significantly reduces the number of distractions from quality inspection in the proximal colon during the withdrawal phase of colonoscopy – an effect with potential impact on increasing the adenoma detection rate (ADR). Gastrointest Endosc 2013; 77 (5 Suppl): AB428–AB429.

22. Leung JW, Mann SK, Siao-Salera R et al. A randomized, controlled comparison of warm water infusion in lieu of air insufflation versus air insufflation for aid­ing colonoscopy insertion in sedated patients undergoing colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointest Endosc 2009; 70(3): 505–510. doi: 10.1016//j.gie.2008.12.253.

23. Leung FW, Harker JO, Jackson G et al. A proof-of-principle, prospective, randomized, controlled trial demonstrating improved outcomes in scheduled unsedated colonoscopy by the water method. Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 693–700. doi: 10.1016/j.gie.2010.05.020.

24. Leung J, Mann S, Siao-Salera R et al. A randomized, controlled trial to confirm the beneficial effects of the water method on U.S. veterans undergoing colonoscopy with the option of on-demand sedation. Gastrointest Endosc 2011; 73(1): 103–110. doi: 10.1016/j.gie.2010.09.020.

25. Ransibrahmanakul K, Leung JW, Mann SK et al. Comparative effectiveness of water vs. air methods in minimal sedation colonoscopy performed by supervised trainees in the US – randomized controlled trial. Am J Clin Med 2010; 7: 113–118.

26. Radaelli F, Paggi S, Amato A et al. Warm water infusion versus air insufflation for unsedated colonoscopy: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 701–709. doi: 10.1016//j.gie.2010.06.025.

27. Pohl J, Messer I, Behrens A et al. Water infusion for cecal intubation increases pa­tient tolerance, but does not improve intubation of unsedated colonoscopies. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(12): ­1039–1043. doi: 10.1016//j.cgh.2011.06.031.

28. Hsieh YH, Lin HJ, Tseng KC. Limited water infusion decreases pain during minimally sedated colonoscopy. World J Gastroenterol 2011; 17(17): 2236–2240. doi: 10.3748/wjg.v17.i17.2236.

29. Falt P, Liberda M, Smajstrla V et al. Combination of water immersion and carbon dioxide insufflation for minimal sedation colonoscopy: a prospective, randomized, single-center trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24(8): 917–917. doi: 10.1097/MEG.0b013e3283543f16.

30. Amato A, Radaelli F, Paggi S et al. Carbon dioxide insufflation or warm-water infusion versus standard air insufflation for unsedated colonoscopy: a randomized controlled trial. Dis Colon Rectum 2013; 56(4): 511–518. doi: 10.1097/DCR..0b013e318279addd.

31. Garborg K, Kaminski MF, Lindenburg W et al. Water Exchange vs. carbon dioxide insufflation in unsedated colonoscopy – a multicenter, single-blinded, randomized controlled trial. DDW 2014.

32. Cadoni S, Gallittu P, Sanna S et al. A two-center randomized controlled trial of water-aided colonoscopy versus air insufflation colonoscopy. Endoscopy 2014; 46(3): 212–218. doi: 10.1055//s-0033-1353604.

33. Cadoni S, Sanna S, Gallittu P et al. Impact on maximum insertion pain during diagnostic and screening colonoscopy with on demand sedation: a two center randomized controlled trial of air insufflation, water immersion and water exchange. DDW 2014.

34. Vemulapalli KC, Rex DK. Water immersion simplifies cecal intubation in patients with redundant colons and previous incomplete colonoscopies. Gastrointest Endosc 2012; 76(4): 812–817. doi: 10.1016//j.gie.2012.05.033.

35. Leung FW, Mann SK, Leung JW et al. The water method is effective in difficult colonoscopy – it enhances cecal intubation in unsedated patients with a history of abdominal surgery. J Interv Gastroenterol 2011; 1(4): 172–176.

36. Luo H, Zhang L, Liu X et al. Water exchange enhanced cecal intubation in potentially difficult colonoscopy. Unsedated patients with prior abdominal or pelvic surgery: a prospective, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2013; 77(5): 767–773. doi: 10.1016//j.gie.2012.12.007.

37. Brocchi E, Pezzilli R, Tomassetti P et al. Warm water or oil-assisted colonoscopy: toward simpler examinations? Am J Gastroenterol 2008; 103(3): 581–587.

38. Park SC, Keum B, Kim ES et al. Usefulness of warm water and oil assistance in colonoscopy by trainees. Dig Dis Sci 2010; 55(10): 2940–2944. doi: 10.1007//s10620-009-1096-6.

39. Leung F, Harker J, Leung J et al. Removal of infused water predominantly during insertion (water exchange) is consistently associated with a greater reduction of pain score – review of randomized controlled trials (RCTs) of water method colonoscopy. J Interv Gastroenterol 2011; 1(3): 114–120.

40. Leung FW. Water exchange may be superior to water immersion for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(12): 1012–1014. doi: 10.1016/j.cgh.2011.09.007.

41. Leung F, Harker J, Leung J et al. Removal of infused water predominantly during insertion (water exchange) is consistently associated with an increase in adenoma detection rate – review of data in randomized controlled trials (RCTs) of water-related methods. J Interv Gastroenterol 2011; 1(3): 121–126.

42. Leung JW, Ransibrahmanakul K, Toomsen L et al. The water method combined with chromoendoscopy enhances adenona detection. J Interv Gastroenterol 2011; 1(2): 53–58.

43. Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P et al. Cap-assisted water immersion for minimal sedation colonoscopy: prospective, randomized, single-center trial. Dig Endosc 2013; 25(4): 434–439. doi: 10.1111/j.1443--1661.2012.01402.x.

44. Yen AW, Leung JW, Leung FW et al. A novel method with significant impact on adenoma detection: combined water-exchange and cap-assisted colonoscopy. Gastrointest Endosc 2013; 77(6): 944–948. doi: 10.1016/j.gie.2013.01.011.

45. Sanaka MR, Parsi MA, Burke CA et al. Comparison of adenoma detection by inspection during both insertion and with­drawal phases versus only withdrawal phase of colonoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2012; 75 (4 Suppl): AB167.

46. Hewett DG, Rex DK. Inspection on instrument insertion during colonoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2012; 76(2): 381–387. doi: 10.1016/j.gie.2012.04.454.

47. Ngo C, Leung JW, Mann SK et al. Interim reports of a randomized cross-over study comparing clinical performance of novice trainee endoscopists using conventional air insufflation versuss warm water infusion colonoscopy. Gastrointest Endosc 2012; 75 (4 Suppl): AB284–AB285.

48. Portocarrero DJ, Che K, Olafsson S et al. A pilot study to assess feasibility of the water method to aid colonoscope insertion in community settings in the United States. J Interv Gastroenterol 2012; 2(1): 20–22.

49. Hsieh Y, Leung FW. The learning curve of water exchange method by an experienced colonoscopist in minimally sedated patients. Gastrointest Endosc 2012; 75 (4 Suppl): AB3360–AB3361.

50. Yamamoto H, Koiwai H, Sekine Y et al. Colonoscopy in flowing water for lower GI bleeding: a reliable method for confirmation of bleeding points for endoscopic treatment. Gastrointest Endosc 2000; 52(5): 678–681.

51. Frossard JL, Gervaz P, Huber O. Water-immersion sigmoidoscopy to treat acute GI bleeding in the perioperative period after surgical colorectal anastomosis. Gastrointest Endosc 2010; 71(1): 167–170. doi: 10.1016/j.gie.2009.07.018.

52. Brandt LJ, Mukhopadhyay D. Mask­ing of colon vascular ectasias by cold water lavage. Gastrointest Endosc 1999; 49(1): 141–142.

53. Clinical Trials.gov. Comparison of Meth­ods to Distend the Colon During Insertion: CO2, Air Insufflation, Water-aided Colonoscopy. Available from: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01954862.

54. Clinical Trials.gov. Water-aided Colonoscopy vs Air Insufflation Colonoscopy in Colorectal Cancer Screening. Avail­able from: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02041507.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná
Článek Kvíz

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 3

2014 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se