Vliv chirurgických komplikací na funkci transplantované ledviny


The influence of surgical complications on renal graft function

Background:
Kidney transplantation is the method of choice for patients with end stage kidney disease. Surgical complications remain a serious clinical problem and can lead to loss of graft function.

Aim:
Analysis of surgical complications in patients after single kidney transplant from cadaver donors and their influence on the function of the transplanted graft.

Methods:
Patients after a single kidney transplant from a cadaver donor (n = 566) between 1/2006–4/2009 in the Institute of Clinical and Experimental Medicine.

Results:
Individual surgical complications did not affect the delayed onset of graft function. A significantly higher serum creatinine in the 3rd month was observed in the group of patients with urinary leak (p = 0.02) compared with a group of patients without complications. The serum creatinine at 6th month was not affected by any surgical complication. Serum creatinine at 12th month was statistically significantly higher in the group of patients with lymphocele (p = 0.028) compared with a group of patients without complications. The surgical complications which had a significant effect on one year graft survival were infectious wound complications in the recipient (p < 0.05), renal artery stenosis (p < 0.05) and renal vein thrombosis (p < 0.01).

Conclusions:
The onset of graft function was not affected by surgical complications. The group of patients with urinary leak had higher serum creatinine in 3rd month and patients with lymphocele in 12th month. Infectious wound complications, renal artery stenosis and renal vein thrombosis decrease the 1-year graft survival.

Key words:
kidney transplantation, surgical complications, graft survival.


Autoři: Slavomír Rokošný 1;  Peter Baláž 1;  Peter Wohlfahrt 2;  Libor Janoušek 1;  Miloš Adamec 1
Působiště autorů: Institut klinické a experimentální medicíny Praha, Klinika transplantační chirurgie 1;  Institut klinické a experimentální medicíny Praha, Pracoviště preventivní kardiologie 2
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2011; 150: 75-78
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Východisko:
Transplantace ledvin je metodou volby u pacientů v terminálním stadiu onemocnění ledvin. Chirurgické komplikace zůstávají vážným klinickým problémem a mohou vést ke ztrátě funkce. Cílem práce je analýza chirurgických komplikací u pacientů po solitární transplantaci ledviny od zemřelého dárce a jejich vliv na funkci transplantovaného štěpu.

Metody:
Pacienti po solitární transplantaci ledviny od zemřelého dárce (n = 566) v období 1/2006 až 4/2009 v IKEM.

Výsledky:
Jednotlivé chirurgické komplikace neměly vliv na opožděný nástup funkce štěpu. Statisticky významně vyšší hodnota sérového kreatininu ve 3. měsíci byla ve skupině pacientů s močovým leakem (p = 0,02) ve srovnání se skupinou pacientů bez komplikace. Na sérový kreatinin v 6. měsíci neměla vliv žádná chirurgická komplikace. Sérový kreatinin ve 12. měsíci byl statisticky významně vyšší ve skupině pacientů s lymfokélou (p = 0,028) ve srovnání se skupinou pacientů bez komplikace. Z chirurgických komplikací měly na přežívání štěpu v jednom roce významný vliv infekční ranné komplikace u příjemce (p < 0,05), stenóza renální arterie (p < 0,05) a trombóza renální žíly (p < 0,01).

Závěry:
Na nástup funkce štěpu neměla vliv žádná chirurgická komplikace. Ve skupině pacientů s močovým leakem byl vyšší sérový kreatinin ve 3. měsíci a u pacientů s lymfokélou ve 12. měsíci. Infekční ranné komplikace, stenóza renální arterie a trombóza renální žíly snižuji jednoroční přežívání štěpu.

Klíčová slova:
chirurgické komplikace, transplantace ledvin, přežívání štěpu.

Úvod

Transplantace ledvin je nejrozšířenějším transplantačním programem ve světě s akceptovatelným dobrými výsledky přežití příjemců i štěpů ledviny. V České republice je ročně provedeno přes 350 transplantací ledvin, z toho velká část v IKEM. I přes rozvoj chirurgických a diagnostických metod zůstávají chirurgické komplikace po transplantaci ledviny vážným klinickým problémem, který zvyšuje morbiditu, délku hospitalizace, finanční náklady a může vést ke ztrátě funkce štěpu (1). Obvykle jsou způsobeny technickou chybou a vliv na jejich vznik mají jednotlivé charakteristiky dárce a příjemce. Z rizikových faktorů byly publikovány vyšší věk dárce a příjemce, obezita, ateroskleróza tepen, antiagregační terapie (2). Incidence chirurgických komplikací je variabilní – chirurgické komplikace celkově 1–25 % a výskyt jednotlivých chirurgických komplikací 0,5–12 % (1). Vliv dílčích chirurgických komplikací na funkci transplantované ledviny je málo objasněný.

Cíl

Retrospektivní analýza chirurgických komplikací u pacientů po solitární transplantaci ledviny od zemřelého dárce. Sledování vlivu jednotlivých chirurgických komplikací na nástup funkce štěpu, sérový kreatinin ve 3., 6. a 12. měsíci a přežívaní štěpu ve 12. měsíci.

Soubor nemocných a použité metody

Retrospektivně byly analyzovány chirurgické komplikace u pacientů po solitární transplantaci ledviny od zemřelého dárce v období 1/2006 až 4/2009 v Transplantcentru IKEM. Demografická a klinická data byla získána z transplantačního registru IKEM. Sledované chirurgické komplikace byly stanoveny jako: infekce v ráně (absces, seróm, dehiscence), perirenální hematom (vyžadující operační revizi, nevyžadující operační revizi), stenóza ureterocystoanastomózy/ureteru, močová píštěl (leak), trombóza renální tepny/žíly, stenóza renální tepny/žíly a lymfokéla (symptomatická, asymptomatická). Nástup funkce byl hodnocen jako okamžitý, opožděný (delayed graft fuction, DGF – dialýza do týdne od transplantace), primární nebo sekundární afunkce. Sérový kreatinin byl sledován ve 3., 6. a 12. měsíci. Přežívání štěpu bylo hodnoceno v prvním roce od transplantace. Ze studie byli vyloučeni pacienti zemřelí do 1 roku od výkonu.

Statistické analýzy

Kontinuální neparametrické proměnné byly analyzovány pomocí Kruskalova-Wallisova a Mannova-Whitneyho testu, kategorické proměnné pomocí χ2-testu. V případě, že očekávaný počet proměnných ve skupině byl nižší než 10, byl použit Fisherův test místo χ2. Bonferroniho korekce byla použitá k adjustaci na opakované testování.

Výsledky

Analýza 566 pacientů, u kterých byla provedena solitární transplantace ledviny od zemřelého dárce v období 1/2006 až 4/2009 v Transplantcentru IKEM, je obsažena v tabulce 1. Z analyzovaného počtu 566 pacientů mělo 124 (21,9 %) chirurgickou komplikaci (tab. 2). Graftektomie z chirurgické příčiny byla provedena u 18 pacientů (3,1 %). Úmrtí do 12 měsíců bylo u 14 pacientů. Jednotlivé chirurgické komplikace nemají vliv na opožděný nástup funkce štěpu (graf 1). Primární a sekundární afunkce nebyly pro nízkou prevalenci analyzovány.

Tab. 1. Solitární transplantace ledviny od zemřelého dárce v období 1/2006 až 4/2009 v Transplantcentru IKEM – analýza 566 pacientů
Solitární transplantace ledviny od zemřelého dárce v období 1/2006 až 4/2009 v Transplantcentru IKEM – analýza 566 pacientů
DM – diabetes mellitus, HLA mm – human leucocyte antigen mismatch, pPRA – peak reaktivních protilátek, TAC – tacrolimus, MMF – mykofenolát mofetil, ATG – antithymocytární globulin, CyA – cyklosporin A

Tab. 2. Chirurgické komplikace u solitární transplantace ledviny od zemřelého dárce v období 1/2006 až 4/2009 v Transplantcentru IKEM
Chirurgické komplikace u solitární transplantace ledviny od zemřelého dárce v období 1/2006 až 4/2009 v Transplantcentru IKEM

Vliv jednotlivých chirurgických komplikací na opožděný nástup funkce štěpu
Graf 1. Vliv jednotlivých chirurgických komplikací na opožděný nástup funkce štěpu

Statisticky významně vyšší sérový kreatinin ve 3. měsíci byl ve skupině pacientů s močovým leakem (p = 0,02) ve srovnání se skupinou pacientů bez této komplikace (graf 2). Na sérový kreatinin v 6. měsíci neměla vliv žádná chirurgická komplikace (graf 3). Sérový kreatinin ve 12. měsíci byl statisticky významně vyšší ve skupině pacientů s lymfokélou (p = 0,028) ve srovnání se skupinou pacientů bez komplikace (graf 4).

Vliv jednotlivých chirurgických komplikací na kreatinin ve 3. měsíci
Graf 2. Vliv jednotlivých chirurgických komplikací na kreatinin ve 3. měsíci

Vliv jednotlivých chirurgických komplikací na kreatinin v 6. měsíci
Graf 3. Vliv jednotlivých chirurgických komplikací na kreatinin v 6. měsíci

Vliv jednotlivých chirurgických komplikací na kreatinin ve 12. měsíci
Graf 4. Vliv jednotlivých chirurgických komplikací na kreatinin ve 12. měsíci

Z chirurgických komplikací na přežívání štěpu v jednom roce měly významný vliv infekční komplikace (p < 0,05), stenóza renální arterie (p < 0,05) a trombóza renální žíly (p < 0,01) (graf 5).

Vliv jednotlivých chirurgických komplikací na přežívání štěpu ve 12. měsíci
Graf 5. Vliv jednotlivých chirurgických komplikací na přežívání štěpu ve 12. měsíci

Diskuze

Tato studie analyzuje chirurgické komplikace u 566 pacientů po transplantaci ledviny v IKEM za období 3,5 roku a jejich vliv na funkci štěpu. Mnoho studií hodnotí incidenci chirurgických komplikací, avšak jen málo studií se zabývá jejich vlivem na funkci štěpu.

Variabilita v incidenci chirurgických komplikací se v publikované literatuře značně liší, u jednotlivých komplikací 0,5–12 % a celkově až 38 % (3, 4). Naše studie prokázala incidenci chirurgických komplikací po transplantaci ledviny v literárně publikovaných rozmezích.

Incidence cévních komplikací je publikována v literatuře 6–30 %. V našem souboru bylo 10 (1,8 %) tepenných a 8 (1,4 %) žilních komplikací. Ve shodě s literaturou byly četnější tepenné komplikace, z nich se vyskytovala častěji stenóza renální tepny (4). Předpokládaným výsledkem bylo prokázání vlivu stenózy tepny a trombózy žíly na přežívání štěpu v jednom roce, jak již bylo publikováno (5), ale vzhledem k celkově malému počtu cévních komplikací nelze vyloučit vliv cévních komplikací i na nástup funkce a kreatinin ve sledovaném období.

Výskyt urologických komplikací je v literatuře často analyzovanou komplikací, s incidenci 2,5–27 % (1–3). V analyzovaném souboru mělo 11 (1,9 %) pacientů stenózu ureterocysoanastomózy/ureteru a 29 (5,1 %) pacientů močový leak. Anastomóza byla u pacientů provedená simple technikou, antirefluxní techniky a paušální zavádění JJ stentu na našem pracovišti nejsou standardem. Benefit těchto metod nebyl v literatuře spolehlivě prokázán.

Lymfokéla u 56 (9,9 %) pacientů byla nejčastější chirurgickou komplikací v našem souboru, její incidence uváděná v literatuře je 0,5–20 % (1–3). Statisticky významně ovlivňovala sérový kreatinin ve 12. měsíci od transplantace.

Infekční ranné komplikace mají vliv na přežívání štěpu a jejich incidence je 5–12 % (1–3). V našem souboru jsme zaznamenali 22 (3,9 %) případů a ve shodě s literaturou měly vliv na přežívání štěpu v jednom roce (4).

Limitací této analýzy je celkově malý výskyt některých chirurgických komplikací a ve statistickém hodnocení tak nelze vyloučit chybu malých čísel. Dalším omezením této pilotní studie je, že do analýzy nebyly zahrnuty operační revize a jejich vliv na funkci štěpu po transplantaci. Tato analýza bude v budoucnu rozšířena o soubor pacientů za období 5 let, budou doplněna další detailní data u všech chirurgických i nechirurgických komplikací včetně jejich řešení a vlivu na stav funkce štěpu v brzkém i pozdním potransplantačním období. Definitivním cílem kompletní studie bude analýza rizikových faktorů chirurgických komplikací a vliv jednotlivých komplikací na funkci štěpu.

Závěr

Na nástup funkce štěpu neměla vliv žádná chirurgická komplikace. Ve skupině pacientů s močovým leakem byl vyšší sérový kreatinin ve 3. měsíci a u pacientů s lymfokélou ve 12. měsíci. Infekční ranné komplikace, stenóza renální arterie a trombóza renální žíly snižují jednoroční přežívání štěpu

Zkratky

  • ATG – antithymocytární globulin
  • CyA – cyklosporin A
  • DM – diabetes mellitus
  • HLA mm – human leucocyte antigen mismatch
  • JJ stent – double pigtail stent
  • MMF – mycofenolát mofetil
  • pPRA – peak reaktivních protilátek
  • TAC – tacrolimus

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Slavomír Rokošný
Klinika transplantační chirurgie IKEM
Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4
e-mail: slavomir.rokosny@ikem.cz


Zdroje

1. Humar A, Matas AJ. Surgical complications after kidney transplantation. Semin Dial 2005; 18(6): 505–510.

2. Hernández D, Rufino M, Bartolomei S, González-Rinne A, Lorenzo V, Cobo M, Torres A. Clinical impact of preexisting vascular calcifications on mortality after renal transplantation. Kidney Int 2005; 67(5): 2015–2020.

3. Kamali K, Zargar MA, Zargar H. Early common surgical complications in 1500 kidney transplantations. Transplant Proc 2003; 35(7): 2655–2656.

4. Barba Abad J, Rincón Mayans A, Tolosa Eizaguirre E, Romero Vargas L, Rosell Costa D, Robles García JE, Zudaire Bergera JJ, Berián Polo JM, Piédrola IP. Surgical complications in kidney transplantation and their influence on graft survival. Actas Urol Esp 2010; 34(3): 266–273.

5. Hernández D, Rufino M, Armas S, González A, Gutiérrez P, Barbero P, Vivancos S, Rodríguez C, de Vera JR, Torres A. Retrospective analysis of surgical complications following cadaveric kidney transplantation in the modern transplant era. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(10): 2908–2015.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se