Everzní endarterektomie arterie carotis interna: hodnocení výsledků po změně operační techniky


Eversion carotid endarterectomy: evaluation of results after changing the operation technique

Background:
Stroke is the third most common cause of mortality, and carotid artery stenosis causes up to 30% of all ischemic strokes. Eversion CEA (ECEA) has been proposed as an acceptable alternative to the standard bifurcation endarterectomy in many patients. This study was designed to analyze the long-term durability of ECEA in symptomatic and asymptomatic patients. Data were retrospectively reviewed to determine the incidence of major adverse cardiovascular events (MACEs) within 30 days of surgery, late survival, and the incidence of restenosis.

Methods and results:
From January 1999 to June 2010, 344 ECEAs were performed on 324 patients (34% female, 38% symptomatic). The mean follow-up period was 30 months.

Conclusions:
MACEs occurred in 28 patients (8.6%). The overall incidence of stroke or death after ECEA was 1.7% and 0.9% at discharge. The overall incidence of stoke or death after CEA was 4.3% and 21% (14 strokes, 69 deaths, 8 of which were stroke-related). The overall occurrence of any restenosis (> 50%) after CEA was 4.3% (14 of 324 procedures).

Key words:
carotid endarterectomy, eversion, restenosis.


Autoři: Libor Janoušek ;  Tomáš Marada ;  Jaroslav Chlupáč ;  Květoslav Lipár ;  Peter Baláž ;  Slavomír Rokošný ;  Ivan Matia ;  Miloš Adamec
Působiště autorů: Institut klinické a experimentální medicíny Praha, Klinika transplantační chirurgie
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2011; 150: 41-43
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Východisko:
Iktus je třetí nejčastější příčinou úmrtí a stenóza a. carotis interna (ACI) je hlavní etiologií ve 30 % všech mozkových příhod. Everzní endarterektomie ACI (EEA) je vhodnou alternativou k tandardní bifurkační operační technice. Cílem naší studie bylo retrospektivně analyzovat dlouhodobé výsledky EEA ACI.

Metody a výsledky:
V bdobí 1999–2010 jsme provedli 344 EEA ACI u 324 pacientů (34 % žen, 38 % symptomatických). Průměrná doba sledování byla 30 měsíců.

Závěry:
Morbidita z ardiovaskulárních příčin byla po dobu sledování 8,6 %. Celkem prodělalo iktus a zemřelo na iktus v obě operace 1,7 % a 0,9 %. V obě sledování se vyskytl iktus u 4,3 % a zemřelo 21 % pacientů, 2,5 % úmrtí bylo z erebrovaskulárních příčin. Restenóza nad 50 % se vyskytla ve sledovaném období u 4,3 % pacientů.

Klíčová slova:
endarterktomie a. carotis interna, everzní technika, restenóza.

Úvod

První endarterektomii (EA) arteria carotis popsal De Bakey v roce 1959 (1). Do současné doby bylo vyvinuto více chirurgických technik k řešení hemodynamicky významné stenózy ACI. Cévní chirurg má k dispozici provedení longitudinální incize ACI se zašitím primárním stehem nebo pomocí záplaty. Další technikou, která je rychlá a jednoduchá, je everzní endarterektomie ACI (EEA). Některé studie udávají uspokojivé výsledky této novější techniky (2, 3). Podle jiných studií je everzní endarterektomie na některých pracovištích opouštěna. Důvodem je větší počet komplikací everzní endarterektomie ve srovnání s podélnou incizí ACI (4). Rizika iktu a mortalita u chirurgických výkonů je udávána v rozmezí 1,2–2,7 %. Riziko restenózy nad 50 % po výkonu je 10 %, hemodynamicky závažné restenózy nad 80 % se vyskytují v 1,7 %. Rizikovými faktory pro vznik restenózy jsou typ chirurgické techniky, přítomnost kontralaterální stenózy ACI a závislost na dialýze (4). Na našem pracovišti používáme everzní techniku endarterektomie od roku 1999 s uspokojivými výsledky (5). Rozvoj zaznamenaly v posledních letech i endovaskulární metody. Nicméně recentní publikované studie vyjadřují pochybnosti o bezpečnosti těchto endovaskulárních postupů. Autoři uvádějí téměř dvojnásobné riziko iktu během stentování ACI. Také riziko restenózy bylo vyšší u endovaskulárních metod (6–8).

Soubor nemocných a použité metody

V naší retrospektivní studii hodnotíme skupinu pacientů operovaných everzní technikou endarterektomie ACI. Při této technice šikmo odstřihneme ACI v oblasti bulbu a subintimálně tepnu evertujeme. Po odstranění sklerotického plátu a endarterektomii a. carotis externa a communis ACI implantujeme zpět. Pacienti byli operováni mezi lety 1999–2010. K operaci jsme indikovali symptomatické nemocné se stenózou ACI > 70 % a asymptomatické nemocné se stenózou > 80 %. Indikace k operaci proběhla na základě klinického stavu pacienta a po zobrazení ACI pomocí duplexní sonografie, digitální subtrakční angiografie nebo CT angiografie. Peroperačně byl podán heparin i.v. v celkové dávce 7500 j. Po operaci pacienti užívali pro anti­agregaci kyselinu acetylsalicylovou nebo ticlopidin. Nemocní po operaci chlopenní vady nebo s hyperkoagulačními stavy byli warfanizováni. Pacienti byli sledovaní ambulantně chirurgem a neurologem. Pravidelně byly prováděny sonografické kontroly. V případě podezření na vznik restenózy ACI bylo toto ověřeno digitální subtrakční angiografií (DSA) (do roku 2001), eventuálně CT angiografií. V případě hemodynamicky závažné restenózy > 80 % byla indikovaná perkutánní transluminální angioplastika. Část pacientů byla zařazena do multicentrické studie GALA (9). Ze statistického hodnocení restenózy ACI byli vyřazeni pacienti, u kterých nebylo možné dohledat výsledek duplexní sonografie. Jednalo se o dva (0,6 %) pacienty. Datum úmrtí a příčina smrti byly získány podle rodného čísla z registru Ústavu zdravotnických informací a statistiky. Průměrná doba sledování byla 30 (108–0,5) měsíce.

Výsledky

Od 1. ledna 1999 do 9. června 2010 jsme provedli u 324 pacientů 344 everzních endarterektomií ACI. Z tohoto souboru bylo 112 žen a 212 mužů. Průměrný věk nemocných byl 68 let (rozmezí 46–82). Přidružená onemocnění uvádí tabulka 1.

Tab. 1. Přidružená onemocnění
Přidružená onemocnění

Dvě stě tři (62 %) pacientů bylo asymptomatických, 43 (13 %) prodělalo transitorní ischemickou ataku (TIA), 70 (22 %) cévní mozkovou příhodu a osm (2,5 %) amaurosis fugax. Kontralaterální postižení ACI > 50 % mělo 96 (29,6 %) pacientů. Pět (1,5 %) nemocných mělo druhostrannou ACI obliterovanou. Čtyři (1,2 %) nemocné s náhle vzniklým iktem a stenózou ACI jsme operovali akutně. Jeden pacient byl reoperován pro pooperační restenózu ACI. Výkon byl proveden everzní technikou před sledovaným obdobím. Jednoho nemocného jsme reoperovali po perkutánní transluminální angioplastice (PTA) a zavedení stentu. Celková anestezie byla použita u 42 (13 %) pacientů. Ve zbývajících případech se jednalo o cervikální regionální anestezii. U dvou pacientů jsme byli nuceni typ anestezie konvertovat pro nespolupráci na celkovou. Operační technikou byla everzní endarterektomie ACI. Doba svorky ACI byla průměrně 9,6 (6–31) minuty. V šesti (1,8 %) případech byl použit arterioarteriální zkrat. Během operačního výkonu došlo k přechodné kvantitativní nebo kvalitativní neurologické poruše u 10 (3 %) nemocných. Pooperačně do 30 dnů prodělalo rozvinutou mozkovou příhodu šest (1,7 %) pacientů. Příčinou byla trombóza operované ACI. Z těchto šesti nemocných tři (0,9 %) zemřeli. U dvou pacientů byla úspěšná operační revize s trombektomií ACI, u jednoho nemocného jsme museli poškozenou ACI resekovat a nahradit štěpem v. saphena magna. Další komplikace v po­operačním průběhu ukazuje tabulka 2.

Tab. 2. Komplikace po endarterektomii ACI
Komplikace po endarterektomii ACI

Ve sledovaném období došlo k restenóze (> 50 %) operované ACI u 14 (4,3 %) pacientů. Hemodynamicky významnou restenózu (> 80 %) jsme v sedmi (2,1 %) případech indikovali k PTA a dva pacienty jsme reoperovali. Důvodem reoperace byly anatomické poměry oblouku aorty, které znemožňovaly PTA. Ve sledovaném období zemřelo 69 (21,2 %) pacientů. Příčiny úmrtí jsou uvedeny v tabulce 3.

Tab. 3. Příčiny úmrtí operovaných pacientů
Příčiny úmrtí operovaných pacientů

Diskuze

Za více než 50 let se EA ACI stala metodou volby v prevenci a léčbě cévních mozkových příhod. Stále platí, že základem úspěšné cévní operace, nezávislým na typu operační techniky, je co nejšetrnější cévní rekonstrukce a užití mikrochirurgických postupů a materiálů. Námi používaná technika je jednodušší a rychlejší než technika podélné incize. I když existují práce signalizující ústup od everzní endarterektomie pro větší počet komplikací, většina literárních údajů (randomizovaných i nerandomizovaných) udává lepší výsledky a menší počet restenóz u everzní endarterektomie ACI (4, 10–12). Tato technika nabízí také lepší hemodynamický efekt ve srovnání s klasickou (13). V přehledných článcích hodnotících publikované studie se mortalita a riziko iktu do třiceti dnů udává v rozmezí 0 až 2,1 %. Riziko krvácení uvádí tento souhrn 4,2 %, poškození periferních kraniálních nervů v 3,8 %, riziko restenózy ve sledovaném období 2,5 % (2). Naše výsledky jsou ve shodě s většinou publikovaných studií. Námi používanou techniku hodnotíme jako technicky velmi jednoduchou. Nevýhodou je nutnost potřeby minimálně 0,5 cm nepoškozené ACI ke kvalitnímu ukončení EA. Také zavádění arteroarteriálního zkratu je u této techniky komplikované a možné většinou po dokončení EA nebo její konverzi na podélnou incizi. Nicméně tento operační postup nabízí tak krátkou dobu svorky, že v naprosté většině případů nebylo zavedení zkratu nutné. V případech zavedení zkratu se jednalo o komplikované pacienty s nutností revize ACI pro technickou chybu. Ze šesti pacientů s cévní mozkovou příhodou jich bylo pět symptomatických již před operací. U jednoho pacienta s pooperační trombózou jsme provedli trombektomii ACI a později detekovali leydenskou mutaci faktoru V. Po revizi a antikoagulaci je nemocný v pořádku. Kontraindikací není ani předchozí stentování ACI či reoperace po předchozí EA everzní technikou. Další velkou výhodu vidíme u vinutých a zalomených krkavic, kde tato technika umožňuje velmi snadné narovnání. Zcela zásadní pro sledování pacientů jsou pravidelné duplexní sonografie a kontrola neurologem. Většina restenóz se vyskytla do 1 roku po operaci. U hemodynamicky významných restenóz vidíme příčinu v nedostatečné nebo žádné EA a. carotis communis a pozdější progresi tohoto plátu. Velká mortalita pacientů je pravděpodobně způsobena rizikovostí našich nemocných. Pouze osm nemocných zemřelo během sledování na cévní mozkovou příhodu. Z těchto osmi nemocných mělo šest restenózu < 70 %, jeden pacient byl po PTA restenózované ACI a bez známek in-stent restenózy a jeden nemocný byl bez hemodynamicky závažné restenózy < 50 %.

Závěr

Everzní technika endarterektomie ACI je bezpečnou metodou prevence cévní mozkové příhody. Na rozdíl od některých jiných autorů si myslíme, že je použitelná i v případě reoperace po PTA nebo EA. Naše zkušenosti s těmito reoperacemi jsou zatím velmi sporadické.

Zkratky

  • ACI – a. carotis interna
  • DSA – digitální subtrakční angiografie
  • EA – endarterektomie
  • EEA – everzní endarterektomie
  • PTA – perkutánní transluminální angioplastika
  • TIA – transitorní ischemická ataka

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Libor Janoušek, PhD.
Klinika transplantační chirurgie IKEM
Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4
e-mail: lija@ikem.cz


Zdroje

1. De Bakey ME, Crawford ES, Cooley DA, Morris GC, Jr. Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian, and vertebral arteries. Ann Surg 1959; 149: 690–710.

2. Cao PG, de Rango P, Zannetti S, Giordano G, Ricci S, Celani MG. Eversion versus conventional carotid endarterectomy for preventing stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD001921.

3. Black JH, 3rd, Ricotta JJ, Jones CE. Long-term results of eversion carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg 24: 92–99.

4. Goodney PP, Nolan BW, Eldrup-Jorgensen J, Likosky DS, Cronenwett JL. Restenosis after carotid endarterectomy in a multicenter regional registry. J Vasc Surg 2010; 52(4): 897–904.

5. Janousek L, Adamec M, Tošenovský P, Hájek P. Srovnání everzní a klasické endarterektomie a. carotis interna. Čes a slov Neurol Neurochir 2003; 66/99: 203–205.

6. Paraskevas KI. Carotid artery stenting versus endarterectomy for carotid stenosis. Lancet 2010; 376: 327; author reply -8.

7. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, et al. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurol 2008; 7: 893–902.

8. Mas JL, Trinquart L, Leys D, et al. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol 2008; 7: 885–892.

9. Group GTC. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery: a multicentre randomised controlled trial Lancet 2008; 372: 2132–2142.

10. Shah DM, Darling RC, 3rd, Chang BB, et al. Carotid endarterectomy by eversion technique: its safety and durability. Ann Surg 1998; 228: 471–478.

11. Cao P, De Rango P, Cieri E, Giordano G. Eversion versus conventional endarterectomy. Semin Vasc Surg 2004; 17: 236–242.

12. Cao P, Giordano G, De Rango P, Zannetti S, Chiesa R, Coppi G, Palombo D, Spartera C, Stancanelli V , Vecchiati E. and Collaborators of the EVEREST Study Group. A randomized study on eversion versus standard carotid endarterectomy. Study design and preliminary results: The Everest Trial. J Vasc Surg 1998; 27: 595–605.

13. Baan J, Jr., Thompson JM, Reul GJ, et al. Vessel wall and flow characteristics after carotid endarterectomy: eversion endarterectomy compared with Dacron patch plasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 583–591.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se