Lékaři primární zdravotní péče v České republice z pohledu demografie – současný stav jako základní kámen budoucího vývoje


Demographic view on primary health care physicians in the Czech Republic – present state as the headstone for the future development

The number of primary health care physicians in the Czech Republic in recent years has been relatively stable. Nothing indicates that already in a few years there could be considerable problems in terms of quality and accessibility of primary health care. The reason for this assertion is the irregular age structure of the particular branches of this type of care, where a significant number of physicians is concentrated in the age range of 50–60 years. There is currently no adequate substitute for physicians in the form of young doctors; problems will not be solved even by the possible influx of physicians from abroad. After leaving of the strong generation of physicians from primary health care, especially to retirement, there is a risk of collapse, especially in branches of the practical medicine for children and youth and general practical medicine. Future development of the negative number and structure of physicians in primary health sector is an irreversible process, which could be currently eliminated only by the quick action of the authorities involved – the relevant ministries, health insurance companies and/or professional associations.

Key words:
primary health care, age structure, manpower, demographic aging, demographic forecast.


Autoři: L. Šídlo
Působiště autorů: Univerzita Karlova v Praze, Přírodovědecká fakulta, Katedra demografie a geodemografie
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2010; 149: 563-571
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Počet lékařů primární zdravotní péče se v posledních letech v České republice pohybuje na poměrně stabilní úrovni. Nic tak nenasvědčuje tomu, že již na několik málo let může dojít ke značným problémům v otázce dostupnosti, a tím pádem i kvality primární zdravotní péče. Důvodem k tomuto tvrzení je nepravidelná věková struktura lékařů jednotlivých oborů činnosti tohoto typu péče, kdy značná část lékařů je soustředěna do věkového rozmezí 50–60 let. V současné době neexistuje dostatečná náhrada za tyto lékaře ve formě mladých lékařů. Vzniklé problémy nevyřeší ani případný příliv lékařů ze zahraničí. Po odchodu početně silných generací lékařů ze systému primární zdravotní péče, a to především do starobního důchodu, zde hrozí kolaps systému – největší problémy se dají očekávat u oborů činnosti praktické lékařství pro děti a dorost a všeobecné praktické lékařství. Budoucí negativní vývoj počtu a struktury lékařů primární zdravotní sféry je tak nezvratný, v současné době se dá již pouze eliminovat rychlými kroky ze strany zainteresovaných orgánů, ať už příslušných ministerstev, tak zdravotních pojišťoven či profesních komor.

Klíčová slova:
primární zdravotní péče, věková struktura, početní stav, demografické stárnutí, demografická projekce

Úvod

Primární zdravotní péče je nedílnou součástí zdravotnického systému každé vyspělé země, ve kterém plní hlavní funkci, přičemž by se mělo jednat o všeobecně přístupnou péči, o místo prvotního kontaktu pacienta se zdravotnickým systémem (1). Toto jsou jen základní body z jinak široce pojaté definice primární zdravotní péče, která byla položena na konferenci Světové zdravotnické organizace v Alma-Atě v roce 1978. I když uplynulo již více než 30 let od vymezení tohoto druhu zdravotní péče, v české legislativě prozatím tento typ péče stále chybí (nicméně již se objevuje v navrhovaném zákonu o zdravotní péči). I z tohoto důvodu bylo a stále je poměrně těžké primární zdravotní péči v České republice zasadit do širších rámců zdravotnického systému.

Dle Čeledové (2) se mezi poskytovatele primární zdravotní péče řadí praktičtí lékaři pro dospělé, praktičtí lékaři pro děti a dorost, rodinní lékaři, ambulantní gynekologové, stomatologové, agentury domácí péče, pracovníci komunit, a to jak zdravotníci, tak „nezdravotníci“, lékařská služba první pomoci a lékárenská pohotovostní služba. V podmínkách českého zdravotnického systému lze z výše uvedeného výčtu jako lékaře primární zdravotní péče brát v úvahu praktické lékaře pro dospělé, praktické lékaře pro děti a dorost, ambulantní gynekology a stomatology.

Pro následující analýzu bylo nutné ještě tyto skupiny lékařů mírně upravit a specifikovat s ohledem na dostupnost dat. Demografická analýza lékařů vyžaduje poměrně podrobná data, která se získávají z dostupné evidence lékařů. V České republice je lze získat z Registru lékařů, zubních lékařů a farmaceutů (RLZF), který spravuje ÚZIS ČR (3). Dle tohoto registru bylo možné analyzovat data za obory činnosti všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost, gynekologie a porodnictvízubní lékařství, a to vytříděné podle typu A, tj. podle hlavního oboru činnosti, kdy každý lékař je evidován v příslušné databázi vždy pouze jednou, avšak bez ohledu na výši úvazku (4). Lze předpokládat, že výše úvazku u primárních lékařů je poměrně vysoká, resp. že zde existuje menší pravděpodobnost než u sekundárních lékařů, že by primární lékař vykonával svou profesi na částečný úvazek. Důvodem je vymezení tohoto povolání v našich podmínkách, kdy většina primárních lékařů funguje jako samostatný subjekt se svou vlastní ordinací. Kromě výše úvazku je nutné se zamyslet ještě nad další proměnnou. Mezi poskytovatele primární péče by se měli podle výše uvedeného zařadit pouze ambulantní (praktičtí) gynekologové; tuto skupinu lékařů však RLZF neeviduje zvlášť, ale sleduje dohromady lékařskou odbornost „gynekologie a porodnictví“. V předkládaném textu bude proto pracováno s celou skupinou gynekologů a porodníků, i s ohledem na předpoklad, že nemalá část gynekologů, kteří pracují v nemocnicích jako porodníci, může vykonávat jako vedlejší činnost také ambulantní gynekologii. Tímto je sice narušena předchozí hypotéza o výši úvazku u primárních lékařů, nicméně pro možnost podrobnějšího zpracování nešlo přistoupit k oboru gynekologie a porodnictví jiným způsobem.

Současný počet lékařů primární zdravotní péče

V České republice se počet lékařů primární zdravotní péče, resp. za čtyři výše uvedené obory činnosti, pohybuje dlouhodobě kolem hranice 16 300 lékařů. Z tohoto počtu nejvyšší podíl zaujímají zubní lékaři (41 %) a všeobecní praktičtí lékaři (32 %), praktických lékařů pro děti a dorost je přibližně stejně jako gynekologů a porodníků (13 %, resp. 14 %).

Nabízí se zde otázka, zda současný počet lékařů je pro podmínky České republiky vyhovující, či nikoliv. Na tuto relativně jednoduchou otázku je však těžké najít odpověď, jelikož žádná nařízení s danými hodnotami optimálního počtu lékařů neexistují. Využít lze však ukazatel počtu lékařů na 100 000 obyvatel, který se často používá k meziregionálnímu srovnání (na vnitrostátní i mezinárodní úrovni), a jeho porovnání s doporučenými počty. V České republice lze nalézt určité materiály, ve kterých je možné dohledat doporučený počet přepočtených lékařských míst pro zajištění ambulantní zdravotní péče. Tyto údaje jsou však často staršího data, tj. např. ze druhé poloviny devadesátých let 20. století, a plně nereflektují současnou situaci. V digitální parlamentní knihovně lze tak najít dokument z jednání Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR z roku 1996 pod názvem „Zdravotně pojistný plán Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky na rok 1997“ (5), kde je část zabývající se sítí zdravotnických zařízení, která obsahuje tabulku s doporučenými počty přepočtených lékařských míst pro zajištění ambulantní zdravotní péče. Z této tabulky jsou patrné následující doporučené počty lékařů na 100 000 obyvatel (5):

  • všeobecné praktické lékařství: 50–55 lékařů,
  • praktické lékařství pro děti a dorost: 22–25 lékařů,
  • gynekologie: 9 lékařů,
  • zubní lékařství: 50–53 lékařů,

přičemž je u těchto odborností uvedena poznámka, že se počítá s tím, že počet lékařských míst je nepřímo úměrný hustotě obyvatel. Tyto doporučené počty byly následně potvrzeny obdobnými hodnotami i v dalším zdroji (6), přičemž hranice devět lékařů na 100 000 obyvatel byla stanovena pro celý obor činnosti gynekologie a porodnictví.

Jak je patrné z tabulky 1, současné počty lékařů na 100000 obyvatel jsou v porovnání s doporučenými počty poměrně odlišné. Na jedné straně zde stojí oba dva obory praktického lékařství, kdy poslední dostupné hodnoty se pohybují kolem dolní hranice doporučeného intervalu, přičemž vývojový trend v čase má klesající tendenci. Na straně druhé zde stojí zubní lékařství a gynekologie a porodnictví, kdy doporučené počty jsou výrazně nižší, než jsou evidované hodnoty. Především u gynekologie a porodnictví je doporučený počet silně podhodnocen, jelikož teoretický počet pacientů by měl být přibližně stejný, ne-li vyšší, než u pacientů lékařů pro děti a dorost. Dá se tak předpokládat, že optimální počet lékařů gynekologů a porodníků by se měl pohybovat mezi 20–25 lékaři na 100 000 obyvatel.

Tab. 1. Vývoj počtu lékařů primární zdravotní péče v České republice k 31. 12. daného roku (3, 4; vlastní výpočty)
Vývoj počtu lékařů primární zdravotní péče v České republice k 31. 12. daného roku (3, 4; vlastní výpočty)
VPL – všeobecné praktické lékařství, PLDD – praktické lékařství pro děti a dorost, GYN – gynekologie a porodnictví, PZP – primární zdravotní péče * Změna u absolutních počtů je vypočtena jako index změny 2007/2000, kde 100 = počet lékařů v roce 2000, u počtu lékařů na 100 000 obyvatel se jedná o rozdíl hodnot mezi roky 2007 a 2000. ** V celé regionální analýze bude pracováno s údaji za období 2000–2007 s ohledem na získaná data z RLZF poskytnutá ÚZIS ČR (viz 3); údaje za rok 2008 byly zveřejněny až posléze (15), proto jsou dané celkové počty na konec tabulky pro možnost porovnání vývojových tendencí. *** Pro porovnání je uveden lépe vypovídající ukazatel počet praktických lékařů pro děti a dorost na 100 000 obyvatel ve věku 0–19 let

Již z výše uvedeného je patrné, že ukazatel počtu lékařů na 100 000 obyvatel není optimálním ukazatelem pro hodnocení dostatečného počtu lékařů daného oboru činnosti. Dalším negativním faktorem, který podporuje jeho neoptimálnost, je jeho nevypovídající hodnota při porovnávání regionálních celků nižší řádové úrovně, resp., že nezohledňuje charakteristiku daného oboru činnosti. Například na úrovni okresů se rozpětí praktických lékařů pro děti a dorost pohybuje v relativně nízkém rozmezí, a to přibližně 35–70 lékařů na 100 000 obyvatel, což je s největší pravděpodobností zapříčiněno skutečností, že každý rodič chce mít pro své dítě ošetřujícího lékaře co nejblíže svému místu trvalého bydliště. Daleko větší variabilitu ale lze sledovat tam, kde místo výkonu povolání lékaře je často totožné s místem výkonu práce pacienta nebo jeho bývalého trvalého bydliště (zde hraje roli vliv procesu suburbanizace v zázemí velkých měst, kdy lidé, stěhující se za hranice velkého města, si nechávají své lékaře v místě svého bývalého bydliště, které je často stále místem jejich výkonu práce). Typickým případem takového oboru je zubní lékařství (rozpětí 35 až 125 lékařů) či obor gynekologie a porodnictví (6–40 lékařů), kde je navíc vliv ještě dalšího faktoru, a to existence zařízení nadregionálního významu, kdy řada specializovaných pracovišť se soustředí do krajských měst (např. fakultní nemocnice, renomovaná pracoviště jako Ústav pro matku a dítě v Praze – Podolí apod.). Více o regionální diferenciaci počtu lékařů primární zdravotní péče je pojednáno v jiných pracích (např. (7, 8)).

Dalším – a zajisté neposledním – argumentem, proč ukazatel počtu lékařů na daný počet obyvatel není optimální, je nezohledňování vnitřní struktury lékařů. Z demografického hlediska se jedná o věkovou strukturu lékařů daného oboru činnosti, kdy – jak bude ukázáno v následující části – nerovnoměrná věková struktura může v sobě skýtat nemalé problémy již v brzké budoucnosti. To potvrzuje také pohled na uvedenou tabulku 1 – ačkoliv celkový počet lékařů je dlouhodobě vyrovnaný, při detailnějším pohledu na strukturu lékařů primární zdravotní péče v České republice již zřetelně vidíme předpokládané problémy.

Současná věková struktura lékařů primární zdravotní péče

Aktuální věkovou strukturu lékařů primární péče, stejně jako jakoukoliv jinou věkovou strukturu, ovlivňuje celá řada faktorů. Jedním s takových faktorů jsou zajisté historické souvislosti, které ve spojitosti se studovanou lékařskou odborností – primární zdravotní péčí – lze sledovat například během sedmdesátých let 20. století. V tomto období byla tehdejšími orgány státní správy přijata opatření vedoucí k produkci poměrně vysokého počtu lékařů během velmi krátkého období; tato opatření velmi výrazně zasahují do současné věkové struktury lékařů a budou ji ovlivňovat i v následujících letech. Těžiště počtu primárních lékařů v současné době spadá právě do věkové kategorie 50–60 let, tj. jedná se o zmíněné absolventy ze sedmdesátých let. Jejich dominance napříč věky je daná také díky skutečnosti, že od konce sedmdesátých let 20. století, a především pak počátkem devadesátých let, počet absolventů lékařských fakult klesal, resp. klesal počet absolventů, kteří se rozhodli specializovat se pro výkon povolání lékaře primární zdravotní péče. Základna věkové pyramidy lékařů se proto začala zužovat a zužuje se víceméně dodnes. Tvar věkové struktury lékařů primární péče lze proto jednoznačně označit v současnosti jako regresivní ve smyslu Sundbärgovy klasifikace (9). Tímto tvarem je tak zajištěn poměrně prudký nárůst průměrného věku lékařů, kdy například u oboru praktické lékařství pro děti a dorost lze za sedm kalendářních let sledovat navýšení průměrného věku lékařů o téměř pět let, tj. více než 0,7 roku za rok (obr. 1).

Průměrný věk lékařů primární zdravotní péče – Česká republika 2000–2007, jednotlivé obory činnosti (3; vlastní výpočty)
Obr. 1. Průměrný věk lékařů primární zdravotní péče – Česká republika 2000–2007, jednotlivé obory činnosti (3; vlastní výpočty)

Regresivní tvar věkové pyramidy je patrný u všech čtyřech sledovaných oborů činnosti. Nejvíce zúžená základna je patrná u oborů praktické lékařství pro děti a dorost a všeobecné praktické lékařství. Podíl mladých lékařů do 45 let se u obou těchto oborů pohybuje kolem 15–19 %, zatímco lékařů ve věku 55 a více let je přes 40 %, přičemž každý jedenáctý praktický lékař pro dospělé a sedmý lékař pro děti a dorost ze 100 byl ve věku 65 a více let. U praktického lékařství pro děti a dorost lze sledovat také další demografickou nepravidelnost, kterou je výrazná feminizace tohoto oboru činnosti, kdy více než 86 % lékařů je ženského pohlaví.

Výše uvedené tvrzení, že těžiště lékařů je v současné době ve věku 50–60 let, dokládají nejenom oba obory praktického lékařství, ale především obor zubního lékařství. Ve věkové kategorii 50–54 let je zastoupeno 28 % zubních lékařů, což je stejný podíl jako všech lékařů mladších 45 let; ve věku 50–64 let je zubních lékařů dokonce více než polovina z celkového počtu (obr. 2A–D). Naopak jako nejvyrovnanější z porovnávaných oborů činnosti zde vychází obor gynekologie a porodnictví, kde můžeme navíc sledovat také změnu v genderových preferencích k výkonu tohoto povolání – zatímco dříve bylo více lékařů – mužů, dnes vstupuje do systému více lékařů ženského pohlaví.

Porovnání věkových struktur lékařů primární zdravotní péče podle jednotlivých oborů činnosti mezi lety 2000 a 2007 (stav k 31. 12. daného roku) (3; vlastní výpočty)
Obr. 2. Porovnání věkových struktur lékařů primární zdravotní péče podle jednotlivých oborů činnosti mezi lety 2000 a 2007 (stav k 31. 12. daného roku) (3; vlastní výpočty)
A – všeobecné praktické lékařství, B – praktické lékařství pro děti a dorost, C – gynekologie a porodnictví, D – zubní lékařství )

Každá věková struktura je ovlivněna počtem vstupů a výstupů v dané kohortě osob. Těchto pohybů je celá řada, přičemž v základním hledisku je lze rozdělit na přirozené a mechanické pohyby. Přirozenou cestou vstupují absolventi tuzemských lékařských fakult (tj. imaginární „narození“ jedinci), mechanickou cestou, kterou lze ztotožňovat s imigrací, přicházejí lékaři z jiné subpopulace lékařů (např. ze zahraničí nebo z jiného regionu, ale také z jiného oboru činnosti). Na straně výstupů ze systému lze spatřovat také mechanické a přirozené složky pohybu. Mechanický pohyb lze ztotožňovat s pracovní emigrací, přičemž se může jednat jak o dočasné, tak také trvalé odchody. Přirozené odchody ze systému se týkají jednak nevratných, resp. konečných demografických událostí, kterou jsou úmrtí, či ostatních odchodů přirozenou cestou, kdy se jedná o ukončení profese formou odchodu do starobního důchodu.

Postihnout všechny tyto pohyby v rámci celého systému je nesmírně složité, a to zejména s ohledem na dostupnost podrobné datové základny. To je však v podmínkách českého zdravotnického systému poměrně složité. Je například obtížné, resp. nemožné sledovat životní dráhu každého lékaře, tj. jeho pohyb od nastoupení na fakultu, jejího absolvování, následné získávání atestací, případné dočasné pracovní migrace, jeho ukončení činnosti z daného důvodu apod. Je nutné proto nalézt určité pravidelnosti pohybu na základě dostupných datových zdrojů, kterými jsou kromě výše uvedeného registru (RLZF) databáze jednotlivých profesních komor, údaje o postgraduální vzdělávání od IPVZ apod. Bohužel, tyto údaje není možné důkladně propojit, proto jakékoliv analýzy podobného typu jsou založeny čistě jen na základě určité generalizace dostupných dat.

Po podrobnější analýze pohybu primárních lékařů v rámci zdravotnického systému byly zjištěny následující hlavní skutečnosti.

1. Ačkoliv se v posledních letech zvyšují počty absolventů lékařských fakult (i když především z důvodu zvyšování počtu studujících i absolvujících zahraničních studentů), pro primární zdravotní péči je toto navyšování bezvýznamné. Mladí lékaři se totiž jen ve velmi malém množství rozhodnou pro další specializaci v oborech primární zdravotní péče, a to především v oborech praktického lékařství.

Modelově lze toto tvrzení dokázat porovnáním reálného a teoretického počtu vstupujících do daného oboru činnosti, spolu s dalším porovnáním za průměrný roční počet udělených atestací. Reálným počtem vstupujících se v tomto případě rozumí získané údaje z RLZF, resp. průměrná změna počtu osob mezi dvěma kalendářními roky v rámci dané kohorty lékařů, a to ve věku 24–45 let. Teoretickým počtem se rozumí, kolik osob za daného počtu absolventů všeobecného lékařství by se mělo specializovat pro daný obor činnosti, aby bylo zachováno současné rozložení lékařů podle jednotlivých oborů činnosti. Výsledky tohoto porovnání jsou patrné z tabulky 2.

Tab. 2. Porovnání průměrných ročních „reálných“ a „teoretických“ počtů nově příchozích lékařů a průměrného ročního počtu udělených atestací podle jednotlivých oborů činnosti (3, 10)
Porovnání průměrných ročních „reálných“ a „teoretických“ počtů nově příchozích lékařů a průměrného ročního počtu udělených atestací podle jednotlivých oborů činnosti (3, 10)
VPL – všeobecné praktické lékařství, PLDD – praktické lékařství pro děti a dorost, GYN – gynekologie a porodnictví, PZP – primární zdravotní péče Pozn.: Pro obor zubní lékařství není nutné postoupit specializační vzdělávání vedoucí k získání atestace v oboru.

RLZF eviduje absolventy, kteří se rozhodnou pro další specializační vzdělávání v rámci daného oboru – již figurují v databázi, ale nejedná se o „hotové“ lékaře. Přesto lze sledovat, že i pouze zájem o specializaci v oborech primární zdravotní péče je v některých případech až čtvrtinový oproti výše definovaným teoretickým počtům. Pokud však ještě tyto hodnoty porovnáme se skutečnými průměrnými ročními počty udělených atestací, realita je ještě mnohem horší. Zarážející je hodnota udělených atestací u praktického lékařství pro děti a dorost. Je nutné však podotknout, že tato hodnota může být výrazně ovlivněna dalšími skutečnostmi, např. nepřesným vymezením role praktického lékaře ve smyslu úvahy o zavedení role rodinného lékaře apod., nízkou porodností v devadesátých letech, tudíž nižší poptávkou po tomto oboru činnosti apod. Přesto z porovnaných údajů je patrné, že se jedná o nízké počty vstupujících; pozitivní je však zjištění, že počet lékařů, kteří jsou zařazeni do studia v rámci této přípravy, je poměrně vysoký (v období 1. ledna 2006 až 31. prosince 2009 bylo zařazeno do přípravy celkem 93 lékařů) a může být jakýmsi příslibem do let následujících.

2. Jak prokázaly údaje z profesních lékařských komor, situaci ohledně počtu vstupujících kladně neovlivňuje ani příliv zahraničních lékařů. Specifikum role primární lékaře v našich podmínkách avšak nepřispívá ani k odchodu lékařů za prací do zahraniční. Je to dáno především dvěma důvody – jazykovou bariérou, kdy primární lékař musí mít velmi vysokou úroveň cizího jazyka pro bezproblémový kontakt s pacientem, a ekonomickými důvody, kdy většina primárních lékařů vložila do vybavení svých ordinací nemalé finanční prostředky a opustit svou ordinaci je výrazně těžší, než odejít za prací do ciziny například z nemocničních zařízení. Přece jen je zde ovšem důvod předpokládat potenciálně kladné migrační saldo, a to s ohledem na výrazné narušení jazykových bariér u lékařů, přicházejících za prací do České republiky ze Slovenska.

Potvrzení domněnky, že počet českých primárních lékařů odcházejících za prací do zahraničí je nízký, lze získat na základě analýzy údajů z profesních lékařských komor. Lékař uvažující o odchodu do zahraničí musí požádat svou profesní komoru o vystavení potvrzení o profesní bezúhonnosti. V období leden 2002 až srpen 2009 bylo vydáno Českou lékařskou komorou (ČLK) celkem 2162 potvrzení (pro všechny obory), v období leden 2005 – srpen 2009 vydala ČSK 109 potvrzení. Ne každé potvrzení však znamená odchod do zahraniční, zvlášť když lékař může požádat ročně až čtyřikrát (platnost certifikátu je v zahraničí uznávána pouze 3 měsíce od data vystavení, poté zahraniční instituce požadují po lékaři předložit nový/aktuální certifikát). Přesto lze vyčlenit počet vystavených certifikátů, o které žádali lékaři primární zdravotní péče. Z tabulky 3 je patrné, že o případné pracovní migraci uvažuje pouze mizivá část lékařů primární zdravotní péče. Je nutné si pak navíc uvědomit, že podle provedených studií (např. 11, 12) odchod lékařů za prací do zahraniční představuje pouze dočasnou migraci, a to nejvíce na období 2–5 let; o trvalé migraci uvažuje pouze asi 12 % dotázaných lékařů. Z uvedeného je patrné, že migrace lékařů u primární zdravotní péče je na velmi nízké úrovni, přičemž pro podrobnější analytické a prognostické úkony je zanedbatelná.

Tab. 3. Certifikáty o profesní bezúhonnosti vystavené profesními komorami v období 2002–2009 (3, 13–15; vlastní výpočty)
Certifikáty o profesní bezúhonnosti vystavené profesními komorami v období 2002–2009 (3, 13–15; vlastní výpočty)
VPL – všeobecné praktické lékařství, PLDD – praktické lékařství pro děti a dorost, GYN – gynekologie a porodnictví, PZP – primární zdravotní péče *údaje o počtu vystavených certifikátů pro obory VPL, PLDD a GYN pro období 1. ledna 2002 až 23. července 2009; evidování pouze ti žadatelé, kteří zůstali členy ČLK k 23. červenci 2009; u ZUB se jedná o období 1. ledna 2002 až 14. prosince 2009 **průměr za období let 2002–2008

3. Pomocí základních analytických metod vyrovnání křivek úmrtnosti, které se používají v demografické analýze, byly vytvořeny modely výstupu lékařů ze systému, zvlášť pro zubní lékaře a pro ostatní tři sledované obory činnosti (tj. lékaře), přičemž bylo přistoupeno k sestavení těchto modelů odděleně pro každé pohlaví.

Z porovnání průběhu jednotlivých vyhlazených křivek výstupů ze systému (obr. 3) jsou patrné určité odlišnosti. Především lze spatřit rozdíly ve vyšší intenzitě výstupů u zubních lékařů než u lékařů. Důvodem může být nejspíš zdravotní stav lékařů, jelikož se lze domnívat, že profese zubního lékaře vyžaduje lepší zdravotní stav než profese praktického lékaře (třes rukou apod.); tento rozdíl je patrný jak u mužů, tak i u žen. Dále je patrná rozdílná intenzita výstupů mezi muži a ženami, která může být ovlivněna do jisté míry odchodem do důchodu. Ženy odcházejí, resp. mohou odcházet do důchodu v dřívějším věku (pro sledované období průměrně v 59 letech u bezdětných žen, oproti 61,5 letům u mužů), což se projevuje vyšším intenzitou výstupu ze systému než u mužů, a to především ve věku přibližně od 55 do 70 let. Ženy v tomto věku odcházejí do důchodu v daleko lepším zdravotním stavu než muži, což je dáno skutečností, že se dožívají vyššího věku. Dá se proto vytvořit hypotéza, že pokud žena vystoupí ze systému v mladším důchodovém věku, tak je to především z důvodu odchodu do důchodu, zatímco u mužů se odchod v mladším důchodovém věku rovná častěji jeho úmrtí; tyto nerovnosti v typu odchodu se pak vyrovnávají ve vyšším důchodovém věku, kdy jak u mužů, tak u žen „přesluhujících“ do vyšších věků znamená odchod ze systému již převážně úmrtí. Tuto hypotézu potvrdilo i srovnání křivek pravděpodobnosti úmrtí (na základě údajů za celou českou populaci, resp. za jednotlivá pohlaví) a pravděpodobnosti výstupu ze systému (více viz 8).

Porovnání vyhlazené křivky výstupu lékařů ve věku 50–80 let podle sledovaných skupin a pohlaví
Obr. 3. Porovnání vyhlazené křivky výstupu lékařů ve věku 50–80 let podle sledovaných skupin a pohlaví

Analýza přirozeného odchodu ze systému prokázala, že poměrně značná část lékařů primární zdravotní péče vykonává svou činnost i po dosažení důchodového věku. Toto zjištění je poměrně stěžejní pro predikci budoucího počtu lékařů, resp. pro zajištění základní dostupnosti primární zdravotní péče v následujících přibližně 20 letech.

Výše uvedené hlavní poznatky jsou poměrně stěžejní pro odhadování budoucího vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče. Jednotlivé zobecněné intenzity vstupů a výstupů lze naroubovat na předpokládané počty nově vstupujících lékařů a současné věkové struktury lékařů podle oborů činnosti, čímž lze získat poměrně zajímavé varianty pro výhled do brzké, ale také daleké budoucnosti.

Nastínění dopadu současného stavu na budoucí vývoj

Sestavení demografické prognózy lékařů primární zdravotní péče je prakticky nemožné, a to s ohledem na nedostupnost patřičných vstupních dat, ať už se jedná o přesnou evidenci pohybu lékařů, či o jasně vymezené představy o optimálním počtu lékařů v jednotlivých oborech činnosti. Proto je možné sestavit pouze určité modelové projekce, které ukazují, jak by se měnil počet a struktura lékařů za existence určitých vstupních předpokladů.

Představit jednotlivé modelové výpočty je tématem již na jiný článek, jelikož se jedná o poměrně značné množství vstupních hypotéz a následných aplikací (více např. 8). Na tomto místě budou nastíněny pouze základní výsledky za model, který popisuje, jak by se měnil počet a struktura lékařů, kdyby byly po celé období vstupovaly do systému současné počty vstupujících, tj. průměrné hodnoty za období let 2005–2007 podle jednotlivých oborů činnosti. V rámci tohoto modelu je poté uvažováno také s neměnící se intenzitou výstupů podle jednotek věku a také nulovým migračním saldem, tzn., že migrace nebude hrát v tomto modelu roli, což de facto nehraje ani ve skutečnosti (viz výše). Jinými slovy se jedná o model, který ukazuje, jak by se vyvíjel počet lékařů jednotlivých oborů primární zdravotní péče, kdyby se po celé odhadované období „nic nezměnilo“.

Již z obrázku 2 je patrné, že oblast primární zdravotní péče se bude potýkat se značným stárnutím svých lékařů. Bude se jednat především o posun početně silných generací, které jsou nyní ve věku 50–60 let, do vyššího věku, což znamená dříve či později odchod z tohoto systému. Bohužel, v současné době není (snad kromě oboru gynekologie a porodnictví) za tyto lékaře dostatečná náhrada v podobě mladých lékařů, a jak se zdá, příchod lékařů ze zahraničí do této oblasti v nějakém větším počtu je poměrně nepravděpodobný. Důsledkem pokračování tohoto stavu by pak byl jednak pokles počtu lékařů u většiny oborů činnosti a značná proměna věkové struktury.

Jak je patrné z obrázku 4, pokles počtu lékařů by mohl být katastrofický především u obou praktických oborů. Setrvání současného stavu by vedlo především ke snížení počtu praktických lékařů pro děti a dorost do roku 2025 o třetinu (do roku 2040 o cca dvě třetiny) a ke snížení počtu všeobecných praktických lékařů do roku 2025 o čtvrtinu (do roku 2040 o polovinu). U zbylých dvou oborů je patrné, že by pokles nemusel být tak dramatický.

Projekce počtu lékařů podle jednotlivých oborů primární zdravotní péče podle modelu zachování současného počtu vstupujících (k 1. 1. daného roku)
Obr. 4. Projekce počtu lékařů podle jednotlivých oborů primární zdravotní péče podle modelu zachování současného počtu vstupujících (k 1. 1. daného roku)
A – všeobecné praktické lékařství, B – praktické lékařství pro děti a dorost, C – gynekologie a porodnictví, D – zubní lékařství

Tento pokles počtu lékařů by však mohl být daleko výraznější, pokud by se snížil současný poměrně vysoký podíl lékařů vykovávající svou činnost i v důchodovém věku. Posun populačně silných ročníků lékařů by spolu se současnou intenzitou výstupu ze systému podle věku by totiž znamenal, že kolem roku 2025 by téměř každý druhý lékař u obou oborů praktického lékařství pro děti a dorost byl starší 65 let, u všeobecného praktického lékařství tento podíl vystoupá na více než 40 % (obr. 5)! U oborů gynekologie a porodnictví a zubní lékařství by se tento podíl pohyboval kolem cca 20 %. Takto vysoké podíly, především u prvních dvou zmíněných oborů, jsou do jisté míry až nepředstavitelné. Navíc je nutné si uvědomit skutečnost, že se model vypočetl na základě dat z RLZF, kde jsou započteni mladí lékaři, kteří sice figurují v daném oboru činnosti, ale nemají ještě získanou atestaci v oboru. Jak bylo ukázáno v tabulce 2, tak počet udělených atestací je výrazně nižší, než jaký je počet nově vstupujících lékařů na základě dat z RLZF – dá se tedy předpokládat, že i tento, již tak pesimisticky vyhlížející model, je do značné míry ještě optimistický …

Projekce věkové struktury lékařů podle jednotlivých oborů primární zdravotní péče podle modelu zachování současného počtu vstupujících (k 1. 1. daného roku)
Obr. 5. Projekce věkové struktury lékařů podle jednotlivých oborů primární zdravotní péče podle modelu zachování současného počtu vstupujících (k 1. 1. daného roku)
A – všeobecné praktické lékařství, B – praktické lékařství pro děti a dorost, C – gynekologie a porodnictví, D – zubní lékařství

Závěr

Uvedený příspěvek měl za cíl poukázat na blížící se možné problémy v otázce dostupnosti a poskytování primární zdravotní péče. Dlouhodobě stagnující početní stav lékařů v jednolitých oborech činnosti této základní péče v sobě skrývá nevyrovnanou věkovou strukturu, která se naplno projeví již v horizontu 10–15 let. Početně silné ročníky lékařů, kterým je v současné době mezi 50 a 60 lety, resp. jejich výstup ze systému, představují poměrně velkou hrozbu v otázce zajištění základní zdravotnické péče.

Aby nedošlo k úplnému krachu systému, je nutné na tuto alarmující skutečnost včas reagovat. Současná politická garnitura by se tak měla ve spolupráci s ostatními zainteresovanými subjekty (profesní komory, zdravotní pojišťovny, lékařské fakulty apod.) zaměřit především na dvě hlavní oblasti. První z nich je zajištění postupného navyšování absolventů, kteří se rozhodnout vykonávat profesi lékaře primární zdravotní péče, protože ačkoliv počet absolventů lékařských fakult v posledních letech každoročně narůstá, tak podíl těch, kteří se rozhodnou pro primární lékařství, klesá. Jde tak především o zvýšení prestiže tohoto povolání, které by dostatečně motivovalo mladé lidi k jejímu výkonu. Je však důležité mít na paměti, že nárůst počtu mladých lékařů by měl být plynulý, nikoliv skokový, a to z důvodu vyvarování se chyby, které jsme svědky v současnosti, tj. velkého počtu lékařů v úzkém věkovém rozpětí, což by s sebou za dalších 40 let přineslo další problémy. Druhou hlavní oblastí, kam by mělo směřovat úsilí patřičných orgánů, je přesvědčení současných lékařů primární zdravotní péče, a to především lékařů obou praktických oborů činnosti, aby vykonávali svou profesi do co nejvyššího věku. Již dnes je zřejmé, že bez jejich pomoci se české zdravotnictví v následujících 10–20 letech neobejde. Tyto dvě hlavní priority by se měly stát centrem pozornosti, a to nejenom na úrovni oblasti zdravotnictví, ale na úrovni celé společnosti; jak bylo poukázáno, další potenciální zdroje lidských sil ve formě přílivu zahraničních lékařů jsou pro oblast primárního lékařství marginální záležitostí.

Na závěr je nutné zmínit ještě jednu neodvratitelnou skutečnost, kterou je stárnutí obyvatelstva. Nerovnoměrná věková struktura není doménou pouze lékařů primární zdravotní péče, ale celé české populace. Již v současné době jsme svědky zvyšování počtu osob v postproduktivním věku, přičemž hlavní nárůst je teprve očekáván vstupem populačně silných poválečných ročníků do seniorského věku, a následně populačně silných generací ze sedmdesátých let 20. století. Je totiž prokázáno, že se zvyšujícím se věkem pacienta, rostou také jak náklady na jeho zdravotní péči, tak také počet kontaktů mezi pacientem a lékařem. Proti sobě zde tak stojí dvě protichůdné tendence – snižování lékařů primárního lékařství versus zvyšování počtu starších, tj. kontaktně i finančně náročnějších osob. Toto je však již na téma jiného příspěvku, nicméně je nutné mít tuto skutečnost stále na paměti.

Zkratky

  • ČLK – Česká lékařská komora
  • GYN – gynekologie a porodnictví
  • PLDD – praktické lékařství pro děti a dorost
  • PZP – primární zdravotní péče
  • RLZF – Registr lékařů, zubních lékařů a farmaceutů
  • ÚZIS ČR – Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky
  • VPL – všeobecné praktické lékařství
  • ZUB – zubní lékařství

Článek vznikl v rámci Výzkumného záměru MSM 0021620831 „Geografické systémy a rizikové procesy v kontextu globálních změn a evropské integrace“.

Adresa pro korespondenci:
RNDr. Luděk Šídlo, Ph.D.
Katedra demografie a geodemografie PřF UK
Albertov 6, 128 43 Praha 2
e-mail: ludek.sidlo@gmail.com


Zdroje

1. WHO. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978. http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf.

2. Čeledová L. Primární péče – postavení a úloha v systému zdravotní péče ČR (současný stav a vývojové trendy). Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví 1998; 42 s. http://www.apra.ipvz.cz/download.asp?docid=59

3. ÚZIS ČR. Vytříděná data z Registru lékařů, zubních lékařů a farmaceutů. Praha: ÚZIS ČR 2009.

4. ÚZIS ČR. Lékaři, zubní lékaři a farmaceuti 2007. Praha: ÚZIS ČR; 155 s. http://www.uzis.cz

5. PS PČR. Zdravotně pojistný plán Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky na rok 1997. Společná Česko-slovenská digitální parlamentní knihovna. http://www.psp.cz/eknih/1996ps/tisky/t011300a.htm

6. Krajský úřad Jihočeského kraje. Zdravotní plán Jihočeského kraje. Odbor sociálních věcí a zdravotnictví. http://www.kraj-jihocesky.cz/file.php?par%5Bid_r%5D=3245

7. Šídlo L, Tesárková K. Současná regionální diferenciace lékařů primární péče v České republice z pohledu demografie. Sborník příspěvků z konference Reprodukce lidského kapitálu II – vzájemné vazby a souvislosti (CD-ROM), Katedra demografie Fakulty informatiky a statistiky VŠE v Praze ve spolupráci s Ústavem pro informace ve vzdělávání.

8. Šídlo L. Současný stav a perspektivy vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče v České republice. Dizertační práce (Ph.D.). Praha: Univerzita Karlova v Praze, katedra demografie a geodemografie 2010; 307 s. + CD-ROM s přílohami.

9. Pavlík Z, Rychtaříková J, Šubrtová A. Základy demografie. Praha: Academia 1996.

10. IPVZ. Data za počty osob v předatestačním vzdělávání za období 2006–2009. Data získaná na základě e-mailové komunikace, květen 2010.

11. Vavrečková J, et al. Riziko odlivu vědeckých, výzkumných a vývojových pracovníků z České republiky do zahraničí v kontextu významu vědy a výzkumu v současné společnosti. Praha: VÚPSV, v.v.i., 2008. 115 s. 

12. Vavrečková J, Dobiášová K, Hnilicová H. Migrační sklony lékařů a studentů medicíny. Terénní šetření. Praha: VÚPSV, v.v.i., 2006; 59 s. 

13. ČLK.Vytříděná data z databází ČLK. ČLK, srpen 2009.

14. ČSK. Vytříděná data z databáze ČSK. ČSK, prosinec 2009.

15. ÚZIS ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2008. Praha: ÚZIS ČR 2009. http://www.uzis.cz

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
nový kurz
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se