Personalizovaná medicína – realita, mýtus, fikce?


Autoři: Vladimír Palička
Působiště autorů: Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové ;  Ústav klinické biochemie a diagnostiky
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2010; 149: 460-461
Kategorie: Přehledový článek

Zadáme-li do některého z běžně užívaných medicínských vyhledávačů odborných článků heslo „Personalized Medicine“, dostaneme jistě více než 5000 odkazů, z nichž obvykle kolem 1000 jsou odkazy na články publikované letos, přesněji řečeno v prvních devíti měsících tohoto roku. Není pochyb o tom, že jde o žhavé medicínské téma, ať již je chceme či nechceme přijmout a ať je považujeme za seriózní a vědecké a nové, či za pouhý módní výstřelek, který nepřináší nic nového. Oba tyto extrémy mají své zastánce a odpůrce.

Je nepochybné, že již názory Hippokrata či Paracelsa jasně definovaly to, co je dnes označováno za personalizovanou medicínu – správná léčba pro správného pacienta ve správný čas (1). Toto paradigma zůstává stále platné a je proto možné zastávat názor, že personalizovaná medicína nepřináší nic nového. Je ale skutečností, že medicína svým stálým pokrokem přináší možné pohledy a nové možnosti. Výrazným zlomem byl vstup genomiky do aplikované medicínské praxe. V roce 2006 tehdejší senátor Barack Obama předložil Senátu USA „Genomic and Peronalized Medicine Act“, v roce 2007 doplněný spoluautorstvím senátora Richarda Burra. Záměrem těchto senátních návrhů bylo zavedení především farmakogenomických testování jednotlivých pacientů s cílem předejít nežádoucím vedlejším účinkům léků (2). V dosavadním farmakogenetickém výzkumu předtím dominovala snaha o zjišťování efektu léčby a jejích vedlejších účinků především ve velkých populačních studiích, koncipovaných dle zásad medicíny založené na důkazech. Pouze v některých případech byly soubory členěny dle etnických skupin, zcela výjimečně však dle individuální situace pacienta. Barack Obama ve svém vystoupení uvedl mimo jiné: „V posledním desetiletí jsme odhalili mnohá tajemství DNA a RNA. Vědci využili tyto genetické znalosti pro léčebné postupy a vytvářejí mosty mezi laboratorním výzkumem a lůžkem pacienta.“ Senátor Edward Kennedy vyjádření doplnil slovy: „Jsme v nové éře rozvoje přírodních věd, ale žádná oblast výzkumu nepředstavuje větší přísliby, než oblast personalisované medicíny“ (3).

Některé postupy a návrhy zastánců personalizované medicíny se začaly prosazovat i do vyhlášek a nařízení. Oficiální stanovisko FDA považuje rozvoj znalostí v personalizované medicíně a především farmakogenomice za zcela zásadní a postupně zavádí doporučení o farmakogenetickém testování i do povinných informací v příbalových letácích léků. Slibuje si přitom od rozvoje personalizované medicíny a farmakogenomiky nejen zlepšení péče o nemocné, ale i prokazatelné ekonomické přínosy, tedy úspory (4). Edward Abrahams, výkonný ředitel Personalized Medicine Coalition, ve svém popisu základních bodů, kritických v rozvoji personalizované medicíny v každém z nich uvádí také možné finanční úspory v léčebné péči (5):

  1. přesun od léčby k prevenci. Již dnes je známo nejméně 1300 genetických testů popisujících riziko vzniku syndromů a chorob. Některé z nich slibují možnost cílené prevence, léčby nebo časnějšího záchytu.
  2. výběr optimální terapie. Dle některých údajů FDA je stávající léčba účinná jen asi u poloviny léčených.
  3. omezení nepříznivých vedlejších účinků léků. V současnosti je 5,3 % všech hospitalizací v USA vyvoláno vedlejšími účinky léčby.
  4. zvýšení kompliance pacientů a adherence k léčbě.
  5. zkrácení potřebné doby klinických studií a jejich ceny.
  6. znovuoživení zájmu o léky, které neprošly klinickými studiemi, protože byly podávány neselektované populaci.

Všechny tyto velmi optimistické předpovědi a odhady brzy narazily na daleko větší složitost problematiky. Nelze pochopitelně jednoduše převést genetickou informaci do klinické praxe a aplikace. Velmi složité jsou vztahy genotypu a fenotypu, souhra kauzálních mutací, epigenetické změny a vliv zevního prostředí (6). Dobře lze toto racionální vystřízlivění pozorovat na příkladu využití farmakogenetiky při léčby antikoagulancii warfarinového typu. Původní optimistické předpovědi, že molekulárně biologické vyšetření cytochromu P450 (konkrétně CYP2C9) a podjednotky enzymového komplexu vitamin K-epoxidreduktázy (VKORC1), které sumárně vysvětlují nejméně 50 % interindividuální variability v dávkování warfarinu, zásadně ovlivní dávkování a zamezí relativně častému „předávkování“ či „poddávkování“, především v počátečním nastavení dávkovacího schématu, se ukázaly jako předčasné. Tato genetická vyšetření byla přitom jedna z prvních, která již zmiňovaná aktivita FDA doporučila zavádět do příbalových letáků léku. Je popsáno více než 30 genů s tisíci polymorfismy, které do metabolismu účinku warfarinu zasahují. Nelze pominout vliv prostředí, fenotypu, komorbidity, onemocnění jiných orgánů a mnoho dalších vlivů. Bude evidentně potřeba ještě mnoha dalších studií, než bude plošné farmakogenetické testování přínosné (7, 8). Nelze popřít, že všechny fáze osudu léku v organismu, tedy to, co je označováno ADME (absorb, distribute, metabolize, eliminate), jsou geneticky ovlivněny. Mnohdy však hraje roli i mikrobiální osídlení střeva, složení stravy a kupř. obsah fytoestrogenů ve stravě (9). I změny genomu, mnohdy označované jako epigenetika, či v případě léků jako farmakoepigenomika mají nepopiratelný význam. Zatímco v předcházejících letech jsme se zaměřovali především na hledání odpovídajících alel a s nimi spojených efektů, dnešní farmakoepigenomika sleduje především metylaci histonů, nesčetné kombinace posttranslační modifikace histonových proteinů a význam nekódujících RNA, zvláště krátkých regulatorních miRNA. V budoucnu lze očekávat sledování epigenetických změn reagujících na environmentální situaci, ale i potenciální možnosti přenosu takových epigenetických změn do další generace (10).

Nezanedbatelnou roli musí hrát etický přístup. Rozvoj personalizované medicíny nesmí vzbuzovat předčasné falešné naděje, slibující zlomový pokrok a vše řešící objevy. Nesmí být zneužit ke komerčním účelům a produkci informací bez řádné klinické aplikace a odborné konzultace (6). Poměr risk/benefit musí být vždy konfrontován se stávajícími alternativami a respektováno musí být především hledisko pacienta (11). Rozvoj ale nesmí být zbrzděn tím, že ne všechny poznatky lze ihned obrátit do přímého klinického využití. Skrývá v sobě velký vědecký, medicínský i ekonomický potenciál. Již dnes je řada poznatků z oblasti personalizované medicíny aplikována přímo v klinické praxi. Velký pokrok byl dosažen především v onkologii a cílené léčbě tumorů. Mezi biomarkery s prokázaným efektem jsou dnes řazeny (12):

  • aktivační mutace kinázových genů (EGFR, HER2, KRAS, KIT),
  • mutace BRCA1 a BRCA2 genů v predikci reakce na léčbu,
  • genové podklady reakce na adjuvantní chemoterapii karcinomu prsu,
  • genetické variace enzymů ovlivňujících metabolismus léků a jejich toxicitu (především v oblasti rodiny cytochromu P450),
  • promotorové metylace v predikci odpovědi na chemoterapii alkylačními léky.

Velmi potřebná je další edukace, a to pregraduální i postgraduální (13), nevyhnutelně zaměřená na lékaře v terénu a současně změna zdravotnických systémů se snahou o jiný přístup, nové standardy a standardní postupy (14) i jiné statistické přístupy a hodnocení výsledků (15). Personalizován musí být i přístup k pacientům s genetickou informací, kteří mají obavy o svou další léčbu či o dostatečnou ochranu soukromých informací (16).

Je-li tedy personalizovaná medicína definována jako péče o pacienta a jeho chorobu nebo riziko jejího vzniku podložená molekulárními analýzami s cílem získání optimálního medicínského výstupu pro jednotlivého pacienta, zlepšujícího kvalitu jeho života a zdraví a potenciálně vedoucí k úspoře nákladů na zdravotnictví (http://www.personalizedmedicinecoalition.org), je nepochybně jednou z cest budoucího zdravotnictví a jeho rozvoje. 

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00179906.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., dr.h.c.

Ústav klinické biochemie a diagnostiky LF UK a FN

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: palicka@lfhk.cuni.cz


Zdroje

1. Steele FR. Personalized medicine): something old, something new. Person Med 2009; 6(1): 1–5.

2. Lee SS-J, Mudaliar A. Racing Forward: The Genomics and Personalized Medicine Act. Science 2009; 323(5912): 342.

3. Ginsburg GS, Willard HF. Genomic and personalized medicine): foundations and applications. Translat Res 2009; 154(6): 277–287.

4. Hamburg M. Bringing home the genome): the US FDA’s role in realizing personalized medicine. Person Med 2010; 7(3): 239–242.

5. Laurence J. Getting personal: the promises and pitfalls of personalized medicine. Translat Res 2009; 154(6): 269–271.

6. Goetz P. Využití individuálních genomických znalostí. Čas Lék čes 2009; 148(7): 29.

7. Tomek A, Maťoška V, Kumstýřová RT, Táborský L. Využití farmakogenetiky při léčbě warfarinem. Vnitř.Lék. 2009; 55(6): 565–569.

8. Vašků A. Využití farmakogenetiky při léčbě warfarinem – editorial. Vnitř Lék 2009; 55(6): 541.

9. Wilson ID. Drugs, bugs, and personalized medicine: Pharmacometabolomics enters the ring. Proc Natl Acad Sci 2009; 105(34): 14187–14188.

10. Ingelman-Sundberg M, Gomez A. The past, present and future of pharmacoepigenomics. Pharmacogenomics 2010; 11(5): 625–627.

11. Hansson MG. Taking the patient’s side: the ethics of pharmacogenetics. Person Med 2010; 7(1): 75–85.

12. Ma BBY, Loong H. Personalized cancer therapy coming of age): clinical highlights in 2009 and future directions. Person Med 2010; 7(2): 121–124.

13. Salari K. The Dawning Era of Personalized Medicine Exposes a Gap in Medical Education. PLoS Medicine 2009; 6(8): e1000138.

14. Dovning GJ. Key aspects of health system change on the path to personalized medicine. Translat Res 2009; 154(6): 272–276.

15. Pander J, Wessels JAM, Mathijssen RHJ, Gelderblom H, Guchelaar HJ. Pharmacogenetics of tomorrow): the 1 + 1 = 3 principle. Pharmacogenomics 2010; 11(7): 1011–1017.

16. Voora D, Gage BF. Is primary care ready for pharmacogenetics? Pharmacogenomics 2006; 7(1): 1–3.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se