#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Diagnostika COVID-19 pneumonie pomocí výpočetní tomografie, naše zkušenosti


Autoři: J. Ferda 1 ;  H. Mírka 1;  J. Baxa 1;  M. Matějovič 2,3;  J. Beneš 3,4
Působiště autorů: Klinika zobrazovacích metod, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Plzeň 1;  1. interní klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Plzeň 2;  Biomedicínské centrum, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova 3;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova, a Fakultní nemocnice Plzeň 4
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 31, 2020, č. 4, s. 188-192
Kategorie: Zobrazovací metody v klinické praxi

Úvod

Jedním ze základních faktorů včasného odhalení závažného plicního postižení nemocných s onemocněním COVID-19 je zobrazovací diagnostika, podobně jako je tomu i u jiných akutních onemocnění plic. V primární diagnostice neposkytuje provedení rentgenového snímku hrudníku dostatečnou citlivost v zachycení změn v plicním parenchymu u iniciálních (často již i rozsahem rozsáhlých) stadií virových plicních zánětů. Podobně jako v diagnostice pneumonie jiné etiologie je možné jako vysoce citlivou (senzitivní) metodu zařadit diagnostiku pomocí výpočetní tomografie (CT). Studie v diagnostice postižení plic ve Wu‑Chanu prokázaly diagnostický význam CT jako triážového vyšetření při klinickém podezření na onemocnění COVID-19. Následující postup poskytuje návod pro indikaci CT vyšetření, postup provedení, způsob hodnocení a zejména postup pro vyhodnocení nálezu pro další klinický postup ošetření nemocného, který vychází ze zkušeností Fakultní nemocnice v Plzni.

Indikace CT při podezření na onemocnění COVID-19 používaná v době epidemie ve FN Plzeň

Východiskem k provedení CT vyšetření v diagnostice byly studie analyzující 1014 vyšetření CT [1] a analýza CT obrazů 104 nemocných [2]. Klinická kritéria k indikaci CT k odhalení onemocnění COVID-19 byla následující –⁠ pacient s akutní respirační infekcí (febrilie nad 38 °C, kašel, případně dušnost), která nemá jinou zřejmou etiologickou příčinu vysvětlující klinický obraz.

„ bylo provedeno zvyklé vstupní klinické vyšetření,

„ provedeny diagnostické stěry nosohltanu pro diagnostiku SARS‑CoV -⁠ 2, tyto stěry je možné provést variantně až po provedení CT,

„ provedeno CT vyšetření v režimu „COVID“ (telefonické objednání, příjezd na vyzvání/domluvený čas, žádanka na vyšetření pouze elektronická, opatřená podpisem v režimu „akutní péče“, tedy bez tištěného informovaného souhlasu),

„ pacient s POZITIVNÍM CT nálezem byl klasifikován jako vysoce suspektní COVID-19 pozitivní a podle závažnosti klinického stavu směřován do izolace,

„ pacient s NEGATIVNÍM CT nálezem byl klasifikován jako méně suspektní a za používání mírnějších bariérových opatření dále ošetřován v běžném režimu.

Vlastní provedení CT vyšetření hrudníku

Logistika vyšetření a jeho provedení se liší v době vrcholící epidemie a v době zklidněné epidemiologické situace. Je ‑⁠ li to organizačně možné, je vhodné ve vrcholné epidemii vyčlenit pro provoz diagnostiky onemocnění COVID-19 jedno z CT pracovišť, zejména v situaci, kdy by epidemiologicky došlo nyní k výraznému nárůstu počtu infikovaných osob v dané spádové oblasti. Současné doporučené postupy k provedení vyšetření uvádějí následující podmínky organizace práce.

„ pro provedení vyšetření je zapotřebí dvou osob (dva radiologičtí asistenti, radiologický asistent a sestra, radiologický asistent a sanitář)

„ do vyšetřovny vstupuje a veškeré úkony zde provádí pouze jediná osoba s ochrannými prostředky, tato nevstupuje do ovladovny, po dobu vlastního skenování odchází do místnosti filtru (kabinky)

„ radiolog v optimálním případě domlouvá vyšetřovací postup a on ‑⁠ line sleduje vyšetření z místnosti oddělené od ovladovny i vyšetřovny, konzultace indikace, intermediální hodnocení, popis i konzultace se provádějí teleradiologicky bez přímého kontaktu

„ radiologický asistent se domluví na součinnosti s druhou osobou, která bude asistovat při vyšetření (vzájemná domluva s indikujícím pracovištěm na vhodném čase vyšetření a dále dohoda s pracovníkem, který bude u vyšetření asistovat)

„ radiologický asistent, který zajišťuje vyšetření v ovladovně CT pracoviště, nevstupuje do vyšetřovny po celou dobu přípravy polohování pacienta, jeho event. přetočení do polohy na břiše, transportu pacienta mimo ošetřovnu a následné dekontaminaci pracoviště –⁠ tyto činnosti provádí vždy jen osoba s ochrannými prostředky

„ ovladovnu je nutné vždy zachovat nekontaminovanou

„ určený radiologický asistent (nebo v případě nutnosti jiná asistující osoba) se obleče dle postupu do ochranných pomůcek a bude zajišťovat umístění pacienta na vyšetřovací stůl

„ vyšetřovací stůl je před vyšetřením pokryt omyvatelnou plastikovou (igelitovou) fólií a překryt jednorázovým (papírovým) prostěradlem, a to včetně podhlavníku

„ poté se odebere i s dalším doprovodným personálem do filtru/ kabiny a počká na provedení vyšetření CT radiologickým asistentem a následnou konzultaci s radiologem

„ důležité je, že osoby pohybující se ve vyšetřovně (vč. doprovázejícího personálu) nesmí vstupovat do ovladovny

„ po jakémkoli fyzickém kontaktu s vyšetřovanou osobou je nutné provést desinfekci rukou v rukavicích

„ po skončení vyšetření odstraní v ochranných prostředcích oblečený radiologický asistent jednorázové prostěradlo, dále provede dekontaminaci CT stolu a částí CT přístroje a dalších míst, se kterými byl pacient v přímém kontaktu

„ vysvleče se dle doporučeného postupu z ochranných prostředků

„ prostor po přesunu nemocných vyvětrat, provést dezinfekci ploch a povrchů dezinfekčními přípravky s plně virucidním účinkem. Ošetření prostor je nutno provádět v adekvátních ochranných prostředcích (ústenka, igelitová zástěra, rukavice)!

Vlastní CT protokol pro vyšetření hrudníku

Je vhodné připravit speciální protokol pro rychlou orientaci –⁠ například CT COVID-19, vyšetření se provádí nativně na zádech, tedy bez podání kontrastní látky, s výjimkou případů, kdy je současně podezření na plicní embolii (relativně často přítomná u nemocných s COVID-19). Doporučuje se provádět vyšetření spíše standardní dávkou (nedělat zejména vyšetření ultra‑low‑dose), aby bylo možno diferencovat a také správně zařadit intersticiální plicní změny. Data jsou rekonstruována algoritmem pro vysoké rozlišení v submilimetrové kolimaci tak, aby bylo možno kromě tenkých vrstvových obrazů použít i rekonstrukce v širší vrstvě, například 1,5 mm v transversální, koronální a sagitální rovině. Hodnocení vyšetření je nutné provádět v 3D prostředí s možností provedení multiplanární rekonstrukce. V současnosti jsou také testovány při hodnocení metody CAD (computer aided diagnosis) nebo AI (artificial intelligence) se zaměřením na kvantifikaci změn v plicní tkáni ve vztahu k objemu plic, plicních laloků –⁠ viz níže.

Hodnocení radiologického nálezu

Pneumonie COVID-19 je virové etiologie, proto její dílčí obraz může být shodný s některými jinými virovými záněty. Rozsah a charakter symptomů se liší v závislosti na mnoha faktorech –⁠ doba od infekce, tíže klinických symptomů, charakter imunitní odpovědi, změny v plicní tkáni již přítomné před nákazou SARS‑CoV -⁠ 2.

Vůdčími znaky jsou přítomnost opacit typu mléčného skla, nebo crazy paving, nebo konsolidací a jejich kombinace, tedy poměrně obecná odpověď plicní tkáně na infekci s kombinací intraalveolární exsudace a buněčné aktivace a reakce v plicním intersticiu [3–9]. Při diferenciální diagnostice onemocnění existují však některé známky, které dovolují od ostatních plicních nálezů pneumonii COVID-19 odlišit. Je to příznak haló kolem konsolidací –⁠ opět znám i u jiných onemocnění, například u angioinvazivní aspergilózy –⁠ jeho původ může být objasněn podobnými změnami –⁠ tedy mikrotrombózami v plicní tkáni u COVID-19, kdy nález u angioinvazivní aspergilózy je nález podmíněn obstrukcí cév fungálními hyfami. Postupným vývojem změn dochází k „rozpouštění“ infiltrátů v plicním parenchymu tak, že se objevuje mnohočetné, splývající postižení opacitami typu mléčného skla, s rychlým nástupem zesílení intralobulárních sept (crazy paving). V případě, že nemocný má symptomy již několik dní, je možné objevit i příznak takzvaného reverzního haló, neboli příznak atolu –⁠ tedy okrouhlé nebo nepravidelné cyklické postižení plicní tkáně. Periferní distribuce je cenným znamením, protože velká část všech ostatních zánětů se vyskytuje především v centrilobulární distribuci a centrálně v plicní tkáni (viz obr. 1 a 2). Bilaterální distribuce v kombinaci s výše uvedenými změnami je velmi charakteristická pro COVID-19 a navíc je spojena s kaudální predilekcí změn, v případě mnohočetného postižení je však postižení již bez predilekce. Při nejistotě, zda nález není způsoben jinou, nezánětlivou etiologií, je možné doplnit kontrolní vyšetření. Podstatný vývoj změn v krátkém odstupu (v řádu 60–120 minut) spíše svědčí pro jinou etiologii –⁠ edém plic, plicní kontuzi, krvácení. Vzácné jsou jiné plicní nálezy, a to zejména konsolidace s negativním bronchogramem s postižením pouze jednoho laloku nebo několika celých segmentů, relativně málo častý je i pleurální výpotek. Při pochybnosti o etiologii změn v dorsálních částech plicního parenchymu a podezření, že jde o gravitační atenuace, je možno bezprostředně provést vyšetření na břiše, pokud to stav nemocného dovoluje.

Moderní způsoby analýzy obrazových dat se prosazují v současnosti zejména v hodnocení distribuce a závažnosti postižení plicní tkáně pomocí metod umělé inteligence a počítačem asistované diagnostiky. Automatická volumetrická analýza dovoluje hodnotit rozsah zasažené plicní tkáně v poměru k celému objemu plic, ale také hodnotit distribuci v jednotlivých lalocích a posoudit grading změn –⁠ tedy míru opacit mléčného skla nebo konsolidace (obr. 3).

Postavení radiologického CT nálezu v klinickém a epidemiologickém kontextu

Radiologický obraz by měl být bezprostředně podroben druhému čtení, pokud je to provozně možné, radiologický obraz musí být vždy porovnán s klinickým kontextem. Hodnocení je třeba hodnotit stupnicí pravděpodobnosti COVID-19 pneumonie: nález svědčí proti dg. COVID-19 (evidentně jiná diagnóza –⁠ v našem souboru například miliární tuberkulóza), nepravděpodobný (plicní edém), nejednoznačný (zánět s intersticiálním postižením), pravděpodobný (typické distribuce i morfologické znaky), vysoce pravděpodobný –⁠ rozsáhlé oblasti opacit mléčného skla v periferní distribuci), nález s prokázaným agens (dle návrhu nizozemské skupiny CO‑RADS -⁠ 1 až CO‑RADS -⁠ 6 [10]). Klinický výstup musí být dán vždy mezioborovou konzultací, eventuálně expertní konzultací.

Velmi významným faktorem pro nález typických změn je však také indikace CT vyšetření. Ukazuje se, že ve skupině pacientů s přítomností pozitivních příznaků ve smyslu úporného kašle, dušnosti, event. nutnosti zahájit kyslíkovou terapii je počet typických CT nálezů u COVID-19 pozitivních nemocných vysoký (více než 75 %). Naopak, pokud by bylo vyšetření aplikováno u všech nemocných s prokázanou pozitivitou SARS‑CoV2 (tedy i minimální klinickou symptomatikou), bylo by vyšetření pozitivní jen v méně než deseti procentech. Indikovat CT vyšetření u nemocného s mírnými projevy onemocnění COVID-19 postrádá tedy odůvodnění.

Je‑li tedy indikováno vyšetření u nemocných s významnými symptomy, je úlohou diagnostického testu nejen zachytit všechna potenciální onemocnění (vysoká senzitivita), ale také odlišit jednotlivá onemocnění od sebe (specificita) a směřovat je tak ke správné léčbě. V situaci jediné dominující diagnózy se četnost COVID-19 velmi výrazně navyšuje na úkor ostatních onemocnění, Bernoulliho zákon velkých čísel, kdy se relativní četnost blíží pravděpodobnosti, a to už na malých vzorcích. Ale taková naše situace již v současnosti není. Pokud se bude vyvíjet epidemiologická situace současným směrem, kdy epidemie spíše jen lehce doutná pod povrchem, je nanejvýš důležité být schopen odlišit onemocnění s podobnými příznaky od sebe (psáno v červenci 2020). Proto si budeme pravděpodobně muset zvyknout na diferenciálně diagnostickou úlohu CT při odlišování jednotlivých typů infekčních onemocnění plic více než kdy jindy.

Naše vlastní zkušenosti s vyšetřováním skupiny 500 nemocných s klinickým podezřením na COVID-19 pneumonii (tedy s výraznými klinickými příznaky) ukazují, že právě s tímto onemocněním se setkáváme v době vrcholící epidemie mírně nad 10 % (v okrese Domažlice počet infikovaných v přepočtu přesahoval 500/100 000). Velmi významným příznakem v rozlišení COVID-19 pneumonie v CT obraze je pak laboratorní nález leukocytózy, která, je‑li přítomna, dovoluje odlišit sporné případy, morfologicky podobné COVID-19 onemocnění. Podobnou morfologickou manifestaci mají dle našich zkušeností především chlamydiové záněty a také nálezy doprovázejí jiné infekce, tedy nikoliv záněty virové (chřipka A, parainfluenza, adenoviry, RS viry, případně EBV/CMV/herpetické infekce u imunokompromitovaných a podobně). Non‑COVID -⁠ 19 záněty v naší kohortě tvořily až třetinu případů, jiné klinicky významné nálezy včetně odhalení neznámých nádorových onemocnění mohou být skoro až v 13 %. Velmi důležité aspekty jsou morfologicky negativní nálezy, kdy těchto může být až 43 %. Pouze 7 % z negativních nálezů ze všech nemocných se závažnými příznaky (však méně než jedno procento ze všech nemocných) může být onemocnění COVID-19 bez plicních příznaků. Naopak s nemocnými s negativním RT‑PCR testem, u nichž jsou jednoznačné známky svědčící pro COVID-19 pneumonii, je nutné zacházet jako s nemocnými COVID-19.

Závěr

CT zobrazení má významné místo v diferenciální diagnostice onemocnění COVID-19, hlavně v případě přítomnosti respiračních symptomů typu kašel, dušnost, dependence na kyslíkové terapii. CT obraz má několik typických známek, které mohou významně napomoci s rozhodnutím k následnému směřování pacienta do izolačního režimu, a to hlavně v situacích, kdy je PCR diagnostika virového původce zatížena časovým zpožděním.

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Podíl autorů: Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína. Financování: Práce byla podpořena projektem CZ.02. 1. 01/0.0/0.0/16_019/0000787, Centrum výzkumu infekčních onemocnění, uděleného MŠMT ČR, financovaného z EFRR a programem rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (Progres Q39).

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

prof. MUDr. Jiří Ferda, Ph.D.

ferda@fnplzen.cz

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2020; 31(4): 188–192


Zdroje

1. Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, et al. Correlation of Chest CT and RT‑PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020 Feb 26 : 200642. doi: 10.1148/radiol.2020200642. [Epub ahead of print] Pub -⁠ Med PMID: 32101510.

2. Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q, Liu J. Relation Between Chest CT Findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar 3 : 1–6. doi: 10.2214/AJR.20.22976. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32125873.

3. Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, Halsey K, Choi JW, Tran TML, et al. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology. 2020 Mar 10 : 200823. doi: 10.1148/radiol.2020200823. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32155105.

4. Yang W, Yan F. Patients with RT‑PCR Confirmed COVID-19 and Normal Chest CT. Radiology. 2020 Mar 6 : 200702. doi: 10.1148/radiol.2020200702. [Epub ahead of print] Pub -⁠ Med PMID: 32142398.

5. Li Y, Xia L. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar 4 : 1–7. doi: 10.2214/AJR.20.22954. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32130038.

6. Li K, Wu J, Wu F, Guo D, Chen L, Fang Z, et al. The Clinical and Chest CT Features Associated with Severe and Critical COVID-19 Pneumonia. Invest Radiol. 2020 Feb 29. doi: 0.1097/ RLI.0000000000000672. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32118615.

7. Bernheim A, Mei X, Huang M, Yang Y, Fayad ZA, Zhang N, et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology. 2020 Feb 20 : 200463. doi: 10.1148/radiol.2020200463. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32077789.

8. Fang Y, Zhang H, Xie J, Lin M, Ying L, Pang P, et al. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT‑PCR. Radiology. 2020 Feb 19 : 200432. doi: 10.1148/radiol.2020200432. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32073353.

9. Pan F, Ye T, Sun P, Gui S, Liang B, Li L, et al. Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia. Radiology. 2020 Feb 13 : 200370. doi: 10.1148/radiol.2020200370. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32053470.

10. Prokop M, van Everdingen W, van Rees Vellinga T, Quarles van Ufford J, Stöger L, et al. „COVID-19 Standardized Reporting“ Working Group of the Dutch Radiological Society: CO‑RADS –⁠ A categorical CT assessment scheme for patients with suspected COVID-19: definition and evaluation. Radiology. 2020 Apr 27 : 201473. doi: 10.1148/radiol.2020201473. Online ahead of print.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 4

2020 Číslo 4
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#