Význam stanovení kardiálních bio­markerů ve stratifikaci a sledování nemocných s AL‑ amyloidózou –  zkušenosti jednoho centra


The importance of cardiac bio­marker assay for the stratification and monitoring of AL amyloidosis patients –  single center experience

Introduction:
Cardiac involvement is a dominant prognostic factor in AL amyloidosis patients. A detailed assessment of the presence and degree of cardiac involvement utilizes an array of non‑invasive investigation methods, particularly echocardiography and MRI; laboratory parameters include troponins and natriuretic peptides. Cardiac involvement detection aside, cardiac bio­markers are used as a relatively strong stratification and prognostic factor.

Objective:
The presentation of cardiac bio­markers assay applications in AL amyloidosis patients at an individual treatment center.

Patients and methods:
The monitored patient set consisted of 22 patients with histologically confirmed AL amyloidosis, of whom 18 met the criteria for cardiac involvement. Levels of cardiac bio­markers troponin T (TnT) and N‑terminal pro‑brain natriuretic peptide (NT‑ ProBNP) were determined in all patients. Risk stratification of the patients utilized the Mayo staging system which is based on both bio­markers’ assays; Log Rank Test was applied to survival evaluation.

Results:
Median survival of patients with cardiac involvement stigmata was 10 months vs 60 months survival of patients without signs of cardiac involvement (p = 0.133). Of the 4 patients without cardiac involvement, 1 has shown positive levels of TnT and 2 positive levels of NT‑ ProBNP. All cardiac involvement patients exhibited abnormal levels of NT‑ ProBNP (median 4,752 ng/ l; 415.7– 35,000) as well as positive levels of TnT (median 0.0815 μg/ l; 0.02– 0.986). The application of the Mayo stratification system to the set had determined 2 patients at stage I, 5 patients at stage II and 15 patients at stage III. The median survival of the Mayo I + II group vs the Mayo III group was 60 vs 6 months (p = 0.015), revealing extremely limited survival of stage III patients. Assessment of TnT and NT‑ ProBNP levels relative to treatment response shows that the degree of decrease in both markers depends on maximum treatment response –  respectively the attainment of a complete hematological remission.

Conclusion:
The results, although obtained from a limited set of patients, confirm a definitive benefit of the application of cardiac bio­markers assay in the dia­gnostic and therapeutic algorithm of AL amyloidosis patients. The Mayo stratification system utilizing the cardiac indicator values represents a robust tool for risk stratification of AL amyloidosis patients.

Key words:
AL amyloidosis –  cardiac involvement –  troponin –  natriuretic peptides


Autoři: T. Pika 1;  P. Lochman 2;  J. Vymětal 1;  R. Metelka 1;  P. Flodr 3;  J. Minařík 1;  P. Látalová 3;  J. Zapletalová 4;  J. Bačovský 1;  V. Ščudla 1
Působiště autorů: III. interní klinika –  nefrologická, revmatologická, endokrinologická Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednosta prof. MU Dr. Josef Zadražil, CSc. 2 Oddělení klinické bio­chemie FN Olomouc, přednosta doc. RNDr. Tomáš Adam, Ph. D. 3 Ústav klinické a mole 1
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2013; 59(9): 776-781
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Srdeční postižení je dominantní prognostický faktor u nemocných s AL‑ amyloidózou. Pro detailní zhodnocení přítomnosti a míry srdečního postižení se využívá řady neinvazivních vyšetřovacích metod, zejména echokardiografie a magnetické rezonance; z laboratorních parametrů jsou to troponiny a natriuretické peptidy. Kromě detekce srdečního postižení jsou srdeční bio­markery využívány jako poměrně silný stratifikační a prognostický faktor.

Cíl:
Cílem práce je prezentace vlastních zkušeností se stanovením srdečních bio­markerů u nemocných s AL‑ amyloidózou.

Soubor a metody:
Sledovaný soubor zahrnoval 22 nemocných s histologicky verifikovanou AL‑ amyloidózou, přičemž kritéria srdečního postižení splňovalo 18 pacientů. U všech nemocných byly stanoveny hladiny srdečních bio­markerů –  troponinu T (TnT) a NT‑ proBNP. Pro rizikovou stratifikaci nemocných bylo užito stážovacího systému Mayo založeného právě na stanovení obou parametrů, k hodnocení přežití bylo užito log rank testu.

Výsledky:
Medián přežití nemocných se stigmaty srdečního postižení činil 10 měsíců oproti 60 měsícům u nemocných bez známek srdečního postižení (p = 0,133). U 4 nemocných bez srdečního postižení byly zjištěny pozitivní hladiny TnT u 1 nemocného, v případě NT‑ proBNP pak u 2 nemocných. V případě nemocných se srdečním postižením byla abnormální hladina NT‑ proBNP zaznamenána u všech nemocných (medián 4 752 ng/ l; 415,7– 35 000), stejně tak i pozitivita TnT (medián 0,0815 μg/ l; 0,02– 0,986). S využitím stratifikačního systému Mayo v celém souboru byli 2 nemocní ve stadiu I, 5 ve stadiu II a 15 pacientů ve stadiu III, medián přežití pro skupiny Mayo I + II vs Mayo III činil 60 vs 6 měsíců (p = 0,015), přičemž je patrné, že přežití nemocných ve stadiu III je extrémně limitováno. Při posuzování změny hladin TnT a NT‑ proBNP ve vztahu k léčebné odpovědi je patrné, že míra poklesu hladin obou ukazatelů závisí na maximální hloubce léčebné odpovědi, resp. dosažení kompletní hematologické remise.

Závěr:
Dosažené výsledky, ač zjištěné na limitovaném souboru nemocných, potvrzují jednoznačný přínos využití stanovení srdečních bio­markerů v dia­gnostickém a léčebném algoritmu u nemocných s AL‑ amyloidózou. Stratifikační systém Mayo využívající hodnot srdečních ukazatelů představuje robustní nástroj pro rizikovou stratifikaci nemocných s AL‑ amyloidózou.

Klíčová slova:
AL‑ amyloidóza –  srdeční postižení –  troponin –  natriuretické peptidy

Úvod

AL amyloidóza (light chain amyloidosis), dříve též nazývaná primární amyloidóza, je systémové nebo orgánově limitované onemocnění patřící do skupiny monoklonálních gamapatií, resp. plazmocelulárních dyskrazií. Jedná se o méně obvyklé onemocnění, incidence je přibližně 5– 12 nemocných na milion obyvatel za rok a v 10– 20 % případů bývá asociována s mnohočetným myelomem nebo Waldenströmovou makroglobulinemií [1– 3]. Onemocnění je charakterizované extracelulární depozicí insolubilních fibril tvořených fragmenty nebo kompletními molekulami monoklonálních lehkých řetězců imunoglobulinů produkovaných klonální plazmocelulární populací, což vede k následné tkáňové dezorganizaci a poruše funkce postižených orgánů –  nejčastěji ledvin, srdce, jater a periferního nervového systému [4,5,7]. Počáteční celkové klinické příznaky jsou obvykle nespecifické –  únava, edémy, úbytek na váze, přičemž nejčastějšími příznaky orgánového postižení jsou nefrotický syndrom (obvykle s přítomností renální nedostatečnosti), srdeční selhání, projevy periferní neuropatie, syndrom karpálního tunelu, ortostatická hypotenze, kožní postižení či hepatomegalie s laboratorními známkami anikterické cholestázy. AL‑ amyloidóza je doposud onemocnění nevyléčitelné, prognóza nemocných závisí na včasnosti stanovení dia­gnózy, míře orgánového postižení a stupni dosažené léčebné odpovědi. Postižení myokardu ve své symptomatické formě představuje nejvýznamnější rizikový a prognostický faktor pro nemocné s AL-amyloidózou [6– 9]. Proto pečlivé zhodnocení postižení srdce je jedním z iniciálních počinů v dia­gnostickém algoritmu AL‑ amyloidózy, přičemž je využíváno celé řady dia­gnostických metod od zobrazovacích (echokardiografie, magnetická rezonance myokardu) až po bio­chemické vyšetření séra [1,8– 12]. Stanovení hladin srdečních bio­markerů je v současnosti neopomenutelnou součástí laboratorního vyšetření u nemocných s AL‑ amyloidózou, umožňující do jisté míry zhodnocení srdečního postižení, ale je využíváno i pro rizikovou stratifikaci nemocných, sledování efektu terapie a do jisté míry napomáhá i ve výběru vhodného léčebného přístupu [11– 14]. Tento příspěvek má za cíl předložit vlastní zkušenosti se stanovením srdečních bio­markerů u nemocných se systémovou AL‑ amyloidózou.

Soubor a metody

Sledovaný soubor zahrnuje 22 nemocných s bio­pticky a imunohistochemicky verifikovanou AL‑ amyloidózou vyšetřených, léčených a sledovaných na III. interní klinice LF UP a FN Olomouc v letech 2004– 2012. Poměr mužů a žen byl 18 : 4, věkový medián 62 let (48– 90 let) a ve sledovaném období 16 nemocných zemřelo. V 5 případech se jednalo o asociované onemocnění s mnohočetným myelomem, poměr sekrece lehkých řetězců imunoglobulinu k : l byl 3 : 19. K posouzení srdečního postižení bylo užito ISA (International Society for Amyloidosis) echokardiografických kritérií a u části nemocných byla provedena magnetická rezonance myokardu spolu s kontrastním vyšetřením gadoliniem [15,16]. U části nemocných byla imbibice myokardu prokázána endomyokardiální bio­psií a u části pacientů bylo postižení myokardu verifikováno nekropsií. Hladiny troponinu T(TnT, NR: 0– 0,014 µg/ l) a N‑terminálního natriuretického peptidu typu B(NT‑ proBNP, NR: 0– 125 ng/ l) byly stanoveny soupravami Troponin T hs a proBNP II pro analyzátory Cobas firmy Roche. Obě standardizované vysoce senzitivní metody jsou založeny na principu elektrochemiluminiscenčního imunostanovení „ECLIA“, kdy stanovované antigeny reagují se značenými monoklonálními protilátkami za tvorby komplexů, které jsou dále navázány na mikročástice, magneticky zachyceny na povrchu elektrody a detekovány pomocí chemiluminiscenční emise fotonů měřené fotonásobičem.

Pro rizikovou stratifikaci nemocných bylo užito stážovacího systémuMayo (Mayo Clinic) (stadium I: TnT < < 0,035 μg/ l a NT‑ proBNP < 332 ng/ l; stadium II: TnT > 0,035 μg/ l neboNT‑ proBNP > 332 ng/ l; stadium III:TnT > 0,035 μg/ l a NT‑ proBNP > > 332 ng/ l) [15,16]. Léčebné odpovědi byly posuzovány s využitím modifikovaných IMWG (International Myeloma Working Group) a ISA kritérií, přičemž všichni nemocní byli léčeni konvenční terapií zahrnující steroidy, alkylační látky, antracykliny a u části nemocných bylo užito i léčebných schémat založených na využití tzv. „nových“ bio­logických léků –  tzn. thalidomidu a bortezomibu [12,15,19]. K analýze dat byl použit software SPSS v. 15 (SPSS Inc., Chicago, USA). K hodnocení přežití bylo užito Log Rank testu.

Výsledky

Z 22 sledovaných nemocných 18 pacientů mělo klinické známky srdečního selhání (NYHA II– IV) a splňovalo ISA kritéria postižení myokardu při AL‑ amyloidóze, přičemž medián přežití v této skupině představoval 10 měsíců oproti 60 měsícům u nemocných bez průkazu srdečního postižení (p = 0,133) (graf 1). Ve skupině 4 nemocných bez srdečního postižení nebyly u žádného z pacientů přítomny typické EKG změny (snížená voltáž končetinových svodů, obraz „pseudoinfarktu“ přední stěny), u 5/ 5 bylo negativní MR vyšetření myokardu a u 2 zemřelých nemocných nebyl sekční průkaz imbibice myokardu amyloidem, přičemž pozitivní hladiny TnT byly zjištěny u 1 nemocného, v případě NT‑ proBNP pak u 2 nemocných.

Analýza přežití v souboru nemocných s AL-amyloidózou (n = 22) v závislosti na přítomnosti (n = 18) či absenci srdeční dysfunkce (n = 4), medián přežití činil 10 vs 60 měsíců.
Graf 1. Analýza přežití v souboru nemocných s AL-amyloidózou (n = 22) v závislosti na přítomnosti (n = 18) či absenci srdeční dysfunkce (n = 4), medián přežití činil 10 vs 60 měsíců.

V případě nemocných s průkazem srdečního postižení byly u všech přítomny EKG známky, u 11/ 11 nemocných byla pozitivita MR vyšetření, u 2 nemocných byla provedena endomyokardiální bio­psie s pozitivním výsledkem a u 9/ 9 pacientů byla amyloidóza myokardu ověřena nekropsií. Pozitivita hladin NT‑ proBNP nad normální rozmezí byla zaznamenána u všech nemocných (medián 4 752 ng/ l; 415,7– 35 000), stejně tak i pozitivita TnT (medián 0,0815 μg/ l; 0,02– 0,986) (tab. 1).

Tab. 1. Charakteristika sledovaného souboru.
Charakteristika sledovaného souboru.

S využitím stratifikačního systému Mayo v celém souboru byli 2 nemocní ve stadiu I, 5 ve stadiu II a 15 pacientů ve stadiu III. V případě společného hodnocení stadií I a II oproti stadiu IIIčinil medián přežití 60 vs 6 měsíců (p = 0,015) (graf 2).

Srovnání přežití mezi Mayo stadii I + II (n = 7) a stadiem III (n = 15), poukazující na výrazně kratší přežití nemocných ve stadiu III (60 vs 6 měsíců).
Graf 2. Srovnání přežití mezi Mayo stadii I + II (n = 7) a stadiem III (n = 15), poukazující na výrazně kratší přežití nemocných ve stadiu III (60 vs 6 měsíců).

Při posuzování změny hladin TnT a NT‑ proBNP ve vztahu k léčebné odpovědi bylo patrné, že míra poklesu hladin obou ukazatelů závisela na maximální hloubce léčebné odpovědi, resp. dosažení kompletní hematologické remise, přičemž do hodnocení byli zařazeni nemocní, kteří prodělali nejméně 3 cykly chemoterapie, tedy přibližně 3 měsíce léčby, a u kterých tedy mohla být hematologická odpověď posuzována (graf 3 a 4).

Srovnání přežití mezi Mayo stadii I + II (n = 7) a stadiem III (n = 15), poukazující na výrazně kratší přežití nemocných ve stadiu III (60 vs 6 měsíců).
CR – kompletní remise, PR – parciální remise, SD – stabilní onemocnění
Graf 3. Srovnání přežití mezi Mayo stadii I + II (n = 7) a stadiem III (n = 15), poukazující na výrazně kratší přežití nemocných ve stadiu III (60 vs 6 měsíců). CR – kompletní remise, PR – parciální remise, SD – stabilní onemocnění

Změny sérových hladin NT-proBNP v závislosti na míře hematologické léčebné odpovědi v souboru nemocných s AL-amyloidózou (n = 10).
CR – kompletní remise, PR – parciální remise, SD – stabilní onemocnění
Graf 4. Změny sérových hladin NT-proBNP v závislosti na míře hematologické léčebné odpovědi v souboru nemocných s AL-amyloidózou (n = 10). CR – kompletní remise, PR – parciální remise, SD – stabilní onemocnění

Diskuze

Stanovení troponinu dnes patří již mezi zcela běžné standardizované vyšetření a je neodmyslitelnou součástí každodenní péče, přičemž bývá využíváno nejen kardiology, ale i specialisty urgentní medicíny či neurology. Jak již bylo zmíněno, postižení myokardu u AL‑ amyloidózy představuje nejvýznamnější prognostický faktor, což bylo potvrzeno analýzou přežití i na našem limitovaném souboru nemocných, kdy nemocní bez srdečního postižení přežívali výrazně déle (medián 60 vs 10 měsíců). Důkladné posouzení kardiálního postižení představuje jeden z hlavních aspektů rozpoznání nemoci a prognostické stratifikace nových pacientů, a proto má i stanovení hladin srdečních enzymů v dia­gnostickém algoritmu nezastupitelné místo [1,6– 10,12,13]. Je známo, že se absolutní hladiny troponinů stanovené v době dia­gnózy nemoci jeví jako velmi významné prognostické ukazatele. Dispenzieri et al publikovali studii s 261 nemocnými s AL‑ amyloidózou léčených konvenční terapií a se stanovenými hladinami troponinu T (limit ≥ 0,01 μg/ l) a troponinu I (≥ 0,03 μg/ l), přičemž medián přežití nemocných s detekovatelnými hladinami TnT a TnI byl 6, resp. 8 měsíců, naopak přežití nemocných s hladinami pod detekční limit bylo 22, resp. 21 měsíců [20]. Obdobné výsledky byly publikovány řadou dalších autorů i v případě využití stanovení vysoce senzitivního troponinu (hs‑ TnT) [17,18,21,22]. V našem souboru byly potvrzeny zvýšené hladiny TnT u všech nemocných se stigmaty srdečního postižení, naopak u nemocných bez srdečního postižení byly hladiny až na 1 případ negativní. Jedná se tedy o velmi citlivý ukazatel myokardiálního postižení. Kromě prognostického a dia­gnostického významu jsou hladiny TnT v současnosti využívány spolu s hladinami NT‑ proBNP jako diskriminační parametry poměrně široce akceptovaného stážovacího systému publikovaného skupinou z Mayo Clinic, který umožňuje nejen stratifikovat nemocné do 3 rizikových skupin, přičemž v původní práci Dispenzieri et al představovali medián přežití nemocných ve stadiu I 26,4 měsíců, ve stadiu II10,5 a ve stadiu III 3,5 měsíce, v případě aplikace tohoto systému na selektovaný soubor nemocných léčených vysokodávkovanou terapií s podporou autologního štěpu nemocní ve stadiu IIIpřežívali výrazně kratší dobu nežli nemocní ve stadiu I a II [17,18]. V současnosti je všeobecně akceptováno, že nemocní ve stadiu III, tedy s významnějším srdečním postižením, jsou velmi rizikovými kandidáty vysokodávkované terapie s podporou autologního štěpu a měla by u nich být zvážena jiná léčebná strategie. U takto postižených nemocných lze v dnešní době ve vybraných případech před zahájením chemo(imuno)terapie či vysokodávkované terapie zvážit i orgánovou srdeční transplantaci [23,24]. V současnosti je stratifikační systém Mayo již dále modifikován a obohacen o parametr stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců [25]. V našem případě byl jednoznačně potvrzen přínos tohoto stratifikačního systému, přičemž stejně jako v původních pracích přežití nemocných ve stadiu III je výrazně limitováno. Troponiny korelují s výsledkem chemo(imuno)terapie, který je spojen s poklesem jejich hladin, přičemž je známo, že přetrvávající či narůstající hladiny troponinů signalizují pokračující ztrátu kardiomyocytů. V našem případě byl zaznamenán výrazný pokles vstupních hladin TnT u nemocných, kteří dosáhli kompletní hematologické odpovědi, naopak u nemocných, kteří dosáhli pouze parciální odpovědi či na terapii nereagovali, dochází k dalšímu nárůstu hladin TnT, což tedy značí fakt, že předpokladem zahájení restaurace srdeční dysfunkce je maximální možná eliminace plazmocytárního klonu, a tím i produkce kardiotoxických amyloidogenních lehkých řetězců imunoglobulinu. Určitou limitací stanovení troponinů je jisté nadhodnocení hladin v případě renální nedostatečnosti.

Stanovení sérových hladin NT‑ proBNP je v současnosti v péči o nemocné se srdečním postižením využíváno již zcela běžně [26]. V případě AL‑ amyloidózy NT‑ proBNP patří mezi stěžejní ukazatele využívané nejen k posouzení srdečního postižení amyloidem, ale i ke stratifikaci a sledování léčebné odpovědi. Jedná se o velmi citlivý parametr a lze říci, že v případě normálních hladin je amyloidóza myokardu téměř vyloučena [17,18,27]. Při analýze našeho souboru byly patrné vysoce patologické hladiny NT‑ proBNP u všech nemocných s prokázaným srdečním postižením, naopak ve skupině bez srdeční dysfunkce byly nadlimitní hladiny NT‑ proBNP zaznamenány pouze u 2 nemocných a souvisely pravděpodobně s tekutinovou dysbalancí při nefrotickém syndromu, při absenci významnější poruchy renálních funkcí. Ačkoliv se jedná o velmi citlivý parametr, výše absolutních hladin však může být ovlivněna řadou faktorů, jako je hyperhydratace či renální nedostatečnost. Proto někteří autoři doporučují v posuzování hladin NT‑ proBNP brát v potaz i míru glomerulární filtrace či v případě pokročilé renální nedostatečnosti raději využít parametru BNP (brain natriuretic peptide), který není přítomnou renální insuficiencí natolik ovlivněn [28]. Kromě detekce srdečního postižení je stanovení NT‑ proBNP využíváno i jako stratifikační parametr. Palladini et al použili sérovou hodnotu NT‑ proBNP s cut‑off 152 pmol/ l jako stratifikační faktor k hodnocení přežití nemocných, přičemž nemocní s hladinou NT‑ proBNP pod tento limit přežívají výrazně déle [27]. V současnosti je stanovení hladin NT‑ proBNP využíváno jako součást stratifikačního systému Mayo Clinic [17,18]. Změna sérových hladin NT‑ proBNP koreluje s dynamikou hladin volných lehkých řetězců, t.j. cirkulujících amyloidogenních prekurzorů a rovněž i se zlepšením echokardiografického nálezu po úspěšné terapii, přičemž tento ukazatel se jeví jako možný pomocný parametr pro optimalizaci vedené léčby. Stanovení hladin NT‑ proBNP je možno využít i jako časný ukazatel orgánové léčebné odpovědi, což bylo provedeno v práci pub­likované Palladinim et al, kdy byla jako kritérium léčebné odpovědi, resp. progrese onemocnění využita změna v hladinách NT‑ proBNP o 30 % a alespoň o 300 ng/ l (s podmínkou počátečních hladin ≥ 650 ng/ l) [22]. V našem souboru byl zaznamenán výrazný pokles v hladinách NT‑ proBNP v závislosti na kompletní hematologické léčebné odpovědi, naopak u nemocných s parciální remisí či stabilním onemocněním nebyl pokles v hladinách zaznamenán. Limitací stanovení NT‑ proBNP kromě zmíněné renální nedostatečnosti je přetrvávání vyšších hladin při terapii lenalidomidem, přičemž mechanizmus tohoto jevu není stále zcela objasněn [29,30].

Závěr

Stanovení srdečních bio­markerů je v současnosti naprosto nedílnou součástí dia­gnostického algoritmu u nemocných s AL‑ amyloidózou a spolu s echokardiografií umožňuje nejen detekci, ale i posouzení míry srdeční dysfunkce u těchto nemocných. Kombinované stanovení TnT a NT‑ proBNP umožňuje stratifikovat nemocné do rizikových skupin a do jisté míry ovlivňuje i výběr vhodné léčebné strategie. V případě úspěšně probíhající chemo(imuno)terapie dochází k poklesu hladin srdečních bio­markerů reflektující úspěšnou restituci srdeční dysfunkce. Přínos stanovení srdečních ukazatelů byl dokumentován i v naší početně limitované skupině nemocných a pro další, detailnější analýzy bude třeba rozšíření sledovaného souboru. Nadále platí, že předpokladem úspěšné péče o nemocné s AL‑ amyloidózou je nezbytná těsná spolupráce řady medicínských odborníků.

S podporou grantu NT 12451/ 5.

MUDr. Tomáš Pika, Ph.D.

www.fnol.cz

e‑mail: tomas.pika@seznam.cz

Doručeno do redakce: 27. 2. 2013

Přijato po recenzi: 14. 4. 2013


Zdroje

1. Ščudla V, Pika T. Současné možnosti dia­gnostiky a léčby systémové AL‑ amyloidózy. Vnitř Lék 2009; 55: 77– 87.

2. Sipe JD, Benson MD, Buxbaum JN et al. Amyloid fibril protein nomenclature: 2010 recom­mendations from the nomenclature committee of International Society of Amyloidosis. Amyloid 2010; 17: 101– 104.

3. Sanchorawala V, Blanchard E, Seldin DC et al. AL amyloidosis associated with B‑ cell lymphoproliferative disorders: frequency and treatment outcomes. Am J Hematol 2006; 81: 692– 695.

4. Merlini G, Bellotti V. Molecular mechanisms of amyloidosis. N Engl J Med 2003; 349: 583– 596.

5. Merlini G, Seldin DC, Gertz MA. Amyloidosis: pathogenesis and new therapeutic options. J Clin Oncol 2011; 29: 1924– 1933.

6. Dispenzieri A, Gertz MA, Buadi F. What do I need to know about immunoglobulin light chain (AL) amyloidosis? Blood Rev 2012; 26: 137– 154.

7. Kyle RA, Greipp PR, OʼFallon WM. Primary systemic amyloidosis: multivariate analysis for prognostic factors in 168 cases. Blood 1986; 68: 220– 224.

8. Fikrle M, Paleček T, Kuchynka P et al. Cardiac amyloidosis: A comprehensive review. Cor Vasa 2013; 55: e60– e65.

9. Gregor P. Srdeční amyloidóza. Vnitř Lék 2008; 54: 948– 949.

10. Bird J, Cavenagh J, Hawkins P et al. Guidelines on the dia­gnosis and management of AL amyloidosis. Brit J Haematol 2004; 125: 681– 700.

11. Gertz MA. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2011 update on dia­gnosis, risk‑stratification, and management. Am J Hematol 2011; 86: 181– 186.

12. Gertz MA. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2012 update on dia­gnosis, prognosis, and treatment. Am J Hematol 2012; 87: 184– 189.

13. Esplin BL, Gertz MA. Current trends in dia­gnosis and management of cardiac amyloidosis. Curr Probl Cardiol 2013; 38: 53– 96.

14. Gatt ME, Palladini G. Light chain amyloidosis 2012: a new era. Brit J Haematol 2013; 160: 582– 598.

15. Gertz MA, Comenzo R, Falk RH et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL): a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis. Am J Hematol 2005; 79: 319– 328.

16. Gertz MA, Merlini G. Definition of organ involvement and response to treatment in AL amyloidosis: an updated consensus opinion. Amyloid 2010; 17: 48– 49.

17. Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA et al. Serum cardiac troponins and N‑terminal pro‑brain natriuretic peptide: a staging system for primary systemic amyloidosis. J Clin Oncol 2004; 22: 3751– 3757.

18. Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA et al. Prognostication of survival using cardiac troponins and N‑terminal pro‑brain natriuretic peptide in patients with primary systemic amyloidosis undergoing peripheral blood stem cell transplantation. Blood 2004; 104: 1881– 1887.

19. Dispenzieri A, Kyle RA, Merlini G et al. International Myeloma Working Group guidelines for serum‑free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 2009; 23: 215– 224.

20. Dispenzieri A, Kyle RA, Gertz MA et al. Survival in patients with primary systemic amyloidosis and raised serum cardiac troponins. Lancet 2003; 361: 1787– 1789.

21. Kristen AV, Giannitsis E, Lehrke S et al. Assessment of disease severity and outcome in patients with systemic light‑chain amyloidosis by the high‑sensitivity troponin T assay. Blood 2010; 116: 2455– 2461.

22. Palladini G, Barassi A, Klersy C et al. The combination of high‑sensitivity cardiac troponin T (hs‑ cTnT) at presentation and changes in N‑terminal natriuretic peptide type B (NT‑ proBNP) after chemotherapy best predicts survival in AL amyloidosis. Blood 2010; 116: 3426– 3430.

23. Honek T, Krejci J, Spinarova L et al. Heart transplantation for cardiac light chain amyloidosis with subsequent autologous stem cell transplantation. Cor Vasa 2013[online]. Available from: http:/ / dx.doi.org/ 10.1016/ j.crvasa. 2012.11.015.

24. Adam Z, Krejčí J, Krejčí M et al. Transplantace srdce a následná léčba AL‑ amyloidózy. Vnitř Lék 2013; 59: 136– 147.

25. Kumar S, Dispenzieri A, Lacy MQ et al. Revised prognostic staging system for light chain amyloidosis incorporating cardiac bio­markers and serum free light chain measurements. J Clin Oncol 2012; 30: 989– 995.

26. Weber M, Hamm C. Role of B‑type natriuretic peptide (BNP) and NT‑ proBNP in clinical routine. Heart 2006; 92: 843– 849.

27. Palladini G, Campana C, Klersy C et al. Serum N‑terminal Pro‑brain natriuretic peptide is a sensitive marker of myocardial dysfunction in AL amyloidosis. Circulation 2003; 107: 2440– 2445.

28. Palladini G, Foli A, Milagi P et al. Best use of cardiac bio­markers in patients with AL amyloidosis and renal failure. Am J Hematol 2012; 87: 465– 471.

29. Dispenzieri A, Dingli D, Kumar SK et al. Discordance between serum cardiac bio­marker and immunoglobulin‑free light‑ cahin response in patients with immunoglobulin light‑chain amyloidosis treated with immune modulatory drugs. Am J Hematol 2010; 85: 757– 759.

30. Tapan U, Seldin DC, Finn KT et al. Increases in B‑type natriuretic peptide (BNP) during treatment with lenalidomide in AL amyloidosis. Blood 2010; 116: 5071– 5072.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 9

2013 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Chronická tromboembolická plicní hypertenze
nový kurz
Autoři: MUDr. David Ambrož

Betablokátory a Ca antagonisté z jiného úhlu
Autoři: prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., MUDr. Petr Janský

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více

MAPA ROUŠEK Mapujte s námi, kde v ČR chybí OOPP a další materiál. Vyplňte náš dotazník. Mapujte s námi, kde v ČR chybí OOPP.