Viscerální leishmanióza – editorial


Autoři: D. Sedláček
Působiště autorů: Infekční klinika Lékařské fakulty UK a FN Plzeň, přednosta doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2012; 58(10): 717-718
Kategorie: Editorial

Polák P et al. Febrilní pancytopenie a hepatosplenomegalie jako hlavní symptomy viscerální leishmaniózy. Vnitř Lék 2012; 58(10): 761–764.

Leishmanióza, endemické onemocnění savců, vyskytující se v 88 zemích tropického a subtropického pásma 5 kontinentů, je vyvolána obligátními intracelulárními protozoi rodu Leishmania. Odhaduje se, že ve světě je infikováno asi 12 milionů osob a ročně se nakazí další 2 miliony. Rezervoárem leishmanií jsou savci (např. psovité šelmy, ale i člověk), jako přenašeči slouží samičky drobných komárků rodu Phlebotomus (Evropa, Asie, Afrika) nebo Lutzomyia (Severní, Střední a Jižní Amerika).

Většina infekcí je asymptomatických, klinické manifestace mohou mít formy: viscerální, kožní (celosvětově převažuje) a mukokutánní. Nejzávažnější je forma viscerální (VL), v jazyce Hindi nazývaná kala-azar (černá nemoc), vyskytující se v 66 zemích, především asijských. Je pro ni typická protrahovaná horečka s hepatosplenomegalií, významným úbytkem hmotnosti, progredující anémií, pancytopenií, hypergamaglobulinemií a závažnými infekčními komplikacemi. Pokud není léčena, je obvykle letální. Po léčbě se u některých nemocných může rozvinout tzv. post-kala-azar dermatóza (makulopapulózní až nodulózní exantém, začínající periorálně, šířící se kraniokaudálně), která je pravděpodobně imunologicky podmíněná. Je obtížně léčitelná a má význam při dalším šíření VL v populaci. V patogenezi VL se uplatňuje především komplex Leishmania donovani, kam patří Leishmania donovani, Leishmania infantum Leishmania chagasi (ta je dle posledních výzkumů považována za totožnou s předchozí). Jednotlivé druhy mohou vyvolávat onemocnění s odlišnými klinickými průběhy. V oblasti kolem Středozemního moře, zejména u dětí a pacientů s infekcí HIV, se uplatňuje především Leishmania infantum. VL v oblasti indického subkontinentu vyvolává především Leishmania donovani, v Latinské Americe je příčinou VL Leishmania chagasi, která se manifestuje především lymfadenopatií. Další z druhů, Leishmania tropica, je v zemích Evropy, Asie a Afriky původcem kožní leishmaniózy, ale u neimunních osob může vyvolat VL. Také Leishmania amazonensis může vyvolat VL. Leishmanióza je v současné době na vzestupu u HIV pozitivních osob v zemích jižní Evropy a Afriky. Je to oportunní infekce, jež může mít velmi závažný průběh, navíc tito nemocní mohou být významným rezervoárem leishmanií. Díky vysoké parazitemii může k přenosu docházet i v komunitách intravenózních uživatelů drog při sdílení stříkaček a jehel. Při diferenciální diagnostice VL je nutno vyloučit i další choroby, které se mohou vyskytovat ve stejných oblastech paralelně, např. malárie, tuberkulóza, břišní tyfus, trypanosomóza a mnohé další. V laboratorní diagnostice se s různou senzitivitou a specificitou uplatňuje přímý průkaz amastigotů parazita (zlatý standard), nejčastěji v kostní dřeni, buffy coat, kůži, slezině, játrech, lymfatických uzlinách, BAL, pleurální tekutině, mikroskopicky po obarvení hematoxylin-eozinem, nebo lépe monoklonálními protilátkami konjugovanými s fluorochromy. Časově náročná a drahá kultivace promastigotů ve speciálních médiích a pokus na zvířeti (zlatý křeček, myš, morče) se používají spíše pro přípravu antigenů, nebo v zemích s vyšší incidencí VL. Stále častěji jsou používány moderní metody detekce parazitů pomocí DNA hybridizace, průkazu parazitární (kinetoplastové) DNA pomocí PCR, PCR-ELISA, použití fluorescentních DNA-prób nebo PCR založená na proteinkináze K, sloužící zároveň k určení jednotlivých druhů leishmanií ve vzorcích tkání, buffy coat, krve, zaschlých krevních skvrnách a moči, podobně jako časný průkaz antigenů parazitů, a jejich vymizení po úspěšné léčbě, pomocí imunologických technik. Nepřímá diagnostika spočívala v průkazu nespecifického zvýšení hladin globulinové frakce při elektroforéze plazmatických bílkovin, způsobeného polyklonální aktivací lymfocytů B. V současné době se mnohem častěji používá jednak stanovení specifických imunoglobulinů izotypů IgM a IgG v krvi (ELISA, IFA, NIF, KFR, NHA, WB, imunochromatografické rychlé testy), jednak vyšetření buněčné specifické imunity metodou kožních testů oddálené přecitlivělosti (DTH) in vivo. Současná léčba byla v kazuistice diskutována dostatečně, bylo zmíněno užívání solí 5mocného antimonu, různých lékových forem amfotericinu B a cytostatikum miltefosin, s jehož pomocí byl zvládnut relaps onemocnění ve výše uvedené kazuistice. Úspěšně proběhly studie s injekčním paromomycinem.

S rozvojem cestování našich občanů do více či méně (viz kazuistika) exotických destinací je nutno stále častěji pomýšlet i na nejrůznější tropická onemocnění. Pečlivá, cílená cestovatelská anamnéza, zaměřená i na cesty absolvované před několika lety spolu s precizním klinickým vyšetřením proto nabývají na důležitosti. Zvláštní pozornost je potřeba věnovat osobám s poruchou zejména buněčné imunity (např. jedincům infikovaným HIV, nemocným s malignitami, osobám léčeným cytostatiky). Klinický obraz leishmaniózy u těchto nemocných bývá zcela odlišný. V popředí mohou být gastrointestinální příznaky, ascites, pleurální či perikardiální výpotky, postižení plic, tonsil, kůže, jindy se manifestuje jako generalizované onemocnění. Horečka s hepatosplenomegalií bývá přítomna u méně než poloviny nemocných. Onemocnění může mít rychlý průběh s letálním koncem, proto je na místě rychlé stanovení diagnózy – lépe s využitím přímých metod (průkaz protilátek u pacientů s AIDS má nízkou senzitivitu) a zahájení léčby.

doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc.

www.fnplzen.cz

e-mail: sedlacek@fnplzen.cz

Doručeno do redakce: 2. 4. 2012


Zdroje

1. Sundar S, Rai M. Laboratory diagnosis of visceral leishmaniasis. Clin Diagn Lab Immunol 2002; 9: 951–958.

2. Zijlstra EE, Musa AM, Khalil EA et al. Post-kala-azar dermal leishmaniasis. Lancet Infect Dis 2003; 3: 87–98.

3. Magill AJ. Leishmania Species: Visceral (Kala-Azar), Cutaneous, and Mucosal Leishmaniasis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchil Livingstone 2010: 3463–3480.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 10

2012 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se