Méně invazivní kardiochirurgické přístupy pro léčbu ischemické choroby srdeční – editorial


Autoři: T. Vaněk
Působiště autorů: Kardiochirurgická klinika 3. lékařské fakulty UK a FN Královské Vinohrady Praha, přednosta prof. MUDr. Zbyněk Straka, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2012; 58(10): 715-716
Kategorie: Editorial

Sabol F et al. Existuje vzťah medzi zápalovými markermi, oxidačným stresom a pooperačnou fibriláciou predsiení? Vnitř Lék 2012; 58(10): 730–734.

Dovoluji si uvést příspěvek slovenských kolegů, kteří v prospektivní studii sledovali výskyt pooperačních fibrilací síní po revaskularizačních operacích myokardu (s použitím mimotělního oběhu/bez použití mimotělního oběhu) a pátrali po souvislosti výskytu fibrilace síní s pooperačními markery systémové zánětlivé odpovědi a oxidačního stresu.

Operace z podélné sternotomie bez mimotělního oběhu (off-pump coronary artery bypass grafting – OPCAB) lze zařadit (vedle několika dalších, např. výkonů na bijícím srdci z malé anterolaterální torakotomie, procedur s užitím minimálně invazivního mimotělního oběhu, endoskopických operací či robotické chirurgie) [1] mezi tzv. „méně invazivní kardiochirurgické přístupy“ pro chirurgickou léčbu ischemické choroby srdeční. Společným pro všechny tyto „méně invazivní“ operace (termín dosud není přesně definovaný a jeho obsah zcela ustálený) by mělo být především snížení perioperační zátěže pro nemocného spolu se zkrácením času pooperační umělé plicní ventilace, doby pobytu na jednotce intenzivní péče a celkové hospitalizace [2]. Je samozřejmé, že při použití těchto technik by měla být zachována minimálně stejná úroveň bezpečnosti, jako při konvenčních/klasických revaskularizacích myokardu („minimally invasive“ approach = „minimally adverse effects“ approach) [3].

Historie přímých revaskularizací myokardu bez použití mimotělního oběhu je poměrně dlouhá. V současné době se vytrácí z povědomí, že první úspěšnou operační revaskularizaci myokardu provedl v USA 2. května 1960 německý chirurg Robert H. Goetz na bijícím srdci (šlo o anastomózu pravostranné a. thoracica interna na pravou věnčitou tepnu) [4]. Tím se stal jedním z významných průkopníků chirurgické léčby ischemické choroby srdeční a záhy byl v operacích na bijícím srdci následován dalšími (V. L. Kolesov, R. G. Favaloro, H. E. Ga­r­-rett aj.). Postupné zavedení mimotělního oběhu do rutinní praxe po roce 1970 (spolu s vypracováním metodiky zástavy srdce pomocí kardioplegického roztoku) vedlo k prudkému rozvoji koronární chirurgie a na operace na bijícím srdci bylo na čas jakoby zapomenuto. Potvrzením toho, že vývoj v medicíně (a v chirurgických technikách obzvláště) probíhá někdy po spirále, je znovuzavedení revaskularizačních operací bez mimotělního oběhu do praxe v 90. letech minulého století. Tato renesance operací na bijícím srdci je spjata především se jmény latinskoamerických kardiochirurgů F. J. Benettiho [5] a E. Buffola [6] a tyto výkony jsou v současnosti alternativou ke konvenčním/klasickým operacím prakticky na všech pracovištích s předpokladem menší celkové zátěže pro starší a polymorbidní nemocné. Souhrnné výsledky obou metod, aplikovaných na neselektovanou populaci pacientů, jsou ve zkušených centrech srovnatelné, jak dokládá i studie PRAGUE-4 realizovaná na naší klinice [7].

Mimotělní oběh byl poprvé po­užit v klinické kardiochirurgické praxi 8. května 1953 Johnem H. Gibbonem Jr.při operaci defektu septa síní [8], v bývalém Československu a v celém středoevropském regionu pak 5. února 1958 Janem Navrátilem (šlo o originální přístroj vlastní konstrukce) [9,10]. Od těchto pionýrských dob doznal mimotělní oběh mnohých převratných konstrukčních i materiálových změn, avšak napojení nemocného na tento přístroj (kdy krev přichází do styku s neendoteliálními syntetickými povrchy oxygenátoru, kanyl a hadicových setů) vede i nyní k aktivaci proteinových a buněčných složek krve a tím k rozvoji systémové zánětlivé odpovědi organizmu (systemic inflammatory response syndrome – SIRS), dnes již naštěstí ve většině případů pouze subklinicky vyjádřené. Z tohoto důvodu je snahou řady výrobců ošetřit povrchy mimotělního oběhu vrstvou (modifikovaný heparin, fosforylcholin aj.), která by byla více biokompatibilní a která by snížila negativní účinky mimotělního oběhu na organizmus [11]. Dalším krokem v tomto vývoji je vznik koncepce minimálně invazivního mimotělního oběhu, která zahrnuje redukci náplně mimotělního oběhu, uzavření systému s oddělením krve odsávané z operačního pole, užití centrifugálního čerpadla oproti rotační pumpě a potažení povrchů mimotělního oběhu již zmíněnou biokompatibilní vrstvou [12].

Jako markery systémové zánětlivé odpovědi zvolili autoři článku počet leukocytů a dominantní protein akutní fáze s rychlou odpovědí na noxu – C-reaktivní protein (CRP), z oblasti dia­gnostiky cytokinů pak mediátor zánětlivé reakce kachektin (TNFα), který může mít, zejména při sepsi, též kardio­depresivní účinky [13,14]. Zajímavé je i sledování biomarkeru oxidačního//nitrosativního stresu detekujícího peroxidaci lipidů – malondialdehydu, protože i tento typ stresu může mít spojitost se vznikem fibrilace síní, zvláště po kardiochirurgických operacích [15,16]. První dva vyjmenované ukazatele (počet leukocytů, CRP) jsme, kromě několika dalších laboratorních parametrů, volili i my ve 2 starších studiích, které neprokázaly (na rozdíl od prezentované práce) významné rozdíly mezi skupinami pacientů operovaných konvenčním/klasickým způsobem a z podélné sternotomie bez mimotělního oběhu. Překvapivě nejvyšší průměrnou hodnotu CRP (p < 0,05) jsme však nalezli 2. pooperační den ve skupině nemocných, kteří byli operováni na bijícím srdci z malé anterolaterální torakotomie [17,18].

Práce autorů zde publikovaného výzkumu je cenná především v tom, že v českém a slovenském písemnictví upozorňuje na to, jak může po­užití „méně invazivní“ kardiochirurgické techniky příznivě ovlivnit i zdánlivě méně související komplikace – incidenci časných pooperačních arytmií.

Podpořeno Kardiovaskulárním výzkumným programem Univerzity Karlovy (PRVOUK) č. P35

prof. MUDr. Tomáš Vaněk, CSc.

www.fnkv.cz

e-mail: vanek@fnkv.cz

Doručeno do redakce: 15. 3. 2012


Zdroje

1. Šetina M, Veselka J, Mokráček A et al. Současné možnosti robotické kardiochirurgie. Vnitř Lék 2007; 53: 986–989.

2. Iribarne A, Karpenko A, Russo MJ et al. Eight-year experience with minimally invasive cardiothoracic surgery. World J Surg 2010; 34: 611–615.

3. Borst C, Gründeman PF. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: an experimental perspective. Circulation 1999; 99: 1400–1403.

4. Konstantinov IE. Robert H. Goetz: the surgeon who performed the first successful clinical coronary artery bypass operation. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1966–1972.

5. Benetti FJ, Naselli G, Wood M et al. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest 1991; 100: 312–316.

6. Buffolo E, de Andrade CS, Branco JN et al. Coronary artery bypass grafting without cardio­pulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996; 61: 63–66.

7. Straka Z, Widimsky P, Jirasek K et al. Off-pump versus on-pump coronary surgery: final results from a prospective randomized study PRAGUE-4. Ann Thorac Surg 2004; 77: 789–793.

8. Edmunds LH Jr. The evolution of cardiopulmonary bypass: lessons to be learned. Perfusion 2002; 17: 243–251.

9. Bednařík M. Vzpomínka na zakladatele brněnské kardiochirurgie. Jan Navrátil (1909–1992). Cor Vasa 2006; 48: K72.

10. Němec P, Bednařík M. Profesor MUDr. Jan Navrátil, DrSc., doctor honoris causa. Cor Vasa 2009; 51: 67–68.

11. Ranucci M, Balduini A, Ditta A et al. A systematic review of biocompatible cardiopulmonary bypass circuits and clinical outcome. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1311–1319.

12. Ranucci M, Isgrò G. Minimally invasive cardiopulmonary bypass: does it really change the outcome? Crit Care 2007; 11: R45.

13. Muriová K, Maláska J, Otevřel F et al. Myokardiální dysfunkce v sepsi – charakteristika a patogenetické mechanizmy. Vniř Lék 2010; 56: 220–225.

14. Maláska J, Slezák M, Muriová K et al. Myokardiální dysfunkce v sepsi – diagnostika a terapie. Vniř Lék 2010; 56: 226–232.

15. Korantzopoulos P, Kolettis TM, Galaris D et al. The role of oxidative stress in the pathogenesis and perpetuation of atrial fibrillation. Int J Cardiol 2007; 115: 135–143.

16. Lábrová R. Fibrilace síní v době katétrové ablace. Vniř Lék 2010; 56: 871–879.

17. Vanek T, Brucek P, Straka Z. Activation of acute phase reactants in patients under­going cardiac surgery. Exp Clin Cardiol 2000; 5: 98–101.

18. Vanek T, Brucek P, Straka Z et al. Development of C-reactive protein and fibronectin levels in coronary surgery patients. A comparison of on-pump, off-pump sternotomy and off-pump left anterior small thoracotomy groups. Jpn Heart J 2002; 43: 211–218.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 10

2012 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se