Trimetazidin v léčbě stabilní anginy pectoris: editorial

Chaloupka V. Trimetazidin v léčbě stabilní anginy pectoris. TRIADA - TRImetazidin in stable Angina twice DAily. Vnitř Lék 2006; 52 (6): 609–614.

V práci Trimetazidin v léčbě stabilní anginy pectoris doc. Chaloupka ukázal, že přidání trimetazidinu ke standardní antianginózní a antiischemické léčbě (nitráty, betablokátory, antagonisté vápníkového kanálu, molsidomin) podávané v monoterapii i v kombinacích, významně zvyšuje její antiischemický a antianginózní účinek. Proč je tato skutečnost významná?

Úspěšnost farmakologické léčby stabilní námahové anginy pectoris (AP) je dána 3 hlavními mechanizmy: 1. zlepšením perfuze ischemické srdeční tkáně, 2. snížením práce ischemického myokardu - tedy snížením spotřeby kyslíku při práci a 3. zlepšením využití kyslíku ovlivněním metabolizmu srdečního svalu, což je mechanizmus, kterým účinkuje v práci diskutovaný trimetazidin, ale i další, v současnosti intenzivně studované léky této skupiny, jako např. ranolazin [1].

Morfologickým podkladem stabilní námahové AP je většinou stabilní koncentrický aterosklerotický plát některé z větších koronárních tepen. Rozeberme si nyní, jak mohou jednotlivé výše zmíněné mechanizmy ovlivnit ischemický myokard za takové situace. Je zřejmé, že možnost farmakologicky ovlivnit perfuzi ischemického myokardu při přítomnosti tuhého, koncentrického, často kalcifikovaného aterosklerotického plátu, je relativně velmi malá. Nitráty a antagonisté vápníkového kanálu (CA) sice mohou příznivě ovlivnit kolaterální cirkulaci, neovlivní však velikost lumina koronární stenózy ani významně průtok postiženou tepnou. Podstatně větší efekt na perfuzi mají tyto lékové skupiny u spastických forem AP či při přítomnosti „smíšené“ AP, jejímž podkladem je většinou excentrický koronární plát, neohraničující celý lumen koronární tepny v místě jejího zúžení. Naprostá většina antiischemicky a antianginózně účinných léků používaných v současnosti (betablokátory, CA, nitráty) využívá svých hemodynamických účinků ke snížení srdeční práce při námaze. Betablokátory a CA snižují dotížení (afterload), nitráty mají hlavní účinek na pokles předpětí (preload), betablokátory a někteří CA zpomalují srdeční frekvenci. Betablokátory navíc ještě významně snižují kontraktilitu. Je však evidentní, že antiischemický mechanizmus zprostředkovaný snížením srdeční práce může být účinný jen do určité úrovně, jejíž překročení může vést k nežádoucím účinkům, či dokonce k poškození nemocného. Pokud dosáhneme účinného snížení dvojproduktu (součin srdeční frekvence a systolického krevního tlaku, dvou hlavních determinant spotřeby kyslíku) a kontraktility jedním či dvěma léky, přidání dalšího, stejným mechanizmem působícího léku, již prospěch nepřinese. To je zřejmým vysvětlením výsledků řady autorů, kteří neprokázali prospěch kombinace dvou hemodynamicky působích antiischemických léků oproti jen jednomu z nich, či analogicky prospěch trojkombinace hemodynamicky působících léků oproti dvojkombinaci [2,3]. To dokládá i doc. Chaloupka dalšími pracemi řešícími účinek kombinační léčby ve srovnání s monoterapií AP [4,5]. Z hemodynamicky působících léků je na místě u většiny nemocných se stabilní námahovou AP zahájit léčbu betablokátory, které jako jediné z výše uvedených léků příznivě ovlivňují prognózu (minimálně u nemocných po infarktu myokardu). Jestliže při léčbě betablokátorem dosáhneme normotenze a přiměřené srdeční frekvence a u nemocného přetrvává AP či námahová ischemie, jeví se logické přidat lék ze skupiny metabolicky účinných látek, které neovlivňují krevní tlak, srdeční frekvenci ani kontraktilitu, ale dokáží lépe využít kyslík pro metabolizmus ischemického myokardu. Naopak přidání dalšího hemodynamicky působícího léku k betablokátoru má za této situace menší naději na úspěch a může nadměrně snížit srdeční frekvenci či krevní tlak. Jak ukázal v této práci doc. Chaloupka a jak shodně ukazují i další autoři, kombinace hemodynamicky působícího léku a metabolicky působícího léku působí aditivně a jeví se i bezpečná. Pokud u dosud medikamentózně neléčeného nemocného s AP pozorujeme sklon k hypotenzi či bradykardii, je vhodné a logické podat metabolicky účinný lék již v monoterapii.

Ve světle literárních znalostí o účinku trimetazidinu i výsledků práce doc. Chaloupky se mi osobně jeví trimetazidin jako lék dosud nedostatečně využívaný v léčbě stabilní námahové AP vzhledem ke svému potenciálu. Ve své kardiologické praxi, v níž se setkávám každý měsíc s přibližně 150 novými nemocnými s chronickou ischemickou chorobou srdeční přijímanými na I. interní kardioangiologickou kliniku LF MU a FN u sv. Anny ke koronarografickému vyšetření, se s medikací trimetazidinem setkávám spíše výjimečně. Proto je každá nová zpráva o této lékové skupině (ze které je u nás dostupný zatím jen trimetazidin) významná v tom, že může přesvědčit další lékaře o vhodnosti využívat tento lék ve vhodných indikacích.

prof. MUDr. Jaroslav Meluzín, DrSc.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: jaroslav.meluzin@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 22. 2. 2006