Chromozomové změny u chronické lymfocytární leukemie, jejich prognostický a prediktivní význam

Souhrn

Chromozomové aberace hrají významnou roli v patogenezi a vývoji chronické lymfocytární leukemie (CLL), charakterizují průběh onemocnění a mají vliv na volbu léčebné strategie. Mezi změny se známým prognostickým významem patří delece oblastí 11q, 13q, 17p a trizomie chromozomu 12. V poslední době je velmi diskutován význam dalších rekurentních cytogenetických aberací, jako jsou např. zmnožení 2p, delece 6q21, duplikace 8q24, přestavby 14q32 a komplexní karyotyp. Chromozomové aberace detekujeme metodami klasického G-pruhování, fluorescenční in situ hybridizací (FISH) a v některých případech doplňující metodou array komparativní genomické hybridizace (arrayCGH). Zavedení metody sekvenování nové generace (NGS) vedlo v posledních letech k identifikaci genových mutací (zejména TP53, NOTCH1, SF3B1 a BIRC3), které zpřesnily stratifikaci pacientů a ovlivňují volbu léčebné strategie. Prognostické a prediktivní modely vzniklé kombinací všech uvedených metod by do budoucna měly lépe vypovídat o dynamice průběhu onemocnění a klonálním vývoji a měly by vést ke zpřesnění stanovení odpovědi na léčbu a přežití nemocných.

Klíčová slova:

chronická lymfocytární leukemie – chromozomové aberace – prognostické faktory – cytogenetika – Fish

Úvod

Chronická lymfocytární leukemie (CLL) je nejčastější leukemií v západním světě. Vyznačuje se klonální proliferací a akumulací neoplastických B-lymfocytů s charakteristickým imunofenotypem v periferní krvi, kostní dřeni, lymfatických uzlinách a slezině. Průběh onemocnění se velmi různí, někteří pacienti přežívají dlouhá léta bez symptomů, jiní však umírají velmi rychle od stanovení diagnózy. Přístup k nemocným, volbu léčebné strategie a dobu přežití od diagnózy ovlivňují prognostické faktory. Kromě klinických znaků (zdvojovací čas lymfocytů, stážovací systémy podle Rai a Binet) se jedná zejména o imunofenotypické markery (exprese CD38), mutační stav IGHV a chromozomové aberace [1].

Již od sedmdesátých let minulého století bylo u CLL pacientů různými cytogenetickými a molekulárně cytogenetickými technikami detekováno široké spekt-
rum chromozomových změn. Nejčastěji se jednalo o parciální delece chromozomů 13, 11 a 17, méně často o zisk celých chromozomů, např. chromozomu 12 [2, 3]. Vzhledem k nízké mitotické aktivitě neoplastických B-lymfocytů, která vedla k malému počtu zachycených metafázních chromozomů v kultivacích periferní krve pacientů, byla ještě na konci minulého století detekce cytogenetických změn metodou G-pruhování značně omezená a komplikovaná. Záchyt aberací byl poměrně nízký, pohyboval se kolem 40–50 % [4]. Tento problém vyřešila stimulace CLL buněk kultivací s CpG oligonukleotidy a interleukinem-2 (IL-2), která vedla k velkému zvýšení záchytu abnormalit v karyotypu nemocných [5, 6]. Metodou fluorescenční in situ hybridizace (FISH) se pak detekce genetických aberací u pacientů s CLL ještě zlepšila a umožnila stanovení chromozomových změn v době diagnózy až u 82 % případů [7]. Bylo zjištěno, že určité chromozomové aberace mají prognostický význam, např. delece 11q a 17p jsou spojeny s agresivním průběhem onemocnění. Tyto abnormality lze spolehlivě vyšetřit metodou FISH, která umožňuje jejich detekci i na nedělících se (interfázních) buňkách, omezením je však nutnost znát cílové abnormality. Rutinně se komerčně dostupnými sondami vyšetřuje tzv. CLL panel: numerické aberace lokusů 11q22 (ATM), chromozomu 12, 13q14 (DLEU1, DLEU2), 13q34 a 17p13 (TP53), v některých laboratořích navíc ještě změny počtu kopií oblastí 6q21, 8q24 (MYC) a přestavby genu IGH (14q32). U zhruba třetiny pacientů však panel cílených FISH sond nezachytí žádné aberace, přestože jsou v karyotypu přítomny. Jedná se většinou o velmi heterogenní změny s nejasným prognostickým významem. Jejich počet narůstá s pokročilejším stadiem choroby a s prodělanou léčbou. V případě přítomnosti jiných aberací, případně komplexního karyotypu, se cytogenetické vyšetření doplňuje a kombinuje s metodou mnohobarevné FISH (MFISH). Kvantitativní změny celého genomu s vysokým rozlišením mapuje metoda arrayCGH (array komparativní genomická hybridizace), která se používá k doplnění a upřesnění cytogenetických a FISH nálezů. V současnosti získává velký význam metoda sekvenování nové generace (NGS), která slouží k detekci prognosticky významných mutací ve vybraných genech, např. TP53, NOTCH1, SF3B1, ATM a BIRC3. Jako nejvhodnější přístup k detekci chromozomových a genomických změn se dnes jeví kombinace klasické cytogenetiky s metodou FISH doplněnou technikami arrayCGH a NGS.

Nejčastějšími cytogenetickými změnami u CLL jsou delece 13q, delece 11q, trizomie chromozomu 12, delece 17p a delece 6q [7]. Méně častými aberacemi jsou pak duplikace 8q [8, 9], balancované přestavby genu IGH [10, 11] a zmnožení krátkého ramene chromozomu 2 [12]. U části pacientů dochází ke vzniku tzv. komplexního karyotypu, který je definován jako současná přítomnost tří nebo více klonálních chromozomových změn. Význam a složení komplexního karyotypu je v posledních letech intenzivně studován [13, 14]. Klíčovou roli pro průběh CLL a případný relaps hraje klonální vývoj, jeho prognostický význam je však doposud nejasný.

V této souhrnné práci jsou diskutovány nejčastější chromozomové aberace, se kterými se setkáváme v molekulárně cytogenetické laboratoři, jejich charakteristika a prognostický a prediktivní význam.

Chromozomové aberace se známým prognostickým významem

Delece 17p (TP53)

Delece nebo mutace tumor supresorového genu TP53 je považována za nejdůležitější prognostický i prediktivní faktor u CLL. Gen TP53 je lokalizován na krátkých ramenech chromozomu 17 (17p13). Má významnou roli při opravách DNA a obraně buněk proti genotoxickému/onkogennímu stresu, hypoxii a dalším kritickým změnám. Funguje také jako transkripční faktor, který spouští transkripci genů zapojených do mnoha buněčných procesů. Při stresu je stabilizován kinázou ATM, zastavuje buněčný cyklus a spouští opravy DNA, popř. apoptózu [15].

Delece TP53 je asociována s velmi špatnou prognózou [7, 16, 17] a rezistencí na chemoimunoterapii. Pacienti mají nejkratší medián celkového přežití (OS) a jsou u nich většinou detekovány i další negativní prognostické markery, jako jsou nemutovaný stav IGHV, exprese znaku CD38 a komplexní karyotyp. Diskutovaný je význam delece/mutace TP53 u pacientů s mutovaným IGHV, u kterých se ale vyskytuje jen vzácně [18]. Frekvence výskytu delecí/mutací TP53 se liší v závislosti na stadiu onemocnění. V době diagnózy CLL se vyskytuje jen u 5–7 % nemocných. Delece 17p je až u 90 % pacientů doprovázena mutací druhé alely genu TP53 [19, 20]. Samostatná mutace genu TP53 bez delece 17p se v době diagnózy vyskytuje pouze u 1 % případů [21]. V době zahájení léčby frekvence abnormalit narůstá na 15–20 % případů a u relabovaných/refrakterních (R/R) pacientů tuto aberaci nacházíme až u poloviny z nich [7, 22]. Stává se tak jednou z nejčastějších aberací získaných v době léčby.

Rozsah delecí 17p je různý, v případě delece celého krátkého ramene chromozomu 17 může dojít ke změnám exprese až u 40 genů [23]. Bylo zjištěno, že u pacientů s delecí jedné alely TP53 se často vyskytuje i mutace zbývající alely, která vede k nefunkčnosti genu [20]. Tito pacienti mají významně kratší OS, kratší dobu do progrese (PFS) a horší odpověď na léčbu než pacienti s poškozením pouze jedné alely [24]. V recentních studiích se hodnotí význam procentuálního zastoupení daných delecí nebo mutací. Existují práce, podle kterých je významné i malé procento aberace [25–27], nicméně i práce prokazující, že pacienti s delecemi/mutacemi v méně než 20 % buněk mají delší dobu do první léčby i celkové přežití [28, 29]. O této problematice se v současnosti velmi intenzivně diskutuje i v rámci skupiny ERIC (European Research Initiative on Chronic Lymphocytic Leukemia).

Delece 11q (ATM)

Delece 11q se vyskytují u 5–20 % CLL pacientů [7, 30] a jsou velice variabilního rozsahu. Ve většině případů dochází ke ztrátě oblasti 11q22.3–q23.1, kde je lokalizován mimo jiné gen ATM. Tento gen hraje důležitou roli v DNA opravách, DNA rekombinaci, kontrole buněčného cyklu a apoptóze. Jsou popsány jak případy delece jedné alely genu ATM současně s mutací druhé alely, tak mutace obou alel genu, což v obou případech vede k aberantnímu přepisu, sestřihu a tedy změně nebo zkrácení proteinu [31]. Až u 83 % pacientů bývá součástí delece 11q také gen BIRC3 (11q22.2), který kóduje negativní regulátor NF-κB proteinu [32]. Celkem 40 % pacientů s deletovaným genem BIRC3 má zároveň mutaci i deleci ATM. Vzácně jsou v době diagnózy popsány i mutace genu BIRC3, které se vyskytují u pacientů s delecí BIRC3 a funkční reziduální alelou ATM a u pacientů fludarabin-refrakterních s absencí TP53 delece/mutace. Delece/mutace BIRC3 nemají vliv na OS ani na PFS, tyto parametry u pacientů s delecí 11q ovlivňuje spíše gen ATM [32, 33].

Klinicky jsou pacienti s delecí ATM charakterizováni rozsáhlým postižením lymfatických uzlin a progredujícím onemocněním, mají výrazně kratší dobu do zahájení léčby i OS [7, 28, 34]. Diskutuje se vliv procentuálního zastoupení delece 11q, pacienti s méně než 25 % buněk s delecí 11q mají delší dobu do zahájení léčby a také lépe na případnou léčbu odpovídají [30]. Vyšší procento delecí 11q (nad 58 %) ovlivňuje podle některých autorů i celkové přežívání [34], nicméně další studie ani jednu z těchto skutečností nepotvrdila [28]. Zdá se, že negativní dopad delece 11q neplatí u pacientů léčených inhibitory BCR signalizace, dokonce bylo v poslední době na základě tří randomizovaných studií prokázáno, že při léčbě ibrutinibem mají pacienti s delecí 11q delší PFS ve srovnání s pacienty bez delece 11q [35].

Delece 13q14

Delece 13q14 je nejčastější cytogenetickou změnou u pacientů s CLL, nacházíme ji v době diagnózy u více než 50 % pacientů. Pokud se vyskytuje jako samostatná aberace, je spojována s dobrou prognózou [7]. Rozsah delece 13q je velmi heterogenní a jeho klinický dopad je stále kontroverzní. Studie se zaměřují na význam velikosti delece 13q, procentuálního zastoupení delece 13q a význam bialelické delece [36–38].

V rámci minimálně deletované oblasti (minimal deleted region – MDR) o rozsahu 0,11 Mbp dochází ke ztrátě genu DLEU2, jehož funkce je díky nekódující RNA stále neznámá. V této oblasti jsou lokalizovány miR-15a a miR-16-1, které za normálních okolností snižují expresi genu BCL2, a mají tak tumor-supresorovou funkci. V buňkách s delecí 13q je exprese genu BCL2 zvýšena a podílí se na patogenezi CLL [39–41].

Pokud delece zahrnuje rozsáhlejší oblast o velikosti 0,80 Mbp, tzv. CDR (common deleted region), dochází také ke ztrátám genu RB1. Tato delece je asociována s horším přežíváním pacientů a může být znakem genomické nestability vedoucí ke komplexním přestavbám karyotypu [37, 42]. Gen RB1 je tumor-supresorový gen, který má významnou funkci v normálním vývoji buňky, reguluje genovou transkripci, replikaci DNA, opravy DNA a dělení buňky. Bylo zjištěno, že k vývoji patologické proliferace dochází signifikantně dříve u delecí 13q14 o velikosti CDR v porovnání s delecemi 13q14 v rozsahu MDR [43]. Existují však práce, ve kterých se vliv rozsahu delece 13q neprokázal [44].

Kromě monoalelické delece se u pacientů s CLL může vyskytovat také bialelická delece 13q14, popřípadě obě varianty zároveň [45]. Bialelická delece bývá menšího rozsahu a většinou nezahrnuje gen RB1 [36]. U pacientů s bialelickou delecí 13q14 v 77 % buněk a více byl prokázán signifikantní rozdíl v expresi obou miRNA [46], podle jiných autorů však rozdíly mezi monoalelickou a bialelickou delecí 13q14 spočívaly pouze v hladinách albuminu a expresi ZAP-70 [47]. Vyšší incidenci výskytu bialelické delece 13q mají pacienti s translokacemi oblasti 13q, u kterých byly současně častěji pozorovány delece genu TP53 [48]. Klinicky významný rozdíl mezi monoalelickou a bialelickou delecí však nebyl prokázán. V případě klonálního vývoje může být delece druhé kopie oblasti 13q sekundární událostí [38].

Význam procentuálního zastoupení buněk s delecí 13q je předmětem diskusí. Dal Bo et al. uvádějí, že pacienti s delecí 13q14 (nezahrnující gen RB1) zachycenou metodou FISH v méně než 70 % vykazují delší dobu do zahájení léčby onemocnění než pacienti s delecí 13q14 ve více než 70 % [49]. I když se procentuální zastoupení patologických buněk ovlivňující prognózu pacientů mezi jednotlivými pracemi liší (65–90 %), což může být také způsobeno rozdílnými způsoby kultivace patologických buněk [50], vyšší procenta podle multivariantních analýz ovlivňují biologickou charakteristiku onemocnění a dobu do zahájení léčby [38, 49, 51, 52].

Trizomie chromozomu 12

Třetí nejčastější chromozomovou změnou je u pacientů s CLL trizomie chromozomu 12, nacházíme ji u 10–20 % nemocných [7]. Přestože trizomie 12 byla první genetickou aberací popsanou u CLL, její přesný prognostický význam není dosud známý. Většina pacientů s touto aberací spadá do středních či vyšších klinických stadií, avšak doba do zahájení léčby je u nich srovnatelná s pacienty s delecí 17p. Je však nutno dodat, že OS je výrazně horší u pacientů s delecí 17p [7, 28].

Pacienti s trizomií 12 představují velmi heterogenní skupinu. U 40–60 % pacientů se tato změna vyskytuje jako jediná aberace, v ostatních případech společně s ní detekujeme další chromozomové abnormality, jako např. trizomie chromozomů 18 a 19 [2, 53], delece 14q, 13q, 11q nebo 17p a přestavby genu IGH. Protože dochází ke zmnožení celého chromozomu, nedá se jednoduše určit oblast kritická pro patogenezi CLL. Celá řada genů je přítomna ve třech kopiích a dochází k jejich zvýšené expresi (tzv. efekt genové dávky). Jedním z kandidátních genů je MDM2 onkogen (12q13–q14), který je v autoregulační zpětné vazbě s nádorovým supresorem p53, dalšími jsou například P27, CDK4, HIP1R, MYF6, jejich klinický význam je ale zatím nejistý [54]. Trizomie 12 je často asociována s mutacemi genu NOTCH1, nemutovaným stavem IGHV a vysokou expresí znaků CD49d a CD38, což může aspoň částečně vysvětlovat horší prognózu těchto pacientů [55–57]. Trizomie 12 je aberace, která je považována za „driver mutaci“, která vzniká časně ve vývoji CLL a podporuje vznik sekundárních chromozomových změn a mutací, např. v genech NOTCH1 a TP53 [58]. Pacienti s trizomií 12 mají vyšší incidenci trombocytopenie, Richterovy transformace a sekundárních maligních neoplazií [59, 60].

Další rekurentní chromozomové aberace

Duplikace genu MYC (8q24)

Gen MYC (8q24) kóduje onkogenní transkripční faktor, který reguluje 10–15 % genů v genomu a kontroluje mnoho aspektů buněčného cyklu (DNA replikace, syntéza proteinů, regulace metabolismu, dělení buněk) [61]. Bylo zjištěno, že MYC hraje důležitou roli v antigenem indukované proliferaci buněk u pacientů s CLL [62]. U nemocných s CLL se nejčastěji vyskytují duplikace genu MYC, přestavba genu MYC pozorovaná často u B-nehodgkinských lymfomů se u CLL vyskytuje zřídka. Je však spojena s nepříznivou prognózou, progresí onemocnění a Richterovou transformací [63]. Byla pozorována převážně u pacientů mužského pohlaví v pokročilém věku, u kterých byl zaznamenán zároveň zvýšený počet prolymfocytů [8, 9]. Translokace genu MYC jsou často spojeny s výskytem dalších cytogenetických aberací s nepříznivou prognózou, např. delecí 11q, 17p nebo monozomií 17 [64, 65]. Chapiro et al. definují tzv. double hit CLL se synergickým vlivem delece 17p a zmnožení 8q na zkrácení OS [66]. Abnormality chromozomu 8 (duplikace/přestavba 8q, popř. delece 8p) současně s delecí/mutací TP53 bývají často součástí komplexních karyotypů [65].

Delece 6q21

Delece postihující dlouhé rameno chromozomu 6 (6q) patří mezi nejčastěji pozorované chromozomové aberace u lymfoidních malignit a jsou považovány za negativní prognostický faktor [67, 68]. Delece 6q21 se jako primární změna u pacientů s CLL téměř nevyskytuje. Je to charakteristická sekundární změna spojená s progresí onemocnění. Pacienti s touto abnormalitou mají významně kratší OS, charakteristický je pro ně vyšší počet leukocytů s atypickou morfologií, pozitivita znaku CD38, rozsáhlejší lymfadenopatie a splenomegalie ve srovnání s ostatními pacienty [69, 70].

Není přesně známo, které konkrétní geny v oblasti 6q21 přispívají k patogenezi CLL. Mezi kandidátní geny v minimální deletované oblasti patří FOXO3, LACE1, SNX3 a SCML4, u kterých byla prokázána nižší hladina exprese [68, 71]. FOXO3 je tumor-supresorový gen patřící do rodiny transkripčních faktorů se zásadním vlivem na spontánní i chemokin-indukované přežívání buněk CLL. Jeho inaktivace může mít za následek rezistenci CLL buněk k apoptóze. Pro nemocné s delecí 6q21 může do budoucna představovat nový terapeutický cíl [72].

Přestavba genu IGH (14q32)

Gen pro těžký řetězec imunoglobulinů (IGH) je další oblastí, která se zapojuje do chromozomových změn u pacientů s CLL [7, 10, 11, 73], ačkoli jeho přestavby jsou mnohem typičtější pro B-nehodgkinské lymfomy. U CLL vznikají až v rámci klonálního vývoje onemocnění [74]. Obecně jsou přestavby IGH spojeny s negativní prognózou. Jejich důsledkem je translokace onkogenu do blízkosti transkripčně aktivního genu IGH s následnou konstitutivně zvýšenou expresí onkogenu [75]. Nejčastějšími translokačními partnery bývají geny BCL2 (18q21), BCL3 (19q13), CCND1 (11q13), MYC (8q24), které se uplatňují v kontrole buněčného cyklu a apoptózy. Kromě přestaveb IGH se u CLL mohou také vyskytnout přestavby genů pro lehké řetězce IGK nebo IGL. Pro nemocné s přestavbami IG lokusů je charakteristická atypická morfologie CLL buněk, pozitivita znaku CD38, pokročilejší stadium onemocnění s kratším intervalem do zahájení léčby a kratším OS. Jejich prognóza je srovnatelná se skupinou pacientů s komplexními karyotypy [11].

Jednou z nejčastějších změn je translokace t(14;18)(q32;q21) s přestavbou genů IGH/BCL2, kdy dochází ke konstitutivní expresi antiapoptotického genu BCL2 [11]. Tato translokace je často asociována s trizomií chromozomu 12 [76, 77].

Translokace t(14;19)(q32;q13.2) s přestavbou IGH/BCL3 je asociována s pozitivitou znaku CD38, nemutovaným stavem IGHV a přítomností dalších chromozomových aberací, jako např. trizomie 12, a komplexního karyotypu. Přestavba genu BCL3 vždy vede ke zvýšené hladině proteinu bcl3, která vede k aktivaci dráhy NF-κB [78, 79], což má velmi negativní dopad na prognózu nemocných s touto aberací [80–83].

Přestavba genu BCL2 ve srovnání s přestavbou BCL3 není tak agresivní. Pacienti s t(14;18) mají nižší lymfocytózu, méně často splenomegalii a méně často exprimují znak CD38. Přestavba genu BCL2 se častěji vyskytuje jako samostatná aberace, popř. zároveň s delecí 13q14 a mutovaným IGHV [84, 85].

Translokace t(2;14)(p16;q32) zahrnuje geny IGH a BCL11A. Jedná se o vzácnou přestavbu, která asociuje s atypickými morfologickými znaky, pozitivitou znaku ZAP-70 a nemutovaným stavem IGHV [86]. BCL11A je myeloidní nebo B-buněčný protoonkogen, který se účastní postnatálního vývoje a normální lymfopoézy [87].

Translokace t(11;14)(q13;q32) je velmi častou aberací u lymfomu z buněk plášťové zóny, popř. u mnohočetného myelomu, nicméně u CLL se vyskytuje vzácně [88]. Dochází při ní k fúzi genů CCND1 a IGH. CLL pacienti s t(11;14) vykazují atypické imunofenotypické znaky a jsou charakterizováni špatnou prognózou [89].

Spíše sporadicky se u CLL vyskytují další translokace IGH s geny CCND3 (6p21) a CDK6 (7q21) [11]. Kromě translokací genu IGH se setkáváme i s delecemi 3´konce IGH, což má negativní prognostický dopad [75], nebo s delecí 5´konce IGH genu, která souvisí s fyziologickými procesy při přestavbách a rekombinacích V, D, J segmentů [90], nacházíme ji až u 82 % pacientů [91] a nemá dopad na prognózu.

Zmnožení krátkého ramene chromozomu 2 (2p)

Zmnožení krátkého ramene chromozomu 2 není častou změnou vyskytující se u pacientů s CLL, avšak jedná se o aberaci zhoršující pacientovu prognózu [12, 92]. Tato změna je považována za pozdní událost související s progresí onemocnění. Samostatně se tato změna vyskytuje vzácně, většinou doprovází další chromozomové změny – delece 13q, 11q, 18p, 17p a 6q. Duplicitní 2p sekvence může být zapojena do nebalancovaných translokací s dalšími chromozomy, a často se tak stává součástí komplexních chromozomových změn.

Byl identifikován minimální rozsah zmnožené oblasti o velikosti 64 Mbp, v oblasti 2p13–p25, kde jsou lokalizovány 3 známé onkogeny: REL (2p16), ALK (2p23) a MYCN (2p24). Gen REL kóduje transkripční faktor NF-κB rodiny a jeho zmnožení je časté u řady B-lymfomů [93]. NMYC kóduje transkripční faktor MYC rodiny a reguluje cyklus proliferace cerebrálních buněk, často bývá zmnožen u pacientů s Richterovou transformací [94].

Obecně je zmnožení 2p mnohem častější u nemocných s nálezem delecí ATM a TP53, nemutovaným stavem IGHV, expresí znaků CD38 a ZAP-70 [95]. Byla popsána také zvýšená exprese genů ACP1, NCOA1 a ROCK2, lokalizovaných na 2p, tyto geny hrají významnou roli v progresi CLL [96, 97].

Komplexní karyotypy

Komplexní karyotyp se vyskytuje u 10–20 % pacientů s nově diagnostikovanou CLL [3, 5, 10, 98, 99]. Je definován jako přítomnost tří a více klonálních chromozomových aberací v karyotypu a je považován za silný nezávislý prognostický marker rychlé progrese onemocnění a velmi krátkého PFS u CLL [99]. V celé řadě studií komplexní karyotypy asociují s progresivním onemocněním, rezistencí vůči terapii a kratším přežíváním pacientů [3, 16, 73, 100–104]. Přítomnost komplexního karyotypu koreluje s výskytem nemutovaného stavu genu IGHV a pozitivitou znaků CD38 a ZAP-70 [5], často se v rámci komplexního karyotypu objevují chromozomové translokace [16]. Vznik komplexního karyotypu může souviset s výskytem nefunkčních telomer, které vedou k defektům v opravách poškozené DNA a v apoptóze. Komplexní karyotyp detekujeme u CLL pacientů jak v době diagnózy CLL, tak v době relapsu nebo progrese onemocnění v rámci klonálního vývoje [105]. V případě klonálního vývoje bylo zjištěno, že se aberace dominující v komplexním karyotypu v době relapsu nacházely u pacientů i v období před terapií, ačkoli v menším zastoupení. Často je součástí patologických klonů i delece/mutace genu TP53 a tyto klony se pak v době relapsu onemocnění stávají dominantními [99]. Byl prokázán negativní dopad jak komplexního karyotypu, tak delece TP53 na celkové přežívání bez statisticky významného rozdílu mezi těmito dvěma skupinami pacientů [14, 106]. Na našem pracovišti jsme pozorovali tendenci k horšímu přežívání pacientů, u kterých byl v době diagnózy detekován komplexní karyotyp a současně i delece/mutace genu TP53 [14]. V éře inhibitorů BCR signalizace se za silnější prediktor u R/R pacientů považuje spíše komplexní karyotyp než delece/mutace genu TP53 [107]. Komplexní karyotyp mívá velmi heterogenní složení, pacienti se však dají zařadit do čtyř hlavních skupin: (1) pacienti s komplexním karyotypem a současně trizomií chromozomů 12 a 19 (mají velmi indolentní průběh nemoci); (2) a (3) pacienti se třemi, resp. čtyřmi změnami v karyotypu bez delece/mutace genu TP53 (taktéž delší přežívání); (4) pacienti s pěti a více aberacemi (mají velmi agresivní průběh onemocnění nezávisle na ostatních prognostických markerech, jako jsou mutační stav IGHV nebo mutace/delece TP53) [13].

Závěr

Klasická cytogenetika (G-pruhování) a FISH jsou v dnešní době již rutinně využívané metody k detekci cytogenetických a molekulárně cytogenetických aberací. Význam těchto změn je nepopiratelný a jednotlivé abnormality mají jak prognostický, tak i prediktivní význam. I po téměř dvaceti letech stále platí „klasická“ Döhnerova klasifikace. Pacienti se samostatnou delecí 13q mají nejlepší prognózu, pacienti s normálním karyotypem nebo trizomií 12 jsou zařazeni do středního prognostického rizika a pacienti s delecí 11q nebo 17p se řadí do skupiny s nejvyšším prognostickým rizikem. Do poslední skupiny spadají i pacienti s komplexním karyotypem, kteří nereagují na léčbu standardními režimy nebo brzy po ukončení léčby relabují.

Vyšetření chromozomových změn metodou FISH (delece 11q, 13q, 17p a trizomie chromozomu 12) před zahájením první linie léčby a také před každou novou linií léčby se stalo součástí diagnostických doporučení České skupiny pro chronickou lymfocytární leukemii (ČSCLL) [108], zejména u kandidátů intenzivní/cílené léčby pro zpřesnění individuální prognózy. Kromě toho se dále doporučuje provést stanovení mutačního stavu IGHV a vyšetřit přítomnost mutací genu TP53 (metodou Sangerova sekvenování, případně NGS). Nedílnou součástí je vyšetření karyotypu klasickou cytogenetikou z periferní krve stimulované mitogeny. Tyto prognostické faktory zásadně ovlivňují dobu do zahájení léčby, PFS a OS. Samotný výskyt nepříznivých chromozomových a molekulárních prognostických markerů však není indikací k zahájení léčby bez současné přítomnosti ukazatelů aktivity onemocnění podle kritérií iwCLL (International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia) [109]. Nález delece/mutace genu TP53 má zároveň prediktivní význam, předznamenává významně omezenou účinnost chemoimunoterapie, a ovlivňuje tak v současné době výběr léčebného postupu. Podle metaanalýzy provedené autory Parikh et al. [110] by měl být každý pacient podle možností pracoviště otestován metodou FISH již v době diagnózy a měl by být zjištěn mutační stav IGHV.

V posledních letech došlo k obrovskému pokroku na poli léčby CLL inhibitory BCR signalizace a proteinu bcl2 a prognóza pacientů s delecemi/mutacemi genů ATM a/nebo TP53, popř. komplexním karyotypem se výrazně zlepšila. Nicméně stále existují pacienti, kteří relabují a stávají se rezistentními na léčbu. Proto se stále hledají další prognostické markery, které by mohly pacienty lépe stratifikovat a léčbu ještě více personalizovat. Takový potenciál mají například mutace v genech TP53, NOTCH1, SF3B1 a BIRC3 a další detekované metodou NGS, jejichž začlenění do prognostických a prediktivních systémů by do budoucna přineslo další benefit pro CLL pacienty.

Podíl autorů na přípravě rukopisu

LK: příprava první a finální verze rukopisu

TP: připomínkování a korektura rukopisu

HU: připomínkování a korektura rukopisu

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Autoři deklarují tento možný střet zájmů:

Papajík T. – Gilead, Janssen, Abbvie – cestovní a výzkumné granty, konzultace, prezentace.

Poděkování

Podpořeno granty MZ ČR VES16-32339A, IGA_LF_2019_001 a MZ ČR_RVO (FNOL, 00098892).

Do redakce doručeno dne 4. 12. 2019.

Přijato po recenzi dne 16. 1. 2020.

Mgr. Helena Urbánková, Ph.D.

Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice Olomouc

Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: Helena.Urbankova@fnol.cz