Poruchy „metabolismu“ iontů – nejčastější patologie, se kterými se setkáme v klinické praxi

Souhrn

Poruchy hladin sérových minerálů patří mezi nejčastější laboratorní odchylky, se kterými se lékaři všech odborností setkávají v každodenní praxi. Sodík a draslík jsou hlavními kationty extracelulárního a intracelulárního prostředí, a jejich poruchy mohou zásadně ovlivňovat homeostázu lidského organismu. Znalost nejčastějších příčin patologických nálezů, jejich diferenciální diagnostika a principy bezpečné léčby těchto poruch jsou tedy důležité nejen pro internisty, pediatry či intenzivisty.

Lékaři mnoha odborností jsou každodenně konfrontováni s patologickými laboratorními nálezy a snaží se je správně interpretovat v daném klinickém kontextu. Nejen internisté ve své praxi často řeší diferenciální diagnostiku abnormálních hodnot sérových hladin sodíku a draslíku. Následující text shrnuje nejčastější patologie, s nimiž se v praxi setkáváme, základní diagnostické postupy a také principy léčby.

Hyponatremie

Sodík je hlavním extracelulárním kationtem a je zásadním činitelem, který ovlivňuje sérovou osmolaritu. Snížená hodnota natria v séru pod 135 mmol/l může mít řadu příčin, jež zahrnují renální a extrarenální ztráty, zvýšení objemu extracelulární tekutiny při srdečním selhání, jaterní cirhóze nebo ledvinné nedostatečnosti a další důvody, včetně chronicky užívané medikace.^1,2 Hyponatremii můžeme rozdělit na mírnou (130–135 mmol/l), střední (125 až 129 mmol/l) a těžkou (pod 125 mmol/l). Dále se užívá dělení na akutní (do 48 hodin) a chronickou (více než 48 hodin). Nejvýznamnější příznaky jsou přítomny právě při akutním rozvoji hyponatremie, který může vést k otoku mozku a manifestovat se bolestí hlavy, zvracením, křečemi, poruchou vědomí od dezorientace až do stadia kómatu. Naopak pacienti s chronickou hyponatremií mívají i při výrazně snížených hladinách sodíku jen minimální příznaky. Předpokládá se, že s chronickou hyponatremií mohou souviset poruchy kognitivních funkcí, ale u řady pacientů nelze jednoznačně určit, zda jsou tyto změny způsobeny chronicky sníženou hladinou sodíku, nebo základním onemocněním (alkoholici, senioři). Je však jisté, že chronická hyponatremie vede k osteoporóze při vyplavování natria z kostního rezervoáru. Nejčastější příčiny hyponatremie jsou uvedeny v tabulce 1. V klinické praxi se běžně setkáváme s hyponatremií vyvolanou užíváním thiazidových diuretik – kontrola iontů na jejich nasazení by měla být pravidlem tedy nejen kvůli riziku hypokalemie, ale musíme myslet i na možnost snížení hladiny sodíku. Z možných příčin hyponatremie bychom neměli zapomenout ani na hyponatremii při zvýšené hladině glukózy, která je způsobena osmotický efektem hyperglykemie, a může být zdrojem diagnostických rozpaků u pacienta přijímaného do nemocnice s dekompenzovaným diabetem. Zvýšená hladina glukózy „natáhne“ tekutinu do extracelulárního prostoru, aby byla zachována osmolarita, takže hladina sodíku logicky poklesne.³ Na každých 5,5 mmol/l glukózy nad normální rozmezí bychom měli počítat s poklesem hladiny sodíku o 2 mmol/l. Tato hyponatremie určitě nevyžaduje korekci podáním NaCl a spontánně se upraví po normalizaci glykemie. Při hledání příčiny hyponatremie nás velmi často nasměruje již anamnéza – hodnotíme chronická onemocnění a medikaci pacienta, pátráme po známkách srdečního selhání nebo chronického onemocnění jater a ledvin. V rámci diferenciální diagnostiky vyšetřujeme močovou osmolalitu a hladinu natria v moči. Snížená osmolalita moči pod 100 mosmol/l svědčí pro zvýšený příjem bezsolutové vody, se kterým se setkáme u primární polydipsie nebo při konzumaci velkých objemů piva. Močová osmolalita nad 100 mosmol/l a hodnota natria v moči nad 30 mmol/l zase ukazuje na renální ztráty sodíku, které často souvisejí právě s terapií diuretiky.

Důležité je zhodnocení stavu hydratace pacienta – tedy zhodnocení celkového množství extracelulární tekutiny, tato informace bude ovlivňovat další kroky. Pro rozhodnutí o léčebném postupu je důležitý údaj (nebo odhad) rychlosti rozvoje této iontové poruchy, ale především přítomnost symptomů. V případě závažných symptomů, u kterých předpokládáme, že jsou způsobeny hyponatremií, podáváme rychle 150 ml 3% roztoku NaCl. Za kontrol hladiny sodíku dávku opakujeme s cílem zvýšit natremie o 5 mmol/l, další korekce by měla probíhat rychlostí 1–2 mmol/l.⁴ Časté monitorování hladiny sodíku je nezbytné. Naopak u asymptomatické hyponatremie nejasného stáří bychom měli postupovat velmi opatrně a vyvarovat se snahy o její rychlou korekci, která by mohla vést k poškození CNS. Nejzávažnější komplikací rychlé úpravy hyponatremie, která trvala déle než 48 hodin, je rozvoj osmotického demyelinizačního syndromu – centrální pontinní myelinolýzy. U asymptomatického pacienta s déle trvající poruchou jsme tedy v terapii hyponatremie zdrženliví. Zhodnotíme stav hydratace – pokud je snížená, indikujeme infuzi krystaloidů (ale bez přidávání koncentrovaného roztoku NaCl), pokud je zvýšená (např. u pacientů se srdečním selháním nebo jaterní cirhózou), zavedeme restrikci tekutin. Samozřejmostí je vždy snaha o zjištění příčiny hyponatremie a snaha o kauzální řešení poruchy – např. při hyponatremii vyvolané užíváním thiazidových diuretik postačíme s vysazením této medikace.

Hypernatremie

Hypernatremii definujeme jako zvýšení sérové hladiny sodíku nad 145 mmol/l. V klinické praxi se s ní setkáváme méně často než s hyponatremií. Hypernatremii můžeme rozdělit na mírnou (146–150 mmol/l), střední (151– 154 mmol/l) a těžkou (nad 155 mmol/l).⁵ Stejně jako v případě hyponatremie se i zde setkáváme se stavy, které mohou být spojeny jak se sníženým, tak se zvýšeným objemem extracelulární tekutiny. Nejčastější příčiny hypernatremie jsou uvedeny v tabulce 2. Z klinických projevů hypernatremie je přítomna především žízeň. Výraznější příznaky jsou již spojeny s dehydratací buněk CNS, zejména při rychlém rozvoji poruchy. Apatie a slabost může přecházet do závažnějších poruch vědomí s křečemi. Příčina hypernatremie bude často zřejmá již z anamnézy a v případě poruchy vzniklé v průběhu hospitalizace je vysoce pravděpodobná iatrogenní příčina – zvýšený přívod sodíku v infuzních roztocích krystaloidů, případně bikarbonátu při korekci metabolické acidózy. Důležitým vyšetřením je stanovení močové osmolality. Nízké hodnoty (pod 300 mosmol/l) svědčí pro centrální nebo nefrogenní diabetes insipidus, vyšší hodnoty (nad 800 mosmol/l) svědčí pro zachovalou koncentrační schopnost ledvin, příčinou hyponatremie za této situace může být iatrogenní zatížení organismu zvýšeným přívodem sodíku nebo nedostatečně hrazené ztráty čisté vody.

Stejně jako u hyponatremie je důležité zhodnocení stavu hydratace pacienta – opět bude ovlivňovat náš postup. Rychlost korekce hypernatremie by se měla řídit rychlostí rozvoje poruchy a přítomností symptomů. Akutně vzniklou hypernatremii (rozvoj během 1–2 dnů) můžeme korigovat podáním 5% roztoku glukózy rychlostí 1 mmol/h, celková změna by neměla přesáhnout 10 mmol/l za 24 hodin.⁶ Základním infuzním roztokem, který zde používáme, je tedy 5% glukóza, případně „poloviční“ roztoky krystaloidů (v méně urgentní situaci využijeme podání čisté vody per os nebo do nazogastrické sondy). U pacientů s významnější hypovolemií zahájíme korekci infuzí standardních krystaloidů a až po doplnění objemu pokračujeme 5% glukózou. Opět je nezbytné časté monitorování hladiny sodíku, ale i dalších minerálů. Stejně jako u hyponatremie platí, že déletrvající poruchy (více dní) by měly být korigovány pomaleji, aby nedošlo k rozvoji mozkového edému. Centrální diabetes insipidus léčíme podáváním desmopresinu, nefrogenní diabetes insipidus budeme léčit restrikcí soli, případně podáváním amiloridu.

Hypokalemie

Draslík je hlavním intracelulárním kationtem, 98 % draslíkových iontů se vyskytuje intracelulárně a pouze 2 % extracelulárně – a tuto frakci stanovujeme při vyšetření sérové hladiny. Normální hodnota je 3,8–5,4 mmol/l. Za těžkou hypokalemii považujeme hladinu nižší než 2,5 mmol/l. Při hodnocení závažnosti hypokalemie (ale i hyperkalemie) však musíme vždy spolu se sérovou hladinou draslíku znát hodnotu pH. Vzestup pH o 0,1 bude provázen poklesem kalemie o 0,5 mmol/l (draselné kationty se na plasmatické membráně směňují za protony). Pokud zjistíme hypokalemii a současně přítomnost metabolické acidózy, je to varovným signálem.⁷ Nejčastější příčiny hypokalemie jsou uvedeny v tabulce 3. Denní příjem kalia je 50–100 mmol, jeho snížení samo o sobě bude příčinou hypokalemie velmi vzácně. Příčiny a mechanismy vzniku hypokalemie mohou být kombinované. Při zvracení jsou vlastní ztráty z gastrointestinálního traktu relativně nízké (obsah draslíku v žaludeční šťávě je proti střevnímu obsahu výrazně nižší), takže se v této klinické situaci více uplatňuje snížení objemu extracelulární tekutiny, které vede k sekundárnímu zvýšení aldosteronu a následně ke zvýšeným ztrátám draslíku močí.

Příznaky hypokalemie zahrnují projevy nervosvalové (svalová slabost včetně postižení dýchacího svalstva, paralytický ileus), a především poruchy srdečního rytmu. Typickým nálezem na EKG při hypokalemii je oploštění až inverze T vln a prodloužení intervalu QT, pacient se závažnou hypokalemií je ohrožen rozvojem komorových arytmií, zejména v přítomnosti preexistujícího srdečního onemocnění nebo za současné léčby léky prodlužujícími QT interval. Z hlediska posouzení klinické významnosti poruchy hladiny draslíku je tedy nezbytné také zhodnocení EKG křivky. Pacienti se závažnou hypokalemií (pod 2,5 mmol/l) vyžadují kontinuální monitoraci srdečního rytmu, stejně jako pacienti s EKG změnami konzistentními s diagnózou hypokalemie i při méně závažném poklesu sérové hladiny draslíku. Déletrvající výraznější hypokalemie může vést k poškození tubulů ledvin a k rozvoji kaliopenické nefropatie.

Při pátrání po příčině hypokalemie nám opět pomůže anamnéza (zvracení, průjmy) a znalost užívané medikace. Diferenciální diagnostika hypokalemie vyžaduje také vyšetření acidobazické rovnováhy, hladiny magnezia a odpadů Na+, K+ a Cl– do moči. Pokud není zřejmý důvod, který by způsobil přesun kalia do buněk, orientujeme se v diferenciální diagnostice příčiny poruchy podle močových odpadů.

Hodnota kalia v moči nižší než 20 mmol/l svědčí pro extrarenální ztráty – v praxi se může jednat nejčastěji o ztráty z dolní části gastrointestinálního traktu při chronickém průjmu, případně v kombinaci se sníženým příjmem draslíku v dietě. Zvýšená kaliuréza nad 20 mmol/l je naopak předpokladem renálních ztrát. Pokud je v této situaci přítomna acidóza, uvažujeme o renální tubulární acidóze jako příčině poruchy. Pokud acidóza přítomna není, uvažujeme především o hypokalemii vyvolané diuretiky, při této příčině hypokalemie nalezneme též hodnotu chloridů v moči nad 20 mmol/l.4, 5 Podrobnější diferenciální diagnostika již přesahuje rámec tohoto článku. Nutno zde ještě připomenout, že hypertenze u pacienta s hypokalemií nás nutí uvažovat o primárním hyperaldosteronismu.

Léčebný postup závisí na závažnosti hypokalemie – zohledníme jak sérovou hladinu draslíku, tak přítomné příznaky. U život ohrožujících stavů (srdeční arytmie) podáváme koncentrovaný „jednomolární“ 7,5% roztok KCl do centrální žilní linky. Maximální rychlost podání je 20 ml/h. Podmínkou je kontinuální monitorování EKG a frekventní monitorace hladiny kalemie po 2–3 hodinách^.8 Mírnější hypokalemii substituujeme přidáním 7,5% KCl do běžného infuzního roztoku a při dodržení maximální koncentrace 30 mmol/l výsledného roztoku jej můžeme podávat do periferní žilní linky. Maximální rychlost takto podaného kalia by neměla překročit 10 mmol/h. Mírnou hypokalemii (nad 3 mmol/l) zpravidla substituujeme perorálně ve formě preparátu kalia (výhodně současně s magneziem, protože deficit je často sdružený) nebo jen stravou bohatou na draslík (banány, pomeranče, sušené ovoce, ovocné džusy). Při hypokalemii vyvolané diuretiky situaci vyřeší jejich vysazení, pokud to klinický stav umožňuje. V případě metabolické acidózy s přesunem draslíku do buněk stačí ke korekci hypokalemie úprava pH.

Hyperkalemie

Se zvýšenou hodnotou draslíku v séru se v praxi nejčastěji setkáme u pacientů s renální insuficiencí, kteří mají výrazně sníženou glomerulární filtraci, další častější poruchy zahrnují hyperkalemii vyvolanou léky, zejména v kombinaci (např. inhibitory ACE + kalium šetřící diuretika). Přehled nejčastějších příčin hyperkalemie je uveden v tabulce 4. Za hyperkalemii označujeme hladinu draslíku vyšší než 5,4 mmol/l, mírné hyperkalemie nad tuto hodnotu (do 6 mmol/l) jsou časté a většinou asymptomatické. Závažná hyperkalemie nad 7 mmol/l je již život ohrožující.⁹ Opět musíme se sérovou hladinou draslíku znát hodnotu pH – pokles o 0,1 bude provázen vzestupem kalemie o 0,5 mmol/l. Užitečnou informací pro praxi je, že při náhodném laboratorním nálezu hyperkalemie, pro kterou nemáme vysvětlení, musíme myslet na možnost pseudohyperkalemie při hemolýze erytrocytů, na tuto možnost nás ale laboratoř dnes již upozorní.

V diferenciální diagnostice zvýšené hladiny kalia nám opět základní informace poskytne již anamnéza – zda není přítomno onemocnění ledvin, případně zda nebyla recentně dehydratace nebo snížené množství moči, nutný je kompletní přehled užívaných léků včetně těch, které nejsou na předpis (nesteroidní antirevmatika omezují perfuzi ledvin). Kromě sérové hladiny kalia a acidobazické rovnováhy opět vyšetřujeme také odpady do moči. Zásadními (a prvními) příznaky jsou EKG změny. Při mírné hyperkalemii se objeví hrotnaté T vlny, zkrácení QT intervalu, sinusová bradykardie a prodloužení PQ. Při závažnější hyperkalemii vymizí aktivita síní, komplex QRS se progresivně rozšiřuje a terminální arytmií může být asystolie nebo fibrilace komor. Při vysoké hladině kalia a přítomnosti pokročilých EKG změn je lékem kalcium i. v. – 10 ml calcium chloratum nebo gluconicum. Sice přímo nesnižuje hladinu draslíku, ale snižuje riziko maligních arytmií.

Vlastní terapie hyperkalemie je založena na postupech zvyšujících přesun draslíku do buněk – infuze glukózy s inzulinem, bikarbonát, případně betamimetikum (salbutamol inhalačně), tyto léky v případě závažné hyperkalemie kombinujeme.¹⁰ Před užitím bikarbonátu je vhodné podat kalcium – alkalizací se snižuje pH a u pacientů s hypokalcemií je riziko tetanie. Další možností, jak snížit hladinu kalia, je zvýšení jeho vylučování do moči podáním furosemidu – podmínkou je zachovalá diuréza. Z hlediska rychlosti účinku na hladinu draslíku je pomalejší než dříve uvedené postupy – rychlost účinku koreluje s rychlostí a objemem diurézy. Ještě o něco pomalejším postupem je podání pryskyřic vyvazujících kalium ve střevě. Nejrychlejším způsobem eliminace kalia je hemodialýza – tu indikujeme především u pacientů se současnou hyperkalemií a renální insuficiencí. V průběhu první hodiny dialýzy můžeme očekávat snížení hladiny draslíku minimálně o 1 mmol/l.¹¹ U pacientů s mírnější hyperkalemií, která není provázena EKG změnami, zpravidla vystačíme s vysazením nebo redukcí dávek medikace, která se na hyperkalemii může podílet. Pokud její vysazení není možné nebo vhodné, můžeme zvýšit vylučování draslíku ledvinami doplněním malé dávky diuretika do medikace. Zároveň je nutné omezit příjem draslíku v dietě – toto je pravidlem pro pacienty s významnějším snížením glomerulární filtrace.

Závěr

Změny sérových hladin sodíku a draslíku jsou v klinické praxi časté a závažné poruchy mohou být za určitých klinických situací potenciálně život ohrožující, především při rychlém rozvoji poruchy. V případě poruch hladiny natria může pacienta poškodit také ukvapená snaha o jejich korekci. Proto je znalost základních příčin, diagnostických postupů a principů léčby užitečná pro lékaře všech odborností.