#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Diabetes MODY: rychlý přehled faktů


Autoři: Ravi Kant;  Amanda Davis;  Vipin Verma
Působiště autorů: Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 3, 2022, č. 3, s. 14-17
Kategorie: Medicína ve světě: Překladový článek s komentářem

Souhrn

Maturity-onset diabetes of the young (MODY) je na inzulinu nezávislá forma diabetes mellitus, která je obvykle diagnostikována v mladé dospělosti. MODY je nejčastěji autozomálně dominantně dědičné onemocnění a dělí se na podtypy (MODY1 až MODY14) na základě kauzální genetické mutace. Podtypy 1 až 3 tvoří 95 % případů. MODY je často chybně diagnostikován jako diabetes 1. nebo 2. typu a měl by být zvážen u neobézních pacientů, kteří mají diabetes diagnostikovaný v mladém věku (mladší než 30 let) a významnou rodinnou anamnézu diabetu. Na rozdíl od pacientů s diabetem 1. typu mají pacienti s MODY zachovanou funkci pankreatických beta-buněk tři až pět let po stanovení diagnózy, o čemž svědčí detekovatelné hladiny C-peptidu v séru s hladinou glukózy v séru vyšší než 8 mmol/l a žádný laboratorní důkaz autoimunity pankreatických beta -⁠ buněk. Pacienti s MODY1 a MODY3 mají progresivní hyperglykemii a četnost vaskulárních komplikací podobnou pacientům s diabetem 1. a 2. typu. Léčbou první volby pro MODY1 a MODY3 by měla být úprava životního stylu včetně nízkosacharidové diety. Ačkoliv chybí klinické studie, preferovanou farmakologickou léčbou jsou kvůli patofyziologickým příčinám deriváty sulfonylurey. Pacienti s MODY2 mají mírnou stabilní hyperglykemii nalačno, nízké riziko komplikací souvisejících s diabetem a obecně nevyžadují léčbu. Výjimkou je těhotenství –⁠ těhotné pacientky s MODY mohou vyžadovat inzulinovou terapii a další monitorování plodu kvůli makrosomii.

Diabetes MODY (maturity-onset diabetes of the young) je nedostatečně rozpoznávaný typ diabetes mellitus, který je obvykle diagnostikován v mladé dospělosti. Pokroky v genetickém testování vedly k objevu více podtypů onemocnění. Tento článek poskytuje souhrn nejběžnějších podtypů MODY, aby pomohl lékařům primární péče odlišit tento stav od diabetu 1. a 2. typu.

Epidemiologie a genetika

  • MODY představuje přibližně 1 až 5 % případů diabetu.1
  • Nejčastěji se jedná o autozomálně dominantně dědičné onemocnění s postižením 50 % potomků. V nejběžnějším podtypu (MODY3) se u více než 95 % lidí s mutací rozvine diabetes, většinou do 25 let.2
  • Bylo zjištěno, že nejméně 14 genů způsobuje MODY. Geny glukokinázy (GCK), hepatocytárního nukleárního faktoru-1-alfa (HNF1A) a HNF4A se účastní přibližně 95 % případů.3 Tento článek se zaměřuje na podtypy 1 až 3, které jsou způsobeny těmito mutacemi (Tab. 13–8).

Klíčová doporučení pro praxi
Klíčová doporučení pro praxi
MODY – diabetes mladistvých (maturity-onset diabetes of the young),
A – konzistentní, kvalitní důkazy orientované na pacienta, B – nekonzistentní nebo nekvalitní důkazy orientované na pacienta, C – konsenzus, důkazy orientované na onemocnění, obvyklá praxe, znalecký posudek nebo série případů
Informace o systému hodnocení důkazů SORT najdete na https://www.aafp.org/afpsort.

Tab. 1. Klinická charakteristika běžných podtypů MODY
Klinická charakteristika běžných podtypů MODY
GCK – glukokináza, HNF1A – hepatocytární nukleární faktor-1-alfa, HNF4A – hepatocytární nukleární faktor-4-alfa Informace z referencí 3–8.

Diagnóza

  • Až 80 % případů MODY je chybně diagnostikováno jako diabetes mellitus 1. nebo 2. typu.9
  • MODY by měl být zvážen u neobézních pacientů, kteří mají diabetes diagnostikovaný v mladém věku (mladší než 30 let), zachovanou funkci pankreatických beta-buněk, chybějící autoimunitu pankreatických beta-buněk a významnou rodinnou anamnézu diabetu. 1
  • Přesná diagnostika MODY určuje léčbu. Na základě patofyziologie onemocnění se uvažuje, že deriváty sulfonylurey jsou nejúčinnější farmakologickou terapií pro nejběžnější podtypy.3, 4, 10 Z randomizovaných studií však neexistují žádné důkazy, které by prokazovaly, že včasná diagnostika a vhodná terapie zlepšují výsledky orientované na pacienta.
  • Diagnózu MODY může potvrdit komerčně dostupné genetické testování. Pokud je klinické podezření na MODY vysoké, mělo by být zváženo doporučení endokrinologa a/nebo konzultanta klinické genetiky a cílené genetické testování (Obr. 1).
Obr. 1. Algoritmus pro cílené genetické testování MODY.
Algoritmus pro cílené genetické testování MODY.

Diabetes mellitus 1. typu vs. MODY

  • Patogeneze MODY nezahrnuje autoimunitu pankreatických beta-buněk.
  • Diabetes 1. typu je způsoben autoimunitní destrukcí beta-buněk, která obvykle vede k absolutnímu nedostatku inzulinu. Laboratorní test potvrzující pozitivní autoprotilátky proti buňkám ostrůvků, dekarboxyláze kyseliny glutamové 65, inzulinu, tyrosinfosfatáze IA-2 a IA-2beta nebo transportéru zinku 8 je diagnostický pro diabetes 1. typu.11
  • Přidání autoprotilátky proti transportéru zinku 8 do komerčně dostupných kombinací testů na autoprotilátky beta-buněk zvýšilo míru detekce autoimunity u nově vzniklého diabetu 1. typu na 96 % až 98 %.12, 13
  • Lékaři mohou zvážit úsporný přístup s kontrolou protilátek proti dekarboxyláze kyseliny glutamové 65 a tyrosinfosfatáze IA-2 při počátečním hodnocení a jiné autoprotilátky testovat pouze v případě, že jsou obě negativní.14
  • Opakované testování autoprotilátek po několika letech u pacientů s diabetem 1. typu s negativními autoprotilátkami zlepšuje detekci autoimunity beta-buněk.15
  • U pacientů klinicky hodnocených jako diabetes 1. typu s negativními autoprotilátkami je pravděpodobnější, že budou mít klinické charakteristiky spojené s jinými podtypy diabetu (např. vyšší věk, vyšší index tělesné hmotnosti, rodinná anamnéza diabetu). Podskupina těchto pacientů může mít monogenní diabetes nebo diabetes 2. typu.16
  • Hladiny C-peptidu se používají k hodnocení funkce beta-buněk pankreatu a sekrece inzulinu. U zdravých lidí se hladiny C-peptidu nalačno pohybují od 0,9 do 1,8 ng/ml (0,3 až 0,6 nmol/l) a po jídle se zvyšují na 3 až 9 ng/ml (1 až 3 nmol/l).17 Hladina C-peptidu nižší než 0,60 ng/ml (0,20 nmol/l) představuje nedostatek inzulinu a je spojena s diabetem 1. typu.17
  • Pokud je u pacienta v horizontu tři až pět let po stanovení diagnózy diabetes mellitus 1. typu detekovatelná hladina C-peptidu v séru při současné glykemii > 8 mmol/l, je to pro DM 1. typu neobvyklé a ukazuje spíše na diagnózu MODY.4

Diabetes mellitus 2. typu vs. MODY

  • Patofyziologie MODY zahrnuje poruchu sekrece inzulinu, zatímco diabetes 2. typu je heterogenní onemocnění charakterizované inzulinovou rezistencí a progresivní ztrátou funkce beta-buněk.11
  • Jedním z vodítek k tomu, že pacient s předpokládaným diabetem 2. typu může skutečně mít MODY, je nedostatečná odpověď na metformin, větší pokles hladiny glukózy v séru po podání derivátů sulfonylurey a vyšší citlivost na inzulin.10
  • Ačkoli chybí definitivní guidelines, testování na MODY lze zvážit u pacienta mladšího 30 let, který má diabetes a:
    • není obézní,
    • chybí známky inzulinové rezistence, jako je acanthosis nigricans, kožní výrůstky, androgenní alopecie nebo markery metabolického syndromu,
    • chybí autoprotilátky proti pankreatickým beta-buňkám,
    • má hladinu C-peptidu nalačno vyšší než 0,60 ng/ml,
    • má rodinnou anamnézu diabetu u mladých neobézních členů rodiny.10

Vlastnosti MODY1 a MODY3

  • MODY1 a MODY3 jsou způsobeny mutacemi v transkripčních faktorech (HNF4A, resp. HNF1A). To má za následek zhoršenou sekreci inzulinu v důsledku defektní signalizace beta-buněk při reakci na glukózu.5 Tito pacienti mají glukózovou intoleranci a mohou mít normální hladiny glukózy v séru nalačno v časných stadiích onemocnění.
  • U pacientů s MODY3 se obvykle před nástupem diabetu rozvine postprandiální glykosurie.6
  • Stejně jako u pacientů s diabetem 1. a 2. typu se u pacientů s MODY1 a MODY3 předpokládá, že se u nich rozvinou přidružené mikro -⁠ a makrovaskulární komplikace způsobené suboptimální kontrolou glykemie.3

Vlastnosti MODY2

  • MODY2 je způsoben mutacemi v genu GCK, což má za následek vyšší nastavenou hodnotu glukózy pro sekreci inzulinu. 5 Na rozdíl od pacientů s jinými podtypy regulují pacienti s MODY2 sekreci inzulinu adekvátně, ale k indukci sekrece inzulinu jsou zapotřebí vyšší hladiny glukózy v séru.4, 11
  • Pacienti s MODY2 jsou typicky asymptomatičtí a mohou mít stabilní mírnou hyperglykemii nalačno (5,55–8,05 mmol/l) po léta, s hladinami HbA1C v rozmezí od 39 do 59 mmol/mol.18, 19
  • Na rozdíl od MODY1 a MODY3 pacienti s MODY2 obvykle nemají významnou postprandiální hyperglykemii. 18
  • MODY2 není spojen s vyšším výskytem vaskulárních komplikací.3, 20
  • Pacienti s MODY2 jsou vystaveni riziku rozvoje souběžného diabetu 2. typu později v životě, s prevalencí podobnou té v běžné populaci.21

Léčba

MODY1 a MODY3

  • O tom, jaké cíle HbA1C jsou spojeny s nejlepšími výsledky u pacientů s MODY1 a MODY3, existují jen omezená data. Má se za to, že tito pacienti jsou náchylní k mikro -⁠ a makrovaskulárním komplikacím, a proto je rozumné individualizovat cíle HbA1c na základě charakteristik pacienta (např. komorbidity, očekávaná délka života, rizika spojená s hypoglykemií), jak doporučují pokyny American Diabetes Association pro pacienty s diabetem 1. a 2. typu.22
  • Terapií první volby by měla být úprava životního stylu včetně nízkosacharidové diety, protože MODY1 a MODY3 jsou spojeny převážně s glukózovou intolerancí.
  • Pokud se zhorší glykemická kontrola, jsou doporučenou farmakologickou terapií deriváty sulfonylurey, protože tyto léky obcházejí defektní sekreci inzulinu spojenou s mutacemi v genech HNF1A a HNF4A.3, 4
  • Pacienti s MODY3 reagují na deriváty sulfonylurey čtyřikrát lépe než pacienti s diabetem 2. typu, proto jsou při užívání těchto léků vystaveni vyššímu riziku hypoglykemie.10
  • Léčba deriváty sulfonylurey by měla být zahájena jednou čtvrtinou typické počáteční dávky k prevenci hypoglykemie, poté by měla být dávka pomalu titrována k dosažení optimální kontroly glykemie.3, 4
  • Ačkoli glukózou indukovaná sekrece inzulinu může časem klesat, většina pacientů zůstává na sulfonylureu citlivá po celá desetiletí.23
  • Pokud se při užívání derivátů sulfonylurey vyskytují časté hypoglykemické příhody, lze k léčbě postprandiální hyperglykemie místo sulfonylurey zvážit podávání meglitinidů (pozn. red.: glinidů).7
  • Malá, dvojitě zaslepená, randomizovaná zkřížená studie porovnávala liraglutid (Victozu) –⁠ agonistu GLP-1, s glimepiridem (Amaryl) –⁠ derivátem sulfonylurey. Pacienti užívající liraglutid měli podobnou kontrolu glykemie jako pacienti užívající glimepirid, ale mnohem nižší riziko hypoglykemie.Lirag lutid lze zvážit u pacientů, kteří jsou obézní nebo s vysokou mírou rizika hypoglykemie.8
  • Omezená data naznačují, že inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4) a inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) mohou být také účinné, ale jsou zapotřebí další studie.24, 25
  • Vzhledem k tomu, že MODY je spojen se zhoršenou sekrecí inzulinu a minimálními nebo žádnými defekty v účinku inzulinu, není metformin preferovaným farmakologickým prostředkem.

MODY2

  • Farmakologická léčba hyperglykemie není u MODY2 nutná, protože riziko cévních komplikací je nízké a pacienti jsou asymptomatičtí. Výjimkou je těhotenství. 3, 4
  • Léčba perorálními antidiabetiky a inzulinem nemusí být při snižování HbA1c účinná.19
  • MODY může být poprvé objeven při screeningu gestačního diabetu během těhotenství. Prevalence MODY u pacientek s gestačním diabetem se odhaduje na 1 % až 6 %.26, 27
  • Neexistují žádná guidelines, jež by pomohla určit, které pacientky s gestačním diabetem by měly být testovány na MODY.
  • Diagnózu MODY lze zvážit u těhotných pacientek mladších 25 let s normálním indexem tělesné hmotnosti před těhotenstvím, anamnézou předchozího těhotenského diabetu a rodinnou anamnézou diabetu, gestačního diabetu nebo hyperglykemie nalačno vyšší než 5,5 mmol/l.28, 29
  • Chybí vysoce kvalitní důkazy pro vedení léčby MODY v těhotenství.
  • Jediný derivát sulfonylurey doporučený pro použití během těhotenství je glyburid, protože byl nejrozsáhleji studován.30
  • Užívání glyburidu u pacientek s gestačním diabetem je však spojeno s více než dvojnásobným zvýšením rizika makrosomie a neonatální hypoglykemie ve srovnání s užíváním inzulinu. Inzulin je proto preferovanou látkou u těhotných pacientek s MODY1 a MODY3, zejména ve třetím trimestru.30, 31
  • U pacientek s výbornou glykemickou kontrolou doporučují odborníci přejít ze sulfonylurey na inzulin před početím nebo během druhého trimestru.30
  • Riziko makrosomie závisí na podtypu MODY matky a plodu. Pokud matka a plod mají MODY1, existuje zvýšené riziko makrosomie plodu.32 Naproti tomu pokud matka a plod mají MODY2, žádné zvýšené riziko neexistuje. 3 MODY3 není rizikovým faktorem pro makrosomii, bez ohledu na mutační stav plodu.3, 32
  • Těhotné pacientky s MODY2 jsou léčeny na základě mutačního stavu plodu. Pokud matka a plod mají MODY2, není nutná žádná léčba (oba mají stejnou nastavenou hodnotu glukózy, a proto žádné zvýšené riziko makrosomie). Pokud má matka MODY2, ale plod ne, doporučuje se léčba inzulinem ke kontrole hyperglykemie matky a snížení rizika makrosomie.3
  • U novorozenců narozených matkám s MODY1 se může objevit prodloužená neonatální hypoglykemie, a proto se doporučuje sledování po dobu alespoň 48 hodin.30
  • Diagnostika MODY v těhotenství umožňuje nabídnout genetické testování pro kojence v novorozeneckém období.30

 

Zdroje dat: Vyhledávání PubMed bylo prováděno pomocí kombinací hledaných výrazů MODY a GDM, MODY a těhotenství, MODY a genetické poradenství a monogenní diabetes. Zahrnuli jsme randomizované kontrolované studie, metaanalýzy a přehledy publikované během předchozích pěti let.

Termíny vyhledávání: prosinec 2020, leden 2021 a listopad 2021.

 

Informace o autorech:

Ravi Kant, MD, je endokrinolog na AnMed Health, Anderson, SC, a docent v oddělení endokrinologie, diabetu a metabolismu na Lékařské univerzitě v Jižní Karolíně v Charlestonu.

Amanda Davis, MD, je členkou fakulty v AnMed Health Family Medicine Residency Program a docentka na katedře rodinného lékařství Lékařské univerzity v Jižní Karolíně.

Vipin Verma, MD, je členem fakulty v programu AnMed Health Family Medicine Residency Program a odborným asistentem na katedře medicíny Lékařské univerzity v Jižní Karolíně.

 

Článek v původním znění:

Am Fam Physician. 2022;105(2):162–167.
Překlad: J. Moravcová
Publikováno se souhlasem AAFP
Chráněno autorským právem


Zdroje

1. Nkonge KM, Nkonge DK, Nkonge TN. The epidemiology, molecular pathogenesis, diagnosis, and treatment of maturity-onset diabetes of the young (MODY). Clin Diabetes Endocrinol 2020;6(1):20.
2. Shepherd M, Ellis I, Ahmad AM, et al. Predictive genetic testing in maturity-onset diabetes of the young (MODY). Diabet Med 2001;18(5):417–421.
3. Delvecchio M, Pastore C, Giordano P. Treatment options for MODY patients: a systematic review of literature. Diabetes Ther 2020;11(8):1667–1685.
4. Hattersley AT, Greeley SAW, Polak M, et al. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2018: the diagnosis and management of monogenic diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2018;19(suppl 27):47–63.
5. Jang KM. Maturity-onset diabetes of the young: update and perspectives on diagnosis and treatment. Yeungnam Univ J Med 2020;37(1):13–21.
6. Urakami T. Maturity-onset diabetes of the young (MODY): current perspectives on diagnosis and treatment. Diabetes Metab Syndr Obes 2019;12 : 1047–1056.
7. Raile K, Schober E, Konrad K, et al.; DPV Initiative the German BMBF Competence Network Diabetes Mellitus. Treatment of young patients with HNF1A mutations (HNF1A-MODY). Diabet Med 2015;32(4):526–530.
8. Østoft SH, Bagger JI, Hansen T, et al. Glucose-lowering effects and low risk of hypoglycemia in patients with maturity-onset diabetes of the young when treated with a GLP-1 receptor agonist: a double-blind, randomized, crossover trial. Diabetes Care 2014;37(7):1797–1805.
9. Shields BM, Hicks S, Shepherd MH, et al. Maturity-onset diabetes of the young (MODY): how many cases are we missing? Diabetologia 2010;53(12):2504–2508.
10. Pearson ER, Starkey BJ, Powell RJ, et al. Genetic cause of hyperglycaemia and response to treatment in diabetes. Lancet 2003;362(9392):1275–1281.
11. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S67–S74.
12. Wenzlau JM, Juhl K, Yu L, et al. The cation efflux transporter ZnT8 (Slc30A8) is a major autoantigen in human type 1 diabetes. Proc Natl Acad Sci U S A 2007;104(43):17040–17045.
13. Wenzlau JM, Hutton JC. Novel diabetes autoantibodies and prediction of type 1 diabetes. Curr Diab Rep 2013;13(5):608–615.
14. Kanner L, Bekx MT. Targeting IA-2 and GAD65 as a cost-saving approach for antibody testing in children with new-onset diabetes. Clin Diabetes 2019;37(1):90–92.
15. Hameed S, Ellard S, Woodhead HJ, et al. Persistently autoantibody negative (PAN) type 1 diabetes mellitus in children. Pediatr Diabetes 2011;12(3 pt 1):142–149.
16. Bravis V, Kaur A, Walkey HC, et al.; ADDRESS-2 Management Committee, Patient Advocate Group and Investigators. Relationship between islet autoantibody status and the clinical characteristics of children and adults with incident type 1 diabetes in a UK cohort. BMJ Open 2018;8(4):e020904.
17. Leighton E, Sainsbury CA, Jones GC. A practical review of C-peptide testing in diabetes. Diabetes Ther 2017;8(3):475–487.
18. Ellard S, Bellanné-Chantelot C, Hattersley AT; European Molecular Genetics Quality Network (EMQN) MODY group. Best practice guidelines for the molecular genetic diagnosis of maturity-onset diabetes of the young. Diabetologia 2008;51(4):546–553.
19. Stride A, Vaxillaire M, Tuomi T, et al. The genetic abnormality in the beta cell determines the response to an oral glucose load. Diabetologia 2002;45(3):427–435.
20. Steele AM, Shields BM, Wensley KJ, et al. Prevalence of vascular complications among patients with glucokinase mutations and prolonged, mild hyperglycemia. JAMA 2014;311(3):279–286.
21. Fendler W, Małachowska B, Baranowska-Jazwiecka A, et al.; PolPeDiab Study Group. Population-based estimates for double diabetes amongst people with glucokinase monogenic diabetes, GCK-MODY. Diabet Med 2014;31(7):881–883.
22. American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021;44(suppl 1):S73–S84.
23. Fajans SS, Brown MB. Administration of sulfonylureas can increase glucose-induced insulin secretion for decades in patients with maturity-onset diabetes of the young. Diabetes Care 1993;16(9):1254–1261.
24. Tonouchi R, Mine Y, Aoki M, et al. Efficacy and safety of alogliptin in a pediatric patient with maturity-onset diabetes of the young type 1. Clin Pediatr Endocrinol 2017;26(3):183–188.
25. Hohendorff J, Szopa M, Skupien J, et al. A single dose of dapagliflozin, an SGLT-2 inhibitor, induces higher glycosuria in GCK -⁠ and HNF1AMODY than in type 2 diabetes mellitus. Endocrine 2017;57(2):272–279.
26. Gjesing AP, Rui G, Lauenborg J, et al. High prevalence of diabetes -⁠ predisposing variants in MODY genes among Danish women with gestational diabetes mellitus. J Endocr Soc 2017;1(6):681–690.
27. Chakera AJ, Spyer G, Vincent N, et al. The 0.1% of the population with glucokinase monogenic diabetes can be recognized by clinical characteristics in pregnancy: the Atlantic Diabetes in Pregnancy cohort. Diabetes Care 2014;37(5):1230–1236.
28. Stein SA, Kant R, Malek R, et al. The genetic architecture of diabetes in pregnancy. In: Langer O (ed.). The diabetes in pregnancy dilemma: leading change with proven solutions. 2nd ed. People‘s Medical Publishing House; 2015 : 197–204.
29. Urbanová J, Brunerová L, Nunes M, et al. Identification of MODY among patients screened for gestational diabetes: a clinician’s guide. Arch Gynecol Obstet 2020;302(2):305–314.
30. Dickens LT, Naylor RN. Clinical management of women with monogenic diabetes during pregnancy. Curr Diab Rep 2018;18(3):12.
31. Poolsup N, Suksomboon N, Amin M. Efficacy and safety of oral antidiabetic drugs in comparison to insulin in treating gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. PLoS One 2014;9(10):e109985.
32. Pearson ER, Boj SF, Steele AM, et al. Macrosomia and hyperinsulinaemic hypoglycaemia in patients with heterozygous mutations in the HNF4A gene. PLoS Med 2007;4(4):e118.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 3

2022 Číslo 3
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)
nový kurz

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#